血液净化血管通路.ppt

血液净化血管通路,北京大学人民医院肾内科王玉柱,目 录,血管通路的概念；血管通路的分类与标准；临时性血管通路使用策略；中心静脉插管的抗凝；临时性插管贴壁现象处理；中心静脉插管管腔内感染表现与处理；中心静脉插管溶栓法；半永久插管的适应症；半永久插管纤维袖套形成；中心静脉插管管理十二条；建立动静脉内瘘的时机；,自体动静脉内瘘部位选择；内瘘成形术前检查；自体动静脉内瘘术式评价；内瘘的成熟期；内瘘自然血流量测定；内瘘自然血流量与泵控血流量对心功能的影响；内瘘穿刺若干问题；内瘘血栓形成的处理；内瘘狭窄预警措施；泊萧叶定律随想。,概 念血液净化需要把患者血液引出体外，以持续稳定的血流速经过透析器或其它净化装置，并回到体内去，该循环通路称血管通路(vascular access)。建立一条稳定可靠的血管通路是顺利进行血液净化的基本保证。,血管通路的分类,临时性血管通路：直接动静脉穿刺、动静脉外瘘、中心静脉插管血管半永久性通路：带Cuff的中心静 脉留置导管、Lifesite and Dialock Port系统永久性血管通路：自体动静脉内瘘、移植血管内瘘,血管通路的标准,1.透析血流量达到200500ml/min，自体动 静 脉内瘘自然血流量 5001500ml/min；2.安全；3.迅速：尤其指临时性血管通路；4.尽可能不浪费血管，不引起局部缺血，不加 重心负荷；5.长期通畅率高，尤指永久性血管通路；6.尽量不影响病人活动；7.皮下动静脉内瘘要求有足够的穿刺部位。,动静脉直接穿刺,缺点：1.血肿 2.血流量不足 3.血管破坏 4.疼痛优点：1.迅速 2.简单适应症：1.急性中毒 2.急性心衰 3.急性高血钾,动静脉外瘘（1）,是血管通路发展的里程碑（1960，Quinton,Scribner）外瘘管的组成：尖端插管、外瘘管、连接管 建立外瘘的部位：1.前臂内侧腕关节上方 35cm 2.下肢踝关节上方 510cm 3.足背动静脉,动静脉外瘘（2）,手术方法：略缺点（并发症）：1.破坏血管 2.血栓形成 3.出血 4.感染 5.长期通畅率低优点：血流充分，连接方便,中心静脉插管,插管方法：“Seldinger技术”特点：简单、迅速、安全常用插管部位：1.股静脉（*）2.颈内静脉（*）3.锁骨下静脉（*）,股静脉、锁骨下静脉、颈内静脉插管比较,股静脉 锁骨下静脉 颈内静脉 保留时间 2周?(数周)6周 活动受限 受限 不受限 不受限 透析地点 住院 可门诊 可门诊 技术难度 易 难 中等 并发症 轻、少 严重、血气胸、较轻、血气胸 静脉狭窄 感染率 高 低 低 血流量 低 较高 高,中心静脉插管导管类型,1.单针双腔导管2.带Cuff的单针双腔导管3.抗生素镶嵌导管4.Tesio导管5.Ash Split导管6.Port导管（Lifesite and Dialock),移植血管内瘘适应症,1.血管纤细不能制作自体内瘘 2.自身相邻血管相距较远或由于反复制 作内瘘使血管耗竭 3.由于糖尿病、周围血管病、牛皮癣等使自身血管严重破坏 4.原有内瘘血管瘤或狭窄切除后需用移植血管搭桥,移植血管种类,1.自体血管：大隐静脉 2.同种异体血管：尸体大隐静脉、股 动脉、脾动脉、肱动脉、胎盘脐动 脉 3.异种血管：牛颈动脉 4.人工血管：PTFE,移植血管内瘘术式与并发症,主要术式：1.“J”型（直桥式）2.“U”型（襻型）主要并发症：1.感染 2.血栓形成 3.术后浮肿,目前存在的几个问 题,确诊慢性肾衰后对血管保护不够；内瘘术前准备工作不充分；直接动静脉穿刺仍然较多；带Cuff导管及移植血管未得到合理应用，但应注意防止过度使用；透析泵控血流量偏低；血管通路在使用中的功能监护不够。,目 录,血管通路的概念；血管通路的分类与标准；临时性血管通路使用策略；中心静脉插管的抗凝；临时性插管贴壁现象处理；中心静脉插管管腔内感染表现与处理；中心静脉插管溶栓法；半永久插管的适应症；半永久插管纤维袖套形成；中心静脉插管管理十二条；建立动静脉内瘘的时机；,自体动静脉内瘘部位选择；内瘘成形术前检查；自体动静脉内瘘术式评价；内瘘的成熟期；内瘘在体血流量测定；内瘘在体血流量与泵控血流量对心功能的影响；内瘘穿刺若干问题；内瘘血栓形成的处理；内瘘狭窄预警措施；泊萧叶定律随想。,临时性血管通路的使用策略,1.禁止使用动静脉外瘘；2.尽量避免动静脉直接穿刺；3.提倡使用中心静脉插管；4.尽量避免锁骨下静脉插管；5.右侧颈内静脉为首选插管部位。,中 心 静 脉 插 管 的 抗 凝肝素三步封管法,第一步：用5ml注射器抽出管腔内原有肝素并 弃掉（连同注射器）；第二步：用10ml注射器将生理盐水各23ml 弹丸式注入动静脉管腔内；第三步：根据管腔容量用5ml注射器缓慢注入 肝素或肝素盐水。动静脉夹子一旦关闭，请勿打开,临时性插管贴壁现象处理,1.关闭透析机血泵；2.将导管旋转180度；3.开启血泵，缓慢提高血流速；4.必要时将动静脉管路互换并调整透析时间或频度。,中心静脉插管管腔内感染的治疗肝素-抗菌素-盐水封管法,管腔内感染的临床特点：透析时发热、寒战，持续512小时；封管步骤遵守三步封管法；封管液为肝素-抗菌素-盐水；封管间期为1224小时；注意首先管腔内取样培养；必要时配合全身用药；,中心静脉插管溶栓法,1.将管腔内残存液体抽出；2.根据管腔容量，注入等体积尿激酶溶液（每 1ml生理盐水含尿激酶5,00010,000单位）；3.2030分钟后回抽；4.若仍欠通畅可重复上述操作23次。定期用尿激酶封管（每2周一次）可能会减少血栓形成的发生率；早期发现血栓形成是溶栓成功的关键；必要时给予适当的全身抗凝预防血栓形成。,目 录,血管通路的概念；血管通路的分类与标准；临时性血管通路使用策略；中心静脉插管的抗凝；临时插管贴壁现象；中心静脉插管管腔内感染处理；中心静脉插管溶栓法；半永久插管适应症；半永久插管纤维袖套形成；中心静脉插管管理十二条；建立动静脉内瘘的时机；,自体动静脉内瘘部位选择；建立内瘘术前检查；自体动静脉内瘘术式评价；内瘘的成熟期；内瘘在体血流量测定；内瘘在体血流量与泵控血流量对心功能的影响；内瘘穿刺问题；内瘘血栓形成的处理；动静脉内瘘狭窄预警措施；泊萧叶定律随想。,半永久性中心静脉插管的适应症,需血液透析但无法建立动静脉内瘘者；心功能差不能耐受内瘘血液分流者；已建立动静脉内瘘但估计其成熟时间大于6周者；血液透析等待肾移植者；不能耐受内瘘穿刺疼痛者。,半永久性插管纤维袖套形成,留置导管史：大于3个月；透析时表现：回血正常，引血困难；诊断：B超、静脉造影；处理：尿激酶20000 u6h持续动脉端滴注Snare取栓导管套取换管。,中心静脉留置导管管理十二条,1.避免复用肝素帽，建议使用带碘伏的一次性肝素帽；2.若无碘伏帽，可消毒复用或使用透析管路端帽；3.血透操作人员戴口罩及洁净手套，必要时戴无菌手套；4.导管皮肤出口处每周换药23次，纱布或透气薄膜覆盖，禁用塑料薄膜；5.建议使用纯肝素封管，并严格遵守三步封管法；6.透析过程中，用透明巾敷盖导管与管路连接处；,7.定期（每23周）管腔内尿激酶溶栓；8.避免使用留置导管输血、输液或取血；9.导管动静脉夹子一旦夹闭，请勿轻易打开；10.对永久性导管建议绘制透析静脉压及动脉 压曲线；11.及时治疗鼻腔或其他部位致病菌感染；12.注意身体卫生，肛袋装贴导管淋浴。,建立动静脉内瘘的时机,NKF-K/DOQI指南：病人一年内需要血液透析治疗 或 Ccr4mg/dl。北京大学人民医院：1.症状明显预计在半年内需血液透析的患者，不论化验指标如何；2.Scr6mg/dl，不论有无症状；3.糖尿病患者Scr4mg/dl，不论有无症状。,自体动静脉内瘘部位选择,先上肢，后下肢；先非惯用侧，后惯用侧；先远心端后近心端；先自体血管后移植血管;先一般后特殊。,自体动静脉内瘘常用血管,上肢：桡动脉-头静脉（标准内瘘）桡动脉-肘前静脉 肱动脉-肘前静脉 尺动脉-贵要静脉 桡动脉-头静脉延伸支（鼻咽窝内瘘）下肢：足背动脉-足背静脉 股动脉分支-大隐静脉 胫后动脉-大隐静脉 胫前动脉-大隐静脉,动静脉内瘘成型术,吻合方式：连续或间断外翻式缝合，用7-010-0 血管缝合线。术式：1.端-端吻合 2.端-侧吻合 3.侧-侧吻 合最常用术式：端-侧吻合（A-V),鼻咽窝内瘘（1）,手术方法:同标准内瘘血 管：桡动脉-头静脉延伸支优 点：1.手术创伤小 2.术后浮肿、疼痛轻 3.不易窃血 4.对心血管功能影响小 5.穿刺范围大 6.一旦闭塞可行标准内瘘,鼻咽窝内瘘（2）,缺点：1.吻合口动脉瘤时：腕关节运动障碍，切除难度大，易损伤桡神经；2.该处血管较细，术野小、动脉深，手术难度大；3.远期通畅率低于常规内瘘（？）；4.手部震颤影响其细微活动。,目 录,血管通路的概念；血管通路的分类与标准；临时性血管通路使用策略；中心静脉插管的抗凝；临时插管贴壁现象；中心静脉插管管腔内感染处理；中心静脉插管溶栓法；半永久插管适应症；半永久插管纤维袖套形成；中心静脉插管管理十二条；建立动静脉内瘘的时机；,自体动静脉内瘘部位选择；建立内瘘术前检查；自体动静脉内瘘术式评价；内瘘的成熟期；内瘘在体血流量测定；内瘘在体血流量与泵控血流量对心功能的影响；内瘘穿刺问题；内瘘血栓形成的处理；动静脉内瘘狭窄预警措施；泊萧叶定律随想。,内瘘成型术前血管检查,1.询问病史；2.物诊（触诊、Allen试验）；3.超声多普勒；4.血管造影。,自体动静脉内瘘术式评价,动脉侧静脉端 动脉侧静脉侧 动脉端静脉端,目前我国应用动静脉端端吻合术式过多！,内瘘的成熟期,自体动静脉内瘘4周；自体血管移植内瘘6周；人工血管移植内瘘8周。,自体内瘘成熟锻炼法：手部运动法,内瘘自然血流量测定,多普勒超声；超声稀释法（盐水稀释）；电导度稀释法；温度稀释法；血管内超声；核磁共振血管成像(MRA)；CRIT-LINE TQA多功能测定仪。,内瘘自然血流量与心功能,Krivitski及Sands等测定自体内瘘在体血流量为1086+505ml/min;Ori，Von及Brunet等分别用超声心动图观察发现，虽然建立内瘘前后心脏血流动力学参数有变化，但不影响心脏功能；Dongradi等研究了16例慢性透析患者分别在休息和活动（蹬车运动）时阻断动静脉内瘘后对血流动力学的影响，提示运动没有引起心功能的变化。,透析泵控血流量与心功能,透析中泵控血流量通常在150350ml/min之间；Alfurayh等在泵控血流速为250、350、450ml/min透析前、中、后用超声心 动图测定HR、MAP、CO、EF等指标，显示无明显差异；Ronco等对比了休息和分别以泵控血流量300、400和500ml/min在透析不超滤情况下MAP、HR、CO、EF、TPR等指标，显示无变化。,目 录,血管通路的概念；血管通路的分类与标准；临时性血管通路使用策略；中心静脉插管的抗凝；临时插管贴壁现象；中心静脉插管管腔内感染处理；中心静脉插管溶栓法；半永久插管适应症；半永久插管纤维袖套形成；中心静脉插管管理十二条；建立动静脉内瘘的时机；,自体动静脉内瘘部位选择；建立内瘘术前检查；自体动静脉内瘘术式评价；内瘘的成熟期；内瘘在体血流量测定；内瘘在体血流量与泵控血流量对心功能的影响；内瘘穿刺问题；内瘘血栓形成的处理；动静脉内瘘狭窄预警措施；泊萧叶定律随想。,内 瘘 穿 刺 问 题,应在内瘘完全成熟后开始穿刺，建议使用1516G穿刺针；穿刺针应远离动静脉吻合口至少3cm;静脉穿刺针针尖指向近心端，动脉穿刺针可指向近心端或远心端；动静脉穿刺点相距大于5cm；穿刺针与皮肤夹角呈2040,并采用阶梯式或钮扣式穿刺方式；穿刺针刺入血管后将针翻转180（？）；透析结束时要将穿刺针完全拔出后再压迫。,内瘘穿刺后压迫问题,透析后自体动静脉内瘘压迫时间为3060分钟为宜，人工血管内瘘60120分钟。提倡局部压迫法，压力应适度，在压迫过程中及压迫后应确认血管杂音无明显变弱。,自体内瘘血栓形成的处理,手术切开取栓法；Fogarty球囊导管取栓法；脉冲喷射尿激酶机械抽吸法；内瘘重建法；慎用溶栓治疗。,动静脉内瘘狭窄预警措施,内瘘血流量测定（1月一次）重复循环率测定（1月一次）透析时动静脉压测定（每次透析时）Kt/V或URR的变化趋势动态及静态静脉压测定（有条件每月一次）必要时血管造影,Poiseuilles Law Q=P,增大r:选择较粗的动静脉血管穿刺或做瘘、增大导管内径、增大穿刺针内径、提倡颈内静脉插管、增加股静脉导管长度；减小L:近心端做瘘、先上肢后下肢、缩短穿刺针及相连管路长度、缩短导管长度；降低:降低Hct、降脂、抗凝、缓慢超滤、增加RBC膜变形性；增加P：升高血压、增加泵速、内瘘动静脉穿刺针间扎止血带。,r4,8L,结 语,血管通路技术的不断发展使肾功能衰竭患者的透析效率得到了提高，患者的生活质量不断改善。但随着世界人口高龄化以及肥胖、糖尿病、高血压的发病率持续增加，已经存在的血管病变给血管通路的建立带来了挑战。实际上自从1966年Bresia和Cimino首次建立自体动静脉内瘘以来血管通路技术在近半个世纪的发展是比较缓慢的。尽管由于生物医学材料的快速发展为之提供了各种各样的静脉留置导管以及人造血管，但其临床应用效果并不十分乐观，感染与血栓形成仍是急待解决的难题。另外，目前我国大部分透析单位需外科医生建立或协助建立血管通路，由于非透析专业医生对血管通路技术的理解可能存在偏差，影响了血管通路的合理设计，锁骨下静脉插管的高使用率与动静脉内瘘端端吻合就是两个典型例子。因此，应提倡透析医生完成血管通路的设计与制作。,谢 谢,