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临终关怀第一临床医学院肿瘤教研室 陈焯平,临终关怀,临终关怀,临终关怀,临终关怀,临终关怀的概述,临终关怀的发展历史,临终关怀一词来源于英文hospice，是指专门收容不治之症患者的场所。,临终关怀在西方：,1600年，法国成立“慈善修女会”，初次显露现代临终关怀的雏形。,1967年，英国桑德斯博士在伦敦东南的希登汉创立了世界上第一个临终关怀机构“圣克里斯托佛安息所”。,现代国外著名临终关怀院有：英国圣克里斯托佛临终关怀院、英国威林关怀院、俄罗斯拉合塔临终关怀院。,临终关怀的概述,临终关怀的发展历史,临终关怀在中国：,最初的养老机构：序、学。,唐悲田院、宋福田院、元济众院、明养济院、清普济堂,现代我国较著名的临终关怀医院有：北京松堂关怀医院、北京朝阳门医院临终关怀病区、香港白普理宁养中心。,临终关怀的概述,临终关怀的定义：,临终关怀是一种特殊照护，是医生、护士、心理医生、社会志愿人员等共同参与，为临终病人及家属提供旨在提高生命质量、减轻临终者痛苦，使之安详辞世的特殊服务的过程。,临终关怀的概述,临终关怀,临终关怀的概述,患有在医学上已经判明在当前医学技术水平条件下治愈无望的疾病，估计在6个月内将要死亡的患者，称为临终病人。,什么是临终病人？,临终病人包括了：1.恶性肿瘤晚期患者；2.中风偏瘫并发危及生命疾患者；3.衰老并伴有多种慢性疾病、全身情况极度衰竭行将死亡者；4.严重心肺疾病失代偿期病情危重者；5.多脏器衰竭病情危重者；6.其他处于濒死状态者。,临终关怀的概述,目的,关怀,对象,任务,临终关怀的概述,临终关怀的对象,临终病人,临终病人的家属,终末期癌症病人家属的关怀,患者死亡前后对患者的亲属和朋友给予帮助：,1.有益的技术指导和其他适当服务,2.情感上的支持，经常性的关心、访问。,3.提供有效的服务：提供日间护理设施。,临终关怀的概述,临终关怀的目的和任务：为患者减轻疼痛和其他不适症状，从心理上关心患者，要有一个支持系统来帮助患者在面临死亡的时候尽可能保持生活的勇气，要有一个支援系统在亲人患病和病故期间来支持患者的家庭。,关心的是病人的生活质量，而不是生命的延长。,临终关怀的概述,人道主义原则,以舒缓疗护为主的原则,全面照护的原则,三大原则,返回,终末期癌症病人的症状及处理,终末期癌症病人症状表现多样：,疼痛恶病质、乏力呼吸系统症状：如呼吸困难、咳嗽；消化系统症状：如恶心、呕吐、便秘；泌尿系统症状：如尿潴留；神经系统症状：如惊厥、癫痫；精神症状：如焦虑、抑郁；其他症状,姑息医学,WHO姑息医学定义：通过早期识别、积极评估，控制疼痛和治疗其他痛苦症状，包括躯体的、社会心理和宗教的干扰，预防和缓解身心痛苦，从而改善面临生命威胁的患者和他们的亲人的生命质量。2005年在“临终关怀之声”与世界各地的“临终关怀和姑息治疗学会”的联合倡导下，将每年的10月8日定为“临终关怀和姑息治疗日”。WHO对肿瘤工作也由“肿瘤预防、早期诊断、早期治疗”三项任务改为“肿瘤预防、早期诊断、综合治疗、姑息治疗”四项任务。,癌痛的病因,肿瘤相关性疼痛,治疗相关性疼痛,非肿瘤因素,Tip：问诊时不要忘记问疼痛部位、感觉以及持续时间喔！,癌痛的临床评估,数字评估法（NRS）无痛 极度疼痛 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10,面部表情评分法,癌痛评估方法,Tip：睡眠是判断疼痛程度的关键词喔！,癌痛药物治疗的基本原则,4.走出“按需”误区,5.服药后反应等,1.给药途径,2.药物种类选择,3.剂量不同,2、按阶梯选药,终末期癌症病人的症状及处理,癌症厌食-恶病质综合征,癌症厌食-恶病质综合征（CACS）是恶性肿瘤患者由于机体代谢障碍导致的以营养极度不良、消瘦、肌肉萎缩、乏力、贫血以及低蛋白血症为特征的综合征，是一种系统性炎症反应。它导致患者体内代谢紊乱，消耗增加，最终衰竭而亡。,终末期癌症病人的症状及处理,癌症厌食-恶病质综合征,恶病质定义：（1）6 个月内体重下降超过5%；（2）体质指数（BMI）2%；（3）四肢骨骼肌指数符合肌肉减少症（男性2%。,终末期癌症病人的症状及处理,CACS治疗：1.充足的营养支持。2.药物辅助治疗。（1）推荐采用孕激素（甲地孕酮160800 mg/d，甲羟孕酮5001000 mg/d）、糖皮质激素（地塞米松24mg/d，强的松1020 mg pobid）等食欲刺激剂增加肠内营养；（2）同时可考虑给予沙利度胺（100200 mg/d）、二十碳五烯酸（2 g/d）等抗炎症因子；（3）应用蛋白合成刺激素如甲状腺激素等增加瘦组织重量。,终末期癌症病人的症状及处理呼吸困难,终末期癌症病人的症状及处理呼吸困难,即释吗啡 可降低呼吸中枢对CO2 的敏感性，减弱过度的反射性呼吸兴奋，使急促浅表的呼吸得到缓解中枢镇静作用，有利于消除患者的焦虑、恐惧情绪、降低新陈代谢，减少氧耗量，从而减少通气量，因此可有效缓解呼吸困难。因此，对于针对基础疾病治疗无法缓解的呼吸困难者，在给氧及支气管舒张药物治疗基础上，可以考虑选择加用吗啡，从低剂量开始，用药后密切观察。,终末期癌症病人的症状及处理恶心呕吐,晚期癌症患者恶心呕吐的常见原因包括：,胃肠性，如胃潴留、肠梗阻,药物性，如阿片类药物、抗生素、NSAIDs、铁剂、地高辛,代谢性，如高钙血症、肾衰竭,毒性，放疗、化疗、感染、副癌综合征,脑转移,身心因素，如焦虑、恐惧,疼痛,终末期癌症病人的症状及处理恶心呕吐,动力性止吐药 用于胃炎、胃停滞、功能性肠梗阻（蠕动减退）：甲氧氯普胺20mg 每日4次口服 或必要时20mg肌注或穴位（足三里）注射主要作用于化学感受器触发带的止吐药物 用于大多数化学物质原因所致的呕吐，如吗啡、高钙血症、肾衰竭：氟哌啶醇1.5mg 夜间口服，每日2次。甲氧氯普胺也有中枢作用解痉和抗分泌的止吐药物 如有肠绞痛和（或）需要减少肠道的分泌：丁溴酸东莨菪碱 40-100mg/24h皮下注射 奥曲肽300-1000ug/24h 皮下注射,常用止吐药物：,终末期癌症病人的症状及处理恶心呕吐,主要作用于呕吐中枢的止吐药物 用于颅内压升高（与地塞米松联合应用）、运动病和器质性肠梗阻：赛克利嗪150mg/24h 口服或皮下注射 5-HT3受体拮抗剂 当由于化疗、腹部放疗、肠梗阻、肾衰竭致大量5-HT释放时应用：昂丹司琼8-24mg/24h 口服或静脉/皮下注射 格拉司琼3mg 静脉注射 皮质类固醇类激素 作为肠梗阻的辅助止吐药物和当所有其他措施都无效时：地塞米松4mg/d,常用的止吐药物,终末期癌症病人的症状及处理恶心呕吐,预期性呕吐 是指在应用下一次化疗药物之前即出现的恶心呕吐，也被称为条件性、习得性或精神性恶心呕吐。约25%的患者在第4 个化疗周的发生预期性恶心呕吐，年轻患者预期性恶心呕吐发生率高于老年，晕动症病史者发生率高。可考虑通过行为治疗（放松精神、系统脱敏疗法、催眠、音乐），针灸/穴位按压，以及阿普唑仑、劳拉西泮等药物治疗。,终末期癌症病人的症状及处理,1.有明确的医疗责任人,2.正确评估产生症状的因素,3.解释,4.使用除药物外的多种缓解症状的办法,5.治疗方法越简单越好,6.取得家属合作,7.监测和评估,返回,终末期癌症病人的症状处理注意事项,终末期癌症病人的心理关怀,此时，我记起了小时候奶奶曾经说过“人死后会到另一个世界去”，但我却无论如何也想象不出另一个世界是什么样子。很长时间我总也摆脱不了对死亡的恐惧，我有些害怕，怕孤独，总希望有人守候在我身旁。这种感觉像小时候发高烧，希望偎在妈妈的怀里一样，希望有人抚摸我的皮肤，握着我的手。我又像在做梦，我想找厕所，但周围总有人看着我，膀胱胀得鼓鼓的，但尊严使我极力回避着人群。我突然醒了。一个临终者的话,终末期癌症病人的心理关怀,临终心理理论简述,一、库伯勒罗斯临终心理发展理论,（一）否认阶段（二）愤怒阶段（三）协议阶段（四）抑郁阶段（五）接纳阶段 论死亡和濒死,二、其他临终心理理论 威斯曼临终心理理论、帕蒂森临终心理理论、我国学者的临终心理理论,终末期癌症病人的心理关怀,心理发展的影响因素,（一）文化,（二）宗教信仰,（三）经历,大致有以下几个方面：,终末期癌症病人的心理关怀,不同年龄临终病人的心理特点,1.儿童易于陷入充满忧虑的心境。,2.青少年情绪极不稳定，容易出现焦虑、恐惧、绝望的心理。,3.中年以焦虑、忧郁为主，表现出强烈的求生欲望；同时与性格有关。,4.老年以忧郁、绝望为主，往往有自杀念头出现。,终末期癌症病人的心理关怀,临终病人的心理需求,1.基本生理需求,2.安全感的需求,3.归属感和爱的需求,4.自尊或自我价值的需求,终末期癌症病人的心理关怀,临终心理关怀的一般方法,（一）做好基础护理是心理关怀的基础,（二）解除临终病人的孤独与恐惧,（三）满足临终病人的心理需要,（四）帮助临终病人正视死亡,终末期癌症病人的心理关怀,不同心理阶段临终病人的心理关怀,1.否认阶段的心理关怀,病情告知,2.愤怒阶段的心理关怀 体谅,3.协议阶段的心理关怀 此阶段病人会较好的配合治疗，医护人员应理解该心态，尽力减轻病人症状,4.抑郁阶段的心理关怀 按照病人自己的需要去表达感情，不应加以非难和阻拦。,5.接纳阶段的心理关怀 给病人一个自己的空间，给病人一段自己的时间，不强与其交谈。,终末期癌症病人的心理关怀,病情告知,一、告知模式,（一）传统的隐瞒模式 认为不告诉病人病情可使病人免受心理冲击。,（二）真情告知模式 认为病人有权知道病情，医生有责任告知病情；治疗应有病人来决定和选择。,（三）选择告知模式 认为每一个病人对告知病情的需求与应对能力不同，而 且对病情的接受在时间上有一个过程，因此应该逐步告知。,终末期癌症病人的心理关怀,二、病情的告知策略,1993年WHO提出了以下的病情告知策略：1.制定计划 2.留有余地 3.分多次告知 4.给病人希望 5.不欺骗病人 6.给病人以支持 7.保持接触,终末期癌症病人的心理关怀,不同心理阶段临终病人的心理关怀,1.否认阶段的心理关怀,病情告知,2.愤怒阶段的心理关怀 体谅，站在患者的角度去理解他们,3.协议阶段的心理关怀 此阶段病人会较好的配合治疗，医护人员应理解该心态，尽力减轻病人症状,4.抑郁阶段的心理关怀 按照病人自己的需要去表达感情，不应加以非难和阻拦。,5.接纳阶段的心理关怀 给病人一个自己的空间，给病人一段自己的时间，不强与其交谈。,临终关怀的组织、教育和培训,一、组织机构的建立 应该有一定的组织机构来执行临终病人的处理，这些机构包括医院、社区卫生机构、救济院、日间护理机构等。,二、教育和培训 良好的素质和医德，广泛多学科训练。,临终关怀,临终关怀,Thank You!,