杨帆：尿路感染的诊治.ppt

抗生素研究所,尿路感染,杨 帆复旦大学华山医院抗生素研究所,抗生素研究所,尿路感染,抗生素研究所,临床重要性,尿路感染为院外感染的第2-3位原因；全球每年1.5亿人罹患尿路感染，所消耗的医疗费用约为60亿美元；美国每年超过800万人就诊（多为膀胱炎），超过10万人住院（多为肾盂肾炎）；尿路感染占医院获得性感染的35-45，为医院革兰阴性杆菌败血症的首位原因；医院获得性尿感约50-80系留置导尿管或其它装置所致；,抗生素研究所,尿路感染发生率,前瞻性研究显示青年女性(18-35岁)发生率为0.5-0.7次/人年；40%-50女性一生中至少一次发生症状性尿路感染；65岁以上老人尿路感染发生率：女性为9.3，男性为2.5%11；女性菌尿发生率65-70岁为10%-15%，80岁为15%-20；,抗生素研究所,入侵途径,上行途径：非常重要，绝大部分尿感有其所致;血源途径：见于败血症、心内膜炎时，致病菌多为葡萄球菌和白色念珠菌;淋巴途径：非重要途径;临近器官病灶扩散（盆腔炎，阴道炎）;,抗生素研究所,尿路感染分类（一）,感染部位：下尿路（尿道炎、膀胱炎）、上尿路（输尿管炎、肾盂肾炎、肾内及肾周脓肿）；病程：急性、慢性发作形式初发或散发 反复发作性感染：每年发作3次或每半年发作2次基础疾患：单纯性、复杂性,抗生素研究所,尿路感染分类（二）,女性急性单纯性膀胱炎急性单纯性肾盂肾炎复杂性尿路感染及男性尿路感染(Complicated Urinary Tract Infection)反复发作性尿路感染(Recurrent Urinary Tract Infection)无症状菌尿*,抗生素研究所,尿路感染分类（三）,无症状菌尿,抗生素研究所,单纯性膀胱炎危险因素,性生活近期尿路感染史性生活后未及时排尿近期应用抗生素应用阴道隔膜-杀精子剂(或仅杀精子剂),抗生素研究所,复杂性尿路感染,定义：伴有各类复杂因素的尿路感染，包括泌尿系统解剖或功能异常，或全身免疫功能损伤，可为上尿路感染，也可为下尿路感染,抗生素研究所,尿路感染的复杂性因素,尿路梗阻结石（肾、膀胱、前列腺）先天性异常前列腺梗阻（良性、肿瘤）囊肿狭窄（尿道、输尿管）肿瘤（肾、膀胱、前列腺）多囊肾,功能异常膀胱输尿管反流神经源性膀胱某些基础疾病糖尿病、恶性肿瘤、肾移植术后异物：尿道或尿路插管或其他引流装置尿流改道术外科手术所致的回肠襻,抗生素研究所,反复发作性尿路感染,每年发作3次或每半年发作2次,抗生素研究所,反复发作性尿路感染,复发（relapse)：感染出现较早，一般在停药后2周内，病原菌与治疗前相同（同种、同血清型），20%再感染（reinfection）：一般发生在治疗后较长时间（2周），以反复发作性膀胱炎多见，病原菌与治疗前不同，80%,抗生素研究所,反复发作性尿路感染的危险因素,母亲或家族尿路感染病史初次发病年龄15岁非分泌型者：具有特异性大肠埃希菌结合糖脂尿失禁,尿流量减低绝经前尿路感染病史阴道菌群改变应用杀精子剂性生活4次/月近期更换性伙伴,抗生素研究所,无症状菌尿,2次清洁中段尿培养CFU105/ml，或男性1次，或导尿取标本102/ml尿常规WBC增多者诊断为尿路感染（有不同观点）？,抗生素研究所,尿路感染的病原学,尿路感染95以上由肠杆菌科细菌、肠球菌属、腐生葡萄球菌、铜绿假单胞菌所致。,抗生素研究所,社区获得尿路感染,抗生素研究所,医院获得尿路感染,抗生素研究所,单纯性膀胱炎：大肠埃希菌为主单纯性肾盂肾炎：与膀胱炎类似复杂性尿路感染：大肠埃希菌32，肠球菌属、葡萄球菌属20左右、铜绿假单胞菌、其它肠杆菌科细菌均很重要导尿管相关尿感初期以肠杆菌科细菌为主，长期留置导尿管者真菌也多见反复发作性尿路感染：大肠埃希菌为主,抗生素研究所,单纯性膀胱炎病原学,抗生素研究所,单纯性肾盂肾炎病原学,抗生素研究所,复杂性尿路感染病原学,导尿管相关尿感病原学（4周）,抗生素研究所,尿液分析项目,尿色气味pH值亚硝酸盐试验高度特异性，但敏感性较差。部分抗生素可致假阳性，如亚胺培南、美罗培南、阿莫西林/克拉维酸,白细胞计数红细胞计数白细胞酯酶敏感性7596，特异性9498蛋白病原学,抗生素研究所,影像学诊断,X线腹部平片X线静脉肾盂造影超声波检查CT检查同位素检查,抗生素研究所,实验室诊断,脓尿细胞计数：WBC5/HP，WBC10/mm3尿细菌学检查镜检未离心标本1cfu/HP相当于培养105cfu/ml定量培养菌落计数 105cfu/ml，男性、G+c、真菌、特殊培养条件菌104cfu/ml血培养：急性肾盂肾炎时约1520阳性；,抗生素研究所,尿标本定量培养结果对诊断尿路感染的价值,抗生素研究所,尿培养结果判断,有症状妇女，革兰阴性杆菌105CFU/ml;有症状男性，103CFU/ml;无症状者，连续两次尿培养阳性，且105 CFU/ml;耻骨上穿刺标本有病原菌生长;留置导尿管者，102CFU/ml;,抗生素研究所,尿路感染分类及诊断标准,抗生素研究所,抗菌治疗一般原则,治疗指征：是否有尿感，而非有无症状;用药原则尽量选用高效低毒药物；药物应使用方便、相对价廉、口服吸收良好；药物主要经肾脏排泄；肾功能不全时需调整剂量;治疗目的：清除细菌，同时消除症状，减少复发;疗效判断：唯一手段为随访尿常规;治疗结局：痊愈、迁延、复发、再感染;,抗生素研究所,尿路感染治疗方案,传统疗法：714日短程疗法单剂疗法3日疗法长程疗法：4-6周预防性治疗方案,抗生素研究所,病原菌治疗,依据细菌药敏结果进行针对性治疗肠杆菌科菌可选用氟喹诺酮类、SMZco、广谱青霉素类、头孢菌素、氨曲南、氨基糖苷类、亚胺培南铜绿假单胞菌可选用具抗铜绿假单胞菌活性药物（哌拉西林、头孢哌酮、头孢他啶、哌拉西林-他唑巴坦、头孢哌酮-舒巴坦、碳青霉烯类）单用，或内酰胺类氨基糖苷类或氟喹诺酮类；阿奇霉素等大环内酯类药物有助于清除细菌生物膜；真菌：两性霉素、氟胞嘧啶、氟康唑、伏立康唑、卡泊芬静,抗生素研究所,病原菌治疗,肠球菌可选用氨苄西林、庆大霉素、氟喹诺酮、万古霉素、利福平、呋喃妥因；头孢菌素无效；葡萄球菌MSS选用耐酶青霉素、头孢菌素或万古霉素；MRS选用万古霉素、利奈唑胺、夫西地酸、利福平、磷霉素，现有内酰胺类无效；,抗生素研究所,急性单纯性膀胱炎,病原菌绝大多数为大肠埃希菌治疗宜选用毒性低、口服方便、价格低廉的药物门诊治疗3日疗法7日疗法单剂疗法：磷霉素氨丁三醇3g,抗生素研究所,急性单纯性膀胱炎,7日疗法适用于症状持续时间7日近期尿路感染史应用阴道隔膜或/和杀精子剂者年龄65岁孕妇宜用青霉素类、头孢菌素类、磷霉素避免应用氟喹诺酮类及多西环素选用药物同3日疗法,抗生素研究所,膀胱炎治疗方案（3-7日）,SMZco 2片 bid3日阿莫西林500mg tid阿莫/克拉625mg bid头孢氨苄500mg qid头孢拉定500mg qid头孢克洛250mg tid呋喃妥因100mg qid,环丙沙星250mg bid诺氟沙星400mg bid氧氟沙星200mg bid左氧氟沙星莫西沙星在尿路无优势磷霉素氨丁三醇2-4g 分2-4次，或3g顿服,抗生素研究所,急性肾盂肾炎,门诊治疗适用于低热、外周血白细胞正常或轻度升高、无恶心及呕吐，且依从性良好的轻、中度感染者；疗程10-14天,抗生素研究所,急性肾盂肾炎,住院治疗适用于高热、外周血白细胞显著升高、呕吐、脱水、或有脓毒症的重度感染患者、门诊治疗无效者及孕妇根据尿液涂片革兰染色结果予以经验治疗,抗生素研究所,复杂性尿路感染,首要治疗为去除复杂因素门诊治疗适用于无恶心、呕吐的轻中度感染，口服氟喹诺酮类，SMZco适用于敏感菌所致感染，疗程1014天孕妇宜选用青霉素类、头孢菌素类、磷霉素7日疗法住院治疗适用于重度感染或/和脓毒症者热退后序贯继以SMZco、或氟喹诺酮类口服剂总疗程1421天，至少1014日,抗生素研究所,导尿管相关感染,发生率3%10/日医院获得革兰阴性杆菌败血症的首位原因治疗仅治疗症状性感染（发热或/和菌血症），方案同复杂性尿感首选拔除或更换留置时间超过2周的导尿管,抗生素研究所,导尿管相关尿感：治疗,无症状菌尿一般不用抗菌药物治疗；治疗对象：有感染临床症状或怀疑和肯定合并菌血症者；治疗首选拔除或更换留置时间超过2周的导尿管；根据细菌培养及药敏结果选用抗生素；经验治疗方案同复杂性尿路感染；念珠菌属等真菌感染，可酌情应用氟康唑等吡咯类或氟胞嘧啶，必要时予以两性霉素B；静脉继以口服总疗程14天；,抗生素研究所,导尿管相关尿感：预防,预防感染：严格无菌操作、及时拔除、封闭集尿系统、集尿袋始终处于膀胱水平之下；预防导管插入：阴茎套导管、间歇导尿聚维酮碘滴注、耻骨上导尿；部分短程导尿患者（例如肾移植、泌尿科、妇产科手术手术）全身预防应用抗生素可能有效；长程导尿局部或全身应用抗生素预防，效果有限；,抗生素研究所,复杂性尿感及肾盂肾炎治疗方案(序贯治疗，疗程14日),庆大霉素1mg/kg q8h（阿米卡星）头孢曲松1-2g/日（头孢噻肟）环丙沙星200-400mg q12h氧氟沙星200-400mg q12（左氧氟沙星）亚胺培南250-500mg q6-8h氨曲南1g q8h,抗生素研究所,复杂性尿感及肾盂肾炎治疗方案口服治疗(疗程10-14日),SMZco 2片 bid3日头孢泊肟200mg bid阿莫西林/克拉维酸 500mg tid环丙沙星500mg bid诺氟沙星400mg bid氧氟沙星200mg bid,抗生素研究所,反复发作性尿路感染,治疗策略疗程10-14天；持续预防：非育龄妇女尿路感染半年发作2次或每年发作3次、5岁以下儿童34度反流，疗程至少半年；性生活后预防；治疗症状性发作；,抗生素研究所,反复发作性尿路感染,抗生素研究所,无症状菌尿,治疗指征：孕妇、尿路诊疗操作前后、学龄前儿童、糖尿病及免疫缺陷者；孕妇推荐应用青霉素类、头孢菌素类、或磷霉素三日疗法；神经源性膀胱和老年性菌尿一般不需治疗，但应定期随访；,抗生素研究所,无症状菌尿治疗目的,防治感染扩散至上尿路防止菌血症或败血症防止肾功能损害避免流产,抗生素研究所,尿路感染疗效差原因,剂量不足；疗程不够；患者依从性差，或有“抗菌药不宜多用”的片面理解；泌尿系统畸形；医生思路局限于氟喹诺酮类等少数类别药物，对当地、近期的细菌耐药性不了解；,抗生素研究所,谢谢,