李爱媛 分娩镇痛管理与进展091128.ppt

分娩镇痛管理与进展,湖南省妇幼保健院 李爱媛,仅有6的初产妇 表现为轻度疼痛卫生部对初产妇的分娩 疼痛程度调查：,轻度疼痛6%,疼痛难忍，可达到 痛不欲生的地步44%,明显疼痛50%,绝大多数产妇疼痛的评分达到10分,疼痛的极点！!,1992年美国妇产学院（ACOG）分娩 镇痛委员会提出：分娩导致许多妇女剧烈的痛苦，而这种痛苦往往被人们视为“正常过程”而被忽视，产妇剧烈的痛苦理应引起人们对分娩镇痛的重视。,分娩痛有办法解除吗？,2006年国外分娩镇痛概况,分娩镇痛率 剖腹产率%美国 93 7澳大利亚 92 10德国 87 6日本 65 19.7加拿大 64 12印度 31 25南非 16 25,我院分娩镇痛开展情况,2007年 936例,2006年 680例,2005年 368 例,2004年 23例,2008年998例,世界卫生组织倡导的剖腹产率15%国家卫生部剖腹产控制率30%,2002年美国产科医师协会认为：分娩疼痛是首要考虑的问题，主张只要没有禁忌症，应根据产妇意愿决定何时进行分娩镇痛。,中国社会科学院专家李银河说，产妇分娩是否痛苦，反映了一个社会的文明程度。为产妇减轻痛苦，是对生命个体的尊重，也反映出一种生育文明。,分娩疼痛是妇女一生中最难忘的疼痛。据调查，产妇分娩过程中90以上有恐惧紧张疼痛综合症。焦虑和疼痛引起的各种应激反应对母婴均不利。,分娩疼痛影响母婴健康,产妇 生理：基础代谢率氧需 疼痛：儿茶酚胺BP心率氧耗 过度通气、呼硷、FRCERV 心理：焦虑、恐惧、不合作胎儿 胎盘血流减少.缺氧、酸中毒,剖宫产的不良影响,胎儿肺内羊水排除婴幼儿感觉统合失调型糖尿病发生率高,自然分娩的好处及剖宫产的利弊,子宫有规律的收缩利于新生儿呼吸的建立，促进肺成熟发生肺透明膜病及湿肺和吸入性肺炎的发生率大大减少免疫球蛋白G（IgG）在自然分娩过程中，可由母体传给胎儿，新生儿具有更强的抵抗力剖宫产儿缺乏这一获得抗体的过程,自然分娩才是正常的分娩途径！剖宫产是异常情况的补救措施！,分娩镇痛的意义,最大程度地减少孕妇痛苦给孕妇提供人性化的医疗服务，是优生医学发展的需要,是现代文明的进步帮助孕妇树立自然分娩的信心，提高自然分娩率减少疼痛给母婴带来的不良影响,分娩痛产生机制,第一产程（时间：713小时）主要由子宫收缩、子宫下段和宫颈进性 扩张引起的疼痛，支配的脊神经T10L2。,第二产程（时间：2小时以内）主要先露部对会阴部压迫及对骨盆出口及产道的扩张、牵拉为主引起的疼痛。支配的神经S2S4脊神经。典型的“躯体痛”。第三产程（时间：30分钟）一般痛觉显著减轻。,理想的分娩镇痛必须具备下列特征,对母婴影响小镇痛效果可靠、起效快、易于给药，能满足整个产程的需要避免运动阻滞，不影响宫缩和产妇运动产妇清醒，可参与生产过程,必要时可满足手术的需要,何时？怎样申请分娩镇痛？,规律宫缩进入产房后助产师根据产妇情况确定产妇提出申请助产师与麻醉医师联系安排最佳镇痛时间,分娩镇痛禁忌症,有硬膜外禁忌症者脐带脱垂及产科异常情况妊娠合并心脏病的产妇（ASA级）持续性宫缩乏力或宫缩异常前置胎盘、头盆不称及骨盆异常,分娩镇痛的环境,家庭化舒适、温馨、宁静、安全产妇身着棉质、宽大、舒适的睡袍鲜花、可口食品和孕妇喜欢的玩具等,分娩镇痛方法,非药物性镇痛法：精神性镇痛法针刺镇痛法经皮电神经刺激法（TENS）水中分娩,药物性镇痛法：,吸入：常用N2O50%加50的氧气混合气体静脉镇痛：局部阻滞：椎管内镇痛：硬膜外 腰硬联合 骶管,椎管内镇痛,优点：镇痛效果最佳母体儿茶酚胺释放，子宫血流明显改善产妇安静，无过度通气产妇清醒参与配合生产过程根据分娩方式的改变，满足剖宫产手术的麻醉要求,硬膜外镇痛 硬膜外分娩镇痛是最常用的分娩镇痛方法，其对母婴影响小，镇痛效果好，在临床上应用很广。局麻药物 罗哌卡因和布比卡因 0.0750.1%阿片类药 芬太尼 12ug/ml、舒芬太尼0.5ug/ml 方法 连续硬膜外镇痛（CIEA）孕妇自控硬膜外镇痛（PCEA）PCEA是目前最为常用的硬膜外镇痛方法,目前最常用的分娩镇痛方法,具体方法 穿刺点 L2-3或L3-4 试验量 0.8-1.0%利多卡因3-5ml 负荷量 6-10ml（罗哌卡因+舒芬太尼或芬太尼）PCEA设置 背景量 8-10ml PCA量 设定为3-5ml 锁定时间 15-20分钟,腰-硬联合镇痛(CSE),优点 起效快、镇痛确切；可任意延长镇痛时间药物 芬太尼15-25ug或舒芬太尼 5-10ug 罗哌卡因（2-3mg）或布比卡因1.5-2.5mg 舒芬太尼的镇痛强度、时间均优于芬太尼并发症 搔痒；阿片类药物进入蛛网膜下腔所致 处理 静注5-10mg地塞米松方法 穿刺成功后蛛网膜下腔注药，连接硬膜外管，持续泵入推荐的PCEA方案药物,可行走式分娩镇痛（AEA）定义 即所谓的“walking epidural”，指在给孕妇提供满意的镇痛的同时充分保留孕妇的运动能力，第一产程，孕妇可行走，适量进食，充分休息，可加速分娩，缩短产程。方法 病人自控硬膜外镇痛 0.0750.1%罗哌卡因+1-2ug/ml芬太尼或0.5ug/ml舒 芬太尼 腰麻-硬膜外联合镇痛 1.5-2mg罗哌卡因或布比卡因，芬太尼15-20ug或舒 芬太尼5-10ug/ml,瑞芬静脉分娩镇痛的可行性研究,瑞芬太尼超短效阿片类药,快速分布半衰期（t1/2)0.51.5min慢速分布半衰期(t1/2)58min消除分布半衰期(t1/2)0.71.2hr,瑞芬纯受体激动药生理影响,呼吸抑制与血药浓度相平行0.050.1g/kg/min(13ng/ml):镇痛、无呼吸抑制0.2g/kg/min(5ng/ml):呼吸抑制、肌肉僵硬,瑞芬太尼超短效阿片类药,起效迅速 血脑平衡时间（50%）11min恢复迅速体内无蓄积 长时间输注后半衰期36min,方法,瑞芬药物浓度：50ug/ml Bolus 25ug Lockout time 2min Background infusion 0.05ug/kg.min,产科,产妇在胎儿娩出前即刻给予瑞芬（新生儿脐动脉/脐静脉血药浓度比0.29）说明胎儿代谢（或分布）非常迅速对子宫血流和宫缩的影响未知有人报道用于静脉分娩镇痛 FDA未批准,？,分娩镇痛影响宫缩或产程吗？,新生儿 评分,分娩镇痛争议的问题,产程延长增加产钳助产、剖宫产率增加出血量影响新生儿评分分娩镇痛过程中行走的问题,镇痛阻断痛觉传递，运动神经不受影响子宫收缩和腹肌收缩均正常，产妇活动自如产妇疼痛解除后，盆底肌放松有利于宫口的开大而加速产程,分娩镇痛对母婴安全性的影响,分娩镇痛已在临床上大规模推广应用，只要规范操作，严格管理，对孕妇是一种安全可靠的镇痛方法常用的监测及评价胎儿或新生儿的方法：胎儿、脐动静脉血气分析 子宫胎盘血流速度检测 Apgar评分 NACS评分 没有发现硬膜外分娩镇痛对上述指标造成严重影响,局麻药（罗哌卡因、布比卡因）都有微量通过胎盘进入胎儿体内，但对小儿没有明显不利影响；阿片类药 一般都可迅速通过胎盘，大剂量反复应用时对胎儿有一定的抑制作用。目前芬太尼用量一般为1-2ug/ml，舒芬太尼0.5ug/ml，对胎儿没有明显的不利影响。,分娩镇痛对母婴安全性的影响,1、对分娩内在机制的影响 分娩的发生、发展及完成由胎盘-胎儿分泌的一系列激素和细胞因子所决定，如前列腺素（特别是PGE2）、皮质醇（Cortisol）、雌/孕激素、催产素以及细胞因子等，各种激素和细胞因子的分泌在妊娠末期即明显增加，使子宫产生强烈的有规律的收缩，导致了分娩的发生。“胎盘-胎儿”是一个相对独立的系统，决定着分娩的发生、发展及完成。分娩镇痛没有影响“胎盘-胎儿”这一相对独立的系统中各种激素的分泌。因此分娩镇痛没有影响分娩的内在机制。,分娩镇痛对分娩的影响,2、对产程以及分娩方式的影响 影响子宫收缩 分娩时子宫的收缩主要由胎盘各种组织分泌的各种子宫收缩激素决定，另外，交感神经也参与调节子宫的收缩。研究证明，硬膜外镇痛没有影响子宫收缩激素的分泌，但由于阻滞交感神经而造成子宫收缩一过性减弱。腹肌和隔肌等辅助肌肉收缩力减弱，减弱程度和局麻药浓度相关。使肛提肌和盆底肌肉的收缩减弱，使胎头俯屈和内旋转受到防碍。分娩时产妇主动用力的愿望减弱。,对策,积极的使用催产素 降低局麻药的浓度 积极的产程管理,管理模式 产科与麻醉科合作管理 24小时实行分娩镇痛 建立分娩镇痛常规,分娩镇痛常规及流程,1、产妇自愿申请，产科检查有适应症者，告知麻醉医师。2、麻醉医师检查，并确认无禁忌症者，签具分娩镇痛麻 醉同意书。3、麻醉前产妇排空膀胱，开放静脉。4、设专用房间实行麻醉，宫口开至2cm实施麻醉操作麻 醉科和产科共同负责产妇情况，监测血压、脉搏、呼 吸、胎心、宫缩及全身情况。5、麻醉后观察30分钟，将产妇送回待产室。6、麻醉记录单，随病历入病案室。7、加强产程管理及胎儿监测，主要由助产士观察，有特 殊情况及时报告产科医师及麻醉医师。8、宫口开全停止麻醉镇痛，胎盘娩出后拔管。,产房需配备的抢救用品及监护设备基本设施 麻醉机、氧气、吸引器、心电监护、胎儿监护抢救设备 喉镜、气管导管、牙垫、加压呼吸囊、吸痰管等麻醉药品及常用抢救药品 利多卡因、罗哌卡因、芬太尼、舒芬太尼、麻黄素、肾上腺素、地塞米松、氢化可的松等,产房助产士观察项目 1、膀胱充盈状况，鼓励产妇排尿。2、产程进展。3、使产妇有更舒适体位。4、观察静脉通道。5、观察麻醉最高平面。6、观察硬膜外导管以及接头的联接。7、观察产妇的神志和精神状况。8、麻醉后20分钟内每5分钟，20分钟后改每半小时记录一次BP、HR、R及一般情况。9、如果20分钟疼痛不减轻，请报告麻醉医生。,分娩镇痛中应加强监测,BP、HR、RR、SpO2、ECG 胎心及宫缩监测 运动神经阻滞情况 麻醉平面（T10以下）,小结,分娩镇痛的实施需要麻醉医师、产科医师、助产师及相关护理员的相互配合、相互支持，才能得理想的效果。,在我们麻醉医师的共同努下，一定能够让产妇无痛苦地享受分娩得子的快乐，提高我国生殖医学的水平。,T h a n k s!,