中医医术确有专长人员医师资格考核申请表（师承学习人员）.docx

中医医术确有专长人员医师资格考核申请表（师承学习人员）姓名性别年龄照片身份证号码联系方式（手机）申报中医疾病类别代码申报中医疾病分类名称代码工作单位或住址一、中医医术确有专长的人员专长综述提纲1 .医术的基本内容及特点描述2 .医术专长适应症或适用范围3 .医术安全性4 .医术有效性5 .医术潜在的风险性及防范措施6 .能够证明医术专长确有疗效的相关证明资二、中医医术渊源说明1.接触中医时间2.接触中医形式3.学习或掌握的中医典籍4.主要中医学术思想阐述5.真实性承诺本人对以上填写内容真实性，做出承诺，并自愿承担其相应的法律责任。承诺人签名（并按指印）：承诺时间：年月日三、传统医学师承医师合同真实性师承老师姓名性别出生年月联系方式现工作单位或住址师承老师学术方向师承人现学术方向师承关系确立时间师承合同签订时间跟师时间自年月起至年月师承人员跟师学习情况以及评价意见（师承指导老师填写）出师结论（师承指导老师填写）本人对以上填写内容真实性，做出承诺，并自愿承担相应法律责任。承诺人签名（指印）：承诺时间：年月日四、现场辨识中药申报表1常用方剂常用药物2常用方剂常用药物3常用方剂常用药物4常用方剂常用药物5常用方剂常用药物汇总常用方剂共方常用药物味（不少于50种），填入常用药物表，以备现场辨识考核使用。是否有毒性药物口否，口是。如有，填入有毒药物表，以备专家了解考核使用。（一）常用药物表序号中药名称序号中药名称序号中药名称序号中药名称序号药称中名1234567891011121314151617181920212223242526272829303132333435363738394041424344454647484950（二）有毒药物表序号中药名称序号中药名称序号中药名称序号中药名称序号药称中名1234567891011121314151617181920五、推荐证明材料（任选一项）（1）县级中医药主管部门证明证明内容：签字并盖章年月日（2）所在居委会、村委会证明证明内容：签字并盖章年月日（初审意见）县级中医药主管部门意见审核人签字单位负责人签字（单位公章）年月日（复审意见）地市级中医药主管部门意见审核人签字单位负责人签字（单位公章）月日年（审核意见）省级中医药主管部门意见审核人签字单位负责人签字（单位公章）月日年相关申报资料粘贴页