ESHESC高血压指南解读徐义先(修改).ppt

2013新版欧洲高血压指南的启迪,徐义先,高血压位居引起死亡的十大危险因素之首,低体重儿,饮酒,室内烟尘,危险性行为,高胆固醇,超重和肥胖,缺乏体育锻炼,高血糖,吸烟,血压升高,危险因素相关死亡（以千为单位）,WHO reports:global health risks-mortality and burden of disease attributable to selected major risks,2009WHO报告指出，全球约有13%的死亡可直接归因于高血压,欧洲一般人群总的患病率在30%45%，随年龄增长急剧增加。中国每5个成人中有1人患高血压全球超过10亿，中国超过2亿！(患病率18.8%）发病率急剧上升，每年新增1000万是心、脑血管疾病和慢性肾衰的主要危险因素,流行病学,2010年中国高血压防治指南,动脉硬化与粥样硬化,冠心病心肌梗死,左心室肥厚心力衰竭,高血压,肾病,中风,视网膜出血失明,高血压靶器官损害,主动脉瘤破裂,流行病学,流行病学,中国高血压国情特点：三低三高,三低：知晓率低治疗率低达标率低,新三高：脑卒中高发(卒中：急性心梗=5:1)社会老年化程度高高盐饮食,中国高血压防治指南2010,流行病学,2013年高血压领域的新进展？,何时启动降压治疗?（when shuld you initiate treatment？）目标血压？（How low should you go?）如何联合治疗？（How do you get there?）,高血压是全球瞩目的公共健康问题,2013世界卫生日主题：控制你的血压，阻断心脏病突发和卒中风险！,2011英国NICE指南,ESH/ESC欧洲高血压管理指南,2009ESC指南再评价 2009日本高血压指南,中国高血压防治指南2010版,近年，国内外高血压指南推陈出新,2012加拿大高血压指南,2013ADA糖尿病指南,2012KDIGO：CKD血压管理指南,2013ESH/ESC 高血压管理指南更新要点,诊断和干预,2013ESH/ESC 高血压管理指南更新要点,诊断和干预,目前三种方法评价血压水平1、诊所偶测血压目前临床诊断高血压和分级的标准2、自测血压诊所血压的重要补充3、动态血压监测敏感、客观反映实际血压水平反映血压变异反映血压昼夜节律与靶器官损害、预后关系密切,诊室血压水平的定义和分类,动态血压和家庭自测血压的定义,家庭自测血压监测可发现更多隐匿性高血压,Journal of Human Hypertension(2010)24,779785,家庭自测血压(HBPM)可发现隐匿性高血压,隐匿性高血压与心血管事件风险增加有关，预后类似于高血压未控制,早期达标,诊断和干预,诊断和干预,2013欧洲高血压管理指南,中国高血压防治指南2010：,均推荐ABPM和HBPM用于高血压的诊断,新版欧洲指南和中国指南虽然非常肯定ABPM和HBPM的地位，仍推荐诊室血压是高血压筛查、诊断和管理的“金标准”。,诊断和干预,只依赖诊室血压会误诊“白大衣高血压”和漏诊“隐匿性高血压”,诊室血压（mmHg),Hypertension2002;40:795-796,诊断和干预,隐匿性高血压患者预后更差,隐匿性高血压占高血压患者的近10%,J Am Coll Cardiol 2005;46:508-515,2013欧洲高血压管理指南：新增对白大衣高血压和隐蔽性高血压进行干预和治疗的推荐,较高CV风险：考虑增加药物治疗,隐蔽性高血压：生活方式干预和药物治疗均要进行，因为其心血管风险与高血压未控制患者相当。,推荐等级：IIa C,白大衣性高血压：无风险因素：生活方式干预,推荐等级：IIb C,推荐等级：IIa C,诊断和干预,正常高值不需启动药物治疗,多种方式，尽早诊断，准确诊断；明确诊断后，早干预，早达标，延缓疾病进展，获益更大。强调生活方式改变在降压中的意义。,诊断和干预的启示,诊断和干预,2013ESH/ESC 高血压管理指南更新要点,目标值和血压控制,基于循证证据，2013欧洲指南更新了血压目标值,几乎所有患者建议SBP140mmHg，包括中低危患者，糖尿病，非糖尿病CKD，CHD，既往卒中/TIA80岁以上：140-150mmHg；80岁以下体健老人，可140mmHg，体弱者根据耐受性调整DBP：糖尿病患者85mmHg；其他患者：90mmHg；,一般患者：140/90mmHg高危患者：130/80mmHg,2007版,2013版,2013ADA糖尿病诊疗指南：SBP140mmHg,DBP80mmHg,目标值和血压控制,新指南编写工作组修改降压目标值的原因在于：目前尚无充足的证据证实07版指南所推荐的两种靶标值有特殊意义ESC/ESH联合主席Mancia指出：基于众多研究表明血压高于140/90mmHg与增加的心脑血管事件风险密切相关，因此调整降压靶目标值更利于简化临床医生对高血压患者的管理。,2007版一般患者：140/90mmHg高危患者：130/80mmHg,目标值和血压控制,2013ACC会议，ACCOMPLISH研究结果分析：高危患者最佳收缩压为130-139 mmHg,研究者发现：将收缩压控制在130-139 mmHg范围内的患者，与收缩压更高者相比，每项终点指标都得到了显著改善。将收缩压进一步降至120-129 mmHg却并不能给患者带来明显更多的益处。若进一步降至110-119 mmHg反而会使部分患者受到伤害。,报告人：Michael A.Weber博士,adapt from http:/,胡大一等.中华心血管病杂志.2010年3月,患者比例%,达标*,140/90mmHg,*达标的血压目标值：糖尿病和肾病患者130/80mmHg，其他患者140/90mmHg,2010年发表的China Status数据，22城市92家三甲医院5086例高血压达标率30.6%*54.1%的患者联合应用2种或两种以上降压药物,中国现状：三甲医院约55%的接受治疗的高血压病人血压值高于140/90mmHg,目标值和血压控制,降压治疗后，血压仍在140/90以上的病人，心血管风险很高,心血管事件发生风险比,血压正常者,接受降压治疗,NT,140/90,1.67,4.40,4,3,2,1,0,5,1.00,circulation 2008,118;1558-1566.,风险比（RR）,140/90,目标值和血压控制,降压治疗后，血压仍在140/90以上的病人，心血管风险很高,心血管事件发生风险比,血压正常者,接受降压治疗,NT,140/90,1.67,4.40,4,3,2,1,0,5,1.00,circulation 2008,118;1558-1566.,风险比（RR）,140/90,目标值和血压控制,“降压达标，挽救生命”仍然是高血压治疗的主题！,ACTION:长期血压达标比例越高，心脑血管事件发生率越低,主要疗效终点*,任何心血管事件*,心肌梗死,致残性卒中,European Meeting on Hypertension.June 17-20,2011,事件发生率,事件发生率,长期达标,全因死亡，心梗，心衰，致残性卒中。顽固性心绞痛，外周血管重建术*因 CV事件死亡，心梗，顽固性心绞痛，外周血管重建术，PTCA，CABG，致残性卒中,1、目标值虽上调，但中国大部分治疗的高血压病人血压仍高于140/90，心血管风险很高，“降压达标，挽救生命”仍是高血压防治的主题2、长期稳定的血压控制（长期达标）对减少事件至关重要,目标值和血压控制启示,1、目标值虽上调，但中国大部分治疗的高血压病人血压仍高于140/90，心血管风险很高，“降压达标，挽救生命”仍是中国高血压防治的主题2、长期稳定的血压控制（长期达标）对减少事件至关重要,诊断和干预,2013ESH/ESC 高血压管理指南更新要点,2007版,2013版,再次强调：需要将血压水平、心血管危险因素、无症状性靶器官损害、以及临床并发症整合在一起来评估总体心血管风险；,删除了血压正常患者的风险评估，血压正常患者不需要治疗对风险因子，靶器官损伤及合并症情况作了更详细的划分,更新：,评估与全面管理,评估与全面管理,危险因素性别：男性年龄：男性 55 岁；女性 65 岁吸烟血脂异常：TC 4.9 mmol/L(190 mg/dl)和/或LDL-C 3.0mmol/L（115 mg/dl），和/或HDL-C：男性 1.0mmol/L（40 mg/dl），女性 1.2 mmol/L（46 mg/dl），和/或TG 1.7 mmol/L（150 mg/dl）空腹GLU：5.6 6.9 mmol/L（102 125 mg/dl）糖耐量试验异常肥胖:BMI 30 kg/m2腹型肥胖:腰围-男性 102 cm；女性 88 cm（高加索人）早发心血管病家族史:男性 55 岁；女性 65 岁。,评估与全面管理,无症状靶器官损害定义：脉压（老年人）60 mm Hg左室肥厚心电图SokolowLyon 指数 3.5 mV；RaVL 1.1 mV；Cornell 电压时间乘积 244 mVms）超声心动图左室肥厚：左室质量指数：男性 115 g/m2（体表面积）女性 95 g/m2（体表面积）颈动脉壁增厚（IMT 0.9 mm）或斑块颈-股动脉脉搏波速度 10m/s踝臂指数0.9慢性肾病eGFR 30 60 ml/min/1.73 m2（体表面积）微量白蛋白尿30 300mg/24h 或白蛋白肌酐比（30 300 mg/g；3.4 34mg/mmol）（最好是晨尿）。,评估与全面管理,糖尿病两次重复测定GLU 7.0 mmol/L（126 mg/dl）和/或HbA1c 7%（53 mmol/ml）和/或餐后血糖11.0 mmol/L（198 mg/dL）,评估与全面管理,心血管疾病或肾病脑血管疾病：缺血性卒中、脑出血、短暂脑缺血发作冠心病：心肌梗死、心绞痛、心脏再血管化（PCI 或CABG）心力衰竭：射血分数保留及减低的心力衰竭症状性下肢动脉疾病：间歇性跛行、缺血与坏疽慢性肾病：eGFR 30 ml（min1.73m2）（体表面积）；蛋白尿（300 mg/24h）。进展性视网膜病变：出血或渗出；视乳头水肿。,2013欧洲指南更新无症状靶器官损害的评估着重强调血管损伤,无症状器官损害 Asymptomatic organ damage,无症状靶器官损害对高血压病人的心血管风险评估起关键性作用。无症状高血压患者，应当进行早期风险评估。（推荐等级：IB）与2007版指南相比，新指南分别详细列出对心、脑、肾、眼底和血管损伤的推荐，尤其强调了血管损伤对预后影响的重要性。,增加老年人“脉压60mmHg”PWV12m/s改为10m/sIMT，增加斑块,风险因素纳入更全面血管损伤的指标控制更严格,指南更新风险评估中血管损伤指标,在GFR分期的基础上强调根据病因（如已知）进行分类在GFR分期的基础上增加白蛋白尿分期（ACR1期300mg/g）CKD 3期分为2个亚期（GFR 30-44及45-59ml/min/1.73m2）,2009伦敦 KDIGO关于CKD分期：在GRF分期基础上增加白蛋白尿分期,评估与全面管理,高血压早期，血管已经开始病变,Journal of Hypertension 2001,19:921-930,入选的38名1级高血压患者中97%发生了以腔壁比率增加为特征的血管重塑，58%发生了以最大乙酰胆碱化反应*降低为特征的内皮功能障碍,结构异常：腔壁比率高于正常血压组的平均值1SD；内皮功能异常：最大乙酰胆碱化反应小于正常血压组平均值2SD,发生率（%）,腔壁比率(结构异常),最大乙酰胆碱化反应(功能改变),绝大多数1级高血压患者已发生动脉结构和功能改变,*最大乙酰胆碱反应：Ach诱发的内皮依赖性血管舒张反应，是检测血管内皮功能的经典指标。,指南：早期干预血管病变可减少心血管事件的发生,心血管病学进展.2011;32(3):318-323.,动脉功能和结构损害是包括高血压、血脂异常和糖尿病在内的许多心血管危险因素导致的早期血管改变，其与预后的确切关系已引起学术界的高度重视血管病变的临床前期发现并进行强化干预是 最终降低临床心血管事件发生率的唯一出路,中国血管病变早期检测技术应用指南(2011第二次报告),New England Journal of Medicine,1999;340:14-22,内中膜厚度的五分位数,颈动脉IMT是心脑血管事件的重要指标,卒中或心梗的发生与颈动脉内中膜厚度(CIMT)密切相关,IMT,每千人年心梗或卒中比率（%）,该研究纳入5858例患者，年龄65岁，采用高频超声检测颈总动脉和颈内动脉IMT，其中4478例在基线时无临床心血管病，人群中位随访期为6.2年。,IMT和斑块是独立于血压的心血管事件预测因素,2013欧洲高血压管理指南,中国高血压防治指南2010 均强调：,颈动脉内中膜厚度（IMT）和粥样斑块可独立于血压水平预测心血管事件对于颈动脉中膜增厚，指南推荐CCB适用，ACEI和ARB可能适用；对于颈动脉粥样硬化，CCB和ACEI均适用。,CCB和ACEI能更好延缓动脉粥样硬化进展。(推荐等级：IIa B),2006荟萃分析显示CCB改善降低IMT显著优于ACEI,CCB更优,Wang Jiguang,et al.Stroke.2006,37:1933-1940,KoshlyamaTopouchlanPontremollStantonELVERA所有研究,研究,n,基线IMT(m),每年的变化(m),ACEIs:CCBs11:1118:2116:1534:3563:63142:145,ACEIs:CCBs:680:720820:840792:7631075:1019,ACEIs:CCBs22:-104-80:-40-65:-110-27:-480:-17,-100,-50,0,50,100,ACEl更优,X2=4.5,P=0.34,异质性分析:,23 m(42 至 4)p=0.02,区别(m/y,95%Cls),Lscher T,et al.ESC Congress Hotline Session 2004.,硝苯地平控释片,安慰剂,斑块大小,CCB片有效改善斑块容积,5.4%,3.3%,斑块容积,斑块体积变化百分比（%）,研究入组226名稳定性冠心病患者，左冠状动脉分支狭窄40%。18-24个月治疗后，通过IVUS（血管内超声）分析评估冠状动脉粥样硬化的进展情况,Laura Tripkovic,Kathryn Hart.Summer Meeting 30 June3 July 2008,PWV反映血管内皮及动脉僵硬度的变化,测量PWV,PWV可评估大动脉的弹性及硬度，是心血管事件的独立危险因素PWV(m/s)=L/t（两个压力记录部位之间脉搏波传导距离/传导时间）PWV反映测量两点间的动脉节段弹性，动脉弹性降低，则PWV增加,颈-股PWV,肱-踝PWV,PWV是评价动脉僵硬度的金标准,PWV,PWV是独立于血压的心血管事件预测因素,2013欧洲高血压管理指南,中国高血压防治指南2010 均强调：,脉搏波传导速度（PWV）增快是心血管事件的独立预测因素颈-股动脉脉搏波速度12 m/s是影响高血压患者心血管预后的重要因素之一,PWV10m/s 的所有高血压患者都应当进行降压治疗，目标值是140/90mmHg。(推荐等级：IIa B),大动脉硬化对于高血压患者致死性和非致死性心血管事件有独立预测价值,PWV,CCB长期治疗显著改善PWV,Cardiovascular Drugs and Therapy 4：987-990,1990,硝苯地平控释片组（N47），未服用硝苯地平控释片组（N46）,PWV的变化百分比,对照组,硝苯地平控释片,PWV,研究纳入202例因慢性肾衰需要透析治疗的高血压患者，患者平均年龄49.411.6岁，平均透析时间7.43.3年，观察2年。,我国对IMT和PWV的评估还不够普及,N=37571,Data resource:CHL 报告，血管风险调研结果,21%患者检查IMT，其中2/3有IMT增厚或斑块,8.6%患者检查PWV，其中42%PWV12ms,脉压反映动脉僵硬度，与心脑肾事件发生密切相关，且简便易测,血管病变动脉僵硬度,收缩压 脉压,进展性肾脏疾病,卒中,心室后负荷,冠脉灌注,心肌细胞增生及纤维化,收缩性心衰,舒张性心衰,Heart 2010;96:817-823,脉压,脉压是老年患者心血管事件的预测因素,2013欧洲高血压管理指南,中国高血压防治指南2010 均强调：,脉压升高成为较强的冠心病事件预测因子。老年人脉压与总死亡率和心血管事件呈显著正相关。,在“综合心血管风险评估”中“无症状靶器官损害”项下，新增加老年人“脉压60mmHg”。即脉压60是心血管事件危险因素之一。,血管风险调研结果：3/4 病人脉压高,Data resource:CHL 报告，血管风险调研结果,Lancet 2000;356:36672 Lancet 2005;366:895906 Lancet 2004;363:202231.Lancet 2000;356:35965,大型临床研究汇总分析显示：CCB显著改善脉压,卒中发生率低,脉压改善幅度越大、卒中发生率越低,总的心血管危险评价小结,评估与全面管理诊断评估,对高血压患者的初始评估应包括：确定高血压的诊断；寻找继发性高血压的原因；评估心血管风险、器官损害和伴随的临床情况。这需要测量血压、病史询问（包括家族史）、体格检查、实验室检查和进一步诊断性试验。,评估与全面管理诊断评估,血压测量1、诊室血压测量目前欧洲许多国家诊室或门诊血压已经不用水银柱血压计测量血压，代之以听诊或示波的半自动血压计。这些设备应按照标准方案定期校准。正确的诊室血压测量规范见表。,表诊室血压测量,注：SBP：收缩压；DBP；舒张压,评估与全面管理诊断评估,血压测量2、诊室外血压测量诊室外血压测定最大的优势在于提供大量医疗环境以外的血压值，较诊室血压代表更真实的血压情况。诊室外血压通常指动态血压监测或家庭自测血压，对这两种血压测量的一般原则和评价如下：要向患者充分讲解测量方法，患者自测血压需要医生给予适当的培训；诊室外血压的可重复性在24 小时、白天或夜间血压平均值是好的，但短时间的或者更复杂的，衍生出的指标的可重复性相对较差；ABPM 和HBPM 对患者的血压状态和危险度可以提供不同的信息，应该说此两种方法是互补的，而不是竞争性的或二选一的关系；诊室血压通常较ABPM 和HBPM 高，后两者高血压的定义见表；应该按照国际标准评价和验证设备，并进行正确的维护，至少每6 个月定期校准；动态血压的预后意义强于诊室血压，夜间血压的预后意义强于白天血压，夜间/白天血压比值是临床心血管事件预测因子；家测血压与动态血压相比，可以提供更长时间的数据，反应几天间的血压变异，而且更便宜，更容易获得，更容易重复。对一级预防和高血压患者，家测血压对心血管疾病发病和死亡的预测意义都好于诊室血压，家测血压与靶器官损害的相关性至少与动态血压一样。,评估与全面管理诊断评估,血压测量3、白大衣高血压（或单纯诊室高血压）和隐性高血压（或单纯动态高血压）诊断界值在诊室血压为140/90 mm Hg，白天动态血压和家测血压为135/85 mm Hg，24 小时平均压为130/80 mm Hg。人群研究中白大衣高血压的平均患病率为13%（9%16%），高血压患者中约32%（25%46%）。建议白大衣高血压的诊断要在3 6 个月内再次证实，患者应密切随访，包括重复测定诊室外血压。白大衣高血压的心血管风险是否与正常血压者相似还有争议。人群研究隐性高血压的平均患病率约为13%（10%17%）。前瞻性研究的荟萃分析显示隐性高血压患者心血管事件风险是正常血压者两倍，与持续高血压相似。因为未能诊断导致未得到治疗是隐性高血压风险高的原因之一。,评估与全面管理诊断评估,血压测量4、诊室外血压监测的临床适应证（见表）目前认为，诊室外血压是传统诊室血压的重要补充，但后者依然是高血压筛查、诊断和治疗的“金标准”。对于初始评价的患者，HBPM 更适用于基层医院，ABPM 更适用于专科。,评估与全面管理诊断评估,血压测量5、运动及应激时的血压运动时血压升高以SBP 为主。运动试验时正常的血压反应目前还没有达成共识，大多试验中男性SBP 210 mm Hg，女性 190 mm Hg 定义为“运动高血压”。运动时血压过多升高预示正常人发生高血压可能，但未被推荐作为高血压发病的预测指标。运动血压与靶器官损害的关系，以及预后意义均无定论。,评估与全面管理诊断评估,血压测量6、中心动脉压中心动脉压有心血管事件的预测价值，中心动脉压可以用增强指数来表示。多种方法可通过肱动脉压力波形来估算中心动脉SBP 和脉压。早年流行病学研究及近年荟萃分析均显示中心动脉增强指数和脉压，是全因死亡和心血管死亡的独立预测因素。新版指南认为，尽管中心动脉压和增强指数在病生理学、药理学和治疗学方面均有意义，但作为常规临床应用还需要更多的研究。,评估与全面管理诊断评估,病史病史询问包括诊断高血压的时间、既往和目前血压情况和降压药物的使用情况。尤其要注意有无继发性高血压的线索。妇女要询问妊娠相关高血压情况。所有患者均要详细询问心血管疾病史（见表）。,个人史和家族史,评估与全面管理诊断评估,体格检查体格检查的目的：确立高血压的诊断；了解目前的血压水平；筛查继发性高血压；总危险因素的评估。详细体检内容见表。,继发性高血压、器官损害和肥胖的体格检查,血压测定、病史和体格检查推荐,评估与全面管理诊断评估,实验室检查实验室检查的目的直接提供额外危险因素继发性高血压存在的证据寻找是否伴有靶器官损害。实验室检查应由简单到复杂选择检查项目。详细检查项目见表。,评估与全面管理诊断评估,遗传阳性家族史在高血压患者中非常常见，不同研究显示高血压的遗传率在35%50%。原发性高血压是一种多病因的高度遗传异质性疾病，全基因组研究发现共29 个单基因多态性与SBP 和（或）舒张压（DBP）有关。这些发现可能有益于靶器官损害的危险评分。,评估与全面管理诊断评估,寻找无症状器官损害由于无症状靶器官损害作为心血管事件链中间阶段以及总危险评估决定因素的重要作用，应按照表所示进行细致的检查。观察性数据显示靶器官损害的4 个标志中任何一个均独立于SCORE 评分而预测心血管死亡，因此日常临床实践中应评估靶器官损害。还值得注意的是，靶器官损害累计器官越多，危险性越大。器官损害和临床疾病的检查推荐见表12，各种检查的临床价值和局限性见表。,寻找无症状器官损害、心血管疾病和慢性肾病,器官损害检测指标的预测价值、可行性、可重复性和费效比,注：评分从+到+,评估与全面管理诊断评估,寻找继发性高血压所有高血压患者均应该进行简单的继发性原因的检查，包括病史询问、体格检查和常规实验室检查（见表）。血压重度升高、高血压突然发生或突然恶化、药物疗效差或靶器官损害与高血压病程不符等情况提示可能有继发因素存在。,综合评估风险因素，全面管理心血管风险，在血压达标的基础上，综合干预风险因素、器官损害和临床疾患血管损伤在高血压早期即发生，IMT等多个血管指标是独立于血压的心血管事件预后因素早期干预血管病变，IMT、斑块、PWV、脉压是值得推广的重要血管指标,评估与全面管理诊断评估启示三,综合评估风险因素，全面管理心血管风险，在血压达标的基础上，综合干预风险因素、器官损害和临床疾患血管损伤在高血压早期即发生，IMT等多个血管指标是独立于血压的心血管事件预后因素早期干预血管病变，IMT、斑块、PWV、脉压是值得推广的重要血管指标,启示三：评估和全面管理,诊断和干预,2013ESH/ESC 高血压管理指南更新要点,2013ESH指南：降压才是硬道理,降压药物带来的获益主要是血压降低本身，降压外的特殊获益只占很少的比重，5大类药物均可作为初始或维持治疗。,（推荐等级：I A）,药物评价与选择,1、何时启动降压药物治疗旧版指南推荐在无危险因素和器官损害的1 级高血压患者在非药物治疗无效时使用降压药物治疗。合并糖尿病和有心血管疾病、慢性肾病的患者在正常高值阶段就可以开始降压药物治疗。新版指南：在广泛证据回顾的基础上提出了新的结论。具体推荐见表15 和16。,表生活方式改善和降压药物治疗的启动,注：SBP:收缩压；DBP：舒张压,药物评价与选择,药物评价与选择,2、降压目标旧指南推荐的目标血压在低到中危人群是140/90 mm Hg，高危人群（合并糖尿病、脑血管病、心血管病或肾病）是130/80 mm Hg。近来，欧洲心血管疾病预防指南建议糖尿病患者的目标血压为140/80 mm Hg。本指南仔细回顾现有证据推荐如表。,药物评价与选择,2、降压目标对于血压是否越低越好以及是否存在“J 型曲线”还无定论。“血压降得越低，结局事件越少”的概念来源于一项超过100 万人，随访约14 年的大型荟萃分析。在基线无心血管疾病的人群，直至SBP 为115 mm Hg，DBP 为75 mm Hg，血压水平仍与结局事件呈正相关。尚没有临床试验达到如此低的SBP 数值，因此这一假设还需要比现有研究更大规模更长期的研究去证实。与“低一点儿，好一点儿”概念对应的说法是“J 型曲线”关系，即SBP 或DBP 达到一定程度后继续降低获益将减小。J曲线的正确研究需要三个目标血压组的随机对照研究，目前仅HOT 研究符合这个要求，但其入选的仅为低危高血压患者，且使用DBP 为目标值。现有观察性研究对“J 型曲线”结论也不一致。还有研究显示冠脉事件存在J 点，而卒中没有。然而，由于此假说有其病生理理论，值得去设计恰当的试验去研究。,药物评价与选择,3、生活方式改变恰当的生活方式改变是预防高血压的基石，在高血压的治疗中也非常重要。有针对性的生活方式的改变降压作用相当于单药治疗，其缺点是很难坚持。具体措施见表。,生活方式改善建议（适用于所有高血压患者）,药物评价与选择,4、药物治疗旧版指南综述了大量降压治疗的随机临床试验，提出降压治疗的主要获益来源于血压降低本身。新版指南再次强调利尿剂、受体阻滞剂、钙拮抗剂（CCB）、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素受体拮抗剂（ARB）均适用于初始治疗和维持治疗可以单独应用，也可以联合用药。随访间血压变异和治疗后长期平均血压水平哪个在临床更重要还没有定论。附表：降压药物治疗的推荐。常用降压药物的禁忌证和可能禁忌证。不同临床情况的药物选择。,治疗策略和药物选择建议,注：CCB：钙拮抗剂；ACEI：血管紧张素转换酶抑制剂；ARB：血管紧张素受体拮抗剂；RAS：肾素-血管紧张素系统,药物评价与选择,表降压药物的禁忌证和可能的禁忌证,注：MS：代谢综合征；CCB：钙拮抗剂；ACEI：血管紧张素转换酶抑制剂；ARB：血管紧张素受体拮抗剂；eGFR：估算的肾小球滤过率,药物评价与选择,表特殊情况的药物推荐,注：CCB：钙拮抗剂；ACEI：血管紧张素转换酶抑制剂；ARB：血管紧张素受体拮抗剂,药物评价与选择,药物评价与选择,4、药物治疗 图1 显示了单药和联合治疗的策略。图2 显示了常用的两药联合方式。单片固定复方制剂可以减少每日服药片数量，改善依从性，提高血压控制率。,注1：CCB：钙离子拮抗剂；ACEI：血管紧张素转换酶抑制剂；ARB：血管紧张素受体拮抗剂；注2：实线：优选组合；点线：有用的组合（有一些限制）；虚线：可能但未经很好证实的组合；点划线：不推荐组合。,特殊人群降压治疗策略,5、白大衣高血压和隐性高血压尚无随机试验研究白大衣高血压降压治疗是否减少终点事件。隐性高血压一旦确定应该给予生活方式干预和降压药物治疗。在治疗过程中应注意代谢性危险因素和靶器官损害。应采用ABPM 或HBPM 来评价降压的有效性。二者的治疗策略见表。,特殊人群降压治疗策略,6、老年人（见表）,特殊人群降压治疗策略,7、年轻成人在血压中度升高的年轻人，由于终点事件发生的延迟，几乎不可能有干预试验的证据。瑞典1 项观察性研究入选征兵体检的健康男性，平均18.4 岁，随访24 年，发现SBP 与总死亡率之间成U 形关系，最低点为130 mm Hg，但与心血管死亡之间成血压越高，风险越大的关系。DBP 与总死亡和心血管死亡的相关性强于SBP，阈值为90 mm Hg。这一人群约20%的总死亡可以用DBP 解释。年轻的高血压患者有时仅表现为DBP 升高，尽管没有降压获益的循证证据，这些年轻人的降压药物治疗仍要谨慎，尤其是合并危险因素者，应将血压降低到140/90 mm Hg 以下。单纯SBP 升高者可仅生活方式干预。,特殊人群降压治疗策略,8、妇女随机对照临床试验的荟萃分析显示，男性和女性血压降低相似，血压下降对于两性的保护作用没有差别，不同药物在两性的疗效也相似。口服避孕药可以使血压轻度升高，约5%进展为高血压。未控制的高血压患者不宜应用口服避孕药。吸烟和35 岁以上妇女应用口服避孕药应谨慎。正在服用的患者停用口服避孕药有助于改善血压控制。其他推荐见表。,特殊人群降压治疗策略,9.糖尿病糖尿病患者中隐性高血压不少见，因此在表面血压正常者可考虑进行24 小时ABPM。没有证据显示正常高值阶段开始降压药物治疗可以获益，同样没有证据支持降压目标为130 mm Hg。噻嗪类和噻嗪样利尿剂常与RAS（肾素-血管紧张素系统）抑制剂合用。CCB 与RAS 抑制剂好的联合用药。受体阻滞剂尽管有降低胰岛素敏感性的作用，但在联合治疗中依然有助于降低血压，尤其是合并冠心病和心力衰竭的患者。高血压合并糖尿病的治策略推荐见表。,特殊人群降压治疗策略,10.代谢综合征（MS）MS 是否是一个有用的临床概念还存在争议。没有证据显示降压药物对正常高值合并MS 者降低心血管风险有益。治疗策略推荐见表。,特殊人群降压治疗策略,11.阻塞性睡眠呼吸暂停综合征阻塞性睡眠呼吸暂停是一大部分夜间高血压或夜间血压无明显降低的原因。顽固性高血压患者是否需要系统监测夜间心血管和呼吸变化还无定论，但ABPM 显示夜间血压异常或夜间血氧监测异常时应考虑。肥胖与阻塞性睡眠呼吸暂停关系密切，减重和锻炼应常规推荐。持续气道正压治疗是减少睡眠呼吸阻塞有效的方法，但对血压的改善有待研究。目前急需回答的问题是是否阻塞性睡眠呼吸暂停增加高血压的心血管风险，是否长期纠正睡眠呼吸暂停治疗可以降低血压且减少心血管风险。,特殊人群降压治疗策略,12.糖尿病和非糖尿病肾病随机对照研究不支持血压降低至130 mm Hg以下可以降低肾衰或死亡的风险。透析患者几乎均合并高血压，荟萃分析显示降低SBP 和DBP 可减少心血管事件、心血管死亡和全因死亡。但具体的血压目标值还没有数据。利尿剂以外所有的降压药物均可使用，剂量取决于透析的稳定性和药物被透析清除的程度。血清肌酐 1.5 mg/dl 或eGFR（估算的肾小球率过滤）30 ml（min1.73 m2）应停用噻嗪类利尿剂，换用袢利尿剂。高血合并肾病治疗策略推荐见表27。,特殊人群降压治疗策略,13.脑血管病（见表）,特殊人群降压治疗策略,14.心脏病（见表）,特殊人群降压治疗策略,15.动脉粥样硬化、动脉硬化和周围动脉疾病所有降压药物在降低血压的同时均可减小动脉刚性，但不同治疗对脉搏波传导速度与中心动脉压的作用不一致，动脉刚性改变与心血管事件发生的关系也没有明确证据。周围血管病患者心血管事件风险高，选用哪种降压药物不重要，重要的是血压实际达到的水平。如周围动脉疾病患者有顽固性高血压，应考虑肾动脉狭窄可能。治疗策略推荐见表。,特殊人群降压治疗策略,16.性功能完整的病史询问应包括性功能：高血压患者性功能障碍的患病率高于血压正常者；男性勃起功能障碍是无症状或临床靶器官损害的独立危险因素和早期诊断指针。降压药物与改善性功能的药物新型降压药物（ARB、ACEI、CCB 和有血管扩张作用的 受体阻滞剂）对勃起功能无影响，甚至有益。磷酸二酯酶5 抑制剂在高血压患者可以安全应用，可增加降压药的依从性，但合并用药中应慎用 受体阻滞剂和禁用硝酸酯类药物。,特殊人群降压治疗策略,17.顽固性高血压高血压人群中顽固性者占5%30%，与心血管和肾脏事件高危相关。仔细的体格检查和实验室检查非常重要，ABPM 应常规进行。顽固性高血压患者还应密切随访，定期测量诊室血压，动态血压至少1 年1 次。家测血压应较频繁。每年应评估靶器官结构和功能，特别是肾脏。治疗策略推荐见表。,特殊人群降压治疗策略,18、高血压急症和亚急症高血压急症定义为血压显著升高（SBP 180mm Hg 或DBP 120 mm Hg）伴急进性的靶器官损害。单独血压升高不伴急性器官损害不属于高血压急症，常常由于停药、减药或焦虑造成，加强口服药物治疗或治疗焦虑即可。高血压急症治疗方式取决于靶器官损害的类型：无需降压（急性卒中）快速强力降压（急性肺水肿或主动脉夹层）。大多数患者最初一小时血压降低25%。开始使用静脉药物，逐渐改为口服。所有推荐均来源于专家经验，没有随机对照研究的数据，决定如何进行治疗应个体化。,特殊人群降压治疗策略,19、恶性高血压恶性高血压属于高血压急症，临床定义为：极度升高的血压伴随缺血性靶器官损害。药物选择：没有对照研究数据；目前的治疗是使用静脉降压药物逐渐增加剂量，快速起效而又逐渐降低血压，以避免突然降低血压导致的进一步器官损害；常用药物：拉贝洛尔、硝普钠、尼卡地平、硝酸甘油和呋塞米；治疗应个体化，利尿剂效果不佳时，为纠正容量可以进行超滤或临时透析。,特殊人群降压治疗策略,20、围手术期高血压高血压是必要手术延期的常见原因之一，但这是否必要还需要商榷。对患者进行总的风险评估可能更重要。降压药物是否应该服用到术前一刻是常常有争议的问题。可乐定和 受体阻滞剂不能突然停药。手术当日不宜服用利尿剂。ACEI和ARB也建议在手术当日不服用，术后体液恢复后再开始服用。术后血压升高常常与焦虑和疼痛有关，对症治疗可降低。建议也均为专家经验（Class b，Level C）。,特殊人群降压治疗策略,21、肾血管性高血压老年人动脉粥样硬化性肾动脉狭窄常见，但很少进展到高血压或肾功能不全。肾动脉狭窄合并高血压或肾功能不全的患者是否可以从介入治疗获益还有争议。非对照研究显示肌纤维增生介入治疗获益明显。动脉粥样硬化性肾动脉狭窄的大部分研究显示介入治疗并不能显著获益。目前，对于动脉粥样硬化性肾动脉狭窄患者，如过去的6 12 个月肾功能稳定，血压通过药物治疗可以控制，不建议介入治疗（Class，Level B）。,特殊人群降压治疗策略,22、原发性醛固酮增多症单侧病变首选手术治疗。双侧肾上腺病变（特发性肾上腺增生及双侧肾上腺腺瘤）或不能接受手术治疗的单侧病变者选择盐皮质激素受体拮抗剂治疗：螺内酯最低有效剂量是每日100mg。合用小剂量的噻嗪类利尿剂、氨苯蝶啶或阿米洛利以避免更高剂量的螺内酯导致不良反应增加。依普利酮为新型选择性盐皮质激素受体拮抗剂，作用是螺内酯的60%，因没有抗雌激素和孕激素的作用，不良反应少。,特殊人群降压治疗策略,23.相关危险因素的治疗（见表）,表高血压相关危险因素的治疗,个体化用药如何治疗血压及逆转可能的危险因素达到最大限度降低死亡和心血管事件,高血压的优化治疗“SELECT”,“SELECT”-优化治疗,？,Smooth Reduction-平稳降压,S,高血压的优化治疗“SELECT”,如何理解平稳降压,平稳降压主要指(1)24小时控制血压平稳下降，减少血压波动即变异(2)抑制血压的晨峰现象，以降低心血管事件。动态血压研显示平稳降压与波动性降压对靶器官的保护不同，24小时平稳降压能更好逆转左心室肥厚即保护靶器官。血压变异指一定时间内血压波动程度，它独立于平均血压能加重靶器官损害，明显增加心脑血管病的发生率和死亡率.,Early Reduction早期降压,E,高血压的优化治疗“SELECT”,Long Time Reduction长期降压,L,高血压的优化治疗“SELECT”,Effective