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疼痛的中枢机制,于布为 教授上海第二医科大学附属瑞金医院,疼 痛,“We must all die.But that I can save him from days of torture,that is what I feel is my great and ever new privilege.Pain is a more terrible lord of mankind than even death itself.”-Albert Schweitzer,国际疼痛研究会（IASP）对疼痛的定义（2001):,疼痛是与实际或潜在的组织损伤相关联的不愉快的感觉和情绪体验，或用这类组织损伤的词汇来描述的主诉症状；无交流能力决不能否认一个个体正有着痛体验，需要适当缓解疼痛治疗的可能性；疼痛既是一种生理感觉，又是对这感觉的一种情感反应。,疼痛的意义,疼痛是一种警戒信号：表示机体已经发生组织损伤或预示即将遭受损伤，通过神经系统的调节，引起一系列防御反应，保护机体避免伤害。疼痛长期持续不止，便失去警戒意义，反而对机体构成难以忍受的精神折磨，严重影响学习、工作、饮食和睡眠，降低生活质量，产生一种不可忽视的经济和社会问题。,疼痛的产生,由一定的刺激（伤害性刺激）作用于外周感受器（伤害性感受器），换能后转变成神经冲动（伤害性信息），循相应的感觉传入通路（伤害性传入通路）进人中枢神经系统，经脊髓、脑干、间脑中继后直到大脑边缘系统和大脑皮质，通过各级中枢整合后产生疼痛感觉和疼痛反应。,伤害感受器,游离的神经末梢广泛分布于机体的皮肤、肌肉、关节和内脏等不同组织,传入伤害信息,主要是A和C纤维沿背根进入脊髓背角再将伤害信息传向脊髓以上的结构,躯干、四肢的痛觉通路：新脊-丘束 旧脊-丘束或脊-网-丘束 脊-颈束 后索-内侧丘系 脊髓固有束 头面部的痛觉通路：三叉神经 三叉丘系内脏痛觉通路：交感神经 副交感神经,脊髓上行通路,脊髓丘脑束,痛觉的整合中枢,疼痛的中枢机制,闸门控制学说-Melzack and Wall,20世纪60年代脊髓背角的第II 层,被认为是“闸门”所在当粗纤维（A）传导时，形成闸门关闭效应，而细纤维（C）传达时，形成闸门开放效应,Touch A,闸门控制学说,根据这一理论,可利用特定的(高频、低强度)电刺激来兴奋粗的有髓纤维,通过抑制同一节段细纤维的传入而发挥镇痛作用,构成了“经皮电刺激镇痛”(TENS)的基本原理。,另外，SCS疗法、McGill疼痛问卷（MPQ）也是根据闸门控制理论推出的。,闸门控制学说,内源性痛觉调制系统,20世纪70年代发现“阿片肽”家族“下行抑制系统”的提出,阿片肽与阿片受体,下行抑制系统,内源性痛觉调制系统,针刺镇痛,可塑性改变或者中枢敏感化,20世纪80年代痛觉过敏感觉异常引发“超前镇痛”理论,痛觉过敏与感觉异常,神经重塑,N,N,N,+,-,Pain fibre,Sensory fibre,Ascending pain C,Descendinginhibition,Pain,Sensation,Descending facilitation,+,N,Touch Ab,中枢敏感化,20世纪90年代,疼痛的分子生物学研究得到发展寻找痛靶分子进行靶向治疗,SP/NK-1,BDNF/TrkB,EAAs/NMDA,GABA,PKs,ATP/P2X3,COX-2,Ca2+,etc.,SP/NK-1受体,SP/NK-1受体,Activate phospholipase CCa+PIP2-IP3-ligand-gated ER Ca+channelsPIP2-Diaglyceride-PKC-voltage-sens Ca+cAMPcGMPSlow depolarization excitatoryEnhanced responsiveness of NMDA receptor,BDNF/TrkB受体,神经营养因子家族中的一员，能够促进神经细胞生长、分化和再生；在脊髓背角中作为神经递质和神经调质，参与对伤害性感受的调节。,EAAs/NMDA受体,促进Ca2+离子内流，激活PKC蛋白；诱导GABA受体磷酸化，使其兴奋抑制作用减弱；在脊髓神经元敏化中具有关键作用，参与神经重塑。,ATP/P2X3受体,ATP是伤害性传入纤维末梢释放的神经递质；P2X3只在背根神经节中在与伤害性感受有关的小直径细胞表达。,COX-2,表达IL-1受体的神经细胞结合可以分泌COX-2，使得PGE2的水平增加，作用于突触前后，易化突触传递，提高神经兴奋性。,胶质细胞,神经调制、神经营养和神经免疫；与痛觉过敏的产生和疼痛持续状态有关。神经损伤后，可以激活胶质细胞，释放神经活性因子，包括疼痛相关的活性物质，引起一系列的生化和病理反应，参与脊髓疼痛调制过程，从而导致痛觉改变或痛觉过敏。,结 语,谢谢,