第五章心身障碍的治疗原则图文.ppt
心身医学,第五章 心身障碍的治疗原则,概述 心身障碍的治疗，应从心身整体观念出发，按照新的医学模式进行思考，从生物、心理、社会多层次进行考虑。,第一节 心身障碍的心理干预 一、一般概述 心理干预定义:是指在心理学原理和有关理论指导下有计划、按步骤地对一定对象的心理活动、个性特征或行为问题施加影响，使之发生指向预期目标变化的过程。,心理干预的分类 1.心理健康教育 以教育的方式，通过专业人员对受教育者或患者进行健康教育，增加患者有关心身健康的知识，改变不适应行为，以促进健康。,2.心理指导 采用专业的心理指导技术，包括认知策略指导，应对技巧介绍，提高社会支持等压力系统管理手段，帮助患者改变其心理行为问题。可分为职业性干预和非职业性干预。,3.系统的心理治疗 指对某些精神障碍或躯体疾病的患者进行的一些专门的心理治疗。常用的心理治疗方法：精神分析疗法、放松训练、催眠治疗、暗示治疗、系统脱敏疗法、生物反馈法、认知治疗、森田治疗、音乐治疗等。4.精神药物治疗 通过使用抗焦虑药、抗抑郁药、抗精神病或麻醉药等以减轻患者的适应障碍、严重焦虑障碍、严重抑郁障碍、谵妄、精神分裂、疼痛、失眠等心身障碍的治疗方法。,心理干预的分类,1.个别心理行为干预 优点：可洞察到患者深层的心理内容，根据患者心理行为反应的变化灵活地选用心理行为干预手段，以达到较好的干预效果。2.集体心理行为干预 优点：集体内互助，树立信心，掌握相关技能，在集体中充分表达、宣泄痛苦等。,心理干预的形式,1.综合干预的原则2.患者本人积极参与的原则 3.持续干预原则4.针对性原则5.目标性原则（1）消除心理社会刺激因素。（2）消除心理学病因。（3）消除生物学症状。,心理干预的原则,对具有明显心理素质上弱点的人，例如有易怒、抑郁、孤僻及多疑倾向者，通过心理健康教育和指导健全其人格；对有明显行为问题者，如吸烟、酗酒、多食、缺少运动及A型行为等，用心理行为矫正技术予以指导矫正；对工作和生活环境里存在明显应激源的人，及时进行适当的环境控制和认知调整，减少或消除心理刺激；对正出现情绪危机者，及时心理疏导和心理治疗。,具体的心理干预目标包括：,心理治疗的概念：心理治疗是由受过专业训练的治疗者，在一定的程序中通与患者的不断交流，在构成密切的治疗关系的基础上，运用心理治疗的有关理论和技术，使其产生心理、行为甚至生理的变化，促进人格的发展和成熟，消除或缓解其心身症状的心理干预过程。,二、心理治疗原则,心理治疗包括五方面基本要素：1.治疗者；2.一定程序；3.建立在密切的治疗关系基础上;4.运用科学的心理学理论和技术;5.心理治疗的目的。,1.信赖性原则 2.整体性原则 3.发展性原则 4.个性化原则 5.中立性原则 6.保密性原则 以上六个原则既有技术层面的，也有伦理方面的。以患者的最大利益为前提。,心身疾病的心理治疗原则,三、心理治疗方法,心身疾病的心理治疗目前采用的方法有：精神支持疗法、放松疗法、行为矫正疗法、自我训练与生物反馈疗法、森田疗法、认知疗法、催眠暗示疗法、家庭疗法、音乐疗法等。,支持性心理治疗 治疗师运用各种支持方法帮助患者去适应目前所面临的现实，重建心理平衡。2.基本方法 采用倾听、解释、适当保证、消除疑虑、说服劝慰、启发建议、激励鼓舞及消除应激因素等。,（一）支持性心理治疗,3.临床应用 最基本的心理治疗方法，可与绝大多数的治疗方法联合应用。适用对象：（1）突然遭受严重的紧张性应激事件的患者。（2）个体的环境适应能力较差者。如个性脆弱或心理发育未成熟者，或各种严重精神障碍的恢复期。（3）各种心理治疗实施之前。不适合分析性治疗或其他特殊性心理治疗者。,（一）支持性心理治疗,1.由奥地利精神科医师弗洛伊德于19世纪末创立。2.精神分析疗法：分析了解病人潜意识的欲望与动机，认识挫折、冲突或应激的发生发展方式，体会病理与症状的心理意义，经治疗者指示与解释，让病人获得对问题之领悟。又称为心理动力学治疗。3精神分析治疗的技术方法：自由联想、释梦、移情、阐释。4.精神分析治疗过程简介（1）治疗的设置：治疗场所、治疗时间的安排、疗程、治疗费用等。（2）治疗的开始：受治疗者在安静的环境里斜躺在舒适的沙发椅上，全身放松，集中注意力进行回忆。（3）治疗的深入：经过一段时间的交谈后，治疗师对受治疗者的问题有一定了解，并对其自由联想和梦的内容等进行分析。（4）治疗的结束：随着对受治疗者的阻抗和对移情的修通与处理，逐渐帮助受治疗者从更加现实的角度接受自己，更加客观地认识自己，逐渐恢复内在的安全感，获得人格的成长。,（二）精神分析疗法,5临床应用 适用于大多数心身疾病患者。精神分析的目的：使病人的人格趋向成熟，使个性的不利方面有所转变 条件：需病人自我功能相对完整。不适合对象：重性精神障碍患者，癔症发作期间伴自我意识障碍者。行为障碍者，如：性取向障碍、成瘾等。,（二）精神分析疗法,行为治疗：以行为学习理论为指导，按一定的治疗程序来消除或矫正个体的不良行为的一类心理治疗方法。常用的适用于心身障碍的行为治疗技术：1.松弛疗法（relaxation therapy）。通过 机体的主动放松使人体验到身心的舒适，以 调节因紧张反应所造成的心理生理功能紊乱 的一种行为疗法。常用的松弛疗法有渐进性肌肉放松、自主训练、冥想和瑜伽等。,（三）行为治疗,（1）渐进性松弛疗法（progressive relaxation therapy）：由美国生理学家Edmund Jacobson创建，是最常用的一种行为疗法。现在广泛使用的松弛训练涉及16个肌群，一般需要12个治疗小时的学习（包括家庭作业），每次训练需要2030分钟。（2）自主训练：德国精神病医生Schultz从催眠疗法发展而来，通过自我暗示达到松弛。由6种训练组成：肢体沉重感训练；温暖感训练；心脏训练；呼吸训练；腹部温暖感训练；额部清凉感训练。（3）适用症：紧张性头痛、高血压和睡眠障碍 对高血压的治疗，松弛疗法与药物治疗联合应用收效更好。注意：a.集中注意能力欠佳者可能效果不好。b.呼吸道疾病、神经系统疾病不宜，因肌肉松弛所致的呼吸缓慢会加重呼吸衰竭。,1.松弛疗法,具体实施过程,1.实施前的条件准备；2.治疗前的晤谈；3.正式的紧张-松弛周期循环训练；4.松弛练习的结束；5.布置家庭作业。,2.系统脱敏疗法 由沃尔普（Wolpe J）于本世纪50年代所创。治疗师帮助患者建立与不良行为反应相对抗的松弛条件反射，在接触引起这种不良行为的条件刺激中，将习得的放松状态用于抑制焦虑反应，使不良行为逐渐消退（脱敏），最终使不良行为得到矫正。,基本步骤：（1）治疗师和病人共同分析并确立恐怖或焦虑情景的等级层次，并设计相应的评分表。（2）进行放松训练，学习并熟练掌握对抗焦虑的放松技能，强调反复练习，达到运用自如的程度。（3）按照焦虑等级表，让受治疗者逐级进行放松对抗训练，以达到逐渐脱敏。,临床应用,系统脱敏法适用于治疗以焦虑为主导症状的情景性焦虑或躯体症状，如性功能障碍、对医院环境或手术室的情景性紧张和焦虑等。,3.生物反馈疗法（biological feedback therapy）借助于电子仪器把采集到的内脏器官的活动信息加以处理并及时转换成人们熟悉的视觉和听觉信号显示出来,让人们“感觉”到自己内脏器官的活动情况。作用：通过学习和训练，逐步建立操作性条件反射，学会在一定范围内对部分内脏器官的活动（如心率、血压、肌肉的紧张度、皮肤表面的温度、脑电波活动、皮肤导电量等）的随意控制，校正偏离正常范围的内脏器官活动，恢复内环境稳态，从而达到治疗的目的。效果：大多数心身疾病都能通过生物反馈得到治疗或缓解。种类：肌电反馈仪、皮温反馈仪、皮电反馈仪、脑电反馈仪、心率反馈仪、血压反馈仪等。其中肌电、皮温反馈仪也可用于稳定心率和血压，是最基本的仪器。,（四）认知治疗 认知疗法形成于20世纪70年代，它是通过改变人的认知过程和这一过程中所产生的观念来纠正本人的适应不良的情绪或行为。思维被视为认知治疗的关键，改变不良的思维，则能改变情绪和行为。,1.理性情绪疗法 通过理性分析和逻辑思辨的途径，改变造成受治疗者情绪困扰的非理性观念，以帮助他解决情绪和行为问题。实施分四个阶段：（1）心理诊断 建立良好的医患工作关系，帮助受治疗者建立自信心；找出受治疗者情绪困扰和行为不适的具体表现（C），以及与这些反应相对应的激发事件（A），并对两者之间不合理观念（B）进行初步分析，找出他们最迫切希望解决的问题；治疗者与受治疗者一起协商，共同制定治疗目标，一般包括情绪和行为两方面的内容；向受治疗者介绍ABC理论，使其接受这种理论和认识到A、B、C之间的关系。,（2）领悟：通过解释和证明使受治疗者在更深的层次上的领悟。（3）修通：是采用各种方法与技术，使受治疗者修正和放弃原有的非理性观念并代之以合理的信念，从而使症状得以减轻或消除。这是整个理性情绪疗法的核心内容。,（4）再教育：巩固治疗所取得的效果，帮助受治疗者进一步摆脱不合理观念及思维方式，使新观念和逻辑思维方式得以强化并重新建立起新的反应模式，以减少以后生活中出现的情绪困扰和不良行为。,1.理性情绪疗法,2贝克Beck认知行为治疗 Beck强调建立治疗性同盟，将受治疗者的负性认知当成尚待检验的假说或预测，采用类似科学实验的方式对假说或预测的真实性进行严格的检验。（1）治疗过程 治疗早期，主要任务是建立良好的医患关系；识别并指明受治疗者的治疗目标；等等。治疗中期，强调识别、评估和修正 受治疗者的信念。此外，还要帮助受治疗者系统阐述自我目标，指导其获得达到目标所缺少但必需的技术。治疗后期：重点转移到准备结束和预防复发。,（2）治疗技术：在认知治疗实施时，着重把握两个主要环节，一是识别和检验负性自动思维，二是识别和改变其潜在的功能失调性假设，以减少复发的可能性。3.临床应用 广泛用于治疗许多心身疾病或心理问题，包括心身疾病伴发的抑郁障碍、焦虑障碍，创伤后应激障碍、自杀及自杀企图，进食障碍（包括肥胖症、厌食症和贪食症）、睡眠障碍等。,2贝克Beck认知行为治疗,（五）森田疗法 森田疗法是20世纪20年代初由日本的森田正马教授（18741938）创立，是一种超越言语和理性的治疗方法，有其独特的理论基础。1其理论学说（1）神经质理论（2）疑病性素质（3）生的欲望和死的恐怖（4）精神交互作用和思想矛盾,2治疗原则 森田疗法的重点在于陶冶疑 病性素质，打破精神交互作用，消除思想矛盾。“顺其自然，为所 当为”是森田疗法的精髓所在，其 目的是：让患者尽快地摆脱自我中 心观的思维；对不以个人的主观意 志为转移的情绪不必予以理睬；重 视符合我们心愿的行动。,3治疗方法（1）住院式。是其基本方法。对住院患者：简单说明疾病的状况性质和预后；概要说明治疗经过：绝对卧床、轻作业、重作业直至出院；对患者的疑问，医生回答是：即使有疑问，也要按说明那样去做；住院期间断绝与外界联系，森田把住院时间定为40天。（2）门诊式。治疗原则是：顺其自然就是症状不管怎样都要像健康人那样去行动，这是最重要的。任其自然地接受情绪，把应该做的事作为真正的目的和行动的准则。门诊治疗也让患者写日记，治疗师用评语进行指导。日记上不要诉说主观的苦恼，仅仅具体地叙述每天的生活。,4临床应用 森田疗法适用的年龄为 1540岁，以住院为主，门诊治疗只适用于轻症。其适应证,包括神经症和自主神经功能紊乱。目前在日本也用于治疗某些心身疾病，效果比较满意。但其有自身的局限性，如由于森田疗法不进行心理分析，所以对于有人格障碍或深层次创伤的来访者是不适用的。,（六）暗示疗法（suggestion therapy）暗示疗法是指治疗师有意识地使用暗示去影响或改变个体的行为，以消除或减轻疾病症状的方法。暗示治疗之所以对疾病有治疗作用，其机制并未完全清楚，但众多研究证据表明暗示的确可引起人的生理和心理发生变化。接受暗示疗法的条件：一是患者对暗示的敏感性；二是治疗师的权威性。暗示的敏感性可因个体高级神经活动的特点和人格特征而异。治疗师的权威性由于其知识、能力、地位等不同而异。暗示的敏感性和权威性是相互影响的，它们使暗示在人们不知不觉中产生作用。,1方法 暗示治疗可利用的方法很多，有随意性暗示（“你可以”）和命令性暗示（“你必须”）；肯定暗示（“感觉良好”）和否定暗示（“不会头痛”）；直接暗示和间接暗示；言语暗示和非言语暗示等。暗示治疗既可在催眠状态，也可在觉醒状态进行。觉醒状态的暗示又可分为自我暗示和他人暗示。,2.原则 不管采用什么暗示治疗，都要依据暗示心理原理实施。暗示治疗应注意以下几条原则：（1）建立和谐与合作的关系。这是暗示有效的重要前提。（2）重复暗示。多次重复是暗示的经典原理。（3）注意反作用定律。该定律是指个人越是有意识地努力做某件事就越难获得成功。因此，暗示应强调想象而不是求助意志来引起治疗变化。（4）注意支配效应定律。强烈的情绪倾向往往比微弱的情绪有优先权。（5）个体化原则。,（七）催眠疗法（hypnotherapy）催眠疗法是借助暗示使患者进入一种特殊的意识状态，控制患者的心身活动，从而解除和治疗患者的心身问题的心理疗法。催眠原理：第一，催眠与自然睡眠一样，是大脑的保护性抑制，是神经系统得到休息并恢复其张力的一种重要方法。第二，催眠通过激活或关闭特定的脑区，对整合信息进行筛选和解释，使机体接受催眠师提供的信息，从而达到改变认知和消除疾病的目的。,1.方法步骤（1）催眠治疗前的准备（2）诱导催眠（3）催眠状态下的暗示、疏导（4）催眠唤醒2.临床应用 可用于治疗各种心身疾病、睡眠障碍、功能性疼痛、性功能障碍、心因性遗忘及嗜烟酒等不良行为。优点：疗效快，疗程短 缺点：只能用于暗示性高的患者身上，且疗效往往不甚巩固。,（八）家庭治疗 家庭治疗是将家庭作为一个整体而进行心理治疗的方法，属于人际关系方面的治疗，治疗者通过与家庭中所有成员有规律的接触与交谈，使家庭内部发生某些变化，并使家庭中患者的临床症状逐渐减轻或消失。,1.家庭治疗的模式,结构性家庭治疗；策略性家庭治疗；分析性家庭治疗；系统家庭治疗；行为家庭治疗。2.家庭治疗的原则忽视“理由与道理”，重视“感情与行为”；摒弃“过去”，关注“现在”；淡化缺点，强化“优点”；只提供辅导、协助，不替代作重大决定。,3.家庭与心身疾病,近几十年来，逐渐有学者从关系及系统的角度来研究心身疾病，有的研究甚至提出“心身疾病夫妇”或“心身疾病家庭”的说法。4.家庭治疗的适应证 适用于各种心身障碍、夫妻与婚姻冲突、躯体疾病的调适等。,家庭成员必须参与某个病人的治疗；个别心理治疗没有达到预期在家庭中应有的效果；家庭中某人与他人交往有问题；慢性精神疾病病人家庭。,家庭成员有冲突“症状”在某人身上，但反映家庭系统有问题；在个别治疗中不能处理的个人的冲突；家庭对于患病成员的忽视或过分焦虑；家庭对个体治疗起了阻碍作用；,（九）音乐治疗 音乐疗法是以音乐活动作为治疗的媒介，增进个体身心健康的一种治疗方法。,1.音乐治疗的方法（1）接受式（聆听式）音乐治疗：（2）参与式(或娱乐式)音乐治疗和即兴式音乐治疗。包括演奏、演唱和音乐技能学习两大类。（3）开放的音乐选择方式：让患者自己选择音乐素材。,2.实施音乐疗法时应注意(1)帮助病人建立接受音乐治疗的信心，创 造温馨环境，应用安慰性语言。(2)在选择治疗音乐前了解患者的基本情况；(3)根据病情的程度，被动性音乐疗法和主动性音乐疗法交替使用。,第二节 精神药物的使用原则 1.及早治疗、剂量恰当、疗程充分注意：药效不是立即出现；见效后要维持一段，不能见好就收；不要频繁换药。2.根据病人的实际情况合理用药，灵活搭配注意：成瘾性的药物要谨慎使用。,一、抗焦虑药,减轻焦虑、紧张、恐惧，稳定情绪，兼催眠镇静作用。1.苯二氮卓类。是一类具有镇静、催眠、抗焦虑等作用的药物。疗效确切，安全可靠，治疗指数高，目前国内外使用最广泛。常用药：地西泮、氯硝西泮、劳拉西泮、艾司唑仑等。作为抗焦虑、稳定情绪、改善睡眠、抗惊厥及麻醉前用药已广泛应用于内、外、妇、神经精神科用药原则：1）掌握适应证和禁忌证 2）合理选用药物 3）严格掌握药物剂量和疗程。4）预防药物依赖和戒断综合征。5）服药期间避免饮酒。6）孕妇、哺乳期妇女应用本类药品应权衡利弊。2.5-HT1A受体激动药3.-肾上腺素能抑制剂,二、抗抑郁药（一）三环类和四环类抗抑郁药（TCAs）TCAs最初为临床首选的一线抗抑郁药，在90年代后主导地位被SSRIs取代。TCAs中的某些药物如氯丙咪嗪、阿米替林等由于其较好的疗效和低廉的价格仍是临床上较为常用的药物。注意：对不典型抑郁症和精神病性抑郁症疗效欠佳。禁忌证：严重的心脑血管疾病、癫痫、闭角型青光眼、肠麻痹、尿储留者禁用，前列腺肥大的患者以及孕妇慎用。,（二）选择性5-HT再摄取抑制药（SSRIs）目前国际上常用的SSRIs，按阻断5-HT回收强度由强到弱依次为帕罗西汀、舍曲林、氟西汀、西酞普兰和氟伏沙明。,分析SSRIs剂量、血药浓度和阻滞5一HT再摄取的关系发现：多数病人应用低剂量治疗，能使7080的5一HT再摄取受阻。,二、抗抑郁药,用药原则：严格控制剂量。因SSRIs的副反应发生率与剂量正相关，SSRIs增量过快能过度激活5一HT能系统，产生失眠、恶心、腹泻、性功能障碍等副反应；SSRIs有时能诱发轻躁狂，大剂量可诱发癫痫。SSRIs不能与MAOI并用，必须在MAOI停药后2周才能使用，或停用SSRIs2周(氟西汀5周)后方可使用MAOI，否则，会引起5一HT综合征。目前，SSRIs已用于治疗抑郁症、强迫症、焦虑症、慢性疼痛、神经性厌食与早泄等。,（三）单胺氧化酶抑制剂（MAOIs）,传统MAOIs包括：苯乙肼、异卡波肼、超苯丙环胺 新一代MAOIs以吗氯贝胺为代表。适用于非内源性抑郁，具有恐惧、疑病、强迫症状的非典型抑郁症。主要不良反应：失眠、紧张、头痛、头晕、体位性低血压、排尿困难、口干、便秘及皮疹等。严重且危险的毒性反应:高血压危象和中毒性肝损害。注意：应避免摄人含酪胺的食物，以防引起高血压。,二、抗抑郁药,谢谢！,
