牙拔除术.ppt

第四章牙及牙槽外科,内容,牙拔除概述牙拔除术的基本步骤及方法各类牙的拔除特点牙根拔除术阻生牙拔除术拔牙创的愈合拔牙并发症及其预防牙槽外科手术,第一节 牙拔除术概述,exodontia 最基本最常用口腔科的基础之一,牙拔除术,适应证禁止证相对性绝对性,一、适应证,牙拔除术的适应证是相对的，应全面考虑手术时和手术后可能发生的全身反应。,适应证,1.龋病或牙体病有严重广泛的龋坏，不能修复者。2.根尖周病根尖周围病变，不能用根管治疗、根尖切除等方法保留者。3.牙周病晚期牙周病，牙周围骨组织大部分破坏，因条件所限不能治疗者。4.髓壁内吸收牙易发生病理性折断,适 应 证,5.创伤牙、隐裂牙、牙根纵裂牙因创伤折裂至龈下，或同时有根折，不能用其他治疗方法保存者。6.移位或错位牙致软组织损伤而又不能正畸矫正的错位牙、影响义齿修复者均应拔除。7.阻生牙/埋伏牙阻生牙、埋伏牙反复引起冠周炎或引起邻牙龋坏者；8.额外牙形状异常，影响美观，位置不正，或妨碍功能的多生牙，均可予拔除。,适 应 证,9.治疗需要因正畸治疗需要进行减数的牙；因义齿修复的需要应拔除的牙；恶性肿瘤进行放射治疗前，为预防严重并发症而需要拔除的牙；良性肿瘤波及的牙，因不能保留或因治疗需要而应拔除者。,适 应 证,10.滞留乳牙滞留的乳牙，影响恒牙正常萌出者，应予拔除。11.病灶牙对可疑为某些疾病如风湿病，肾炎，特别是一些眼病（虹膜睫状体炎、视神经炎、视网膜炎等）的病灶牙，在有关科医生的要求下可予拔除。12.骨折累及的牙,禁忌证,与牙拔除术的适应证相同，拔牙的禁忌证也是相对的。,禁 忌 症,一、血液系统疾病1、贫血；Hb80g/L，血细胞比容在30%以上，可以拔牙（老年或动脉硬化者Hb100g/L以上才可）。急性贫血为禁忌。2、白血病：幼稚白细胞取代正常白细胞急性禁忌；慢性白细胞正常无幼稚白细胞,3、出血性疾病1）血小板减少性紫癜：出血、血块收缩不佳；拔牙：内科治疗、术后止血药、抗生素药物应用。2）血友病：第八、三因子凝血时间拔牙：输血浆或新鲜血或成份输血凝血时间正常。4、白细胞减少症和粒细胞缺乏症.,禁 忌 症,二、心脏病 术前：心脏病、程度、代偿功能、EKG、胸片内科配合冠心病、风心病、高心病、肺心病、先心病、心肌炎、心律失常拔牙应慎重。,级或级风湿性心脏病用抗生素预防。心律失常者，或度房室传导阻滞一般可耐受手术。,下列情况为禁忌或暂缓拔牙：1.6个月内发生过心肌死者。有人主张在经治疗好转后6个月，临床症状及心电图变化皆已稳定后方可考虑拔牙。疼痛、恐惧、紧张等可诱使再次发生心梗，极为危险。如必须拔牙，需经专科医师全面检查并密切合作。,2.近期心绞痛频繁发作。3.心功能级，或有端坐呼吸、紫绀、颈静脉怒张和下肢浮肿等症状。4.心脏病合并高血压，血压2414.7kPa(180110mmHg)，应先治疗后拔牙。5、有三度或二度型房室传导阻滞、双束支阻滞、阿斯综合征（突然神志丧失合并心传导阻滞）史者。,心脏病病人拔牙时机的选择应注重术前的判断和调控，应充分尊重内科医师的意见。手术应在缓解紧张情绪的基础上，无痛快速完成。术后不可放松对全身状况的调理和掌控，应当建立相应的回访制度。最终安全、平稳的完成治疗。,禁 忌 症,三、高血压此处指单纯性高血压而言。如无其他合并症，如脑、心、肾器质性损害，一般是可以拔牙的。但血压如高于24/13.3kPa（180100mmHg）时应先进行治疗。拔牙前的准备工作应该作好，要消除病员的恐惧、紧张情绪。术中要保证无痛。局麻药以选用利多卡因为宜。,禁 忌 症,四、甲状腺机能亢进症静息脉搏（HR）震颤甲状腺肿大眼球突出基础代谢率，手术精神刺激及感染，甲亢危象危及生命。HR100次/分，基础代谢率 20%方可拔牙。术前、术后抗生素3天,禁 忌 症,五、糖尿病 3.9-6.1mmol/L之间糖尿病病人拔牙术前、术后应应用抗生素3天拔牙时，血糖以控制在8.88mmol/L以下为宜，未控制而严重的糖尿病，应暂缓拔牙。,禁 忌 症,六、肝病 急性期禁止(迁肝、肝功能严重损害)慢性肝炎者：术前应做凝血功能检查，异常者术前保肝药Vit K和C，术后继续保肝治疗。,禁 忌 症,七、肾脏病 肾衰或急性期禁忌慢性：如处于代偿期，内生肌酐清除率50%,血肌酐132.6mol/L,临床无症状，术前术后足够剂量的抗生素，可行拔牙术。,禁 忌 症,八、妊娠前后3 m禁忌，46个月可行拔牙术。孕中期保胎黄体酮九、月经期 代偿性出血暂缓拔牙。,禁 忌 症,十、急性期炎症性质：牙髓炎、蜂窝织炎、骨髓炎 发展阶段：控制炎症第一位，拔牙第二 手术难易：复杂阻生牙还是易拔除阻生牙,禁 忌 症,十一、口腔恶性肿瘤 与肿瘤邻近牙不拔手术中一齐切除放疗及其后3-5年内禁忌拔牙术前、后抗生素3天。,禁 忌 症,十二、长期肾上腺皮质激素治疗 长期使用此类药物肾上腺皮质萎缩机体应激能力及抵抗力下降危象发生。术前与专科医师合作。术中减少创伤。,禁 忌 症,十三、长期抗凝药物治疗 因脑血栓、肺栓塞等栓塞性疾病而长期应用抗凝药物（肝素、阿司匹林等），易导致拔牙后出血。凝血酶原时间恢复正常方可拔牙。,禁 忌 症,十四、神经精神疾患 主要为合作问题。由于不能合作，有时使用全麻，才可进行拔牙。如帕金森病、癫痫病人。,三、拔牙前准备,1、病员术前的思想准备牙拔除术大多在局麻下进行，术前应进行必要的解释工作，以取得病员的主动配合。,2、术前检查注意有无拔牙禁忌证，必要时应作各种相关的补充检查。详细的局部检查，确定所要拔除的牙位、拔牙原因及是否符合拔牙适应证。选择麻醉方法及药物。估计术中可能出现的情况及确定对策。选择拔牙方法和器械。,3、病员位置病员头部应稍后仰，病员体位坐位 上颌牙：地平面45下颌牙：地平面平行高度：（上颌牙）上颌与术者肩部平齐（下颌牙）下颌合平面与术者肘关节平齐术者位于患者右前、右后方,4、手术区处理口腔内甚难达到无菌程度，医学教|育网搜集整理但绝不能因此而忽视无菌的重要性，更不能把外界污物带入口腔内。所有应用的器械和敷料均需经严格的消毒处理。手术区准备 漱口：1:5000高锰酸钾，消毒：2%碘酊。,5、器械准备主要器械为拔牙钳，其次为牙挺。辅助器械中较常用的有牙龈分离器、刮匙，以及切开、分离骨膜、凿除牙槽骨、修整牙槽嵴、缝合等所需用的器械。,四、拔牙器械,牙钳牙挺辅助器械,一、牙钳,1、结构:牙钳(dental forceps)钳喙(beaks)关节(joint)钳柄(handbar),2、类型1）.按形态分可分为直钳、反角式钳、刺枪式钳、直角鹰嘴式钳。2）.按钳喙形态分可分为对称型，即通用型I非对称型是为拔上颌磨牙设计的，左、右各一。特点是颊侧钳喙中部有一角形突起，以伸入上颌磨牙两颊根分歧处更紧密地夹持磨牙。,3）.牙钳按牙位分为下前牙钳、上前磨牙钳、上根钳等。此分类有利于初学者识别牙钳，待熟练掌握后医学教|育网搜集整理，选择使用牙钳时则不必拘泥于其名称的限制。,3、常用牙钳,4、牙钳的使用,二、牙挺分类,牙挺：elevatorsexolevors刃(blade)柄(handebar)杆(rod)常用牙挺：用途：牙挺、根挺、根尖挺形状：直挺、弯挺、三角挺,二、牙挺,1、牙挺结构,2、牙挺的类型,按形状分：直挺弯挺三角挺按挺刃的宽窄和功能分：牙挺，根挺，和根尖挺,3、牙挺原理,牙挺应用的力学原理 契原理 轮轴原理 轮轴原理,3、牙挺原理,3、牙挺原理,3、牙挺原理,4、牙挺的使用,5、注意事项,1）绝不能以邻牙作支点，除非邻牙亦须同时拔除2）拔除阻生牙或颊侧需去骨者外，龈缘水平处的颊侧骨板一般不赢作支点。3）龈缘水平处的舌侧骨板，也不应作支点。4）操作时注意保户邻牙。5）用力必须有控制，不得使用暴力，挺刃的用力方向必须准确。,三、辅助器械,1、刮匙（curette）可用作探查，除去牙碎片、残渣，或用以刮除肉芽肿、囊肿。,2、牙龈分离器,用于拔牙前分离牙龈，以免拔牙时容易撕裂。,3、手术刀4、骨膜分离器5、骨凿6、咬骨钳7、骨锉8、涡轮钻,四、微创拔牙器,第二节 牙拔除术的基本方法和步骤,一、牙拔除术的基本步骤,1、分离牙龈：牙龈撕裂，要有支点,牙拔除术的基本方法和步骤,2、挺松病牙放置位置：近中颊侧牙槽骨舌侧原则不安放邻牙不能作为支点三种力学交替使用左手保护用力控制,牙挺使用,牙拔除术的基本方法和步骤,3、安放牙钳.正确选择器械.握持方法：手心向上.钳喙与牙体长轴平行先唇颊，后舌、腭，直达牙颈部.保护邻牙.幅度、频率.核对牙位,牙拔除术的基本方法和步骤,牙拔除术的基本方法和步骤,4、拔除病牙摇动：扩大牙槽窝，忌暴力先向唇、颊、后舌、腭下颌678，上颌6除外扭转：适用于上颌123，下颌45多根牙，扁根牙禁用,牙拔除术的基本方法和步骤,牵引脱位：最后步骤，阻力最小交替使用上述方式注意对邻牙及对合牙保护多个牙：从最后牙位开始上下颌牙同时拔，先下后上,牙拔除术的基本方法和步骤,牙拔除术的基本方法和步骤,5、拔除牙的检查牙脱位后检查牙根是否完整断根的诊断:(1)声音(2)平整光亮(3)X线片,牙拔除术的基本方法和步骤,6、拔牙创处理搔刮牙槽窝牙槽窝复位去除过高的纵隔牙槽间隔、骨脊,有牙龈撕裂 缝合.有出血倾向，放置止血剂放置干纱布于牙槽窝表面，咬紧可观察1530min。,牙拔除术的基本方法和步骤,6、拔牙后注意事项 1）.纱布30min2）.2h后进食，温软为主3）.24h内禁漱口、刷牙4）.勿用舌或尖物刺激创面，避免反复吮吸,拔牙后注意事项,5）24小时内唾液中有血丝为正常，如吐出新鲜血应就诊6）.12d内避免剧烈运动7）.7d后拆线8）.体质差，创伤大，感染创，抗生素。,二、牙拔除术的基本方法,钳拔法挺拔法分牙法增隙法冲击法翻瓣去骨法,第三节 各类牙拔除术,一、乳牙拔除术 表麻 保护恒牙 断根不取,二、额外牙的拔除,多见于上前牙区或硬腭防止损伤邻牙埋伏的应翻瓣去骨。,三、错位牙的拔除,四、恒牙的拔除,1、上颌切牙单根，呈圆锥形唇侧骨板较薄拔除时用摇动及旋转,2、上颌尖牙各类牙拔除方法牙根长，较坚固唇侧骨板较薄拔除时用摇动及旋转,3、上颌双尖牙各类牙拔除方法上颌第一双尖牙多为二根（近根尖的1/3或1/2）向唇颊侧摇动,4、上颌第一、二磨牙各类牙拔除方法上颌第一二磨牙为三根，根分叉较大注意牙根与上颌窦的关系用摇动力量,下颌磨牙各类牙拔除方法下颌第一磨牙多为近远中二根，根分叉大颊舌侧骨板均较厚下颌第一磨牙牙根较细，多为融合下颌第三磨牙变异较大,第四节 牙根拔除术,在临床工作中，原则上各种断根皆应在术中取曲，但也必须全面考虑，如患者体质甚弱，而手术又很复杂时，亦可延期拔除。有的断根如甚小，且本身并无炎症存在，也可不予拔除,牙根拔除前应做仔细的检查分析。确定断根的数目、大小、部位、深浅、阻力，断根斜面情况及与周围组织的关系（如上颌窦、下颌管），应拍摄X线片，然后制定取根方案和准备器械。拔断根必须在清楚地看清断根的条件下进行，切忌盲目操作。因此，要求有良好的照明条件。良好的止血也是必要的。,1.根钳拔除法：适用于高位残根；颈部折断的断根或虽折断部位低于牙槽嵴，但在去除少许牙槽骨壁后，仍能用根钳夹住的断根。2.牙挺取根法：根的折断部位比较低，根钳无法夹住时，应使用牙挺将其挺出。应选用能进入牙槽窝并能达一定深度的牙挺，挺刃的大小、宽窄应与牙根相适应。其支点应为牙槽间隔，或腭侧骨板。如牙根断面是斜面，根挺应从斜面较高的-侧插入。,3.翻瓣去骨法：翻瓣术的原理是将牙根表面的黏骨膜瓣切开并掀起，显露其下方的骨组织并将骨除去，以显露牙根及病变组织。设计黏骨瓣切口时，应注意血运供给，一般基底部应较宽。瓣的厚度应包括覆盖于骨上的全部软组织，特别是包括骨膜，故亦称黏骨膜瓣。瓣应有足够大小，使视野清楚；有足够的去骨间隙，使去骨时不致损伤软组织边缘。切口的位置应在不准备去除的骨质之上（即在去骨的范围之外），使缝合后的切口之下有骨组织支持而有利于愈合。,(一)临床分类,1根据阻生牙与第二磨牙及下颌升支前缘的关系分为：第类阻生 第二磨牙远中面与下颌升支前缘之间的距离，能容纳阻生牙牙冠的近远中径。第类阻生 第二磨牙远中面与下颌升支前缘之间的距离，不能容纳阻生牙牙冠的近远中径。第类阻生 阻生牙牙冠的大部分或全部位于下颌升支内。,2根据阻生牙萌出程度或在颌骨内的深度分为：,高位阻生，指阻生牙的最高部位平于或接近于邻牙郃面；中位阻生，指阻生牙的最高位低于邻牙郃面，但高于邻牙牙颈部；低位阻生，阻生牙的最高部位低于邻牙牙颈部(如骨埋伏阻生)。,3根据阻生第三磨牙的长轴与第二磨牙的长轴关系分为：垂直阻生、水平阻生、近中阻生、远中阻生、颊向阻生、舌向阻生、倒置阻生。,4根据阻生牙在下颌牙列中线的位置分为：颊侧移位、舌侧移位、正中位 5根据阻生牙表面覆盖的组织分为：软组织阻生、骨组织阻生、埋伏阻生。运用上述的分类方法，不仅可作出阻生第三磨牙的正确诊断，而且有助于治疗方案和手术设计的制定。应结合临床综合运用分类方法。,(三)术前检查,术前应常规询问病史及作详细检查。1全身检查 检查患者的全身情况，有否手术禁忌证。了解患者的年龄，年轻者骨质较富有弹性，去骨、分牙与拔除都较容易，手术难度较小。,2局部检查应详细周全，决定手术的最佳时机。(1)口外检查：注意颌面部软组织有无红肿、硬结、瘘管、颌下及颈部淋巴结有无肿大、触痛，触试下唇有无麻木或感觉异常。有无张口受限及受限程度。(2)口内检查：注意下颌阻生第三磨牙的萌出情况及阻生类型，牙冠发育沟是否明显，有无龋坏，冠周龈组织炎症情况及龈袋有无溢脓。第二磨牙远中面有无龋坏，牙有无松动及叩痛，周围软组织有无炎症，第二磨牙远中面与下颌升支前缘的距离能否容纳下颌第三磨牙。,3x线片检查 应常规作x线摄片检查。注意观察阻生牙萌出的程度、位置、类型；牙根的数目(单根、融合根、多根)与形态(长度、分叉大小、弯曲方向)；牙根与下颌管的关系，周围骨组织的情况；阻生牙与邻牙的关系，特别注意邻牙有无远中龋坏，远中牙槽骨吸收程度，并注意阻生牙与邻牙的牙根情况(如短根、融合根等)；注意阻生牙周围的骨质有无硬化致密等。术前的x线检查对阻力分析、手术设计、术中注意要点等方面有重要的参考价值。,(四)阻力分析 下颌第三磨牙情况复杂，拔除前必须对拔牙时可能遇到的各种阻力进行仔细分析。一般来说，可有三种阻力影响其脱位，即软组织阻力、骨组织阻力、邻牙阻力。1软组织阻力 指下颌第三磨牙的牙冠已从颌骨内萌出，仅部分或全部被软组织覆盖，阻碍对该牙拔除的阻力。拔牙时，需要作松弛切口，分离覆盖的软组织来解除阻力,2硬组织阻力(1)冠部骨阻力：是下颌第三磨牙的牙冠周围被部分或全部牙槽骨质覆盖，阻碍对该牙拔除的阻力。拔牙时，需去除部分骨组织，暴露牙冠后才能解除。如采用减少牙冠的近远中径或颊舌径(分牙法)，或扩大牙槽窝(增隙法或去骨法)，或两法合用来解除阻力。,(2)根部骨阻力：指下颌第三磨牙牙根本身的解剖形态所产生的阻碍该牙拔除的阻力(如根异常弯曲、根肥大、长根、多根、根分又过大)，术前必须充分了解牙根的情况，结合X线检查及其它阻力情况分析，采用分牙法或去骨法，或两法皆用，以解除之。,3邻牙阻力 指下颌第二磨牙牙冠远中面所产生的阻碍第三磨牙拔除的阻力。拔牙时，需根据下颌阻生牙与邻牙的紧密程度和阻生的位置而定。该阻力解除的方法与解除冠部和根部骨阻力的方法相同。,x线片的阻力分析：是指在x线根尖片上，根据阻生牙脱位运动中可能出现的阻力进行分析。虽然它不能完全等同于手术的实际情况，但可作为阻生牙拔除术手术设计时的参考。在根尖片上定出O、A、B三点，O点定在下颌阻生牙远中牙槽嵴的顶点，手术中0点的位置越高，术中阻力越大；A点定在下颌第二磨牙牙冠的远中最突点，OA连线代表阻生牙拔除术中可自牙槽脱位的近远中径，但不是该牙实际牙槽窝直径；B点定在下颌第二磨牙与阻生牙接触的最低点，OB连线代表阻生牙脱位时以0点为圆心而转动时的最大半径。,如果OA的长度等于或大于OB的长度，手术时阻力一般不大。如果0A长度小于OB，则在脱位运动中将会受到邻牙阻力或骨的阻力。解除这两种阻力的方法，可用增隙法或去骨法降低O点的位置，以增大OA的长度；或采用分牙法减小转动半径将阻力解除。应当指出x线根尖片阻力分析仅为垂直、近中、水平、远中阻生的手术设计提供参考，而不能作颊向、舌向及倒置阻生牙的阻力分析。,(五)手术设计 1各类低位阻生牙 由于各种阻力都大，常须作附加切口、翻瓣、去骨、解除冠部骨阻力和显露牙冠的沟裂。然后，用去骨法、分牙法、增隙法来解除各种阻力，使阻生牙能顺利拔除。去骨范围不宜过多，可减少手术创伤及术后出血、水肿等反应。,2各类中位阻生牙 因有一定程度的软组织及骨组织阻力，有时需作切开、翻瓣后去骨解除冠部骨阻力，根据邻牙及根部骨阻力的程度，可采用分牙、增隙或适量去骨等方法，使阻生牙顺利拔除。,3各类高位阻生牙 常无软组织、邻牙及冠部骨阻力，如有阻力也较小。故在无根部骨阻力的垂直或近中阻生牙，拔除时可配合增隙法解除阻力，常不需切开、分牙或去骨即可拔除。但水平阻生因脱位时需转动的角度较大，为减小转动半径，有时仍需采用分牙法，甚至还需少量去骨后方能顺利拔除。,总之，手术设计应精确，程序应合理。要防止在冠部骨阻力未解除即分牙，或劈分未能符合意图，便盲目用挺将牙挺松，又觉阻力尚未解除，试图再次分牙又告失败，最终只能在大量去骨后，才能将阻生牙拔除，徒然增加创伤，延长手术时间，导致严重的术后反应、术后感染或干槽症的发生。,(六)手术方法 1麻醉 下齿槽神经阻滞麻醉、颊侧、颊侧近中、颊侧远中作粘膜下浸润麻醉。2切开及翻瓣 切口分远中切口、颊侧切口或由远中及颊侧切口组成的角形切口，可根据具体情况选用。,远中切口：在下颌升支外斜线的舌侧，由距离第二磨牙远中面约1.5cm处，由后向前切开，直抵第二磨牙远中面的中央，然后转向颊侧直到第二磨牙颊侧远中角或第一、二磨牙的牙间隙处。要注意远中切口不要偏向舌侧，此处组织松软，血运丰富，易引起过多出血、水肿或有损伤舌神经的可能。,3、去骨：4、分牙5、增隙6、拔除阻生牙7、拔牙创处理8、缝合9、压迫止血10、术后注意事项,上颌阻生第三磨牙拔除术的适应证,1.牙本身龋坏。2.与邻牙问有食物嵌塞。3.无对颌牙且下垂。4.部分萌出，反复发生冠周炎。5.咬颊或摩擦颊黏膜。6.有囊肿形成。7.妨碍下颌冠突运动。8.导致第二磨牙龋坏或疼痛医学教|育网搜集整理。9.妨碍义齿的制作及戴入。,1术前检查 应注意邻牙与阻生牙的关系和邻牙本身的情况。应注意与上颌窦之间的关系。2操作步骤（1）嘱患者半开口，使颊部松弛易于拉开后切开翻瓣。（2）用骨凿去除覆盖牙冠的骨质，使牙冠显露至少达最大周径以上。（3）牙挺从近中颊角处插入，将牙向颊侧及远中方向挺出。（4）处理拔牙创后缝合。,第六节 拔牙创的愈合,分为五个阶段,1、把牙创出血和血凝块的形成2、血块机化、肉芽组织的形成3、结缔组织和上皮组织替代拔牙创4、原始的纤维样骨替代结缔组织5、成熟的骨组织替代不成熟骨质、牙槽突功能性改建,第七节 拔牙并发症及其预防,(一)晕厥(syncope)原因:恐惧、疼痛等.防治:与局麻发生时相同.注意:在孔巾遮盖情况下及早发现.(二)牙根折断 原因:操作不正确、解剖不熟悉.防治:掌握正确的操作方法、掌握各类牙及周围骨的解剖特点.,(三)软组织损伤原因:牙龈分离不彻底;麻醉后牙钳夹住软组织、应用牙挺时无保护.防治:正确操作;缝合.牙龈撕裂最常见其次为唇颊舌口(四)骨组织损伤原因:用力不当、牙根与牙槽骨粘连、牙根形态异常.防治:正确操作、尽量保留骨片、缝合.,1、牙槽骨骨折(fractures of alveolar process)原因:劈牙用力不当、位置较深、在骨质疏松等病理情况下.防治:正确操作、颌间固定.2.下颌骨骨折(fractures of the mandible),(五)邻牙或对合牙损伤原因:牙钳使用不当、钳喙过宽或与牙体长轴不平行、牙脱位时无保护 防治:正确操作、尽量保留骨片、牙齿松动后牵引时做保护.(六)神经损伤 Injury of nerve原因:牙根推入下牙槽N管内或机械损伤.临表:下唇有烧灼感或麻木.防治:术前摄X线片、尽可能取出、有麻木者用营养药物.,(七)颞下颌关节损伤Injury of TMJ原因:开口大、时间长、习惯性脱位.防治:正确操作、固位.(八)断根移位原因:解剖原因;窦过大;位置低、牙根位于上颌窦内操作不当,用力过大或牙挺方于断根面上、下颌骨舌侧骨板后方薄、操作不当易进入邻近间隙.防治:及时取出、上颌窦封闭.摄X线片定位尽可能取出、沿舌侧龈缘切开取出断根.,(九)口腔上颌窦交通(oroantral communications)临表:从口腔创面探入深且为空腔、捏紧鼻鼓气口腔内有气流感、饮水使鼻腔时内有水溢出、X线片.防治:伤口(2mm)保护好血凝块 二周内不能鼓气、鼻腔内滴呋麻、伤口(2-6mm)可拉拢缝合、伤口(7mm)以上邻位组织辬关闭.(十）术中出血,二、拔牙除后反应和并发症(一)拔牙后反应性疼痛原因:阻生牙拔除后、较大的创伤.防治:减少创伤、保护拔牙创凝血块.术后疼痛反应主要应与干槽症鉴别,前者开始于拔牙后即日,疼痛多不严重,3 5d 内消失;后者则疼痛严重,拔牙创内有腐败极臭之分解物,疼痛持续可长达十余日.,(二)术后肿胀反应临表:此反应多发生于阻生下颌智牙术后,开始于术后1224h,35d 内渐消退.诊断鉴别:局部过敏反应、血肿.防治:黏膜切口不要越过移行沟底、切口缝合不药紧、术后冷敷加压包扎.,(三)术后开口困难原因:颞肌和翼内肌创伤性炎性反应.鉴别:术后感染、手术致颞下颌关节病.防治:热含漱、理疗.,(四)拔牙后出血原发性出血:拔牙当日后,取出压迫面卷,牙槽窝仍有活动性出血.继发性出血:拔牙当日出血以停止,以后因创口感染等原因出血.常见局部原因:残留的肉芽组织、异物、软组织撕裂、血块保护不当脱落、小A出血、牙槽突骨折.处理:1.清除血块重新咬纱布.2.询问全身情况,排除全身性原因.3.安慰患者进一步检查局部情况.4.针对出血原因处理.5.经处理后仍出血、碘仿纱条填塞再缝合.6.针对全身情况用药.,(五)拔牙后感染原因:多为肉牙组织或异物残留等慢性感染.治疗:局麻下搔刮、术后仔细检查拔牙创.,(六)干槽症(dry socket)感染学说:骨创感染.创伤学说:创伤时发病因素.诊断标准:1.拔牙23后有剧烈疼痛.2.拔牙窝内空虚、或有腐败变性的血凝块.3.腐臭味强烈.4.有部分病人只有疼痛、拔牙窝内空虚,没有明显腐败物存在.防治:原则:止痛,清创消除感染,隔离、清创彻底、填塞碘仿纱条约710d.预防:减少损伤,缩小创面（七）、术后肿胀反应,第五节 牙槽外科手术,一、修复前外科(preprosthetic surgery)定义:为使义齿取得良好固位和稳定,有效地行使咀嚼功能的外科技术.(一)牙槽突修整术矫正妨碍义齿戴入的畸形.去除牙槽突突出的尖或嵴.去除突出的骨结节或倒凹.,牙槽突修整术的适应证：拔牙后牙槽骨吸收不全，骨尖、嵴有压痛者，应于拔牙后1个月以上进行修整;义齿基托下方牙槽嵴严重突出者;即刻义齿修复时，应于拔牙后同时修整牙槽嵴，使预成义齿顺利配戴;上下颌间隙过小，上下颌牙槽嵴之间距离过小;上颌或下颌前牙槽明显前突，不利于义齿正常合的建立及容貌美，应适当修整。,目的:弧形切口凸面应朝向牙槽嵴顶 L形、梯形切口蒂在唇颊沟处,附加切口斜向外侧 牙槽嵴顶上的横切口应偏向唇颊侧 切口长度应骨尖0.5cm以上 切透骨膜,手术方法及步骤：麻醉：一般均在局部浸润麻醉下进行。如范围较大者暂也可选用阻滞 麻醉。粘骨膜切口：单个骨尖可选用小弧形切口。过小骨尖，在其表面作小切口，暴露后刮除或凿除骨尖；或在其表面垫纱布，用钝器锤击使之平复而不作切口。手术范围较大，可做梯形切口；上颌结节修整可选用“L”形 切口。,翻瓣 注意事项：通常先从近中转角处剥离。剥离过程如发现粘骨膜切口未切透骨膜，不可强行翻瓣，应补充切开骨膜。,去骨修整 注意事项：可先用单面骨凿或咬骨钳去骨，然后用骨锉锉平。上颌结节肥大常为两侧性，一般仅去骨修整肥大严 重一侧的上颌结节即可。上颌牙槽突明显前突者，一般应遵循正颌外科矫治的设 计原则，通过正颌外科手术，使上、下颌前部突度协调，单纯的唇侧去骨修整，不可取，效果也不佳。缝合：一般间断或连续缝合，1wk后拆线。,注意点骨膜分离器 附加切口 勿超过唇颊沟翻瓣咬骨钳去除骨尖 钳的侧面,非尖端 骨锉挫平 大而致密骨、骨隆突及肥大上颌结节用骨凿去骨,骨凿斜面 紧贴骨面,逐层去骨。去骨避免产生新的骨尖和骨嵴 尽可能保持牙槽嵴的高度和宽度,控制去骨量 颌结节修整时应注意二侧对称性并避免与上颌窦相通 骨挫修平骨面:方向由后向前,要有支点.缝合:间断缝合注意酌情应用抗生素和镇痛药 注意口腔卫生,含漱口剂 7天拆线,(二)骨隆突修整术(Excision of torus)何谓骨隆突？病因：局部颌骨的发育畸形。常见部位：硬腭正中部的腭隆突以及双侧下颌前 磨牙舌侧的下颌隆突。临床表现：多数为局限的园形突起，质地坚硬，表面光滑，粘膜正常。,手术适应证：不影响义齿修复者无需手术，否则应手术。1、腭隆突修整术好发部位 下颌 45 舌侧下颌隆突 硬腭正中腭隆突适应证 多无自觉症状,一般无需处理 义齿修复需要,二.骨隆突修整术,腭隆突修整术 麻醉：双侧腭大神经阻滞麻醉 切口：翻瓣去骨：向两侧翻瓣，用骨钻或骨凿去除隆起 骨质，并修整平滑。（注意：勿去除骨质过多，以免穿透鼻底或上颌窦，造成口鼻腔瘘或上颌窦口腔瘘）冲洗缝合：伤口压迫：最好使用腭护板，以免手术后粘骨膜瓣下形成死 腔，影响愈合；或采用碘仿纱条压迫，但需用跨过两侧牙列的不 锈钢丝将其固定。,骨隆突修整术,二.骨隆突修整术,2、下颌隆突修整术,三.唇颊沟加深术,适应证：重度牙周病或不良修复体造成牙槽骨严重吸收萎缩，使唇 颊沟相对变浅，影响义齿特别是全口义齿的固位。方法：（多在下颌进行）麻醉：局部浸润麻醉。切口：在牙槽的唇颊侧粘膜上作与牙弓弧度相一致的弧形粘膜切 口。剥离：在粘膜下骨膜上潜行剥离，向下剥离的距离根据术前需加 深的高度而定。,唇颊沟加深术,缝合：将翻起的粘膜瓣间断缝合于创底部的骨膜上。创面覆盖：粘膜创面置碘仿纱条覆盖，待其自行上皮化；为加强唇颊沟固定成形，也可在创面上置裹碘仿纱条的橡皮管，通过内外贯穿缝合固定。,唇颊沟加深术,因创伤或肿瘤切除等原因，也可造成唇颊沟过浅，局部粘膜过厚过多以及疤痕形成；一般需先切除过多软组织或疤痕，然后 采用游离植皮修复，从而使唇颊沟加深，以避免过多的游离牙龈影响义齿固位。,唇颊沟加深术,(四)上颌结节肥大修整术上颌结节肥大形成倒凹或过分下垂影响义齿的就位时才予以修整.若两侧均有倒凹,修整明显的一侧.上颌结节肥大伴有局部纤维组织增生,应同时切除.原则:,五.牙槽骨增高术,适应证：吸收萎缩严重的上、下颌骨的牙槽骨，为提高即将制作的义齿的固位，或者 为种植义齿修复创造必要的条件。移植材料：自体骨；或羟基磷灰石,牙槽骨增高术,骨移植牙槽嵴增高术嵴顶部贴敷式植骨 麻醉：多在全麻下进行。切口：常位于牙槽嵴顶靠舌侧，瓣的蒂部在唇颊侧（便于瓣的松解、游离及滑行）。翻瓣：于骨膜下剥离暴露牙槽骨。植骨：修整牙槽嵴顶表面，制备好骼骨块或颅骨外板，用螺钉将移植 骨固定于牙槽骨。（移植骨稳定是骨移植成 功的关键）骼骨移植骨的吸收率较高；颅骨外板移植骨块吸收少，且易成活。,牙槽骨增高术,人工骨代用品植入 一般仅用于准备行常规义齿修复的病例而不用于行种植义齿修复者。具体做法亦有两种，一种为颗粒状骨膜下植入，另一种为块状植入。块状植入既可行贴敷式植入亦可行夹层法植入。植入的材料一般使用羟基磷灰石。颗粒状植入，一般在局麻下进行。在牙槽嵴顶中部作一长约1-1.5cm的粘骨膜切口，然后于骨膜下，沿左右两侧牙槽嵴作隧道式潜行剥离，接着用专用注射器，将与血液混合后的人工骨注入制备好的隧道内。常规缝合切口，1wk后拆线。块状人工骨植入方法同自体骨植入。,牙槽骨增高术,夹层植骨 麻醉：多在全麻进行。切口及翻瓣：在牙槽骨的唇颊侧作切口并翻瓣，保留牙槽嵴顶及 舌侧的粘骨膜瓣蒂部。植骨：行牙槽骨的水平截骨，在截骨断面间植骨。再用螺钉将牙 槽嵴、植骨块一同固定于下方的颌骨；或用微型钛板在唇 颊侧将植骨块固定。优点：易于成活，且吸收较贴敷式植骨小。,二、其他牙槽外科手术系带矫正术唇、颊及舌系带如发生形态、位置及数目异常，影响唇、舌的运动，以致发生哺乳、咀嚼、发音等功能障碍;影响牙齿萌出排列;影响义齿的就位和稳定，常需手术矫正。,系带过短矫正术,意义：舌、唇、颊系带过短或附着过低，将带来 下述妨碍，故需手术矫正。影响舌及唇颊运动；并发发音等功能障碍；影响义齿修复。,(一)唇系带矫正术(Surgical correction of labial frenum)先天性唇系带过短影响切牙正常排列,正常唇系带附丽在唇侧牙龈与牙槽粘膜交界处由于牙槽吸收使系带相对附丽过低(高),唇活动时影响托牙固位.,唇颊系带矫正术 适应证：唇系带附着过低，造成中切牙间的间隙明 显，并影响牙排列。由牙槽嵴吸收造成相对的唇颊系带附着低，影响义齿修复。麻醉：一般采用局部浸润麻醉。手术方法：横向切断系带后，将创面纵向缝合；如张力大，可将创面稍作潜行剥离。中切牙间有间隙者，应将中切牙间隙内的纤维结蒂组织切除，创面待其自行愈合。颊系带的矫正方法与唇系带矫正方法相同。,(二)舌系带矫正术(Surgical correction of lingual frenum)先天性舌系带过短 影响义齿就位和固位者适应证发音不清,特别是卷舌音和舌腭音 伸舌困难,呈双舌尖或称W形 卷舌困难临床表现手术年龄:12岁为宜手术原则:横形切断 纵形缝合麻醉:局部浸润(0.51ml)方法:血管钳夹住系带上方并提起,用剪刀将拉紧的系带从前向后剪开,剪开线与口底平行,然后行纵行缝合.,舌系带矫正术,方法：麻醉：双侧舌神经阻滞麻醉，或局部浸润麻醉。切开：用血管钳夹住舌腹部舌系带之上端，并向上提起，用小刀片或小剪刀横向切断舌系带直达根部。（注意勿太深，以免损伤深部舌静脉或舌肌）缝合：纵向拉拢缝合。,(三)口腔上颌窦瘘修补术 Closure of the oroantral fistula由于上颌窦发育过大，牙根尖接近窦底，拔牙时可造成上颌窦底穿孔，小者血凝块充填，可自行愈合;大者或上颌窦原有炎症，常发生上颌窦瘘。应及时清除窦腔内残留牙根与异物，待炎症消退后，行口腔上颌窦瘘修补术。,口腔上颌窦瘘修补术,适应证：拔牙时，发现瘘孔较大，且无明显炎症，应即 刻行修补术（如瘘孔较小且无继发感染，瘘孔 常可自愈）。陈旧性瘘孔，应在清除上颌窦内异物并控制炎 症后行瘘修补术。,即刻:拔除术中发生口腔上颌窦相通 延期 陈旧性小穿孔,观察数月未自愈适应证对陈旧性上颌窦瘘修补或多次手术失败者,可用颊侧滑行瓣及腭侧旋转瓣双重修复.,颊侧滑行瓣修补术 麻醉：局麻 步骤：沿瘘孔边缘切开，刮除瘘管内的上皮、肉芽组织以及坏 死骨组织。在瘘孔近远中端并大于瘘孔向颊侧前庭沟底设计头小底大 的梯形切口，切开粘骨膜瓣（注意勿损伤腮脉导管），翻瓣。在瓣的蒂部横断骨膜，使瓣能自如地朝瘘孔方向延伸，并在无张力的条件下充分覆盖瘘孔。将瓣缝合于瘘孔腭侧的粘骨膜（腭侧粘骨膜边缘应距瘘3-4mm），采用褥式加间断缝合法。如同时行上颌窦根治术，滑行瓣的近中切口应向前延伸至 与行上颌窦根治时的近中切口相一致；并且，上颌窦根治及口 腔上颌瘘修补术后，应在同侧下鼻道开窗引流。,腭粘骨膜旋转瓣修补术 适应征：适用于靠腭侧的较大的瘘孔。步骤：（局麻）先围绕瘘孔切开粘骨膜，继在骨膜下将瘘孔边缘 的粘骨膜朝瘘孔剥离，然后将上皮朝向瘘孔作对 位缝合。在腭侧沿腭降血管走行设计一较大的腭侧粘骨膜 瓣，切开、旋转并缝合在瘘孔颊侧的粘骨膜上。瓣原来所在部位的骨创面应用碘仿纱条填塞并用 腭护 板保护。,(四)牙移植术植牙术是恢复咀嚼、语音功能与面容的有效方法，包括牙再植、牙移植和牙种植三类。牙再植术，又分为即刻再植与延期再植;牙移植有自体移植和异体移植;牙种植术是指将人工材料制作的牙根种植在牙槽内的手术。,自体牙移植术，是将自身牙根未发育完成的牙完整地摘出，移植于自身其他的缺牙部位。目前应用最多的是，将完全埋伏或行将萌出的下颌第三磨牙移植于下颌第一磨牙处。因正畸需要拔除的前磨牙，也可用于移植。阻生尖牙及上颌第三磨牙的移植适应证很少。,异体牙移植术，是将某一个体因治疗需要拔除的健康牙，移植到另一个体的牙槽窝内。临床上是用同种异体牙进行移植的。有直接移植与间接移植两种方法，前者是将拔除的牙立即植入到另一人的牙槽窝内，因术前需做供、受个体组织配型，故应用极少;间接法较为常用，即将供牙经过处理贮存(牙库)后，有选择地进行移植。,(四)牙再植术牙再植术是将因种种原因脱位的牙经处理后，原位植入牙槽窝内。分即刻再植和延期再植两种，后者极少应用。牙再植的适应证有：外伤脱位、牙体缺损小、牙周及根尖周无病损的牙;位置不正的、单根扭转牙，如无正畸条件者，也可行再植矫正;误拨的健康牙。再植牙一般以年龄小、牙根尚未发育完全、根尖孔呈喇叭状者效果良好。,牙再植后的愈合有三种方式：牙周膜愈合、骨性愈合和纤维性愈合。再植牙成功的判断标准，一般认为是：疼痛消失，无感染，不松动，牙功能正常，牙龈附着正常。X线片示牙根无异常透射影。行使功能达5年以上，即为成功。,本堂思考题:1.唇系带矫正术方法?2.干槽症的病因、诊断、治疗?,