中医医术确有专长人员医师资格考核申请表（多年实践人员）.docx

中医医术确有专长人员医师资格考核申请表（多年实践人员）姓名性别照片出生年月民族文化程度政治面貌健康状况现从事主要职业工作单位家庭地址通讯地址邮编联系电话户籍所在地身份证号码医术实践地点医术实践时间年月至年月医术专长内服中药类专科：代码：近五年服务人数疾病类别：代码：专病：代码：外治技术类学习途径自学口家传跟师口个人学习经历医术实践经历医术渊源接触中医时间学习或掌握的中医典籍主要中医学术思想阐述真实性承诺本人对以上填写内容真实性，做出承诺，并自愿承担其相应的法律责任。承诺人签名（并按指印）：承诺时间：年月日医术专长综述1 .医术的基本内容及特点描述2 .医术专长适应症或适用范围3 .医术安全性4 .医术有效性5 .医术潜在的风险性及防范措施6 .能够证明医术专长确有疗效的相关证明资料回顾性中医医术实践资料5例（需提供患者真实姓名、住址、电话，以附件形式附后）本人承诺所填报信息全部真实准确，如有虚假，个人自行承担后果。本人签字：日期：年月日