多重耐药菌的监测与防控措施.ppt
Company Logo,多重耐药菌的监测与防控措施,蚌埠医学院第一附属医院医院感染管理科崔 琢,Company Logo,主要内容,一、多重耐药菌的概念和现状二、多重耐药菌的监测三、多重耐药菌的防控措施,Company Logo,一、多重耐药菌的概念与现状,Company Logo,什么是多重耐药菌？,多重耐药菌（Multidrug-Resistant Organism，MDRO），主要是指对临床使用的三类或三类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌。,常见多重耐药菌包括耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素肠球菌（VRE）、产超广谱-内酰胺酶（ESBLs）细菌、耐碳青霉烯类抗菌药物鲍曼不动杆菌（CR-AB）、耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌科细菌（CRE）（如产型新德里金属-内酰胺酶NDM-1或产碳青霉烯酶KPC的肠杆菌科细菌）、多重耐药/泛耐药铜绿假单胞菌（MDR/PDR-PA)和多重耐药结核分枝杆菌等。,Company Logo,日本46人感染超级细菌：多重耐药鲍曼不动杆菌,2010年9月6日日本媒体披露，有46名患者在日本帝京大学医学部附属医院住院期间感染了几乎可以抵抗所有抗生素的超级细菌多重耐药鲍曼不动杆菌，其中9名患者的死亡因感染此种病菌所致。感染者中超过70%的人是60岁以上老人。该医院曾刻意隐瞒感染事件，导致日本首次出现大规模不动杆菌感染，日本警方遂决定传唤该院医生，展开调查。日本国立传染病研究所的专家荒川宜亲警告说，此次日本出现不动杆菌大规模感染，有可能是“超级细菌”在日本大流行的前奏。,Company Logo,巴西发现新超级细菌已导致15人死亡，135人感染,巴西官方2010年10月20日宣布，在全国16所公私立医院所发现另一种“超级细菌”抗药性细菌“KPC”。KPC也就是“产碳青霉烯类肺炎克雷伯氏菌”，对碳青霉烯类抗生素耐药。手术后或免疫力低的病人是感染这种细菌的高危人群，而且死亡率达到30%至60%。,Company Logo,我国细菌耐药形势异常严峻,多重耐药菌的种类和数量仍在迅速增加。多重耐药菌引起的医院感染导致患者病死率明显增加，据统计一般感染患者病死率为5.4%；耐药菌感染患者病死率为11.7%，相关病死人数近50万人年。医疗费用急剧上升，耐药菌感染住院病人的治疗费用较敏感者高3倍以上，住院总费用则高3.75倍，每年由于耐药菌感染损失数百亿元。,Company Logo,多重耐药菌产生和扩散的原因,30-40%是医院工作人员的手20-25%是抗菌药物的选择压力20-25%是社区获得性病原菌20%来源不明（如环境污染或工作人员携带）,Company Logo,调查显示：与感染VRE的病人接触，或接触病人的环境，70%的医疗工作者手或手套都带有VRE病菌。在美国，接近3/4的病人房间都带有MRSA和VRE，这些细菌分布在柜子、柜台面、床栏、桌子及其它的物体表面。,Company Logo,细菌耐药的五大危害,治疗费用增加疗效降低病死率高药物毒性增加医疗安全质量降低,Company Logo,一、多重耐药菌的监测,Company Logo,开展多重耐药菌监测的必要性,2004年卫生部抗菌药物临床应用指导原则2006年卫生部医院感染管理办法2009年3月25日卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知 2009年4月1日医院感染监测规范2011年1月17日 卫生部办公厅关于印发多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南（试行）的通知,Company Logo,多重耐药菌的诊断和报告,诊断：依赖于病原微生物的检测报告：临床微生物室检验和报告 病区医务人员的发现和报告 医院感染管理专职人员的监测,Company Logo,多重耐药菌监测工作职责,临床科室：感染性疾病的送检率；正确地采集标本。微生物实验室：配备和设置能满足临床的需求；主动服务、定期反馈耐药性监测统计资料；起到预警的作用；指导临床的作用。医院感染管理部门：制定监测的制度和方法；提供技术服务和指导；监督和监测（目标监测）。,Company Logo,细菌的耐药性不断增强：同一种细菌对抗生素的耐药性可以完全不同，甚至出现同时耐多种抗生素的“多重耐药”细菌，往往使临床医师的“经验性”治疗或所谓的常规治疗根本无效。,现代感染性疾病的新特点,Company Logo,我们应该追求：“准确的病原学诊断”“针对性病原学治疗”正确的微生物标本采集和运送，是准确的病原学诊断的前提！,微生物让人类步步为营,Company Logo,检验误差发生率哪个阶段最高,？,Company Logo,60%以上实验误差发生在分析前,1997年，一位意大利著名检验专家就对急诊检验误差发生的种类和发生率进行了统计。结果显示，约有68.2%的检验误差发生在检验前期，而来自于检验中期和检验后期的误差率分别为13.3%和18.5%。2007年，这位检验专家又进行了类似统计，结果显示，检验前期的误差发生率仍高达61.9%。,Company Logo,分析前质量控制,获得准确结果的重要环节,Company Logo,基本原则,1.及时采集微生物标本作病原学检查2.在抗菌药物使用前采集标本3.采样时严格执行无菌操作4.采样后立即送检5.标本容器须灭菌处理，但不得使用消毒剂6.送检标本应注明来源和检验目的,Company Logo,正确采集临床标本,为保证标本的质量，获得阳性结果，应掌握正确的标本采集方法、采集量和采集时间并应及时送检。采集标本后应及时送检，一般情况下，用于细菌培养的标本保存时间不应超过24h，最好2h内能送检，越快越好，以保证结果的准确性。,Company Logo,如何提高细菌阳性检出率？,标本采集时机标本采集方法标本的质与量标本的运送与保存镜检筛选合格标本（退检制度）高质量、多种分离培养基培养环境,Company Logo,最有价值的细菌学检测项目,血液培养 脑脊液培养 胆汁培养 胸腹水培养 关节液 其他无菌体液或分泌液,Company Logo,血培养标本,采集与运送,Company Logo,血培养概念:,采集患者的血液或无菌体液标本,送至微生物实验室培养检测。检测原本无菌的血液及体液中是否有细菌存在.如有细菌,则极有可能为致病的细菌。进一步进行鉴定/药敏试验。,Company Logo,目前血培养的问题：,采血时机不合适采血套数不够采血量不足只做需氧培养，不同时做厌氧培养采血前或采血时正在使用抗生素治疗,Company Logo,血流感染与血培养的规范实践,Company Logo,“只有在发热时，才需要进行血培养。”,关于血培养指征,想采就采,？,Company Logo,血培养的指征,当怀疑血流感染或脓毒症时，应常规进行血培养怀疑患者有血流感染的症状有：不明原因的发烧(38)或体温过低(36)白细胞增多（10,000/ul），粒细胞减少（1,000ul）休克，寒颤，僵直严重的局部感染(脑膜炎，心内膜炎，肺炎，肾盂肾炎，腹部术后感染，)心率异常加快低血压或高血压呼吸频率加快,Company Logo,“何时采血进行血培养，无特殊时间要求。”,关于采血时机,？,Company Logo,采集血培养样本的最佳时间,尽可能在患者寒战或开始发热时采血在患者接受抗生素治疗前采血如患者已经应用抗菌药物进行治疗，应在下一次用药之前采血培养,Company Logo,“为减轻患者痛苦，只从一个穿刺部位采一份血液标本即可。”,关于采血套数及部位,？,Company Logo,基本概念,成人“一套”血培养应该包括需氧瓶和厌氧瓶各一个，也叫“一份”注意：一次穿刺采血，算“一套”，采集第二套应从另一个穿刺点获得。儿童一般只做需氧培养，但仍需从多个部位采集多次。特殊患者才考虑厌氧培养。,Company Logo,采血套数,Weinstein et al.Detection of Bloodstream Infections in Adults:How Many BloodCultures Are Needed J Clin Microbiol.2007;45:3546-3548,Company Logo,表皮葡萄球菌的临床意义,23套血培养，有助于污染的判断。,Tokars,JI.Clin Infect Dis 2004;39:333,污染菌,致病菌,？,采集1套无法判断是病原菌还是污染菌。,Company Logo,关于血培养套数与采血部位,每位患者每次采血最少2套，3套更好初发患者，绝不能只采1套标本 多个穿刺部位采血。因多部位同时发生污染的几率较小，便于对结果进行判断,Company Logo,“每瓶采集多少血液无特殊要求。”,关于采血量,？,Company Logo,采血量(ml)与检出率的关系,血培养物每增加一毫升，真性菌血症成年人微生物的检出率增加3,但并非越多越好，超过一定数量的采血量会稀释培养瓶内的肉汤，使肉汤无法有效中和血中的抑制物质（补体、抗体、抗生素）。所以血液与肉汤的最佳比例为1：41：10,Company Logo,关于采集血液量,采血量是影响灵敏度最关键因素成人一份标本2个培养瓶（需氧厌氧），每瓶810ml，共20ml；要求至少采两份标本，即40ml。儿童一般只需采集需氧瓶，在保证采集血量1总血量下，一般为13ml采血量不足时应优先保证需氧瓶，因临床90以上的感染为需氧菌或兼性需氧菌感染,Company Logo,“先采生化、凝血标本，再采血培养标本。”,关于各种血液标本的采集顺序,？,Company Logo,血培养对无菌操作的要求比注射、采集生化、凝血等其它标本要高。所以要最先采集血培养标本。污染率的指标是 3%（100份标本里只能有不到3个标本出现污染。）,采各种血液标本的先后顺序,Company Logo,“加入标本后的培养瓶夜班未能及时送到检验科，可以冷藏或放入35的温箱。”,关于夜班血培养的送检,？,Company Logo,培养瓶夜班未能及时送到检验科，存在室温即可，不能冷藏也不能放入35 的温箱。过夜不会对检测造成影响，但仍需尽快送检。冷藏可能导致对温度敏感的耐瑟氏菌等死亡。温箱会导致细菌进入生长对数期，从而错过检测的最佳时期。,关于夜班血培养的送检,Company Logo,“患者静脉中插有导管，可直接从导管采血。”,关于采血部位,？,Company Logo,不可以，常规血培养不宜从静脉导管或静脉留置装置中采集，检出污染或定植菌的可能性较大。除非怀疑导管相关性血流感染，请参照导管相关性血流感染的采血方法。,关于从静脉留置装置直接采血,Company Logo,血培养标本的拒收,瓶子上帖的标签错误或未帖标签。血培养瓶打破的、损坏的或渗漏。血液凝固。,Company Logo,痰培养标本,采集与运送,Company Logo,病原体种类繁多而复杂,使下呼吸道感染病原诊断成为难题,细菌（包括放线菌与奴卡菌，厌氧菌与分枝杆菌）真菌（包括肺孢子菌）病毒支原体、衣原体与立克次体原虫寄生虫,Company Logo,咳痰途经口咽部,唾液中口咽部定植菌的浓度可达108-109/ml。研究显示，国内常规痰标本中约半数存在唾液严重污染现象。,不可避免地受到污染,Company Logo,我国痰细菌培养现状,标本送检率低细菌检出率极低结果重复性差报告速度慢感染菌与污染菌不易区分药敏结果与治疗反应存在差距,Company Logo,咳痰标本的采集,标本采集方法医师或护士直视下采集标本病人先漱口，去除表面的菌群教育病人深咳，收集从下呼吸道咳出的痰液临床上约半数咳痰标本不合格！,Company Logo,关于咳痰标本,在抗生素应用前采集痰标本;标本采集后12h内必须立即进行实验室处理咳痰标本应用最早且广泛，但也是最受争议的标本 取标本前应摘去牙托，清洁口腔如刷牙和漱口深咳，采集标本过程中要有专业的医务人员指导无痰可用35NaCl 5ml雾吸约5min导痰也可用物理疗法、体位引流、鼻导管抽吸等法取痰,Company Logo,痰培养的送检次数,对于普通细菌性肺炎，痰标本送检每天1次，连续23天。不建议24h内多次采集，除非痰液外观性状出现改变；怀疑分枝杆菌感染者，应连续收集3天清晨痰液送检；怀疑军团菌或深部真菌感染，痰标本理想的送检次数尚无定论。,Company Logo,痰培养的运送和保存,尽快（2h）送至实验室。如不能及时送达，应将标本暂存于4，但放置时间不可超过24h。厌氧培养标本的最佳运送时间取决于标本量。被口咽部菌群污染的标本如咳痰等不可用于厌氧菌培养。,Company Logo,痰培养的拒收,光学显微镜细胞学检查发现口咽分泌物污染明显。没有标签或贴错标签。运送容器选择不当或有渗漏。标本采集不符合要求。同一天同一试验重复送检2次。延时送至实验室的标本。,Company Logo,尿培养标本,采集与运送,Company Logo,你知道吗？,尿液通常是无菌的或一过性有少量微生物，但是尿道内或尿道周围皮肤的菌群会污染尿液标本，从而可能导致错误的培养结果。诊断症状明显的病人（如尿急、尿频、尿痛），一份标本就已足够，治疗48-72小时后再采集第二份标本。对于症状不明显的病人，需采集2-3份标本。怀疑肾结核时，应连续3天采集晨尿。多次收集或24小时尿不能用作培养。室温都有利于病原菌和污染菌会生长繁殖，因此若30min内不能及时培养尿液则必须冷藏，但也不能超过24小时。,Company Logo,尿培养标本,清洁中段尿导尿导管尿经耻骨上皮肤穿刺采集膀胱内尿液送检标本以晨起第一次尿液为佳不能立即送检者，可暂存4冰箱，但保存不超过8h,Company Logo,细菌耐药检测的重要性,如果没有细菌耐药性检测治疗过度：用药不当，过度使用高档抗生素治疗错误：用药错误，危重患者丧失抢救时机增加不必要的副作用增加不必要的费用增加细菌的耐药性降低医疗服务的质量,Company Logo,细菌耐药检测方法,（1）手工试验 1.纸片扩散法（S，I，R）2.稀释法（MIC）3.E test（MIC）（2）自动仪器 Vitek，Microscan，Phoenix（3）分子试验 PCR直接检测mecA基因（4）酶试验 Nitrocefin、ESBL检测,Company Logo,临床标本细菌培养分离,血大便分泌物吸痰小便,接种培养基,分离细菌,Company Logo,药敏试验,药敏实验方法：部颁执行美国CLSI（临床实 验室标准化研究所）标准 试验药物的选择组合 K-B法（纸片扩散法法）MIC法（最小抑菌浓度-稀释法）,Company Logo,2011年我院常见G-杆菌和G+球菌分离率（株数，构成比%）,Company Logo,我院2012年第三季度ICU前五位病原菌,Company Logo,鲍曼不动杆菌是医院感染的常见条件致病菌，近10年来，耐药鲍曼不动杆菌导致的医院感染或暴发流行在世界各地广泛报道，在某地区鲍曼不动杆菌的感染甚至超过了铜绿假单胞菌，已与耐甲氧西林金黄色葡萄球菌和铜绿假单胞菌一起成为最常见的医源性感染病原菌。,Company Logo,三、多重耐药菌的防控措施,Company Logo,卫生部办公厅关于印发多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南（试行）的通知（2011.1.17）,一、加强多重耐药菌医院感染管理（一）重视多重耐药菌医院感染管理（二）加强重点环节管理（三）加大人员培训力度二、强化预防与控制措施（一）加强医务人员手卫生（二）严格实施隔离措施（三）遵守无菌技术操作规程（四）加强清洁和消毒工作三、合理使用抗菌药物四、建立和完善对多重耐药菌的监测（一）加强多重耐药菌监测工作（二）提高临床微生物实验室的检测能力,Company Logo,关于多重耐药菌监测隔离措施（）,患者安置：MDROs阳性者最好住单间，如果没有单间房，需要评估安置的位置，保证床旁隔离效果。如果病区内有多例MDROs阳性患者，可以将同类MDROs感染或定植患者安置在同一房间，但不能将此类患者与有气管插管、深静脉留置、有开放伤口或者免疫功能低下患者安置在同一房间。诊疗用品：听诊器、体温表或血压计等应专用。,Company Logo,关于多重耐药菌监测隔离措施（）,医疗废物：MDROs阳性患者住的单间房内不允许堆积临床废物，当废物袋内废物达3/4时，应封扎。室内卫生：使用专用的清洁工具单独进行，患者出院后，应彻底清洁。,Company Logo,关于多重耐药菌监测隔离措施（）,手卫生：手卫生是预防MDROs交叉感染的最简单而有效的方法，不论是否采取防护措施（手套、围裙），直接接触患者前后必须洗手，接触患者周围环境物品后要洗手。如手无可见的污垢，可以使用含酒精的快速手消毒剂擦手。,Company Logo,手卫生的定义,手卫生(hand hygiene):为洗手、卫生手消毒和外科手消毒的总称。洗手(handwashing):指用含或不含抗菌剂的肥皂/液和流动水洗手的过程。洗手能去除手部皮肤污垢、碎屑和部分致病菌的过程。卫生手消毒(hand antisepsis)：指用含或不含抗菌剂的肥皂/液清洗和/或手消毒剂擦手的过程。外科手消毒(surgical hand antisepsis)：指用手消毒剂清除或杀灭手部暂居菌和减少常居菌的过程。,Company Logo,为什么要开展手卫生？,严格实施正确的洗手规则，可减少医院感染2030%，临床工作中医务人员的手很容易受到病原菌的污染。,Company Logo,一位护士的手在经过24小时培养后的结果：有大量菌落形成，手是细菌传播的重要载体。,Company Logo,正确洗手，预防病经手入手卫生是降低医院内感染最简单、最有效、最方便、最经济的措施。,Company Logo,洗手方法,湿手取液揉搓冲洗干燥护肤,Company Logo,第一步掌心相对，手指并拢相互摩擦,第二步手心对手背沿指缝相互搓擦,第三步掌心相对，双手交叉沿指缝相互摩擦,第四步双手指交锁，指背在对侧掌心,第五步一手握另一手大拇指旋转搓擦，交换进行,第六步 指尖在对侧掌心前后擦洗,六部揉搓法,Company Logo,关于多重耐药菌监测隔离措施（4）,标识：在MDROs阳性患者床头、病历夹表面贴相应的隔离标识（蓝色）。,Company Logo,关于多重耐药菌监测隔离标识,标识组成：分别由圆形和长方形图案组成，长方形图案内附有相关隔离措施的简单要求的文字说明。以蓝色表示接触隔离。使用说明：圆形图案贴于病人床头或床边，如为单间隔离的病室，则贴于病室的门口；方型图案（含文字说明）贴于病历夹表面。需要隔离时，主管医师开隔离措施医嘱，护士执行相应隔离标识粘贴。感染监控员作科内隔离宣教。,Company Logo,Company Logo,关于多重耐药菌监测隔离措施（5）,患者转移：如患者需要转科或到别的部门检查，应通知接收科室患者的MDROs状况，使其作相应准备，采取接触隔离措施。,Company Logo,关于多重耐药菌监测隔离措施（6）,房门：如果MRSA阳性成人患者居住的房间内使用风扇或开窗，在整理床铺、衣物时关闭房门。MRSA阳性儿童居住的房间-任何操作应关闭房门。患者伤口：敷料覆盖。患者衣被处理：清洗无特殊要求，送洗衣房的袋子应扎口；更换下来的床单、被套应在患者床边装好、封口。患者分泌物、排泄物：可直接倒入下水道。容器用流动水初步冲洗后，500-1000mg/L含氯消毒剂浸泡30分钟，再次冲洗干净，晾干备用。,Company Logo,关于多重耐药菌监测隔离措施（7）,个人防护：接触血液或体液、处理污染敷料和接触感染性物质的操作应戴手套。并不需要在所有的直接接触中戴手套，但接触后必须洗手。诊疗护理操作时，应对预计可能被含MDROs的感染性物质污染的部位穿戴相应的防护用品。探访者：不要求探访者穿围裙和戴手套，但必须在离开病区前用快速手消毒剂或皂液和流动水洗手。每个病床只能允许2个探访者。,Company Logo,关于多重耐药菌监测隔离措施（8）,何时开始隔离？接诊可疑或明确感染者后，应送检相应的病原学标本，微生物室培养出多重耐药菌时，要尽快反馈相关临床科室和院感科，院感科指导采取有效治疗和感染控制措施。何时解除隔离？患者隔离期间需要定期监测多重耐药菌感染情况，直至连续3次（每次间隔应大于24h）多重耐药菌培养阴性或感染已经痊愈方可解除隔离。,Company Logo,加强抗菌药物的合理应用,医疗机构应当认真落实抗菌药物临床应用指导原则和卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知(卫办医发200848号)要求，严格执行抗菌药物临床应用的基本原则，正确、合理地实施抗菌药物给药方案，加强抗菌药物临床合理应用的管理，减少或者延缓多重耐药菌的产生。,Company Logo,我国抗生素使用特点,1、使用率高：卫生部50%，WHO 30%2、使用起点高（无指症）3、送检率低4、合理性低,Company Logo,总结,临床分离细菌对常用抗生素的耐药问题已相当严重。为控制细菌耐药性的进一步发展，必须做好以下工作：1.微生物室必须及时、准确地做好病原菌的分离、培养和药敏试验，要具备检测特殊细菌耐药机制的能力，并对结果予以解释。以帮助临床正确选择抗生素，合理用药以避开细菌的耐药机制。,Company Logo,总结,2.医院感染控制部门和微生物室要做好细菌耐药监测工作，要将监测和分析的结果及时公布，并反馈至有关领导和药事委员会，以制订合理应用抗生素的政策，采取干预措施，从总体上控制和限制抗生素的用量，避免因某些抗生素使用过多而造成选择性压力。3.医院感染控制部门要做好消毒隔离等各项感染控制措施，避免因交叉污染而造成耐药菌株的传播。,Company Logo,谢谢大家,
