HSE表单样式.doc

HSE承诺评审记录表 编号：企业承诺内容（拟订）：评审内容： 1） 法律适应性2） 资源保证条件3） 技术适应性4） 可行性评审意见：（公章）（签字）年 月 日填表人： 年 月 日承诺、方针和战略目标变更登记表 编号：原发布人新发布人原发布日期新发布日期原实施日期新实施日期变更原因：变更依据：变更后的HSE承诺、方针和战略目标（可附页）：填表人： 年 月 日HSE方针、目标适应性评价表 编号：HSE方针、目标（拟订）评价内容： a) 法律适应性b) 资源保证条件c) 技术适应性d) 可行性评价部门意见：（公章）（签字）年 月 日填表人： 年 月 日HSE管理、监督人员登记表 编号：单位名称：单位人数：年度：序号姓名性别出 生年 月职务职称学历从 事工 作HSE培训情况取得资质备注填表人： 年 月 日HSE管理人员考核记录表 编号：被评价人姓名岗位评价时间个人总结：员工评议意见：综合评价结论：评价负责人（签字）： 年 月 日管理人员考核记录表 编号：被评价人姓名岗位评价时间理论考试情况：实际操作和应急反应能力：综合评价结论：评价负责人（签字）： 年 月 日HSE培训计划 编号：序号培训项目培训目的培训对象内容设置和采用方式培训时间和天数期 数人/期培训人数承办单位教师单位教材来源费用备注填表人： 年 月 日HSE培训班参加人员登记表单位 编号：序号姓名性别年龄工作单位文化程 度参加工作时间职务/职称承办部门培训项目起止时间考试/结果证书编号备注填表人： 年 月 日管理人员考核记录表 编号：填报单位填报日期信息内容：填报人审核人负责人注：HSE综合信息报表内容应附“环境保护月报”和“事故报告”承包商HSE资格审查表承包工程项目名称： 编号：承包商名称承包工程项目名称承包商所在地承包商法人代表持有资质证件承包商HSE主要管理手段审查内容管 理 情 况好中差有（合格）无（不合格）HSE管理工作情况前三年HSE业绩HSE标书HSE设施、设备情况HSE教育培训重要HSE管理人员资历HSE管理部门调查考核后意见： 盖章： 年 月 日合同管理部门意见：盖章： 年 月 日领导审批意见： 盖章： 年 月 日承包商HSE评价表承包商名称 编号：承包项目名称施工地点作业时间承包商领导HSE意识及管理能力作业计划及运行情况主要生产和HSE设施配备情况员工培训情况事故情况项目管理部门评价意见 评价人： 年 月 日HSE管理部门评价意见评价人： 年 月 日 HSE特种产品（设备）物资采购计划表填报单位： 年 月 日 编号：施工地区施工类型施工方法施工队号覆盖次数工作量投资额开工时间施工周期物资名称及规格计量单位消耗定额需用量平衡量进货量数量金额审批：HSE体系文件审批表 编号：文件名称编码审批日期主管部门相关部门文件可操作性、科学性评价： 签字： 年 月 日审查意见：签字： 年 月 日审核意见：签字： 年 月 日是否可以发布实施： 签字： 年 月 日HSE体系文件发放登记表 编号：序号文件编号文件名称发往单位发放时间数量签名备注体系文件更改申请表 编号：申请部门申请日期更改文件名称文件编号更改依据：更改前内容：更改后内容：评审意见：年 月 日管理者代表意见：年 月 日审批意见：年 月 日填表人： 年 月 日体系文件更改通知单 编号：批准部门申请日期更改文件名称及编码更改人更改前内容：更改后内容：更改后验证：HSE记录处理审批单 编号：序号记录编号记录名称处理原因： 申请单位： 填写人签字： 年 月 日主管部门意见： 领导签字： 年 月 日记录管理明细表编号：序号记录编码记录名称保存部门（单位）保存期限备注风险评价报告评审记录表 编号：项目名称项目负责人电话评审内容及主要结论：填表人： 年 月 日风险报告单 编号：单位识别人日期风险名称：风险所在部位：风险描述：处理建议：接受人接受日期风险管理表编号：单位项目名称风险编号风险名称及所在部位风险识别风险评价应急反应恢复备注报告单编号识别人接受人评价表编号初始评价等级最终评价等级评价人 控制表编号单位领导： HSE监督员： 本项目风险管理责任人： 风险削减措施项目验收表 编号：项目名称项目负责人电话验收主要内容：1. 设计的最终符合性2. 工程施工质量3. 实际风险削减情况结 论验收组长：年 月 日HSE设施完整性检查表被检查区段： 编号：设施名称所属单位用 途购买时间性能状况备 注填表人： 审核人： 年 月 日岗位调动登记表填表单位： 编号：人员姓名职务职称原岗位新岗位调动时间能力评价结 论培训情况备注变更申请审批表 编号：变更项目：变更原因：提出日期：相关方：变更依据：变更方案（可附页）： 原审批单位、部门领导意见：事故、灾害险情记录表 编号：信息提供时间 年 月 日 时 分至 时 分信息提供单位信息提供人险情类型险情级别险情发生地点险情信息内容：收集发送单位收集发送人信息发送时间信息发送提要信息接受单位与信息接受人备 注一级紧急状态令 编号：签发人签发时间 年 月 日 时 分传令人传令时间 年 月 日 时 分命令内容：受令单位与受令人：受令时间： 年 月 日 时 分备 注：一级紧急状态解除令 编号：签发人签发时间 年 月 日 时 分传令人传令时间 年 月 日 时 分命令内容：受令单位与受令人：受令时间： 年 月 日 时 分备 注：应急演练报告表 编号：演练项目： 日期： 时间：演练类型：（在项目后打 ）1.消防 2.防洪 3.塌方 4.机械事故 5.溺水 6.交通事故 7.事物中毒 8.其他演练记录指挥人员观测记录（在方框内打 ）是否警报系统是否正常全体人员是否听到警报声或广播通知演练人员是否达到指定地点报到演练人员是否穿戴好适当的防护用品演练人员携带物品是否齐全演练人员是否熟悉自己的职责演练人员是否会使用有关设备演练人员操作是否准确事故现场的控制是否准确生产设备是否关断是否有备用设备是否调动专用车（船）救护车（船）及辅助设备运转情况是否正常消防设备是否齐全完好消防泵是否运行正常水喷淋系统运行是否正常消防设备运转是否正常通讯联络是否畅通演练是否按计划完成演练收尾工作是否完成领导审核： 填表人：重大隐患整改通知单 编号：单位： 等同志对你单位进行HSE检查，发现你单位存在 等问题，应按照 要求进行整改，限于 年 月 日整改完毕，并将重大隐患整改反馈单返回 。整改前应采取措施，以防事故的发生。特此通知。 检查负责人： 被调查单位负责人： 重大隐患整改反馈单 编号：单位： 我单位按（200 年）第 组第 号重大隐患整改通知单的要求，于 年月 日按要求进行了整改，请验收。 整改单位（公章）： 整改单位负责人： 年 月 日从业人员体检登记表 编号：施工队工种姓名性别出生年月工龄本岗位上岗时间体检时间职业史填表人： 年 月 日不符合报告单编号： 第 页 共 页被审核部门审核日期 年 月 日审 核 员陪同人员1.审核依据： SY/T6276-1997 条款号HSE手册 条款号HSE程序文件 条款号HSE作业条件 条款号2.不符合事实描述： 一般 严重 被审核部门确认： 年 月 日3.不符合原因分析及纠正措施： 要求 月 日前完成纠正措施。 被审核部门负责人：4.纠正措施完成情况： 日期：被审核部门负责人： 日期：4. 纠正措施效果验证：审核员： 日期： 审核组长： 日期：观察项报告单编号： 第 页共 页受审核部门审核日期审 核 员陪同人员观察项描述：处理结果： 被审核单位负责人： 年 月 日 事故档案 编号：事故单位汇报人事故时间事故级别事故类别伤亡情况死亡 人，重伤 人，轻伤 人。事故地点事故简要经过：目前处理情况：记