儿童心肌炎冀石梅.ppt

女孩,8岁 低热一周，乏力面色不好两天，憋气4小时 生长发育良好，精神弱，呼吸36，鼻煽（+），心界不大，心音稍低，心率75，闻及S3，未闻及杂音。肝肋下3cm，触之不适。血ASO（+），ESR 30mm/第1小时，ECG：胸片：诊断:,例,女孩,8岁 低热一周，乏力面色不好两天，憋气4小时 生长发育良好，精神弱，呼吸36，鼻煽（+），心界不大，心音稍低，心率75，闻及S3，未闻及杂音。肝肋下3cm，触之不适。血ASO（+），ESR 30mm/第1小时，胸片：左心扩大.肺水肿 心电图：广泛ST-T改变,短阵室性心动过速,CRBBB诊断:感染性心肌炎,例,儿童心肌炎Pediatric Myocarditis,冀石梅首都医科大学北京儿童医院2011.10,儿童心肌炎的识别 请注意初步诊断的关键环节 请注意实际操作/认识逻辑（举例）请注意临床常见相关问题 请注意儿童心肌炎概述,内容概要,临床表现病因,机制病理诊断,鉴别诊断治疗预后,内容概要,临床表现,病史体征胸片心电图超声心动图实验室检查,临床表现,心电图 ST-T改变 低电压 Q-T间期延长 心律失常（快/慢）轻型：运动试验诱发上述异常现象,举例：重症心肌炎男，5岁，发热两天，乏力、烦躁、面色不好半天。PE:全心衰.BP 80/50mmHg.左室轻大.,临床表现,轻:无症状，ECG异常重:心力衰竭 发病急（暴发型）：急性重症心衰 肺水肿 严重（室性）心律失常 阿-斯综合征发作 心原性休克一般/常见：精神、面色、消化道、头晕、胸痛、不同程度心衰,临床表现,新生儿特点：产前、产后感染 累及多个脏器（心、肝、脑），重症 心力衰竭，心原性休克 易误诊为重症败血症，死亡率高,临床表现,前驱症状：上呼吸道或肠道感染症状 肌痛、关节痛、皮疹体格检查：心界正常/扩大 S1，奔马律，心动过速，心律失常 心包炎/积液 心衰-肺，肝 休克-BP，皮肤、肢体循环,临床表现,X线检查 早期心脏轻大/正常 心脏搏动弱 肺淤血，肺水肿 心包积液，胸腔积液,临床表现,超声心动图:多样性 LV室壁搏动弱/局部 心脏扩大/早期正常 内膜/心肌肥厚 心室舒张功能障碍,充盈受限 心包积液 心室血栓(暴心),临床表现,临床表现,暴发型心肌炎临床表现一览,病因与机制,病因与机制,病毒：柯萨奇B组、流感、EB、风疹、腺病毒等致病条件：其他感染（链球菌）营养不良 劳累、精神压力 药物毒物机制：病毒血症 心肌细胞内复制 急性期（7-10天）直接损害心肌；非急性期 免疫机理、过氧化物歧化酶,病理,间质(轻)：炎症（炎性细胞浸润）局灶、散在或弥漫心肌细胞(重)：变性、肿胀、断裂、溶解坏死传导系统：炎症浸润心内膜：弹力纤维增生，苍白发亮心包：浸润、渗出、粘连冠状血管：微血栓致心肌缺血 转归：瘢痕,病因、病理与机制,Leslie T,Cooper Jr.Myocarditis.N Engl J Med 2009;360:1526-1538.,诊断,我国小儿心肌炎协作组制定的诊断标准：,心衰惊厥休克,度AVBVT(Tdp)ST-T改变QT延长,心脏重症监护、抢救,肺炎心衰脑炎电解质紊乱肾衰药物中毒,?,鉴别诊断,其他感染原所致心肌炎：感染性心肌炎 非感染性心肌炎：药物中毒、昆虫毒素、过敏反应 风湿性心脏炎 心脏大、无杂音、心力衰竭：心肌病、心弹,常见临床实际问题,胸痛/心前区痛胸闷气短/长出气心肌酶增高轻型心肌炎早搏；非恶性慢心律失常,诊断,治疗管理,!,治疗,减少 心脏负荷：心衰者心脏大小恢复正常始活动 避免 诱因 营养 心肌促进心肌修复：免疫 调节：肾上腺皮质激素，丙种球蛋白，免疫抑制剂 对症：抗心衰，抗心律失常,治疗,重症心肌炎:抗心衰、休克 多巴酚丁胺（多巴胺）510 g/kg，min 酚妥拉明0.52 g/kg，min提高心率、抗Tdp 异丙肾上腺素0.10.5 g/kg，min 利多卡因1530 g/kg，min 临时起搏器,治疗,重症心肌炎:甲强静点2mg/kg.d IVIG心脏辅助装置,使用临时起搏方法及注意事项防止电极脱落 导线折断 心肌穿孔 出血及感染等注意电池耗竭，及时更换起搏电压 起搏阈值起搏频率 正常心率20次/分窦律出现后 调整感知度，避免竞争心律窦律稳定后 降低起搏心率至6080次/分保驾,治疗,治疗,预后,痊愈 非致命性心律失常 致命性心律失常 心内膜弹力纤维增生症 心肌病 死亡 新生儿75%,预后,教 学 相 长,Thank you,