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第四章 人身意外伤害保险,第一节 人身意外伤害保险概述第二节 人身意外伤害保险的保险责任第三节 人身意外伤害保险金给付,练习题,第一节 人身意外伤害保险概述,一、人身意外伤害保险定义二、人身意外伤害保险特点三、人身意外伤害保险分类,回至目录,一、人身意外 伤害 保险的含义 是指在保险合同有效期内，被保险人由于外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观意外事故造成身体的伤害，并以此为直接原因致使被保险人死亡或残疾时，由保险人按合同规定向被保险人或受益人给付死亡保险金、残疾保险金或医疗保险金的一种保险。,第一节 人身意外伤害保险概述,（一）伤害 伤害包括：器械伤害、自然伤害、化学伤害、生物伤害和精神伤害。而构成上述伤害必须是由致害物、侵害对象、侵害事实三个要素构成，三者缺一不可。,第一节 人身意外伤害保险概述,1、致害物 致害物是直接造成伤害的物体或物质，它是导致伤害的物质基础。没有致害物的存在，就不可能构成伤害。人身意外伤害保险强调的致害物是外来的，即在发生伤害之前存在于被保险人身体之外的物质。,第一节 人身意外伤害保险概述,2、侵害对象 侵害对象是指遭受致害物侵害的客体，在人身意外伤害保险中是指被保险人的身体。任何伤害都必然导致被保险人身体的一个或若干个具体部位受到损伤，比如扭脚、闪腰、骨折等，否则就不构成伤害。,第一节 人身意外伤害保险概述,3、侵害事实 侵害事实是要求致害物以一定的方式破坏性地接触、作用于被保险人身体的客观事实。,第一节 人身意外伤害保险概述,第一节 人身意外伤害保险概述,造成伤害的侵害方式可以概括为：碰撞。包括固定物体撞人、运动物体撞人、互撞。撞击。包括落下物撞击、飞来物撞击。坠落。包括由高处坠落在平地上，由平地坠落到井、坑洞里。跌倒、淹溺、灼烫、火灾、坍塌、辐射、爆炸、触电、掩埋、倾覆。中毒。包括吸入有毒气体、皮肤吸收有毒物质、有毒物质进入体内。接触。包括接触高低温物体、接触高低温环境。,（二）意外 所谓意外，是指伤害的发生是被保险人事先不能预见或无法预见的。,骑自行车的人事先不知道到楼上有人跳楼自杀，也没有想到那个人跳下来会砸在自己身上，他仅仅是路过而已，却因突然发生的事件造成了人身伤害，我们说这种情况应当称为意外。,第一节 人身意外伤害保险概述,总结起来，对人身意外伤害保险中意外的理解应从三个方面去理解，如图所示：,突发的：是指事件的发生对被保险人来讲，来不及预防，即指事件发生的原因和结果之间仅具有直接瞬间的关系。如爆炸、飞机失事、空中坠落物等引起的人身伤亡均属于意外。但在生产活动中因长期接触有毒物质而引起的职业病（如铅中毒或矽肺），结果和原因之间不具有瞬间联系，故不属于意外。,第一节 人身意外伤害保险概述,外来的：是指出现意外事件的原因是由被保险人身体外部的因素所引起的。如车祸、摔伤、食物中毒等只要是人体以外的因素所导致的事件均视为意外。,非本意的：是指意外事件的发生非被保险人的主观愿望，也不是被保险人所能预见的。特别是有的意外事件，尽管本人能够预见到事件将要发生，也可以采取防范措施加以避免，但基于法律的规范或恪守职业道德不能躲避。如见义勇为等。,有些事件造成的结果不一定立即显示，即由于伤害后发生继发症所致，而对人体的损伤却是外来剧烈因素所造成的，也可称为意外事件。如空中坠物引起的内出血，当时未发现，但因此而致死。因此在意外伤害保险中，除了有保险期限外，还有责任期限。,第一节 人身意外伤害保险概述,2001年4月17日，被保险人肖某因患心肌梗塞住院治疗，在此之前，肖某所在单位为全体职工投保了“团体人身意外险”，保额5万。受益人为肖某之子。5月18日，肖某病情稳定准备出院，却因关灯琐事与同室患者发生争执生气，猝然死亡。肖某之子立即向保险人提出给付保险金。此案如何处理？,第一节 人身意外伤害保险概述,案例,猝死不构成意外伤害。猝死是指非外因所致的突然死亡，死因源于本身内部潜在的疾病或机能障碍。法律上认为，“猝死”是指一个貌似健康的人由于潜在疾病或机能障碍，于开始感到不适后24小时内发生意外的突然死亡。猝死是源于自然性疾病或身体上的机能障碍，虽具有突发性和不可预料性，但并非外来因素，所以不能构成意外伤害。,第一节 人身意外伤害保险概述,（三）人身意外伤害保险 人身意外伤害保险承保的人身危险是意外伤害，但并非一切意外伤害都是保险人所能承担和保障的。按照保险人的承保能力，可以将意外伤害划分为一般承保的意外伤害、特约承保的意外伤害和不予承保的意外伤害三种。,第一节 人身意外伤害保险概述,1、一般承保的意外伤害 一般承保的意外伤害是在一般情况下都可以承保的意外伤害。一般承保的意外伤害主要包括以下几点内容：必须是被保险人身体上的伤害。人身意外伤害保险的承保条件首先要求有身体伤害事实存在，而且这种伤害必须是发生在被保险人身上。必须是由外界原因、意外事故所致的伤害。,第一节 人身意外伤害保险概述,2、特定承保的意外伤害 特约承保的意外伤害是指那些理论上可以承保但保险人出于保险责任区分的考虑、承保能力的限制或偿付能力的需要而一般不予承保的意外伤害危险。,第一节 人身意外伤害保险概述,这类危险只有经过双方的特别约定，有时还需另加保费才准予承保。如战争引起的伤害、从事冒险活动引起的伤害、核辐射引起的伤害等等。,应该指出的是，特定承保的意外伤害与一般承保的意外伤害之间并没有绝对的界限。某些保险公司可以根据自身的技术条件、承保能力及经营业务地区的情况，把某些一般可保意外伤害列为特定承保意外伤害；而某些曾经因危险程度过高而被列为特约可保意外伤害的活动，因为科学技术的发展而危险程度不断降低，从而成为了一般可保意外伤害。,第一节 人身意外伤害保险概述,3、不承保的意外伤害 不承保的意外伤害，一般是指那些因违反法律规定或违反社会公共利益的行为引发的意外伤害，这种危险保险人一般都不予受理。不承保的意外伤害大致有以下几类：,第一节 人身意外伤害保险概述,被保险人的自杀、故意自残行为导致的伤害；被保险人在犯罪活动中受到的伤害；被保险人在寻衅斗殴中受的意外伤害；被保险人在酒醉、吸食或注射毒品后发生的意外伤害。,一般情况下，对于不承保的意外伤害，保险公司均要以除外责任的形式在保险条款中加以明确列示。,第一节 人身意外伤害保险概述,（二）人身意外伤害保险的保障项目（1）死亡给付（2）残疾给付派生保障项目：（1）医疗费用赔付意外伤害医疗费用保险（2）收入损失赔付意外伤害收入损失保险,回至目录,二、人身意外伤害保险的特点1、基本特点具有季节性：春秋旅游意外；夏天游泳意外；冬天跌滑致伤；台风舟船事故保险期限短。一般不超过一年，有的只为几天或几个小时。人身意外伤害保险是纯保障性，非储蓄性保险的保险，具有低保费，不返本的特点。费率主要与职业有关，与被保险人年龄基本无关。即对被保险人的年龄和身体状况没有严格限制，在其他条件都相同时，保费随被保险人的职业、工种或所从事活动的危险程度的增加而增加。通常保险公司在承保时不检查被保险人的身体。人身意外伤害保险免体检。可以不出具专门的保险单。,第一节 人身意外伤害保险概述,注意，虽然人身意外伤害保险免体检，但一般人身伤害保险中都规定，凡全部丧失劳动能力或精神病、癫痛病患者，是不能投保的。,第一节 人身意外伤害保险概述,2、显著特点 人身意外伤害保险合同只针对的是意外事故造成的伤害或因伤害引起的残疾或死亡，它更重视外部原因导致的身体伤害。这也是人身意外伤害保险与普通人寿保险、健康保险的区别。,第一节 人身意外伤害保险概述,3、比例赔付特点 意外伤害保险的死亡保险金按约定的保险金额给付，残疾保险金按保险金额的一定百分比给付的。,第一节 人身意外伤害保险概述,回至目录,三、人身意外伤害保险的分类（一）按照所保风险分类（普通、特约、核辐射、医疗事故）1、普通意外伤害保险 普通意外伤害保险又称一般意外伤害保险或个人意外伤害保险，是指被保险人在保险有效期内，因遭受普通的一般意外伤害而致死亡、残疾时，由保俭人给付保险金的保险。它所承保的危险是一般的意外伤害。,第一节 人身意外伤害保险概述,它通常是一种独立的险种，多采用以1年或不到1年为保险期的短期保险形式，根据保险双方的约定决定保险的内容、保险金额和保险方式。在实际保险业务中，许多具体险种都属于此类意外伤害保险。如团体人身意外伤害保险、个人平安保险等。,第一节 人身意外伤害保险概述,2、特定意外伤害保险 特定意外伤害保险是以特定原因、特定时间、特定地点为约束条件的意外伤害保险。由于“三特定”是相对于普通意外伤害保险而言的，所以特定意外伤害保险发生保险风险的机率会更大些，这也是其称为特定意外伤害保险原因。,第一节 人身意外伤害保险概述,特定意外伤害保险通常需要投保人与保险人特别约定，有时保险人还要求加收保险费。此类保险承保的意外伤害包括：战争所致意外伤害。由于战争致使被保险人受到意外伤害的风险太大，保险公司一般无力承保，意外伤害保险的保险费率一般是根据非战争状态，非参战人员的情况制定的。,第一节 人身意外伤害保险概述,剧烈体育运动、危险娱乐运动所致意外伤害。被保险人在参加登山、跳伞、滑雪、江河漂流、赛车、拳击、摔跤等剧烈体育运动或比赛时，受到人身意外伤害的概率会大大的增加。我们在参加滑雪、卡丁车等运动的时候，常常会有售票人员问：“您是否加钱购买一份保险呢？”，其实这份保险就属于特定意外伤害保险。,第一节 人身意外伤害保险概述,3、核辐射造成的意外伤害 核辐射造成的意外伤害的后果，在短时间内是无法确定的。而且核爆炸的范围往往都比较大，造成的人身伤害范围也会比较大。所以，从技术和承保能力上考虑，保险公司一般不予承保核辐射造成的意外伤害。,第一节 人身意外伤害保险概述,4、医疗事故造成的意外伤害 所谓医疗事故所致意外伤害，是指医生误诊、药房发错药、手术中事故等造成的意外伤害。由于意外伤害的保险费率是根据大多数被保险人的平均损失概率确定的，而因医疗事故导致的意外伤害风险仅是对少数人而言的，为了保险费负担合理公平，对医疗事故造成的意外伤害，通常列为除外责任，如果经过双方约定，由保险公司在保单上特别约定，将医疗事故从除外责任中剔除。,第一节 人身意外伤害保险概述,（二）按照保险责任分类(一般、医疗费用、综合、误工)按照保险责任的不同，人身意外伤害保险可以划分为以下四类：1、意外伤害死亡残疾保险 意外伤害死亡残疾保险简称为意外伤害保险。此种保险只保障被保险人因意外伤害所致的死亡和残疾，满足被保险人对意外伤害的保险需求。,第一节 人身意外伤害保险概述,其基本内容是：投保人交纳保险费，被保险人在保险期限内遭受意外伤害并以此为直接原因造成死亡或残疾，保险人按合同规定向被保险人或受益人给付保险金。它的保障项目包括：意外伤害造成的死亡和意外伤害造成的残疾两项。因被保险人死亡给付的保险金称死亡保险金，因被保险人残疾给付的保险金则称残疾保险金。,第一节 人身意外伤害保险概述,2、意外伤害医疗保险 意外伤害医疗保险以被保险人因遭受意外伤害，造成死亡或残疾需要就医治疗，而发生的医疗费用支出为保险金给付条件的人身保险。意外伤害医疗保险是意外伤害保险的最基本类型。,第一节 人身意外伤害保险概述,它的保险责任通常规定：被保险人因遭受意外伤害，且在责任期限内，因该意外伤害在医院治疗且由本人支付的治疗费用的，保险人按合同规定进行医疗保险金的支付。,3、综合意外伤害保险 此种保险是前两种保险的综合。在其保险责任中，既有被保险人因遭受意外伤害身故，或者残疾保险金给付责任，也有因该意外伤害使被保险人在医院治疗所花费的医疗费用的医疗保险金给付责任。此类保险大多是单独承保的。,第一节 人身意外伤害保险概述,目前，各家经营意外伤害保险业务的保险公司都有卡折类的综合意外伤害保险方便广大的客户投保。,第一节 人身意外伤害保险概述,4、意外伤害误工保险 意外伤害误工保险是指被保险人因遭受意外伤害暂时丧失劳动能力而无法工作，保险人给付保险金的人身保险。它的保险责任通常规定，被保险人因遭受意外伤害造成死亡或残疾达到一定程度，在一定时期内不能从事有劳动收入的工作时，由保险人按合同约定对被保险人或受益人给付停工保险金。,第一节 人身意外伤害保险概述,在被保险人因意外伤害而导致收入的损失后，通过意外伤害误工保险金的给付，以维持被保险人的稳定收入，保障被保险人及其家人正常生活的利益，这是意外伤害误工保险的保障目的。,第一节 人身意外伤害保险概述,（三）按投保方式不同分类 按照投保方式的不同，人身意外伤害保险可划分为个人意外伤害保险和团体意外伤害保险两类：1、个人意外伤害保险 个人意外伤害保险是投保人或被保险人个人购买的保险，其一份保单只能承保一名被保险人。即它是以个人作为保险对象的各种意外伤害保险。,第一节 人身意外伤害保险概述,2、团体意外伤害保险 团体意外伤害保险是以团体方式投保的人身意外伤害保险，其保险责任、给付方式均与个人投保的意外伤害保险相同。,第一节 人身意外伤害保险概述,团体意外伤害保险的保单效力与个人意外险保单有所区别：在团体保险中，被保险人一旦脱离投保的团体，保单效力对该被保险人即刻终止，投保团体可以为其办理退保手续，而保单效力对其他被保险人依然存在。,回至目录,第二节 人身意外伤害保险的保险责任,一、人身意外伤害保险责任的内容及特征二、保险责任的判定三、保险责任的确认,回至目录,一、人身意外伤害保险责任的内容及特征1、人身意外伤害保险责任的内容 人身意外伤害保险责任是保险单上载明危险发生时造成保险标的损失或约定的保险事故（或约定的保险期限届满）发生后，保险人所应承担的保险金赔付责任，也就是保险人对被保险人承担保险金支付责任的事项。,第二节 人身意外伤害保险的保险责任,人身意外伤害保险的保险责任项目包括死亡给付、残疾给付、医疗费给付等，在实践中可以只保其中的一项或几项。,2、人身意外伤害保险责任的特征 人身意外伤害保险的保险责任是被保险人因遭受意外伤害而导致的残疾或死亡，不负责因疾病所导致的残疾或死亡，这是它与人寿保险的区别，也是它的特征。,第二节 人身意外伤害保险的保险责任,回至目录,二、保险责任的判定 人身意外伤害保险的保险责任必须有三个必要条件构成，缺一不可。,第二节 人身意外伤害保险的保险责任,被保险人遭受了意外伤害,被保险人死亡或残疾或支付医疗费用,意外伤害必须是死亡、残疾或医疗费用支出的直接原因或近因,（一）被保险人遭受了意外伤害 被保险人在责任期限内遭受了意外伤害是构成意外险的保险责任的必要条件之一。被保险人遭受的意外伤害必须是客观事实，而不是臆想或推测的；被保险人遭受意外伤害的客观事实必须是发生在保险期限内的。,第二节 人身意外伤害保险的保险责任,（二）被保险人死亡或残疾或支付医疗费用 被保险人遭受意外伤害后导致死亡或残疾或支付医疗费用，并且在责任期限内，是构成意外险的保险责任的必要条件之二。,第二节 人身意外伤害保险的保险责任,1、被保险人死亡 一般情况下所谓的死亡都是指医学意义上的生理死亡，即指机体生命活动和新陈代谢的终止。保险合同具有法律效力，又要受民法通则约束,因此在保险学中，尤其是在意外伤害险等险种中，适用法律意义上的“死亡”。在法律上发生效力的死亡有两种情况：一是生物学死亡，即心跳和呼吸永久停止，机体即进入死亡，近年提出了“脑死亡”的新概念；二是宣告死亡，即法律上设立的死亡制度，是按照法律程序推定的死亡。,第二节 人身意外伤害保险的保险责任,2、被保险人残疾 人身意外伤害残疾是因意外伤害事故直接造成的被保险人机体损伤，遗留组织器官的缺损或功能障碍。值得注意的是，在意外险中，若被保险人虽然遭受意外伤害，但是通过治疗或自身修复在180天内未遗留组织器官缺损或功能障碍，则不属于残疾。,第二节 人身意外伤害保险的保险责任,3、意外伤害所致死亡或残疾或支付医疗费用应发生在责任期限之内责任期限VS保险期限 保险期限是在保险合同中明确约定的保险效力起始、终止的日期。责任期限：责任期限是意外伤害保险和健康保险特有的概念。是指自被保险人遭受意外伤害之日起的一定时间期限。如90天、180天、1年，有时也称观察期。保险责任中有关责任期限的规定，是指被保险人在自遭受意外伤害起多长时间内造成死亡或残废才构成保险责任。,第二节 人身意外伤害保险的保险责任,死亡：如被保险人先受到伤害，然后导致死亡，这种以伤害为直接原因的被保险人死亡，必须发生在伤害之日起的180天之内。这种情况下，即使被保险人死亡事件超出保险期限，保险方仍应承担死亡保险的给付。,第二节 人身意外伤害保险的保险责任,失踪：,第二节 人身意外伤害保险的保险责任,残废：当被保险人遭受意外伤害后，往往需要一定时间的治疗，才能确定是否造成残废以及造成何种程度的残废。被保险人在保险期限内遭受意外伤害，责任期限尚未结束，治疗过程就已终结保险方按照以确定的残废程度进行给付 被保险人在保险期限内遭受意外伤害，责任期限结束时治疗过程仍未结束那么无论被保险人的组织残缺或器官技能的丧失程度将来如何，应当推定责任期限结束时这一时刻，被保险人的残废程度是永久性的，并据以给付残废保险金。之后无论是被保险人的程度减轻或加重，保险人均不再承担残废保险金的追偿或给付。,第二节 人身意外伤害保险的保险责任,某单位为职工投保团体人身意外伤害保险，保险金额为5000元，保险期限为2003年4月29日至2004年4月28日。保险条款规定，责任期限为180天。2004年4月25日，该单位一职工上班时使用机床不慎铁屑嵌入右眼内，即送医院治疗。2004年10月26日，责任期限结束时，尚不能确诊右眼是否为永久完全失明。此时保险公司应按一目永久完全失明确定残废程度，并给付保险金。以后，若被保险人的视力恢复，对工作和生活无影响，保险公司也不追回保险金；反之，若被保险人右眼病情恶化导致左眼失明，保险人同意不再承担残废保险金的给付。,第二节 人身意外伤害保险的保险责任,案例,被保险人在保险期限开始以前曾遭受意外伤害，却在保险期限以内死亡、残疾或发生医疗费用支出的，保险人不负保险责任。,第二节 人身意外伤害保险的保险责任,（三）意外伤害必须是死亡、残疾或医疗费用支出的直接原因或近因 意外伤害必须是伤害的直接原因或近因，这也是构成意外险承保条件的第三个必要条件。只有当意外伤害与死亡、残疾或医疗费用支出等保险事故存在因果关系时，才能视为属于承保范围。,第二节 人身意外伤害保险的保险责任,具体来讲，意外伤害与伤害之间存在三种联系。1、意外伤害是直接原因 意外伤害事故直接造成被保险人死亡、残疾或就医治疗增加额外开支，当意外伤害直接导致死亡、残疾、受伤治疗等结果时，保险人应按规定给付死亡保险金、残疾保险金或医疗保险金。,第二节 人身意外伤害保险的保险责任,2、意外伤害是近因 意外伤害虽然不是导致死亡、残疾、就医等的直接原因，这一结果却是引起连串相关事件的最初原因。所谓近因，是指引起保险标的损失的直接的、最有效的、起决定作用的因素。,第二节 人身意外伤害保险的保险责任,3、意外伤害是诱因 意外伤害诱发被保险人原有的疾病发作、恶化，造成被保险人死亡、残疾或就医治疗。,第二节 人身意外伤害保险的保险责任,案例,某公司组织员工旅游，员工乘坐的大巴车在高速公路上飞速行驶时，一辆货车突然从后面飞驶而来（后经交警裁定：货车为违章快速超车），公司大巴来不及避让，两车严重碰撞，公司员工张强和王成受了重伤，立即被送入附近医院抢救。张强因颅脑受到重度损伤，且失血过多，抢救无效，于两小时后身亡。王成在车祸中造成下身残疾，在急救中因急性心肌梗塞，于第二天死亡。就在事发前不久，公司为全体员工购买了人身意外伤害保险，每人的保险金额为人民币10万元。事故发生后，公司立即就此事向保险公司报案。保险公司接到报案后立即着手调查，了解到：张强一向身体健康，而王成患心脏病多年。,最后，根据人身意外伤害保险条款及人身意外伤害保险伤残给付标准，保险公司做出如下核定及给付：1、核定车祸属意外事故；2、核定张强死亡的近因是车祸，属保险责任，给付张强死亡保险金人民币10万元；3、核定王成丧失了一条大腿的近因是车祸，属保险责任，给付王成意外伤残保险金人民币5万元；4、核定王成死亡的近因是急性心肌梗塞，不属保险责任，不予给付死亡保险金。,回至目录,三、保险责任的确认1、确定被保险人身体有无遭受外来伤害的事实2、确认被保险人所受伤害是否源自意外,第二节 人身意外伤害保险的保险责任,回至目录,第三节 人身意外伤害保险金的给付,一、死亡保险金的给付二、残废保险金的给付三、医疗保险金的给付,回至目录,一、死亡保险金给付（一）死亡保险责任的构成 在第二节保险责任的判定中我们已经对被保险人死亡在意外伤害保险中的界定有所了解，这里不再赘述。,（二）死亡保险金的给付方式 在确定了被保险人死亡的确构成意外伤害保险的保险责任之后，保险人就要按照保险单的规定履行死亡保险金给付的义务。在意外伤害保险合同中，要规定死亡保险金的数额或死亡保险金占保险金额的比例。例如规定被保险人因意外伤害死亡时给付保险金额100%、70%、50%等等。,第三节 人身意外伤害保险金给付,回至目录,二、残疾保险金的给付（一）残疾及残疾程度的评定标准 残疾保险金的给付比死亡保险金的给付要更为复杂，因此在处理上要十分的慎重。,第三节 人身意外伤害保险金给付,1、残疾 人身意外伤害保险所指的残疾与医学意义上的基本一致，包括两种情况：一是人体组织的永久性残缺（或称缺损），如肢体断离等；二是人体器官正常机能的永久丧失，如失去视觉、听觉、嗅觉，语言障碍或行为障碍等。,第三节 人身意外伤害保险金给付,2、残疾评定标准 中国人民银行于1998年7月14日制定了人身保险残疾程度与保险金给付比例表，中国保监会下发的关于继续使用人身保险残疾程度与保险金给付比例表的通知（保监发1999237号文件）也要求，各保险公司报备的险种条款与新签单业务条款中对残疾程度的定义及保险金给付比例仍继续按照人身保险残疾程度与保险金给付比例表执行。,第三节 人身意外伤害保险金给付,残疾程度与给付比例表,第三节 人身意外伤害保险金给付,第三节 人身意外伤害保险金给付,第三节 人身意外伤害保险金给付,（二）残疾程度的评定 被保险人因意外伤害造成残疾后，应向保险公司提供残疾鉴定委员会或者治疗医院出具的证明材料。人身意外伤害保险残疾保险金的数额由保险金额和残疾程度两个因素确定。其中，残疾程度的确定最为关键，也最复杂。,第三节 人身意外伤害保险金给付,1、残疾程度的评定时机 一般情况下，残疾评定应在损伤及其所致并发症经治疗，达到临床医学一般原则所承认的临床症状稳定状态（包括医疗终结和医疗依赖）后再进行。如果被保险人遭受意外伤害后，发生组织器官缺损等明显无法复原的情况时，在损伤发生后，随即便可以进行残疾程度的评定工作。,第三节 人身意外伤害保险金给付,但如果被保险人经过180天的治疗仍未结束，而保险的责任期限已过，则无论病情如何均可评定残疾程度，即构成所谓的推定残疾情况。,第三节 人身意外伤害保险金给付,2、残疾程度的分项评定原则(1)被保险人遭受意外伤害，如果同一器官或系统发生多处损伤，或者一个以上器官同时受到损伤时，应先对单项残疾程度进行鉴定，然后根据保险合同的约定，确定应给付的保险金。,第三节 人身意外伤害保险金给付,(2)一次事故，多处残疾：当被保险人因同一意外伤害造成两项以上身体残疾时，保险人给付各对应项残疾保险金之和，但保险金给付总额不得超过约定的保险金额。例：某被保险人在一次爆炸事故中造成一目完全永久失明（残废程度对应的给付比例为30%），两手拇指缺失（残废程度为20%），假定保险金额为10,000元，保险公司赔付金额=10000（30%+20%）=5000元,第三节 人身意外伤害保险金给付,(3)不同残疾项目属于同一手或同一足时，保险人仅给付其中比例较高一项的残疾保险金.,（4）保险期限内发生多次意外伤害：当被保险人在保险期限内发生多次意外伤害，只要属于保险责任，保险人就对每次意外伤害造成的残废都应该给付保险金，但是累积给付的保险金不能超过总保险金额。如上例，某被保险人在保险期限内发生第一次意外伤害造成一目永久失明，保险人给付保险金3000元，后又发生第二次意外伤害使被保险人失去双腿（给付比例100%），此时保险人只需给付7000元的残废金即可。,（5）先残后死：被保险人在保险期限内遭受多次意外而先残后死，那么对于残废保险金，保险人必须按照保险金额与残废程度对应的给付比例计算并给付，但是死亡保险金就是合同约定的保险金额扣除曾今给付的残废保险金后的余额，合同履约终止。,（6）特别约定残疾给付：人体各部位的残废对从事不同职业的人的劳动能力的影响是不同的，为了弥补残废程度对应的给付比例的不足，同时也为了满足特定职业的人对自己身体某个部位的特别约定，在人身意外伤害保险中有一项特别约定，要求保险人提高对这一部位的残疾给付比例。例如，钢琴家为自己的十指投保；足球明星为自己的双腿投保；歌唱家为自己的嗓子投保等,3、残疾程度的类推 人身保险残疾程度与保险金给付比例表并不是对所有的残疾都有明确的规定，所以对于在人身保险残疾程度与保险金给付比例表中，未作规定的残疾，如果确定其残疾是由意外伤害造成的，可以参照最相似的项目评定残疾等级给付残疾保险金。,第三节 人身意外伤害保险金给付,4、高等级残疾覆盖低等级残疾 在人身保险残疾程度与保险金给付比例表中，仅规定高等残疾的，如果被保险人的残疾未达到高等级残疾的，可以评定为下一等级残疾。,第三节 人身意外伤害保险金给付,（三）残疾保险金的给付 在残疾程度确定后，保险人应根据人身保险残疾程度与保险金给付比例表的规定，计算应给付的残疾保险金。计算公式为：残疾保险金=保险金额残疾程度对应的给付比例,第三节 人身意外伤害保险金给付,比如，某被保险人因遭受意外伤害，导致一目永久完全失明，残废程度为30%，并且丧失一手拇指，残废程度为10%，保险金额为1万元，则被保险人各部位残废程度之和为：30%+10%=40%，残废程度不超过100%，应付的残废保险金为1万元40%=4000元。若该被保险人由于一次意外伤害，导致双目完全永久失明，残废程度为100%，并且丧失一手拇指，残废程度为10%，则被保险人各部位残废程度之和为110%，超过100%，保险方只按保险金额全数给付，即1万元。,回至目录,三、医疗保险金的给付 当被保险人在保险有效期内遭受承保危险事故导致身体伤害，并且因此发生了医疗费用开支，在责任有限期内提出申请的，由保险人按实际发生数额在保险金额之内对被保险人进行补偿。意外伤害医疗保险金的给付要遵循保险的补偿原则，不以获利为目的。,第三节 人身意外伤害保险金给付,回至目录,常某为自己投保了意外伤害保险，保险金额5万元，保险期限为2年。半年后，他患了急性化脓性梗阻性胆管炎。在医院进行手术治疗的时候，常某突然出现了心跳加速、呼吸骤停等症状。经医生采取紧急措施使其复苏后，常某仍一直处于脑缺氧的状态中，半个月后常某便出现死亡。医疗事故鉴定委员会对这一事故进行了鉴定，结论是属于医疗意外死亡。事后，常某的家属持医院证明向保险公司提出索赔，保险公司以常某并非遭受意外伤害、属于疾病死亡为理由拒绝赔付。合理么？,某被保险人投保了人身意外伤害保险，同时附加了意外伤害医疗保险。一天，被保险人因支气管发炎，去医院求治。医院按照医疗规程操作，先为被保险人进行青霉素皮试，结果呈阴性。然后按医生规定的药物剂量为其注射青霉素。治疗两天后，被保险人发生过敏反应，虽经医院全力抢救，但医治无效死亡。医院出具的死亡证明是：迟发性青霉素过敏。被保险人的受益人持医院证明及保险合同向保险人提出索赔申请。,尽管被保险人是在治疗疾病过程中死亡的，但由于迟发性的青霉素过敏对于医院和被保险人来说均属突然的意外事件，尤其对于具有过敏体质的人来说，不能认为身体仅对某种物质过敏就认定是次健康体。因此，由于青霉素过敏导致死亡，可以比照中毒死亡处理，而不能认为是因疾病导致死亡。既然如此，排除了被保险人因疾病死亡的可能性，只能视为意外死亡。所以保险人应按照人身意外伤害险的保险合同规定，履行给付保险金的义务。我国医疗卫生部门至今没有统一确认：对于某种物质具有过敏反应体质的人，这种过敏反应是一种疾病。如果青霉素过敏反应不是疾病，我们通过排除法，可以得出结论，即被保险人的死亡，肯定不是自杀，也不是他杀，也不属于疾病死亡，也不是医院方的医疗责任事故，更不是自然死亡，只有意外死亡。因此，被保险人因青霉素过敏反应导致死亡，符合“意外伤害”的因果关系。,某人投保一份保险金额为10万元的人身意外伤害保险，保险期限1年，从2000年1月25日起至2001年1月24日止。2000年3月25日，被保险人因从高处意外坠楼而导致左上肢永久完全残废(50%)，同时丧失右手拇指(10%)。试问保险公司应给付残废保险金多少？2000年11月9日，被保险人又因遭遇车祸而致一目永久完全失明(30%)。问保险公司是否负责给付保险金？若给付，给付多少？,结 束！,