ACCFAHASTEMI治疗指南解读(下).ppt

2013 ACCF/AHA STEMI 治疗指南解读(下),4.2.血栓抽吸,CLASS a1.患者接受急诊PCI手动血栓抽吸术是合理的.证据：BAngio JET(2012 SMART),4.3直接PCI支架应用,CLASS I1.直接PCI的STEMI患者放置一个支架裸金属支架或药物洗脱支架是有用的。证据：A 2.BMS应用在患者出血风险高，无法接受双重抗血小板治疗（DAPT），或预期在下一年侵入性或外科手术。证据：CCLASS III:1.直接PCI的STEMI患者无法接受DAPT长期的治疗，不应该置入DES，因为过早停止一种或两种药物支架内血栓形成的风险增加。证据：B,4.4直接PCI辅助抗栓治疗,4.4.1.支持STEMI直接PCI的抗血小板治疗CLASS I1.直接PCI前应给予阿司匹林162至325毫克。证据：B2.PCI术后应继续阿司匹林。证据：A3.STEMI患者尽早或在急诊PCI时应给予负荷剂量P2Y12受体抑制剂。选项包括：氯吡格雷600毫克 证据：B 普拉格雷60 毫克 证据：B 替格瑞洛180毫克 证据：B 4.直接PCI治疗STEMI患者置入1枚支架（BMS或DES）P2Y12抑制剂应给予1年一下维持剂量治疗。a.氯吡格雷75毫克，每日1次 证据：B b.普拉格雷10毫克，每日1次 证据：B c.替格瑞洛90毫克，每日2次 证据：B,CLASS a1.直接PCI后每天81毫克偏高阿司匹林维持剂量是合理。证据：B2.在选定的直接PCI（置入或不置入支架或氯吡格雷预处理）治疗STEMI患者接受普通肝素（UFH）开始治疗，静脉GP b/a受体拮抗剂是合理的，如阿昔单抗（证据：A），高负荷剂量替罗非班（证据：B），或双倍依替巴肽，（证据：B）CLASS 1.普拉格雷不应该给予有中风或短暂性脑缺血发作病史患者。证据：B,4.4直接PCI辅助抗栓治疗,CLASS IIb1.直接PCI的STEMI患者在导管室前静脉注射GP b/a受体拮抗剂是合理的（例如，救护车，ED）证据：B2.直接PCI治疗STEMI的患者接受冠状动脉内的阿昔单抗合理。证据：B3.考虑置入DES患者可延续超过1年的P2Y12抑制剂。证据：C,4.4直接PCI辅助抗栓治疗,4.4.2.支持直接PCI抗凝治疗,CLASS I对接受直接PCI的STEMI患者，下面的支持抗凝治疗建议：a.UFH，额外剂量，需要监测活化凝血时间维持治疗，要考虑静脉应用GP b/a受体拮抗剂治疗 证据：Cb.比伐卢定与或不与治疗前普通肝素合用 证据：BCLASS a1.在行PCI的STEMI高出血风险的患者，比伐卢定单药治疗优先于UFH和GP b/a受体拮抗剂结合是合理的。证据：BCLASS:1.直接PCI磺达肝癸不应该被用来作为唯一的抗凝血剂，因为导管血栓形成的危险性。证据：B,5.非PCI能力的医院再灌注,预期延迟直接PCI在120分钟内的FMC，应溶栓治疗。CLASS I1.无禁忌症，STEMI和发病12小时内的缺血症状预计在120分钟FMC内不能行直接PCI治疗的患者,应考虑溶栓治疗。证据：A CLASS a1.无禁忌症和不能行PCI情况下，有持续缺血的症状，发病时间在12至24小时内，心肌大面积的风险或血流动力学的临床和/或心电图证据的不稳定，溶栓治疗的STEMI患者是合理的。证据：C CLASS 1.不应该给予溶栓治疗ST下移患者，除被怀疑后壁MI或aVR导联ST段抬高。证据：B,5.1.1.溶栓治疗的时间,溶栓治疗在最初的12小时内，症状，发病时间与时间依赖性降低死亡率和发病率。发病后12小时溶栓治疗未受益，存在共识即如果不行PCI，在STEMI患者症状出现12小时后考虑存在大面积心肌的风险或血流动力学不稳定，可以溶栓治疗。,在STEMI溶栓治疗的禁忌症和注意事项,绝对禁忌症 除急性缺血性中风4.5小时内 颅内或椎管内手术后2个月严重的未控制的高血压（紧急治疗无效）对于链激酶，治疗前6个月内应用。,5.1.4.溶栓时辅助抗血栓治疗,Class I1.接受溶栓治疗的STEMI患者应给予阿司匹林（162-325毫克负荷剂量）和氯吡格雷（300 mg负荷剂量的患者年龄 75岁）证据：A2.接受溶栓治疗STEMI患者阿司匹林继续口服（证据：A）和氯吡格雷（每天75毫克），应持续至少14天（证据：A）和最好长达1年的（证据：C）。,5.1.4.2.溶栓辅助抗凝治疗,Class I1.接受溶栓治疗再灌注的STEMI患者应接受抗凝治疗为至少48小时，优选为住院时间，长达8天，或直至血运重建进行。证据：A推荐方案包括：a.UFH，静脉推注和输液给药，活化部分凝血活酶时间1.5-2.0倍的控制，进行48小时或直到血运重建。证据：Cb.依诺肝素，根据年龄，体重，和肌酸酐清除率给药，给予静脉注射，然后在15分钟内通过皮下注射,持续时间长达8天或直到血运重建。证据：A c.磺达肝癸初始剂量静脉注射2.5毫克，然后在24小时内由每日皮下注射给药，如果估计的肌酐清除率大于30毫升/分钟，持续住院时间，长达8天或直至血运重建。证据：B,5.2溶栓后的再灌注损伤的评估,溶栓治疗后TIMI 3血流预测随后的短期和长期生存。传统的血管造影变化用来评估溶栓治疗的反应是不准确的，包括改善或缓解胸痛，ST段抬高回落，再灌注心律失常的存在（例如，加速室性异搏心律）。相对突然胸部疼痛完全缓解，再加上70的ST段抬高回落（心尖导联最大程度抬高）提示恢复正常心肌血流量的。在溶栓治疗60或90分钟后完全（或接近完全）的ST段回落的梗塞动脉患者是一个有用的指标。,5.3溶栓治疗后转移到PCI能力的医院,CLASS I1.有心源性休克或严重心衰急性STEMI合适的病人建议立即转移到一个PCI能力的医院进行冠状动脉造影，不论MI发病的时间延迟。证据：BCLASS b1.证据显示的溶栓治疗再灌注失败或再闭塞的STEMI患者，紧急转移到PCI能力的医院进行冠状动脉造影是合理的。证据：B2.即使在血流动力学稳定，成功接受溶栓治疗再灌注损伤临床证据的STEMI患者转移到PCI能力的医院进行冠状动脉造影是合理的。在接收范围内医院可以作为尽快逻辑可行的进行血管造影术，并最好在24小时之内，但不应该执行溶栓治疗给药后2-3小时内。证据：B,6.延迟有创治疗,在最初溶栓治疗或没有接受再灌注治疗患者的冠状动脉造影CLASS I1.接受心导管检查及冠状动脉造影进行血运重建，以下任何STEMI患者：a.初期表现心源性休克或急性重症HF 证据：B b.出院前无创性缺血检测中级或高风险的结果 证据：B c.住院期间心肌缺血是自发的或最小的劳累引起。证据：C,CLASS a1.溶栓治疗后证据未能再灌注或再闭塞的患者，冠状动脉造影后进行血运重建是合理的，造影可尽快逻辑上是可行的。证据：B2.成功溶栓治疗后的稳定STEMI患者出院前冠状动脉造影是合理的。造影可以尽快逻辑上的执行，并最好在24小时内，但不应该执行在溶栓治疗后第23小时。证据：B,6.延迟有创治疗,6.2最初溶栓治疗或未接受再灌注梗塞动脉PCI治疗,CLASS I1.应在合适的解剖和以下任一患者解剖学显示梗塞动脉狭窄进行PCI：a.心源性休克或急性重症HF 证据：B b.出院前无创性缺血检测的中级或高风险的查结果 证据：C c.在住院期间心肌缺血是自发的或最小体力所引发的。证据：CCLASS a1.延迟PCI STEMI和证据的失败再灌注或再闭塞后溶栓治疗的患者是合理的。PCI尽快到可行的接收医院。证据：B2.溶栓治疗后稳定的STEMI患者，延迟PCI治疗显著狭窄梗塞动脉是合理的。PCI可以尽快到可行接收的医院，并最好在24小时内，不应该在溶栓后23小时。证据：BCLASS b1.大于24小时后稳定STEMI患者，延迟PCI治疗显著狭窄梗塞动脉，可被视为一种侵入治疗。证据：B,CLASS:1.梗塞动脉完全闭塞大于24小时后STEMI无症状患者不应该进行延迟PCI治疗1或2支血管病变，没有严重缺血证据，血流动力学和电稳定的患者。证据：B,6.2最初溶栓治疗或未接受再灌注梗塞动脉PCI治疗,6.3出院前非梗死动脉的PCI,CLASS I1.直接PCI在不同的时间有自发的心肌缺血症状的患者，PCI显示在非梗死动脉。证据：CCLASS a1.在不同的时间从直接PCI中或无创性检查高风险的患者，PCI非梗死动脉是合理的。证据：C,6.4.1溶栓后延迟PCI辅助抗栓治疗,CLASS I1.PCI后，继续阿司匹林应用（证据：A）2.氯吡格雷应提供如下：a.PCI术前术中没有负荷剂量，在24小时内接受PCI的患者，应给予300 mg负荷剂量，接受溶栓治疗时（证据：C）b.溶栓治疗后，超过24小时接受PCI，应给予术前或PCI时600 mg负荷剂量，（证据：C）c.给予PCI后每日剂量为75毫克，证据：C,CLASS a1.PCI后合理使用阿司匹林81毫克每日偏高的维持剂量（证据：B）2.在已知冠状动脉解剖病变，患者溶栓时未接受负荷剂量的氯吡格雷，普拉格雷60 mg负荷剂量是合理的，普拉格雷不应该给予超过24小时给药后的血纤维蛋白特异性试剂或给药48小时后的血纤维蛋白的非特异性试剂。3.PCI后普拉格雷，维持量为每日10毫克是合理的。证据：BCLASS 1.普拉格雷不应该给予中风或短暂性脑缺血发作史的患者。证据：B,6.4.1溶栓后延迟PCI辅助抗栓治疗,CLASS I1.接受溶栓治疗后S行PCI的TEMI静脉注射UFH的患者，应增加推注，静脉UFH治疗需要支持的过程中，要考虑到是否加用GPb/a受体拮抗剂治疗。（证据：C）2.对于溶栓治疗后STEMI患者接受PCI，依诺肝素如果最后的皮下剂量是现有的8小时内给药的患者，不用额外的依诺肝素，如果最后的皮下剂量治疗8-12小时，应依诺肝素0.3毫克/公斤静注。（证据：B）CLASS 1.磺达肝癸钠不应该被用来作为唯一的抗凝血剂支持PCI。额外的抗凝血剂与抗 a活性药合用，因为导管血栓形成的危险性。（证据：C）,6.4.2溶栓后延迟PCI辅助抗凝治疗,7.冠状动脉旁路移植术,Class I1.紧急的CABG表示在STEMI患者和冠状动脉解剖不适合PCI,有持续或复发性缺血，心源性休克，严重心衰，或其他高风险的特点。证据：B2.CABG建议在STEMI患者在手术修复的机械并发症。证据：BClass a1.STEMI患者血流动力学不稳定和需要紧急时CABG机械辅助循环使用是合理的。证据：C Class b1.症状发病时间在6小时内，紧急冠状动脉搭桥术可能被认为是在STEMI患者没有心源性休克和不PCI或溶栓治疗的患者.,7.STEMI患者紧急冠状动脉搭桥术抗血小板药物应用时间,Class I1.急诊CABG术前阿斯匹林不应用。证据：C2.紧急辅助泵CABG术前氯吡格雷或替格瑞洛应终止前至少24小时。证据：B3.急诊CABG术前至少2至4小时停止使用短效静脉GPb/a受体拮抗剂（依替巴肽，替罗非班）.证据：B4.至少12小时应停止阿昔单抗，,Class b1.氯吡格雷或替格瑞洛治疗在24小时内可以急诊非体外循环冠状动脉搭桥术，特别是如果提示心肌血运重建术的好处大于风险出血.证据：B2.氯吡格雷或替格瑞洛治疗5天之内，在普拉格雷治疗7天之内可以行紧急CABG，特别是如果提示心肌血运重建术的好处大于风险的出血。（证据：C）,7.STEMI患者紧急冠状动脉搭桥术抗血小板药物应用时间,8.常规的药物治疗,-受体阻滞剂 Class I 1.在第一个24小时内开始口服受体阻滞剂应在STEMI患者没有任何下列事项：心衰的迹象，低压状态，心源性休克的风险增加，或其他禁忌使用口服受体阻滞剂（PR间期大于0.24秒，或度心脏传导阻滞，活动性哮喘或反应性呼吸道病）证据：C2.-受体阻滞剂应继续对所有STEMI患者住院期间和之后的使用和无禁忌.3.初始禁忌使用受体阻滞剂在第一个24小时后STEMI患者，应重新评估，以确定其持续治疗。（证据：C）Class a1.有高血压或持续缺血无禁忌症STEMI患者静脉注射受体阻滞剂是合理的.（证据：B）,8.2肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂：,Class I1.前壁，HF，射血分数（EF）小于或等于0.40的STEMI患者第一个24小时除非禁忌症均给予血管紧张素转换酶抑制剂.（证据：A）2.不能耐受血管紧张素转换酶抑制剂STEMI患者应用血管紧张素受体阻滞剂。（证据：B）3.EF小于或等于0.40，有症状HF或糖尿病无禁忌症的STEMI和患者,醛固酮拮抗剂应给予已经接受ACE抑制剂和受体阻滞剂.（证据：B）Class a 1.所有STEMI患者没有禁忌症，使用ACE抑制剂是合理的.证据：A,8.3脂质管理,Class I1.无禁忌症STEMI患者开始或继续使用高强度他汀类药物治疗。证据：BClass a 1.STEMI患者最好在24小时内获得空腹血脂谱是合理。证据：C,8.4硝酸盐,硝酸甘油可通过降低左心室前负荷，增加冠脉血流量，改善心肌缺血的症状和体征，一般不会减轻心肌损伤与心外膜冠状动脉闭塞，除非血管痉挛中起着重要的作用。静脉硝酸甘油可治疗STEMI和高血压或HF患者有用的。硝酸盐不应该给患者低血压，心动过缓或心动过速，RV梗死，或已应用24至48小时内的磷酸二酯酶抑制剂。STEMI恢复期患者日常口服硝酸酯类没有任何作用。,8.5钙通道阻滞剂,概述了28个随机对照试验，涉及19000名急性或恢复期STEMI患者钙通道阻滞剂治疗期间在心肌梗死面积或再梗死率没有表现出有利的影响。减轻心肌缺血，降低血压，控制心房颤动心室率，患者不能耐受受体阻滞剂，钙通道阻滞剂可能是有用的，需谨慎LV收缩功能不全。立即释放硝苯地平的使用禁忌症的STEMI患者，因为低血压和反射性交感神经兴奋性心动过速。,8.6氧气,3个Cochrane analysis 实验中,急性心肌梗死给予氧疗比急性心肌梗死患者的在室内空气治疗出现3倍死亡风险。氧疗法是适当的患者低血氧（血氧饱和度90），可能产生有益的安慰剂效应。补充氧气的可能冠脉血管阻力增加。慢性阻塞性肺疾病和二氧化碳潴留，氧气应谨慎管理。,8.6止痛药：,STEMI患者有超敏反应史，吗啡是缓解疼痛的首选药，特别是复杂的急性肺水肿。随机对照试验已表明，非甾体抗炎药物和选择性环氧合酶酶（COX-2）抑制剂可能与死亡的风险增加，再梗死，心脏破裂，高血压，肾功能不全，和HF。非甾体类消炎药物和COX-2抑制剂是禁忌的STEMI急性期患者。,9.STEMI并发症,心源性休克Class I 1.急诊血运重建，建议在合适的心源性休克病人，由于STEMI后泵衰竭无论从MI发病的时间，延迟PCI或CABG。证据：B2.在无禁忌证，应给予不适合的PCI或CABG的心源性休克的STEMI患者溶栓治疗。证据：BClass a1.药物治疗不迅速稳定的STEMI后心源性休克患者,使用主动脉内球囊反搏可能是有用的。证据：B Class b1.替代的LV辅助循环设备可能对难治性CS有用。证据：C,LV游离壁破裂胸痛复发和ST-T波改变，血流动力学的快速崩溃，电机械分离和死亡。最常见的首次心肌梗死，陈旧梗死，老人和妇女，其他危险因素包括：急性期高血压，缺乏事前心绞痛或心肌梗死病史，无侧支血流，Q波心电图，使用糖皮质激素和非甾体消炎药和溶栓治疗，症状发作后14个小时。,9.STEMI并发症,Class I适应症：STEMI患者出院前持续的VT/VF超过48小时，心律失常不是由于短暂的或可逆的缺血，再梗死，或代谢异常。证据：B,9.5.2出院前植入式心脏转复除颤器治疗,9.5.3 AF和其他室上性心动过速,在STEMI患者所引发房颤，心房扑动，室上性心动过速，过度的交感神经刺激，心房扩大（由于LV或RV体积/压力负荷），心房梗死，心包炎，电解质紊乱，缺氧或肺部疾病。最常见的室上性心律失常AF，发生在8至22，老年患者、HF、高血压较高发生率。住院期间的治疗，节律、速率控制和抗凝治疗。血流动力学不稳定、持续性脑缺血症状，如果药物不成功的，同步直流电复律。,9.5.4心动过缓，房室传导阻滞和心室内传导阻滞,Class I1.对于有症状缓慢性心律失常药物治疗无效临时起搏。证据：C,9.6.心包炎,Class I1.推荐用于阿司匹林治疗STEMI后心包炎.证据：BClass b1.如果较高剂量阿司匹林无效，对乙酰氨基酚，秋水仙碱，或治疗性麻醉性镇痛药可能是合理的，证据：C Class1.糖皮质激素和非类固醇消炎药物治疗STEMI后心包炎可能有害.证据：B,9.7.血栓和出血并发症,Class I1.STEMI和AF患者CHADS2评分大于或等于2合并机械心脏瓣膜，静脉血栓栓塞，高凝疾病,应与维生素K拮抗剂抗凝治疗。证据：C 2.三联抗栓治疗的持续时间,维生素K拮抗剂，阿司匹林和P2Y12受体抑制剂剂量最小化，尽可能限制出血的风险。证据：C Class a1.STEMI患者和无症状LV附壁血栓，与维生素K拮抗剂抗凝治疗是合理的（证据：CClass b1.STEMI和前壁运动不能或运动障碍患者，可考虑抗凝治疗。证据：C2.在STEMI患者接受DAPT、维生素K拮抗剂治疗，低的INR值2.0-2.5。证据：C,患者的出血风险因素,年龄（75岁）女性HF或休克糖尿病体重胃肠道出血史存在STEMI或NSTEMI（与UA）严重肾功能不全（肌酐清除率30毫升/分钟）白细胞计数升高贫血使用溶栓治疗有创治疗策略抗血栓药物剂量不当慢性口服抗凝血剂治疗,9.7.2治疗ICH,年龄大，女性，低体重（70公斤女性和80公斤男性），中风史，入院血压160-170毫米汞柱收缩压和高血压的主要危险因素。一旦出现ICH是所有抗血小板和抗凝治疗应停止。紧急神经系统脑成像、神经外科外科会诊，考虑使用鱼精蛋白，新鲜冷冻血浆，凝血酶原复合物浓缩剂，活化因子，和血小板。脑出血后恢复和应用的抗凝血剂和/或抗血小板治疗应个性化和神经外科咨询。,9.9高血糖,在STEMI和ACS之间的血糖水平和死亡有一个U形的关系。低血糖与高血糖均有相同高死亡率。这项研究中，严格的血糖控制（81-108mg/dL），死亡率增加（主要心血管疾病）和低血糖发作。血液葡萄糖水平，应保持在低于180毫克/分升。,10.STEMI后风险评估,出院前使用无创性缺血检查Class I1.出院前无创性缺血检查评估存在和诱导缺血的STEMI患者未行冠状动脉造影和无高风险的临床特征，冠状动脉血管造影必要的.Class b出院前对缺血无创性检查可评估血管造影确定非梗死动脉狭窄的意义。证据：C2.对缺血的无创性检查院前指导出院后运动处方。证据：C,10.2 LV功能的评估,Class I1.所有患者STEMI均测量LVEF。,10.3 SCD风险评估,Class I1.需要安装ICD治疗的患者,最初LVEF减少，出院后40天或以上进行重新评估LVEF值。,11.出院后护理计划,Class I1.所有STEMI患者建立出院后保健系统，协调的门诊的照顾,旨在有效防止再入院。证据：B2.推荐STEMI患者以运动锻炼为主的心脏康复/二级预防方案。证据：B3.一个明确详细以证据为基础的护理计划,坚持服药，及时，后续的医疗团队，适当的饮食和身体活动，遵守二级预防干预措施应提供的STEMI患者。证据：C4.STEMI患者停止吸烟，鼓励和建议避免二手烟。,12.未解决的问题和未来的研究方向,再灌注损伤前壁STEMI患者血栓血栓抽吸的价值受到质疑。远端缺血预处理意义不大。评估使用抗血栓形成和血管扩张剂的临床试验令人失望。新的生物，药理，和机械的策略进行研究，以便迅速恢复的组织水平灌注。STEMI患者直接或延迟PCI之前，高剂量的他汀类药物预处理进一步研究。,