1104妇科炎症要点.ppt

女性生殖系统炎症 inflammation on female genital system,女性生殖器官自然防御机制,解剖方面生化方面生理方面,Self-cleaning(lactobacillus)Mucus,外阴及阴道的解剖及生理特点形成自然的防御功能：,两侧大阴唇自然合拢；由于盆底肌的作用，阴道口闭合，阴道前后壁紧贴；阴道的自净作用：阴道上皮增生变厚，抵抗病原体入侵能力；阴道上皮中的糖原在乳酸杆菌作用下分解成乳酸，维持阴道正常的酸性环境（P4.5，多在3.84.4）。,平衡 medical media middle,乳酸杆菌是阴道的原藕菌在阴道的正常菌群中其数量可达8107个/ml，从正常妇女阴道内可分离出16种左右乳杆菌，其中有几种能产生H2O2的乳杆菌（如卷曲乳杆菌、詹森乳杆菌以及发酵乳杆菌等），在乳杆菌中占绝对优势，而其他不产H2O2的乳杆菌只占10%左右。,宫颈阴道部表面覆以复层鳞状上皮宫颈内口紧闭，宫颈管粘液栓的作用，防止病原体入侵月经使子宫内膜周期性剥脱，有利于消除宫内感染输卵管粘膜上皮细胞的纤毛向子宫腔方向摆动以及输卵管的蠕动，防止病原体入侵,女性骨盆正中矢状图,宫颈炎症,外阴及阴道炎症,盆腔炎症,PID及危害,不孕异位妊娠慢性盆腔疼痛反复发作,冰山一角,全貌,病原体,细菌：链球菌、葡萄球菌、淋球菌、大肠杆菌、结核杆菌、厌氧菌病毒：单纯疱疹病毒、巨细胞病毒、HPV原虫及霉菌：阴道毛滴虫、阿米巴 原虫、白色念珠菌、衣原体、支原体、弓形体,内源性病原体,来自原寄居于阴道内的菌群包括需氧菌及厌氧菌 可以仅为需氧菌感染 也可以仅为厌氧菌感染但以需氧菌及厌氧菌混合感染多见,淋病奈瑟菌,其特点是侵袭生殖、泌尿系统黏膜的柱状上皮与移行上皮淋病奈瑟菌主要感染下生殖道10%-17%患者可发生上生殖道的感染，引起淋菌性盆腔炎,淋病奈瑟菌,多于月经期或经后7日内发病，起病急，可有高热，体温在38以上，常引起输卵管积脓,黏附,菌毛膜蛋白,并被其吞饮,脂多糖内毒素炎症反应,摧毁,衣原体,常见为沙眼衣原体血清型 D-K。A、B、C与沙眼有关 其特点与淋病奈瑟菌一样，只感染柱状上皮及移行上皮，不向深层侵犯因衣原体的热休克蛋白与输卵管热休克蛋白有相似性，感染后引起的交叉免疫反应可损伤输卵管。,衣原体电镜照片,衣原体感染 无声的杀手,若衣原体长期存在或反复感染，其所致的迟发超敏反应可加重输卵管损伤衣原体感染的症状不明显常导致严重输卵管黏膜结构及功能破坏，并可引起盆腔广泛粘连,支原体,从生殖道分离出的支原体有溶脲脲原体、人型支原体及生殖器支原体与盆腔炎有关的主要为前两种从2%-20%输卵管炎的脓汁中分离出支原体但支原体是否可单独引起生殖道炎症仍有争论,支原体电镜照片,发病诱因,生殖道与外界相通易受病原体入侵感染经期及性卫生不良，入侵子宫内膜剥脱面致炎症流产及分娩后产妇体弱，病原体侵入生殖道易引起感染邻近器官炎症可蔓延至生殖道,高危因素,性活动：不良的性行为下生殖道感染：淋病奈瑟菌性宫颈炎衣原体性宫颈炎细菌性阴道病宫腔内手术操作后感染性卫生不良 避孕措施（IUD）邻近器官炎症,传染途径,上行性传播经淋巴系统传播血行传播直接蔓延,炎症的发展与转归,痊愈：病原体被消灭，炎症反应消失 称为痊愈 转为慢性炎症：病原体的繁殖受抑制 或暂时潜伏 感染扩散：炎症可扩散至邻近组织，严重者发生败血症、危急生命,女性生殖系统炎症包括,外阴及阴道炎症(1)非特异性外阴炎(2)前庭大腺炎(3)前庭大腺囊肿(4)滴虫阴道炎(5)假丝酵母菌外阴阴道炎(6)细菌性阴道病(7)老年性阴道炎(8)婴幼儿外阴阴道炎,女性生殖系统炎症包括,宫颈炎症(1)急性宫颈炎(2)慢性宫颈炎 盆腔炎症(1)急性盆腔炎(2)慢性盆腔炎(3)生殖器结核,正常阴道菌群：需氧菌（棒状杆菌、非溶血性链球菌、肠球菌、表皮葡萄球菌）兼性厌氧菌（乳杆菌(Lactobacillus)、加德纳尔菌、大肠杆菌）厌氧菌（消化球菌、消化链球菌、类杆菌、梭杆菌、动弯杆菌）支原体及念珠菌阴道与菌群平衡打破，可成为条件致病菌,非 特 异 性 外 阴 炎Non-specific vulvitis,一、病 因,由阴道分泌物增多，如宫颈、阴道的炎性白带，宫颈癌的分泌物，经血或产后恶露的刺激均可引起不同程度的外阴炎；其他如月经垫、尿瘘患者的尿液浸渍，粪瘘的粪便刺激、糖尿病的糖尿刺激以及化学及物理性的刺激等也可引起外阴炎。,二、临 床 表 现,炎症多发生于小阴唇内外侧，严重时整个外阴受累。患者外阴肿胀、充血，自觉灼热感、搔痒或疼痛，排尿时症状加重；重者有糜烂、成片的湿疹，甚至有溃疡形成。慢性炎症时皮肤增厚、粗糙，可有皲裂，伴搔痒。,治疗原则,保持外阴清洁、干燥，避免搔抓，不穿化纤内裤。局部治疗可用1：5000高锰酸钾液坐盆，每日23次。外阴擦干后，局部用抗生素软膏。,前 庭 大 腺 炎Bartholinitis,Major vestibular glands(Bartholins glands),病因,前庭大腺位于两侧大阴唇下方，腺管开口于小阴唇内侧靠近处女膜处，因解剖部位的特点，在性交、分娩或其它情况污染外阴部时，病原体易于侵入而引起炎症。病原体主要为葡萄球菌、大肠杆菌、链球菌等。急性炎症发作时，因腺管口肿胀或渗处物凝集阻塞，脓液不能外流，积存而形成脓肿称前庭大腺脓肿。而急性炎症消退后，脓液逐渐转为清液而形成囊肿，叫前庭大腺囊肿。,临床表现,急性炎症发作时，病人感觉外阴一侧疼痛、肿胀。局部皮肤红肿、发热，压痛明显。当脓肿形成时，可触及波动感。当脓肿压力增大时，脓肿自行破溃急性炎症消退后，可形成囊肿，常为单侧，此时病人无症状。,治疗,急性炎症时需卧床休息，选用抗菌素。脓肿形成后可切开引流并做造口术。形成巴氏腺囊肿后，也可行造口术。,Marsupialization(造口术)for preservation of the gland function Excision for recurrent cases,Bartholins Cyst,滴 虫 阴 道 炎trichomonal vaginitis,病因,阴道毛滴虫生长温度25 40，pH5.26.6，pH7.5不生长,病因,月经前后阴道pH改变,滴虫易繁殖患者的阴道pH一般在5.06.5,多数6.0寄生于阴道、尿道或尿道旁腺、膀胱、肾盂、男方前列腺常与其他阴道炎并存,传播途径 直接、间接,发病机制,滴虫通过其表面4种蛋白及阿米巴样形态粘附于阴道上皮细胞释放蛋白酶及溶血素细胞溶解、脱落。滴虫可诱导机体产生免疫反应,刺激宿主细胞产生一些细胞因子,导致局部炎症性改变。,临床表现,阴道分泌物增多 脓性-分泌物含白细胞泡沫状、有臭味-无氧酵解碳水化合物 产生腐臭气体外阴瘙痒 部位:阴道口和外阴,特点稀薄脓性黄绿色泡沫状有臭味,临床表现,尿频、尿痛、血尿不孕检查所见,阴道粘膜充血散在出血斑点“草莓样”宫颈后穹隆多量白带带虫者阴道粘膜无改变,诊断,分泌物中找到滴虫确诊 悬滴法（80%90%）培养法（98%）取材前2448h避免洗、药、查 取材后保暖、及时送检,阴道毛滴虫,阴道毛滴虫(染色),治疗,1、全身用药 2g,单次口服或400mg,bidtid7治疗期间及停药24h内禁饮酒皮肤潮红、呕吐、腹痛、腹泻等戒酒硫样反应。哺乳期用药，用药期间及用药后24h内不宜哺乳。,甲硝唑,治疗,2、阴道局部用药 甲硝唑阴道泡腾片200mg,每晚1次710 或0.75%甲硝唑凝胶，5g，2次/日7 1%乳酸或0.5%醋酸液冲洗可减轻症状,3、性伴侣的治疗 4、妊娠期滴虫阴道炎治疗可致胎膜早破、早产，应积极治疗。甲硝唑2g,单次口服。,5、治愈标准 月经后复查白带，3次均阴性为治愈6、顽固病例的治疗 消灭病原体 配偶同治 加大甲硝唑剂量和应用时间 选用替硝唑,假丝酵母菌外阴阴道炎 candidal vulvovaginitis(念珠菌阴道炎),病因,80%90%为白假丝酵母菌,酸性环境易于生长,为双相菌(酵母相、菌丝相)患者阴道pH在4.04.7,常4.5条件致病菌(酵母相菌丝相)常见诱因:妊娠、糖尿病、大量应用免疫抑制剂及广谱抗生素其他诱因:胃肠道假丝酵母菌、着紧身化纤内裤、肥胖者,传染途径,内源性传染为主(阴道、口腔、肠道)直接传染间接传染,发病机制,白假丝酵母菌粘附宿主细胞形成菌丝繁殖释放侵袭性酶类炎症,糖蛋白+受体,激活补体旁路趋化因子过敏毒素,临床表现,外阴瘙痒、灼痛尿频、尿痛、性交痛特征分泌物:白色稠厚呈凝乳或豆渣样检查 外阴炎-地图样红斑、水肿、抓痕 阴道炎-水肿、红斑、白色膜状物,诊断,分泌物中找到白假丝酵母菌确诊 悬滴法 阳性率 培养法 pH测定具有鉴别意义 pH4.5-混合感染,10%KOH,70%80%NS,30%50%,白假丝酵母菌模式图,白假丝酵母菌,悬滴法,培养法,白假丝酵母菌(染色),治疗,1、消除诱因2、局部用药 2%4%碳酸氢钠冲洗 咪康唑栓剂、克霉唑栓剂、制霉菌 素栓剂,q d3、全身用药 首选:氟康唑150mg,顿服 伊曲康唑200mg,q d35天 酮康唑200mg400mg，q d5天,4、复发病例的治疗 5%10%复发，机制不明 月经前复查分泌物 消除诱因 检查是否合并其他感染性疾病 全身用抗真菌剂，大剂量、长疗程,5、性伴侣治疗6、妊娠合并假丝酵母菌阴道炎的治疗 局部治疗为主 禁用口服唑类药物,克霉唑栓剂制霉菌素栓剂硝酸咪康唑栓剂,老年性阴道炎senile vaginitis,病因,见于自然绝经及卵巢去势后妇女原因 卵巢功能衰退 雌激素水平 上皮细胞内糖原含量 阴道pH值 局部抵抗力 炎症,临床表现,分泌物增多外阴瘙痒、烧灼感性交痛检查,稀薄淡黄脓血性,粘膜呈老年性改变充血出血点浅表溃疡积脓,诊断,排除其他疾病才能诊断分泌物检查 显微镜所见鉴别诊断,基底层细胞白细胞无滴虫无假丝酵母菌,子宫内膜癌、宫颈癌阴道癌,治疗,全身用药尼尔雌醇首次4mg以后2mg/24周维持23月,增加阴道抵抗力,抑制细菌生长,原则,1%乳酸或0.5%醋酸液冲洗q d 增加阴道酸度 甲硝唑200mg或诺氟沙星100mg q d 710天阴道用药,局部用药己烯雌酚己烯雌酚软膏妊马雌酮软膏,细 菌 性 阴 道 病,Bacterial Vaginosis,一.特 征（细菌性阴道病）,阴道内有大量细菌，临床及病理特征无炎症改变，并非阴道炎,二.病 因,阴道内菌群失调 乳酸杆菌减少，其他细菌大量繁殖，如加德纳尔菌,三.临 床 表 现,1040%无症状，可出现白带增多，有臭味，外阴瘙痒等匀质、稀薄的阴道分泌物阴道无充血,四.诊 断,阴道pH4.5匀质、稀薄的阴道分泌物胺臭味试验阳性线索细胞20%；或乳杆菌5，两种或以上细菌6（每高倍光镜下）以上4条中有3条阳性即可临床诊断细菌性阴道病,线索细胞是指阴道脱落上皮细胞上粘附大量加特纳杆菌等厌氧菌的一种形态表现，一般预示患了细菌性阴道病,五.治 疗,1.全身用药：甲硝唑400mg，Tid7天；克林霉素 300mg，Bid7天 2.阴道用药：阴道冲洗，甲硝唑400mg阴道上药七天，2%克林霉素软膏涂布七天，性伴侣的治疗，妊娠期细菌性阴道病的治疗,阴道炎的鉴别诊断,急 性 宫 颈 炎,Acute Cervicitis,一.病 因,主要见于感染性流产、产褥期感染、宫颈损伤或阴道异物并发感染,二.临床表现,临床表现为急性炎症变化：宫颈充血、水肿、糜烂 有粘液脓性分泌物从宫颈管流出 可引起外阴瘙痒 伴有腰酸及下腹坠痛,三.治 疗,治疗上针对病原体用药，原则是及时、足量、规范、彻底，性伴同治,慢性宫颈炎chronic cervicitis,宫颈各部示意图,病因,急性宫颈炎(分娩、流产或手术损伤)无急性宫颈炎病史卫生不良或雌激素缺乏,慢性宫颈炎,病原体,主要,常见,葡萄球菌链球菌大肠埃希菌厌氧菌,淋病奈瑟菌沙眼衣原体单纯疱疹病毒,病理,(1)宫颈糜烂（cervical erosion),定义,原因,国外,宫颈阴道部外观呈细颗粒状的红色区,糜烂面被单层柱状上皮覆盖间质透出呈红色,柱状上皮异位（columnar ectopy）柱状上皮外翻（columnar eversion),宫颈糜烂分3型 宫颈糜烂分3度 度 度 度,单纯型颗粒型乳突型,病理,(2)宫颈息肉(cervical polyp),中心:结缔组织伴充血水肿炎细胞浸润表面:覆盖单层高柱状上皮,外观,光镜,病理,(3)宫颈粘膜炎(endocervicitis)病变局限于颈管粘膜及粘膜下组织,宫颈阴道部光滑,外口流脓性分泌物,颈管粘膜增生外突,宫颈口充血发红,宫颈肥大。,病理,(4)宫颈腺囊肿(Naboth cyst)糜烂愈合时,新生鳞状上皮覆盖腺管口或深入腺管腺管口阻塞 腺管周围结缔组织增生或瘢痕形成压迫腺管腺管变窄甚至阻塞 分泌物引流受阻形成囊肿,病理,(5)宫颈肥大(cervical hypertrophy)宫颈充血、水肿，腺体和间质增生，或腺体深部粘液潴留形成囊肿 宫颈肥大，硬度，但表面多光滑，有时见到宫颈腺囊肿突起。,临床表现,主要症状 阴道分泌物增多 尿急、尿频 腰骶部疼痛,下腹坠痛 不孕 检查 宫颈有不同程度,乳白色粘液状淡黄色脓性血性白带,糜烂肥大充血息肉囊肿,诊断,容易诊断,但需要明确病原体性传播疾病高危妇女淋病奈瑟菌、衣原体检查与早期宫颈癌或CIN鉴别阴道B超宫颈腺囊肿,治疗,1、宫颈糜烂 物理治疗 原理：糜烂面单层柱状上皮坏死脱落，由新生的复层鳞状上皮覆盖。创面愈合需34周，病变较深者需68周。注意事项：治疗前常规刮片、急性炎症时禁忌、时间、治疗后排液、出血、创面愈合前禁忌、治疗后颈管狭窄、不孕、感染,宫颈锥形切除术,环行电切术(LEEP),手术治疗,药物治疗:局部使用腐蚀剂、中药,2、宫颈息肉的治疗,治疗,息肉摘除术,治疗,3、宫颈管粘膜炎 依培养和药敏结果行全身治疗4、宫颈腺囊肿 囊肿大、合并感染微波、激光,盆 腔 炎 症pelvic inflammatory disease,PID,概念：女性内生殖器及其周围的结缔组织、盆腔腹膜发生炎症时称为盆腔炎。致病条件：机体抵抗力下降、内分泌发生变化或外源性致病菌侵入。,定义及特点,包括 分急性和慢性两类 炎症局限于一个部位几个部位 输卵管炎最常见 多发生在性活跃期 急性盆腔炎 慢性盆腔炎,反复发作,子宫内膜炎输卵管炎输卵管卵巢脓肿盆腔腹膜炎,弥漫性腹膜炎败血症感染性休克,不孕/输卵管妊娠/慢性盆腔痛,女性生殖系统自然防御功能,(1)大阴唇合拢,遮盖阴道口(2)盆底肌的作用,阴道口闭合,前后壁 紧贴(3)阴道自净作用(4)宫颈阴道部覆以复层鳞状上皮,具有较强的抗感染能力,女性生殖系统自然防御功能,(5)宫颈内口紧闭,颈管粘膜表面积大(6)宫颈管粘液栓含溶菌酶及抗体(7)子宫内膜周期性剥脱(8)输卵管蠕动及上皮细胞纤毛摆动,病原体及其致病特点,内源性病原体,外源性病原体,需氧菌厌氧菌,淋病奈氏菌沙眼衣原体支原体,不同病原体有不同的传播途径及致病特点,病原体及其致病特点,乙型溶链致病性最强产生溶血素和酶,感染扩散败血症脓液稀薄淡红量较多,金葡菌致病性最强,转移性脓肿脓液稠厚色黄不臭,链球菌,葡萄球菌,病原体及其致病特点,正常菌群,机体衰弱时引起感染 产生内毒素,引起混合感染 脓液不臭,混合感染时脓液有粪臭,大肠埃希菌,病原体及其致病特点,脆弱类杆菌致病性最强 致病特点 形成盆腔脓肿 感染性血栓静脉炎 脓液有粪臭及气泡,厌氧菌,脆弱类杆菌消化链球菌消化球菌,病原体及其致病特点,特点 侵袭泌尿生殖系统粘膜的柱状上皮和移行上皮 主要感染下生殖道 也可引起淋菌性PID 输卵管积脓,淋病奈氏菌,病原体及其致病特点,在输卵管炎标本中可分离出 感染特点与淋病奈氏菌相同 感染多无症状，表现轻微 破坏输卵管粘膜 引起盆腔广泛粘连,衣原体,支原体,感染途径,沿生殖道粘膜上行蔓延,淋病奈氏菌/沙眼衣原体/葡萄球菌,非产褥期非妊娠期 PID主要 感染途径,感染途径,沿淋巴系统蔓延,产褥感染流产后感染放置IUD后感染主要感染途径,链球菌/大肠埃希菌/厌氧菌,感染途径,经血循环传播直接蔓延 阑尾炎 右输卵管炎,结核杆菌,急性盆腔炎Acute pelvic inflammatory disease,病因:,产后或流产后感染：产伤、组织物残留、出血时间长、无菌操作不严格等。宫腔内手术操作后感染：手术消毒不严格，术前有慢性生殖器炎症。经期卫生不良。上述感染的病原体以生殖道内源性菌群的病原体为主，如葡萄球菌、链球菌、大肠杆菌、厌氧菌等。,病因:,感染性传播疾病：不洁性交史、早年性交、多个性伴侣、性交过频。常见病原体为淋病奈氏菌、沙眼衣原体或合并需氧菌、厌氧菌感染。临近器官炎症直接蔓延：以大肠杆菌为主。慢性盆腔炎急性发作。宫内节育器：放置10日内或长期放置后继发感染。,病理：,急性子宫内膜炎及急性子宫肌炎。急性输卵管炎、输卵管脓肿、输卵管卵巢脓肿：主要由化脓菌引起，传播途径不同，病变特点不同。,临床表现,腹痛阴道有大量脓性分泌物可有高热、头痛、寒战有腹膜炎时出现恶心、腹胀、呕吐、腹泻等,体征：,急性病容，体温升高，心率加快，腹胀，下腹压痛、反跳痛及肌紧张，肠鸣减弱或消失。妇检：阴道充血，大量脓性分泌物；穹隆明显触痛，是否饱满？宫颈充血、水肿、举痛；子宫稍大，有压痛，活动受限；双侧宫旁明显压痛，若为单纯炎症，可及增粗，若为脓肿，可及包块。,诊断(diagnosis)：急性盆腔炎的诊断标准：,基本标准（minimum criteria）：宫体压痛，附件区压痛 宫颈触痛 附加标准(Additional criteria)：实验室证实的宫颈淋病奈氏菌或沙眼衣原体阳性体温超过38 宫颈或阴道异常粘膜脓性分泌物阴道分泌物生理盐水涂片见到白细胞红细胞沉降率升高C反应蛋白升高,急性盆腔炎的诊断标准：,特异标准（specific criteria）：子宫内膜活检证实子宫内膜炎阴道超声或MR检查充满液体的增粗输卵管，伴或不伴有盆腔积液，输卵管卵巢肿块腹腔镜检查发现输卵管炎,腹腔镜肉眼诊断标准：,输卵管表面明显充血；输卵管壁水肿；输卵管伞端或浆膜面有脓性渗出物。,鉴别诊断Differential biagnosis,急性阑尾炎。输卵管妊娠流产或破裂。卵巢瘤蒂扭转或破裂,治疗（Management）,支持疗法：半坐卧位，营养，注意水、电解质平衡，物理降温等，少妇检。药物治疗：合理使用药物，兼顾需氧菌及厌氧菌。抗生素的选择上多采用联合用药，要求配伍合理，药物种类少，毒性小，足量，根据药敏结果与临床反应调整，用药途径以静脉滴注起效快。中医中药,手术治疗：手术指征：（1）药物治疗无效（盆腔脓肿）。（2）输卵管积脓或输卵管卵巢脓肿。（3）脓肿破裂。手术原则：以切除病灶为主。年轻妇女采用保守性手术，尽量保留卵巢功能；年龄大，双侧附件受累或脓肿反复发作者，行全子宫及双侧附件切除术；若为盆腔脓肿或腹膜外脓肿可根据脓肿位置经阴道或下腹部切开排脓引流。,慢性盆腔炎chronic pelvic inflammatory disease,病因,急性盆腔炎未彻底治疗 患者体质差 病程迁延所致,病理,1、慢性子宫内膜炎 产后、流产后或剖宫产后,胎盘、胎膜残留或子宫复旧不良，极易感染;绝经后老年妇女,内膜菲薄,易受细菌感染,严重者宫颈管粘连形成宫腔积脓。子宫内膜充血、水肿间质大量浆细胞或淋巴细胞浸润。,病理,2、慢性输卵管炎与输卵管积水,脓液被吸收,浆液性渗出物积聚,输卵管积水示意图,输卵管肿大伞端闭锁与周围粘连,3、输卵管卵巢炎及输卵管卵巢囊肿输卵管发炎波及卵巢-粘连-炎性肿块伞端与卵巢粘连并贯通-液体渗出-输卵管卵巢囊肿脓液吸收后-输卵管卵巢囊肿,输卵管卵巢囊肿示意图,4、慢性盆腔结缔组织炎 炎症蔓延至宫骶韧带，使纤维组织增生、变硬。如蔓延范围广泛，子宫固定，宫颈旁组织增厚。,临床表现,（1）慢性盆腔痛 粘连、盆腔充血-下腹坠胀、疼痛、腰骶部酸痛（2）不孕及异位妊娠（3）月经异常（4）全身症状 不明显,有时低热、疲倦、失眠、萎靡,(5)体征 子宫后倾后屈,粘连固定 索条状增粗输卵管,压痛 囊性包块,活动受限 宫旁组织片状增厚,压痛,诊断与鉴别诊断,依症状和体征诊断症状多、体征少时诊断须慎重腹腔镜、B超,鉴别,子宫内膜异位症卵巢囊肿卵巢癌,治疗,综合治疗 解除顾虑、营养、锻炼，提高机体抵抗力,子宫内膜炎,胎盘胎膜残留抗感染后刮宫,老年性全身抗菌素 小剂量雌激素,治疗,输卵管炎输卵管卵巢炎,物理疗法中药治疗抗生素治疗其他药物治疗手术治疗,输卵管积水输卵管卵巢囊肿,输卵管开窗术输卵管造口术附件切除术,生殖器结核genital tuberculosis,概述,结核分支杆菌引起的PID多见于2040岁妇女发病率升高的原因,耐多药结核艾滋病结核病控制,传播途径,最常见 青春期血供丰富 结核杆菌 首先侵犯输卵管子宫内膜卵巢 侵犯宫颈、阴道、外阴者较少,血行传播,腹膜结核、肠结核可直接蔓延到内生殖器 较少见,消化道结核内生殖器 罕见,男性泌尿系结核内生殖器,直接蔓延,淋巴传播,性交传播,病理,(1)输卵管结核(90%100%)、双侧居多,特有表现,其他表现,脏器表面粟粒结节,伞端封闭管腔内充满干酪样物质,输卵管增粗管壁内有结核结节,输卵管僵直变粗峡部有多个结节隆起,输卵管增粗肥大伞端外翻,病理,(2)子宫内膜结核(50%80%)(3)卵巢结核(20%30%),输卵管结核蔓延而来病变由宫角内膜发展,来自输卵管结核，主要为卵巢周围炎 经血循环传播卵巢深部形成结节及干酪样坏死性脓肿,病理,(4)宫颈结核(10%20%)(5)盆腔腹膜结核 多合并输卵管结核 渗出型特点-浆膜面有灰黄色结节、渗出物积聚，可见包裹性囊肿 粘连型特点-腹膜厚、粘连、干酪样坏死，易形成瘘管,子宫内膜结核淋巴、血循环传播,表现为,乳头状增生或溃疡,来自,临床表现,(1)不孕(2)月经失调(3)下腹坠痛(4)全身症状(5)全身及妇科检查 多数患者无症状和体征,较重者有腹部柔韧感,腹水征,囊性包块;子宫发育差,活动受限,宫旁触及肿块,质硬,不规则,诊断,缺乏明显症状，阳性体征不多，不易诊断。下列情况应考虑有生殖器结核的可能:(1)原发不孕,月经稀少,闭经(2)未婚妇女有结核中毒症状(3)慢性盆腔炎久治不愈(4)有结核病接触史或本人曾患肺结核、胸膜炎、肠结核,辅助诊断方法,(1)子宫内膜病理检查 最可靠依据 经前1周或月经来潮6小时内刮宫 术前3日及术后4日使用抗痨药物 注意刮宫角 找到结核结节确诊,阴性结果不能除外结核的可能,应做结核菌培养,辅助诊断方法,(2)X线检查 胸片,必要时消化道或泌尿系统X线检查,找原发病灶 盆腔X线检查，发现孤立钙化点，提示盆腔淋巴结核,宫腔形态改变,边缘呈锯齿状输卵管管腔呈典型串珠状或细小而僵硬相当于盆腔淋巴结、卵巢、输卵管部位有钙化灶碘油进入子宫一侧或两侧静脉丛,子宫输卵管碘油造影征象,图片,输卵管造影不通与通畅表现,图片,子宫结核使宫腔变形,输卵管僵直与串珠改变,子宫角及输卵管壁的小龛影,图片,碘油进入血管,辅助诊断方法,(3)腹腔镜检查(4)结核菌检查(5)结核菌素试验阳性、强阳性、阴性(6)其他 血常规-淋巴细胞、血沉,涂片、培养分子生物学方法动物接种,鉴别诊断,（1）非特异性慢性盆腔炎（2）子宫内膜异位症（3）卵巢肿瘤 结核性包裹性积液与卵巢囊肿相鉴别 结核性炎性附件包块与卵巢癌相鉴别（4）宫颈癌,治疗,（1）抗结核药物治疗 原则:早期、联合、规律、适量、全程 疗程69月：强化23月，巩固46月 治疗方案：链霉素(S)+异烟肼(H)+利福平(R)+吡嗪酰胺(Z)+乙胺丁醇(E)配伍 2SHRZ/4HR或2SHRZ/4HRE;2SHRZ/6H3R3E3；2SHRZ/4H3R3（2）支持疗法,治疗,(3)手术治疗 术前12月抗痨 术后继续治疗,指征,盆腔包块不能完全消退形成较大包裹性积液治疗无效或治疗后复发内膜结核药物治疗无效,复习,滴虫性阴道炎及念珠菌性阴道炎的治疗措施滴虫性阴道炎的治愈标准慢性宫颈炎的病理分型,分度盆腔炎症的概念急性盆腔炎的诊断急性盆腔炎的手术治疗指征,女性生殖器系统炎症,END!,