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尿失禁 诊断与 评估,北京老年医院 严秋哲,概要,尿失禁的定义及分类尿失禁的流行病学尿控及排尿生理尿失禁的病因学和病理生理学诊断与评估尿失禁的治疗,泌尿系解剖,尿失禁的定义,国际尿控协会(ICS)尿液不自主地流出,尿失禁的分类,急迫性尿失禁压力性尿失禁混合型尿失禁,尿失禁的分类,无意识性尿失禁持续性尿失禁夜间遗尿排尿后滴沥充溢性尿失禁尿道外尿失禁,概要,尿失禁的定义及分类尿失禁的流行病学尿控及排尿生理尿失禁的病因学和病理生理学诊断与评估尿失禁的治疗,尿失禁的流行病学,患病率:在某个特定的时间点某些特定人群患某种疾病的概率发病率:在某个特定的时间段里,发生某种疾病或状态的概率,尿失禁的流行病学,2000年,美国110万因女性尿失禁就诊2004年,美国有关尿失禁直接和间接支出19.5亿美元,尿失禁的程度,尿滴沥-膀胱完全排空每天发生-一天多次-偶尔发生治疗:患者预测-咳嗽、打喷嚏 患者不可预测-急迫性尿失禁,男性尿失禁,各年龄段男性尿失禁的患病率大约是女性的一半男性人群总体尿失禁患病率3-11%60岁以上男性尿失禁为19%急迫性尿失禁40-80%混合性尿失禁10-30%压力性尿失禁0-10%,女性尿失禁,女性尿失禁比男性更常见尿失禁患者随着年龄的增长而增加。患病率：青年女性：20-30%中年女性：30-40%老年女性：30-50%,概要,尿失禁的定义及分类尿失禁的流行病学尿控及排尿生理尿失禁的病因学和病理生理学诊断与评估尿失禁的治疗,。,盆底的解剖,膀胱和尿道的主要功能,以较低膀胱内压和较高尿道压力储存尿液；规律地排出尿液。储尿和排尿均为反射活动，在中枢神经和周围神经（交感、副交感和躯体神经）的控制下协调完成。当神经系统损伤或疾病导致神经功能异常，引起膀胱的储存和排空机制发生障碍时，即发生神经源性膀胱。,膀胱控制障碍的病理基础,中枢性损伤：脊髓排尿中枢以上损伤，但排尿中枢本身功能存在，代表性表现为反射性膀胱。外周性损伤：骶丛神经损伤，导致膀胱的神经支配完全丧失，代表性表现为无抑制性膀胱。,下尿路解剖,排尿控制的外周结构逼尿肌括约肌内括约肌：后尿道平滑肌+膀胱颈外括约肌：盆腔与尿道周围横纹肌,面，包绕着连接膀胱的近端尿道前列腺是男性特有的腺体，前列腺位于膀胱下面，包绕着连接膀胱的近端尿道。正正常前列腺重量20g，临床描述为“栗子大小”。着连接膀胱的近端尿道。正常前列腺重量20g，临床描述为“栗子大小”。常前列腺重量20g，临床描述为“栗子大小”。正常前列腺重量20g，临床描述为连接膀胱的近端尿道。正常前列腺重量20g，临床描述为“栗子大小”。着连接膀胱的近端尿道。正常前列腺重量20g，临床描述为“栗子大小”。,下尿路的解剖,前列腺是男性特有的腺体，前列腺位于膀胱下面，包绕着连接膀胱的近端尿道。正常前列腺重量20g，临床描述为“栗子大小”。,逼尿肌：由内纵、中环和外纵三层平滑肌纤维相互交错排列而成,尿道括约肌,功能性内括约肌和解剖学外括约肌。内括约肌：可塌陷的近端尿道和膀胱颈随膀胱储尿量增加，内括约肌不断增高压力，从而使近端尿道压力高于膀胱内压力。膀胱收缩时，膀胱颈和近端尿道括约肌向上向外牵拉，使其扁平结构转变为圆形结构，阻力下降。外括约肌：横纹肌，收缩使尿道阻断。,内括约肌,内括约肌-储尿时塌陷-关闭,内括约肌-排尿过程变圆-开放,外括约肌,内环,外环,下尿路神经支配,膀胱储尿和排尿控制的神经支配交感神经副交感神经躯体神经中枢控制下相互协调,副交感神经-支配逼尿肌-排尿,副交感节前纤维自脊髓S24节段发出随盆神经至膀胱丛，与膀胱壁的器官旁神经节或壁内神经节交换神经元，发出节后纤维支配逼尿肌。逼尿肌具有胆碱能受体，副交感神经分泌乙酰胆碱与其结合，使膀胱逼尿肌收缩，尿道内括约肌舒张而排尿。,交感神经-支配逼尿肌-储尿,来自脊髓T11L1,2发出纤维经腹下神经到达腹下神经节交换神经元后发出节后纤维分布到平滑肌末梢分泌去甲肾上腺素，使以肾上腺素能受体为主的膀胱颈平滑肌与尿道内括约肌收缩，使以受体为主的逼尿肌松弛而抑制排尿。,躯体神经,主要由第24骶神经组成阴部神经支配尿道外括约肌，使其收缩并维持其紧张性。,膀胱的神经支配示意图,T11-L2交感,S2-4副交感阴神经,中枢性排尿反射,脊髓内排尿反射初级中枢（脊髓圆锥）接受脑干及大脑皮质高级中枢的调节。膀胱胀满感觉经薄束上行达脑干及大脑皮质。自这些中枢下行的纤维，经锥体束及锥体外系下行，调节脊髓排尿初级中枢。,中枢排尿反射-对膀胱彻底排空的作用,脑干排尿中枢对脊髓排尿反射起促进或抑制作用。排尿开始后，膀胱感受压力的刺激已在维持排尿反射所需的阈值之下，此时，脑干的排尿中枢作用为维持和促进逼尿肌的继续收缩及尿道膜部括约肌松弛，使膀胱完全排空。,大脑皮质,（1）额叶：存在逼尿肌运动中枢，在正常储尿期，该中枢抑制排尿反射。损伤时可出现逼尿肌反射亢进，常表现为尿失禁。（2）旁中央小叶（中央前回和中央后回的上部）：控制尿道外括约肌和盆底肌等骨骼肌的随意活动。,丘脑：在排尿冲动的传递方面起上传下达的作用。内囊：为白质纤维，大脑皮质所有与排尿有关的神经纤维均经过此部。,基底节：可影响与控制逼尿肌的活动，如帕金森病的患者基底核变性后会产生逼尿肌反射亢进如急迫性尿失禁。边缘系统：通过与下丘脑和脑干网状结构间的联系，控制全部自主神经系统。,小脑,（1）维持尿道外括约肌和盆底肌等骨骼肌的张力；（2）控制尿道外括约肌和盆底肌等骨骼肌的收缩节律和强度；（3）配合脑桥抑制逼尿肌收缩；（4）协调逼尿肌和尿道外括约肌的活动。,脑桥,存在排尿中枢（M区）和储尿中枢（L区），具有排尿、储尿两相转换的开关机制。M区兴奋可使逼尿肌收缩，尿道括约肌和盆底肌松弛。L区兴奋则使逼尿肌松弛，尿道括约肌和盆底肌收缩。,脑桥及其以上的神经通路损伤,（1）自主控制排尿的能力减退，表现为主动启动、中断或延迟排尿的能力减弱；（2）排尿期骶髓逼尿肌中枢不能得到上位神经中枢的易化作用，逼尿肌不能产生持久而有力的收缩；同时排尿期骶髓逼尿肌中枢、阴部神经中枢和胸腰段交感中枢间失去上位神经的协调作用，出现逼尿肌括约肌失协调；（3）储尿期骶髓逼尿肌中枢失去上位神经的抑制作用，表现为逼尿肌亢进；（4）传入神经通路损害，储尿期的感觉缺失或减退。,脊髓,控制下尿路活动的下级中枢，根据脊髓在排尿和储尿过程的不同作用，将其分为三个中枢：（1）骶髓逼尿肌中枢：S2-S4为脊髓的副交感中枢，主要支配逼尿肌的活动，兴奋时逼尿肌收缩。（2）骶髓阴部神经中枢：S1-S4脊髓前角为尿道外括约肌的初级控制中枢，冲动经阴部神经传出，控制尿道外括约肌和盆底肌等骨骼肌的收缩和舒张。（3）胸腰段交感神经中枢：T11-L2为脊髓的交感中枢，兴奋时使逼尿肌松弛，膀胱颈和近端尿道括约肌收缩。,储尿过程,良好的储尿反射是由副交感神经的完全抑制，交感神经及躯体神经的激活来完成的。副交感神经的抑制作用机制为：膀胱充盈的兴奋冲动沿盆神经传入骶髓，其中一部分冲动对骶髓逼尿肌中枢直接产生抑制；另一部分冲动从骶髓上传到大脑皮质，当大脑皮质没有发出排尿指令时，大脑经下行神经纤维对骶髓逼尿肌中枢也产生抑制。,交感神经的激活作用机制,膀胱充盈的兴奋冲动沿盆神经传入脊髓，上行兴奋脊髓胸腰段的交感神经元，发出冲动经腹下神经作用于：兴奋逼尿肌的受体，松弛逼尿肌，保持膀胱内低压状态；兴奋膀胱颈和后尿道的受体，增加膀胱出口阻力以防尿液流出；抑制副交感神经的活性。,另外，在储尿过程中，如果大脑没有排尿指令，将加强阴部神经（属于躯体神经）的兴奋，产生随意性的尿道外括约肌收缩。随着膀胱容量的增加，尿道外括约肌的活动也逐步增加。,排尿过程,在充盈初始阶段，膀胱内没有任何感觉；当膀胱充盈到一定程度时，膀胱壁的牵张感受器受到刺激而兴奋，发出冲动沿盆神经传入骶髓排尿中枢，再经脊髓上传至脑桥排尿中枢和大脑额叶皮层。当大脑额叶发出允许排尿的指令时，脑桥启动排尿过程，排尿中枢M区活动，兴奋骶髓逼尿肌中枢，通过副交感神经兴奋M受体使逼尿肌收缩；同时抑制脊髓胸腰段交感中枢的活性，使膀胱颈、后尿道阻力下降；另外还抑制阴部神经的兴奋性，松弛尿道外括约肌，从而排出尿液。,概要,尿失禁的定义及分类尿失禁的流行病学尿控及排尿生理尿失禁的病因学和病理生理学诊断与评估尿失禁的治疗,尿失禁,经尿道的尿失禁 膀胱异常和/或膀胱出口(括约肌)异常尿道外的尿失禁 泌尿系统瘘管或异位输尿管引起,膀胱异常(尿动力学表现),逼尿肌过度活动 尿动力学检查表现为逼尿肌不自主性收缩膀胱低顺应性 异常的膀胱容量压力关系,逼尿肌反射亢进示意图：该患者17岁，自幼脊膜膨出伴尿频、尿急和急迫性尿失禁。尿动力学检查示充盈期膀胱反复出现明显的无抑制收缩（即患者不能控制），从肌电图看尽管病人尽量收缩尿道括约肌，仍出现急迫性尿失禁。,低顺应性膀胱示意图。该病人为脊髓栓系患者。充盈期膀胱测压显示灌注90ml左右时膀胱压力达到40cmH2O。从本图中可以看出，尽管该病人的膀胱容量大约300ml左右，但90ml以上的膀胱容量其压力均超过40cmH2O，提示该病人的膀胱安全容量仅为90ml。,膀胱容积和排尿,膀胱充盈过程中膀胱容量-压力关系,残余尿,排尿后膀胱内残留的尿液称为残余尿。正常女性残余尿量不超过50ml，正常男性不超过20ml。残余尿量100ml，需要采用导尿等方法辅助排出。,安全容量是关键,对神经原性膀胱来说，单纯了解膀胱的绝对容量大小并无多大临床意义，最重要的是要了解膀胱安全容量，即膀胱内压力小于40cmH2O时的容量。只有在膀胱安全容量范围内储尿，上尿路的功能才能得到保护。膀胱压超过60cmH2O不出现漏尿提示尿道括约肌功能正常,逼尿肌过度活动原因(神经源性),脊髓以上神经损害 脑卒中 帕金森病 脑积水 脑肿瘤 外伤性脑损伤 多发性硬化骶上脊髓损害 脊髓损伤 脊髓肿瘤 多发性硬化 脊髓发育不良 横断性脊髓炎 糖尿病,逼尿肌过度活动原因(非神经源性),膀胱感染膀胱出口梗阻 男性:前列腺和膀胱颈,狭窄 女性:盆地器官脱垂 膀胱颈狭窄(术后.尿道.憩室)膀胱肿瘤 膀胱结石 膀胱异物膀胱老龄化,膀胱低顺应性原因(神经源性),脊髓发育不良骶上脊髓损伤或疾病根治性子宫切除术腹会阴联合切除术Shy-Drager综合征,膀胱低顺应性（非神经源性）,结核性膀胱炎放射性膀胱炎慢性留置尿管膀胱出口梗阻,概要,尿失禁的定义及分类尿失禁的流行病学尿控及排尿生理尿失禁的病因学和病理生理学诊断与评估尿失禁的治疗,尿失禁的诊断（病史）,病人昼夜排尿几次、两次排尿的间隔多长为什么有尿意时必须排尿尿失禁严重程度（几滴、渗透外衣）是否使用保护性尿垫，尿垫是否湿透为什么更换尿垫，多少次病人是否意识到尿失禁的发生或只是发现弄湿衣物尿失禁发生前是否有尿急感？如果有，排尿能被推迟多久,尿失禁的诊断（病史）,咳嗽、打喷嚏及坐位变站位是否发生尿失禁，或只有重体力活动时发生尿失禁是否具有体位性？平躺或座位是否发生过是否发生过排尿起始困难，是否需要加压或用力才能开始尿流是否无力或中断？是否有排尿后滴沥？是否发生过尿潴留,尿失禁的确定诊断,检查者亲眼目睹了尿失禁,尿失禁的初始评价,全面采集病史体格检查常规的实验室检查(尿液分析.尿培养.肾功能检查)暂时性尿失禁的原因,暂时性尿失禁的原因,瞻妄感染（尿路感染）萎缩性阴道炎/尿道炎精神性（严重抑郁、神经官能症）药物性多尿活动受限粪便嵌塞,概要,尿失禁的定义及分类尿失禁的流行病学尿控及排尿生理尿失禁的病因学和病理生理学诊断与评估尿失禁的治疗,尿失禁的治疗,引起尿失禁的症状的原因：膀胱功能异常 括约肌功能异常 两者共同,逼尿肌过度活动膀胱低顺应性括约肌功能异常,尿失禁的治疗,治疗基础病因(尿路感染.膀胱结石.尿道梗阻)行为调节/生活方式的改变盆地肌治疗口服药物:乙酰胆碱竞争性抑制剂(托特罗定.奥昔布宁)三环类抗抑郁药:丙咪嗪,逼尿肌过度活动,抑制膀胱收缩、减少感觉传入,药物治疗：抗胆碱能制剂抑制逼尿肌神经阻断或选择性骶神经根切断膀胱康复训练,增加膀胱出口阻力,药物：乙酰胆碱拮抗剂、拟肾上腺素能药手术：人工括约肌植入生物反馈、有规律排尿刺激等行为治疗,其它,抗利尿激素应用外部集尿器间歇和持续性导尿尿流改道术,单纯性女性压力性尿失禁,生物反馈治疗压力性尿失禁,1,膀胱经注射治疗压力性尿失禁,2,压力性尿失禁,吊带悬吊术,InterStim骶神经刺激治疗,植入式可程控的骶神经调节系统用于治疗保守治疗无效或不能耐受保守治疗的非梗阻性尿潴留、膀胱过度活动症的症状，包括急迫性尿失禁、尿频尿急,植入电极,尿潴留治疗原则,保持规律的排尿减少残余尿量（100ml）避免肾脏返流减少泌尿系感染,清洁导尿,在清洁条件下，定时将尿管经尿道插入膀胱，规律排空尿液的方法。清洁的定义是所用的导尿物品清洁干净，会阴部及尿道口用清水清洗干净，无需消毒，插管前使用肥皂或洗手液洗净双手即可，不需要无菌操作。每小时导尿一次，或据摄入量定。理想膀胱容量300500ml。残余尿少于80100ml时，可停止导尿。,目的,（1）IC可使膀胱规律性充盈与排空接近生理状态，防止膀胱过度充盈。（2）规律排出残余尿量，减少泌尿系统和生殖系统的感染。（3）使膀胱间歇性扩张，有利于保持膀胱容量和恢复膀胱的收缩功能。,并发症,并发症包括尿路感染、膀胱过度膨胀、尿失禁、尿道损伤、出血、尿路梗阻、尿道狭窄、自主神经异常反射（多发生于脊髓损伤平面在T6或以上者）、膀胱结石等。,使用频率,如果患者完全不能自主排尿，使用频率可以为34次/日；如能部分排尿，使用频率12次/日。每次导尿出的尿液一般以400 ml左右（生理性膀胱容量）为宜。残余尿80100 ml时停止清洁导尿。,注意事项,患者必须有定时定量喝水、定时排尿的制度，以便合理选择导尿时机。患者每日保持尿量1000 ml/d左右，根据尿量确定进水量。尽管导尿管不强调严格消毒，但是仍然要强调充分地清洗和合理保存。插入动作必须轻柔，不可有暴力，以避免尿道损伤。,导尿时机,间歇导尿宜在病情基本稳定、无需大量输液、饮水规律、无尿路感染的情况下开始，一般于受伤后早期（835d）开始。,导尿间隔时间,导尿间隔时间取决于残余尿量，一般46 h 1次。根据简易膀胱容量及压力测定评估，每次导尿量以不超过患者的最大安全容量为宜，一般每日导尿次数不超过6次；随着残余尿量的减少可逐步延长导尿间隔时间。当每次残余尿量 100 ml 时，可停止IC。,IC注意事项,（1）切忌待患者尿急时才排放尿液。（2）如在导尿过程中遇到障碍，应先暂停510s并把导尿管拔出3cm，然后再缓慢插入。（3）在拔出导尿管时若遇到阻力，可能是尿道痉挛所致，应等待510min再拔管。（4）阴道填塞会影响导尿管的插入，因此，女性在导尿前应将阴道填塞物除去。,（5）插尿管时宜动作轻柔，特别是男性患者，注意当尿管通过尿道外口的狭窄部、耻骨联合前下方和下方的弯曲部和尿道内口时，嘱患者缓慢深呼吸，慢慢插入尿管，切忌用力过快过猛致尿道粘膜损伤。（6）如遇下列情况应及时报告处理：出现血尿；尿管插入或拔出失败；插入导尿管时出现痛苦增加并难以忍受；泌尿道感染：尿痛；尿液混浊、有沉淀物、有异味；下腹或背部疼痛，有烧灼感等。,（7）每次导尿需记录在专用的排尿情况记录表上。（8）膀胱容量足够、膀胱内低压力以及尿道有足够的阻力是间歇导尿的前提。膀胱内压应低于40 cm H2O。无论是无菌性间歇导尿还是清洁间歇导尿，在进行导尿前 12d教会患者按计划饮水，24h 内均衡地在摄入水分，每天饮水量控制在15002000ml。,保留导尿,抢救期和不能主动配合时使用。患者愿意配合，没有静脉输液时尽量停止使用，以减少菌尿及感染发生。流出道梗阻没有解决则仍需持续导尿。要注意保持导尿管的正常方向和固定方法。,菌尿,常见的问题，尤其是脊髓损伤后长期使用间歇导尿患者。65岁以上1025%社区居民和25 40%家庭护理患者发现存在无症状菌尿。无症状者不需抗生素预防治疗。,脓尿,约96%伴随感染症状显微镜观察10个白细胞/mm3症状：尿急/频/痛，寒颤、发热和白细胞升高明确致病菌后立即全身使用敏感抗生素,上尿路感染,明显发热考虑上泌尿系感染治疗热退后应连续口服抗生素周。由于尿路感染，应检查肾功能损害，摄腹部平片以排除尿路结石，其后作超声检查，必要时行肾盂造影。,
