江苏省传统医学师承出师考核申请表（2023年）.docx

附件1江苏省传统医学师承出师考核申请表（2023年）申报人基本情况姓名性别民族（照片）生月出年籍贯学历学位身份证号码现单位名称主要从事职业通讯地址邮政编码联系电话报名所在设区市学习经历起止年月学校专业肄毕业结工作经历起止年月单位职位指导老师基本情况姓名性别学历身份证号职称职称证书专业主要执业机构所在科室多点执业机构工作年限医师资格证书编号医师执业证书编号联系电话通讯地址从事专业工作经历起止时间单位科室职务/职称指导老师主要学术思想、临床经验和学术专长跟师学习情况合同公证时间年月曰公证合同的跟师学习时间年月曰至年月曰合同备案卫健委名称跟师学习医疗机构名称跟师学习科室跟师学习医疗机构地址跟师学习的学时数第一年：天第二年：天第三年：天首次参加:出师考核日士省寸间年度上一年度临床实践技能考核情况申请人承诺签名本人承诺申报材料所填报信息真实准确，如有虚假，个人自行承担后果O申请人：（签名并按手印）年月日指导老师意见（应包含跟师时长、掌握指导老师主要学术思想和临床经验情况、以及能否出师情况）：指导老师：（签名并按手印）年月日核准指导老师执业的卫生健康/中医药行政部门初审意见初审意见：审核人签名：印章年月日设区市卫生健康/中医药行政部门初审意见初审意见：审核人签名：印章年月日省级中医药管理部门审核意见审核意见：审核人签名：印章年月日填表说明1、以上表格内容应在江苏省传统医学师承人员出师考核报名系统中填写完整后，用A4纸正反面打印。其中指导老师出师意见及签名、申请人签名应当钢笔或签字笔手写，并按手印，字迹应当工整、清晰、可辨认。2、第一页照片处请贴近期一寸免冠正面白色背景证件照片。另附2张照片随纸质材料进行现场确认报名。3、“学习经历”应从小学填起。4、工作单位：应如实填写工作经历，没有工作单位者，填，、无，5、通讯地址、跟师学习医疗机构地址等应具体到XX市XX县（市、区）xx乡镇（街道）XX村（社区）XX号牌。6、身份证号码：有效身份证件（须在报考有效期内）包括第二代居民身份证、临时身份证；港澳台居民居住证或港、澳、台居民身份证。7、指导老师“从事专业工作经历”应填写指导老师从事中医药具体专业工作经历。8、“首次参加全省出师考核时间”是指经省级审核合格发放准考证，并参加省级组织的出师考核年度。“上一年度临床实践技能考核情况”是指已参加上一年度出师考核临床实践技能考核成绩情况（合格人员名单见本年度报名通知）0今年首次参加出师考核报名人员“首次参加全省出师考核时间”填写本年度、“上一年度临床实践技能考核情况”填“无”。9、跟师学习的学时数：一天跟师时间达8个小时的方可折算为一天，4个小时应折算为0.5天。