婴幼儿轻度胃肠功能紊乱.ppt

婴幼儿功能性胃肠病与轻度胃肠功能紊乱,浙江大学医学院附属儿童医院江米足,2011小儿胃肠病进展国家继续医学教育学习班,主要内容,功能性胃肠病与罗马III标准婴幼儿轻度胃肠功能紊乱（MGD）婴儿反流婴儿肠绞痛功能性腹泻婴儿排便困难功能性便秘,功能性胃肠病定义,功能性胃肠病（FGIDs）有消化道症状，但无法用器质性病变或生化异常来解释的消化道功能性疾病。其诊断标准是建立在专家广泛的共识基础之上。,FGIDs与罗马标准,罗马I标准：1984年开始进行FGIDs的专题讨论，并成立FGIDs专家委员会。1994年制订出25种FGIDs的诊断标准。罗马II标准：1999年在罗马I的基础上进行修订。按部位进行分类，即成人6类25种疾病。并首次根据小儿的特点，把小儿FGIDs进行单独分类，共有13种疾病。,罗马II标准（G 小儿功能性疾病）,G1呕吐 G1a 婴儿反流 G1b 婴儿反刍综合征 G1c 周期性呕吐综合征 G2腹痛 G2a功能性消化不良 G2b肠易激综合征 G2c功能性腹痛,G2d腹型偏头痛 G2e吞气症 G3功能性腹泻 G4排便失调 G4a婴儿排便困难 G4b功能性便秘 G4c功能性粪便潴留 G4d非潴留性粪溺,罗马III标准儿童分类,罗马III标准：2006年最新修订，儿童FGIDs分类：1.分类G:新生儿/婴幼儿（4岁）2.分类H:儿童/青少年（418岁）诊断依据：家长和患儿的主诉。分类依据：不同年龄儿童在生长发育过程中有不同的临床表现。,新生儿/婴幼儿FGIDs,G.新生儿和婴幼儿FGIDs（4岁）,G1.婴儿反流G2.婴儿反刍综合症G3.周期性呕吐综合症G4.婴儿绞痛G5.功能性腹泻G6.婴儿排便困难G7.功能性便秘,儿童/青少年FGIDs,H儿童和青少年FGIDs（适用于418岁）,H1.呕吐和吞气症H1a.青少年反刍综合症H1b.周期性呕吐综合症H1c.吞气症,H2.腹痛相关性FGIDsH2a.功能性消化不良H2b.肠易激综合症H2c.腹型偏头痛H2d.儿童功能性腹痛H2d1 儿童功能性腹痛综合症,H3.便秘和大便失禁H3a.功能性便秘 H3b.非潴留性粪溺,婴幼儿功能性胃肠病(FGIDs)特点,年龄依赖性；症状是在正常生长发育过程中出现；按照患儿父母或其监护人主诉的主要症状分类；不是以病变的器官为依据。,Hyman PE,et al.Childhood Functional Gastrointestinal Disorders:Neonate/Toddler.Gastroenterology,2006,130:1519-1526.,目前存在的问题,在临床工作中,经常可以遇到以下一些情况:很多就诊的婴幼儿存在消化道症状；但这些婴幼儿的症状尚不够罗马III的诊断标准；饮食治疗往往能有效缓解这些婴幼儿的消化道症状。基于这些状况，国外在临床研究提出了婴幼儿轻度胃肠功能紊乱(MGDs)的概念。,MGD概念的提出,婴幼儿轻度胃肠功能紊乱（Mild Gastrointestinal Disorders，MGD）是在西班牙进行的一项大型临床研究“EDEN研究”中提出的概念，属于婴幼儿功能性胃肠功能紊乱的范畴，指配方乳喂养的婴幼儿有消化道症状，但无法用器质性病变或生化异常来解释的轻度消化道功能异常，包括肠痉挛、便秘、溢乳、腹泻。,Pina DI,et al.World J Gastroenterol.2008;14:248-54.,MGD概念对临床实践的意义,婴幼儿的胃肠功能紊乱给予早期关注、早期治疗可获得较理想的效果完全符合罗马III诊断标准的消化道症状，往往症状出现持续时间已较长。MGD的概念，主要针对临床症状较轻的患儿，给予饮食治疗就可能解决问题。从国内外的临床实践来看，有消化道症状的婴幼儿可以接受饮食治疗。MGD的提出能更好地尽早缓解患儿症状，解除家长的忧虑，使患儿获得正常营养和生长发育。,婴幼儿MGD的发病机理,4岁以下小儿的胃肠功能紊乱的发生取决于解剖、胃肠道生理以及智力和情感的发育程度婴幼儿的胃排空比成人快、胃呈横位，下食管括约肌不发达，因此常发生胃肠逆向蠕动；婴幼儿肠的机械性运动（蠕动波）常常很快且没有规律；生理性乳糖酶缺陷（或功能性乳糖酶缺陷）。MGD的症状可在正常发育过程中出现；或是对内源性或外源性刺激的适应不良性行为反应。,Hyman PE,et al.Childhood Functional Gastrointestinal Disorders:Neonate/Toddler.Gastroenterology,2006,130:1519-1526.,MGD的流行病学,西班牙进行的“EDEN研究”是迄今为止规模最大的一项关于婴儿胃肠功能紊乱的调查研究。研究调查了285名儿科医生在7天内接诊的3487名4月龄以下婴儿的MGD发生率.,Pina DI,Llach XB,Ario-Armengol B,et al.World J Gastroenterol.2008;14:248-54.,MGD的流行病学,EDEN横向研究结果发现：27.8%的婴儿就诊与MGD有关；肠痉挛、便秘、溢乳(反流）、腹泻是婴儿最常见的MGD，发生率分别为肠痉挛9.2%、便秘7.8%、溢乳6.1%、腹泻4.7%。,Pina DI,et al.World J Gastroenterol.2008;14:248-54.,MGD的流行病学,Pina DI,et al.World J Gastroenterol.2008;14:248-54.,MGD的流行病学,意大利的150位儿科医师分别在各自所在区域连续随访自出生至6个月的婴儿2879例，男1457例，女1422例。结果：1582/2879（54.9）婴儿出现一种胃肠道症状；反流 23.1、肠痉挛 20.5、便 秘 17.6%、发育停滞 15.2、呕吐 6、腹泻4.1；住院治疗3.2，改变配方奶60。,婴幼儿功能性胃肠病,婴儿反流婴儿绞痛功能性腹泻婴儿排便困难功能性便秘,1.婴儿反流,胃内容物反流入食管或口腔是婴儿期非常常见的生理现象。发生在健康婴儿的没有并发症的反流是属于生长发育问题，而不是一种疾病。反流是咽下的食物或分泌物非随意地反流入口腔或溢出（溢乳），与呕吐不同。它是胃食管反流的一部分，当它引起食管组织损害或炎症时，称为胃食管反流病。,婴儿反流的流行病学,美国一项948例13个月以下婴幼儿的研究显示，67%的4月龄健康婴儿每天发生一次以上溢乳，10-12个月时为5%。意大利一项2879例6个月以下婴儿的研究报告，23.1%的婴儿存在溢乳。国内报道婴儿GER发病率达60%以上，其中有20%经常出现溢奶、吐奶或呕吐等症状。,婴儿反流的发病机理,新生儿及婴幼的胃呈横位，下食管括约肌不发达,Vandenplas Y.,Belli D.,Cadranel S.,Dietary treatment for regurgitation-recommendations from a working party,Acta Paediatr 87:462-8,1998Vandenplas Y.,Belli D.et al,A critical appraisal of current management practices for infant regurgitation-recommendations of a working party,Eur J Pediatr 156:343-357,1997,MGD-溢乳,婴儿反流的病理生理,短暂性下食管括约肌松弛(TLESR)是引起反流的主要因素。反流物（如酸、十二指肠液）对食管粘膜的攻击是反流相关性疾病的主要病理生理机制食管粘膜受损与临床表现直接相关，如不适、易激惹、疼痛等症状，严重者可引起食管炎；食管pH值动态监测是确定反流的频率和持续时间等指标的较客观方法，是一项安全的检查手段。有报道，胃排空延迟会导致反流持续时间延长，增加 TLESR的频率。,Xinias I,et al.Digestive and Liver Disease.2005;37:23-27.Chao HC,Vandenplas Y.Dis Esophagus.2007;20(2):155-60.,婴儿反流的罗马III标准,3周至12个月的健康婴儿必须符合以下2项：1.每天反流2次或2次以上，持续3周或更长时间；2.无干呕、呕血、误吸、呼吸暂停、生长迟缓、喂养或吞咽困难，或者姿态异常。,婴儿反流,经常性不确定性常见于生长发育健康婴儿如果无相关症状无并发症为生理性,婴儿反流的临床评价,婴儿反流是自我完善的一个过程，治疗的目的是给家长较有效的解释，缓解症状，避免并发症。增加饮食稠厚度可减轻反流。没有药物可常规应用以减轻其症状。增加母婴间的交流是有益的。,婴儿溢乳与食管酸暴露相关,溢乳患儿的酸暴露明显增高,Xinias I,et al.Digestive and Liver Disease.2005;37:23-27.,反流指数：观察时间中pH4的百分比,胃排空延迟与婴儿溢乳有关,溢乳婴儿的胃排空延迟,Chao HC,Vandenplas Y.Dis Esophagus.2007;20(2):155-60.,以症状积分诊断的反流婴儿一般治疗的有效性,增稠米糊正常容量摄入避免坐位、仰卧位37例婴儿经过2周的保守治疗，78（29/37）的婴儿积分有改善，68（25/37）的婴儿积分下降3分，59（22/37）下降至少5分。,Orenstein SR,J Pediatr 2008 152:310-314,2.婴儿绞痛（colic，肠痉挛）,绞痛通常是指由肾、胆囊或小肠疾病引起的腹痛。而婴儿绞痛是一种行为综合征，特指婴儿长时间哭闹而难以停息的行为。没有证据表明婴儿绞痛时的哭吵是由于腹痛或身体其他部位的疼痛引起。但家长一般都认为过分的哭闹是由于胃肠道不适而引起的腹痛所致。,肠痉挛流行病学,大约25-50%的婴幼儿会发生肠痉挛。意大利一项2879例6个月以下婴儿的研究报告，20.5%的婴儿存在肠痉挛。国内调查0-18个月婴幼儿，共2983例其中便秘 348例（11.67%）腹泻 296例（9.92%）溢奶 381例（12.77%）,婴儿肠痉挛,多种因素食物过敏肠道功能不成熟动力障碍行为假说：母子交流不足、母亲焦虑、婴儿脾气差激素变化母亲吸烟肠道菌群,婴儿肠痉挛的发病机理,婴儿肠痉挛可能与肠道动力改变、前列腺素功能紊乱、5-羟色胺浓度异常或神经肽不成熟有关。婴儿肠痉挛是行为学方面的原因造成的，如家庭环境改变，母婴互动缺乏、父母焦虑等，甚至认为是易激惹婴儿的正常行为表现。有研究显示婴儿过度哭闹与肠胀气有关。,Pina DI,et al.World J Gastroenterol.2008;14:248-54.Dihigo SK,J Pediatr Health Care 1998；12:256-262,Tormo R,et al.Early Hum Dev 2001;65 Suppl:S165-S172,MGD-肠痉挛,研究报道，肠痉挛常与肠道产气过多有关婴儿生理性缺乏乳糖酶,过量乳糖 在结肠细菌的作用下产生发酵反应,Treem WR,Infant Colic A Pediatric Gastroenterologists Perspective,Pediatr Clin North Am 41(5):1121-1137,1994;Rautava P,Helenius H,Lehtonen L,Psychosocial predisposing factors for infantile colic,BMJ 307:600-604,1993;Miller JJ,McVeagh P,Fleet GH,Petocz P,Brand JC,Breath hydrogen excretion in infants with colic,Archives of Disease in Childhood 64:725-729,1989,婴儿肠痉挛常与肠道产气过多有关,Navarro J,Schmitz J,Dveloppement des fonctions de digestion et dabsorption.In:Gastro Entrologie Pdiatrique.Paris:Flammarion Mdecines-Sciences,1986:10,乳糖含量超过肠道消化吸收能力会导致产气过多,婴儿绞痛（肠痉挛）的罗马III诊断标准,出生至4个月的婴儿必须包括以下所有条件：1.发作性易激惹、惊慌、或哭闹，开始或停止没有明显诱因；2.每天发作持续3小时或以上，至少有1周是3天均有发作的。3.无生长迟缓。,婴儿肠绞痛的临床评价,绞痛性哭闹是由于器质性疾病引起的不到10%。持续性、极度哭闹，餐后哭闹，伴脸部怪相，腹胀，脸红，身体卷曲等均不提示疼痛或疾病。如果45个月以下的婴儿哭闹表现出婴儿绞痛样的短暂性的特征，没有中枢神经系统或内在发育问题，体格检查正常，生长也正常，则要诊断为婴儿绞痛。,婴儿肠绞痛的临床评价,安慰方法，如在安静的环境中把患儿放在摇床里有节律地摇动，每秒钟轻拍23次可以使患儿安静。不能止痛但能终止哭闹的常用方法（如驾车兜风）具有诊断和治疗价值。要是怀疑有牛奶不耐受或食管炎，试验性治疗如给予水解蛋白配方奶或抑制胃酸分泌的药物是合适的，但48小时内一般症状会缓解。,婴儿绞痛的进展与预后,34个月后会自行趋向好转，而在那些早产儿，则一直要到相对于足月的年龄后34个月才会缓解。一般来说，婴儿绞痛在生后6周为发作高峰期，生后12周减少。,3.功能性腹泻,功能性腹泻是指每日排3次或3次以上不成形便，无痛性，持续4周或4周以上，多见于婴儿期或学龄前期。要是饮食热卡充分的话，不会引起生长迟缓。除了大便松散外，患儿往往无其它不适，到学龄期一般会自动好转。,儿童腹泻发病率,在发展中国家中（约3.38亿儿童中），每个儿童每年的腹泻次数平均为2至12次，在5岁以下儿童中，每天就有12600名儿童因腹泻而死亡，第三世界国家小儿第一位死因。意大利一项2879例6个月以下婴儿的研究报告，4.1%的婴儿存在腹泻。,婴儿腹泻的病因,内在因素小儿消化系统发育不成熟胃液酸度低，抗感染能力低消化酶少，对食物耐受差生长发育快，需要营养素相对多，消化道负担重婴儿的防御功能较差，免疫球蛋白低正常肠道菌群建立前，对入侵致病微生物的拮抗差感染因素肠道内感染肠道外感染非感染因素喂食过量，喂养高渗性饮食对食物成份不耐受、饮食不均衡、抗生素治疗、气候变化等,MGD-腹泻,腹泻的病理生理,渗透性腹泻：腹腔内存在大量不能吸收的具有渗透活性的物质。分泌性腹泻：肠毒素等刺激腺苷酸环化酶，cAMP含量增加肠腔内电解质分泌过多。渗出性腹泻：炎症导致渗出增多。肠道运动异常：肠蠕动增加。,婴幼儿腹泻的相关病症,由腹泻诱导的胃肠道损伤可破坏粘膜绒毛结构，从而导致众多病理生理改变。电解质及体液流失 脱水 营养成分吸收障碍 营养不良 能量丧失 肠绒毛缺损 双糖酶活性下降 继发乳糖、蔗糖耐受不良 肠道屏障受损 对于进入肠道的蛋白质和多肽发生过敏反应的风险增高食欲减退 胃口不佳 喂养/治疗困难,Lifshitz F.,Textbook of Gastroenerology and Nutrition in Infancy,Second Edition,edited by E.Lebenthal.raven Press,Ltd,New-York,1989,657-664 Kretchner N.,Textbook of Pediatric Nutrition,edited by Robert M.Suskind.Raven Press,New-York,1981,婴幼儿腹泻恶性循环,功能性腹泻的罗马III诊断标准,符合以下条件：1.持续性、排不成形便，不伴腹痛，每天3次或3次以上；2.症状持续4周或4周以上；3.发病年龄为636月龄；4.清醒时排便5.只要热卡摄取充分，不影响生长发育。,功能性腹泻的临床评价,临床医生要询问最近有无肠道感染，有无服用轻泻药、抗菌素，及饮食的变化。大便为粘液便，含或不含有未消化的食物。重点询问饮食史，有无过度喂养，摄入过多果汁或山梨醇，是否是低脂、高碳水化合物饮食，有无食物过敏等。如患儿生长发育正常，可以排除吸收不良综合征。,功能性腹泻的临床评价,治疗上重要的是避免单一饮食结构，以免热卡摄入不足。病儿常自然恢复，无需特殊治疗，必要时给予饮食治疗。要做好病儿父母的安慰工作。,4.婴幼儿排便失调,健康婴儿和儿童的排便次数随着年龄的增加而减少，母乳喂养儿通常每天可达到12次。生后第1周的新生儿平均排便次数为4次以上，而到4岁时降至每天12次。大约97%的婴幼儿每天排便次数从1岁时的3次降为4岁时的1次。在奶粉喂养儿生后第1周大便即可成形。这些婴儿排便时往往伴有疼痛，有发展为功能性便秘的倾向。,婴幼儿排便失调,早期或高强度的排便训练并不能提前控制排便或排尿，18个月时大多数婴儿能部分控制排便，完全能控制排便的年龄则因人而异。到4岁时98%的健康儿童都能自行排便。与排便有关的问题占到小儿消化门诊病人数的25%。,婴儿排便困难,临床表现：婴儿（6个月）用力排便时间长，超过数分钟，尖叫、哭喊，因费力引起脸色胀红或发紫。可持续1020分钟，直到软便或稀便排出。每天可有数次排便。出生第1个月即可出现症状，几周后可自行缓解。,婴儿排便困难,诊断标准：必须符合下列条件（6个月）：,1.排便时间至少10分钟，排出软便前有哭闹；2.没有其它健康问题。,婴儿排便困难临床评价,临床评价：病史（包括饮食）、体检（包括直肠检查）排除肛直肠病变，生长发育也正常。原因：婴儿在排便过程中，腹压增加时，未能协调松弛盆底肌肉，而哭闹又增加了腹内压。一旦病儿能够在排便时协调松弛盆底肌肉后，症状就消失了。不提倡用手法刺激直肠帮助排便，因为可能影响病儿的直肠感觉功能，或者可能产生在排便前要等待一种刺激的感觉。泻药也是不需的。,儿童便秘发病率,国外报道发病率：3%-8%，（0.3%-28%）男：女 2：1（或性别无差异）就诊率：儿科普通门诊 3%儿科胃肠专科门诊 10%-25%,婴幼儿便秘,Loening-Bauche评估了4157例2岁以下幼儿，第一年患病率为2.9%，第二年患病率为10.1%，97%为功能性便秘。意大利一项2879例6个月以下婴儿的研究报告，17.6%婴儿存在便秘。,便秘的分类,便秘主要分为两大类:器质性便秘：机体结构异常的结果，有明确病因。如Hirschprung病、神经系统病变或肌肉病变、内分泌代谢异常等；功能性便秘：除外上述器质性因素所致的便秘，占便秘总数的90%以上。,婴幼儿便秘的发病机理,功能性便秘的发病机理:患儿为避免排便所带来的不适感而主动产生的粪便肠内积存排便不适可由许多原因导致，例如“排便训练不当、饮食改变、应激性事件、伴发性疾病、缺少如厕场所、因忙碌而导致排便延迟等”；婴儿对排便不适的恐惧感在便秘恶性循环中发挥了重要影响。,NOWICKI M.J.and BISHOP P.R.,Pediatric annals 28:5:293-300,1999BAKER S.S.,LIPTAK G.S.,COLLETTI R.B.,et al.,Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition,29:612-626,1999,MGD-排便困难,婴幼儿便秘的发病机理,便秘是结肠传输减缓以及水分过度重吸收的结果:结肠内粪便的渗透压降低就会引发相应比例的水分重吸收，进而导致粪便干结；婴幼儿消化系统发育不成熟，导致大便干燥坚硬。,Pr.J.NAVARRO and Dr.C.FAURE,La constipation chez lenfant.Laboratoire Zyma.pp12-14,1995,肠道传输速度减缓与便秘相关,一些研究显示配方乳喂养婴儿的肠道传输速度，使第一个月时排便次数在每天2.7次，第二个月为每天2次；而母乳喂养的婴儿的排便次数要明显增高。肠道传输速度减慢时，即使排便次数正常，也会出现粪便干结和排便疼痛。,Chouraqui JP,Renard P,Diesh J,et al.Rev Inter Pediatr.1991;213:5-6；Chouraqui JP,Morer I,Renard P,et al.Pediatrie 1993;48:473-77；Luyer BL,Duquenoy A,Toutain F et al.Excerpts from RIP 2002,Tome XXXIII;316:5-8,功能性便秘诊断标准（4岁）,至少符合下列2项条件，并持续1个月。,1.每周排便2次；2.每周至少有1次大便失禁（能够自行排便后）；3.有大量粪潴留史；4.有排便疼痛或排便困难史；5.直肠内有巨大的粪块；6.大块粪便堵塞厕所。,伴随的症状包括易激惹、食欲减退和/或早饱。一旦大量粪便排出，这些症状很快会消失。,婴幼儿功能性便秘的临床诊断,根据病史及体格检查就可诊断。好发于3个阶段：婴儿期：从乳汁喂养过渡到奶粉或添加固体辅食后，大便变得坚硬；幼儿期：要求排便训练时，他们试图控制排便但发现排便有疼痛；幼儿园阶段：不喜欢在学校里排便。功能性便秘时如强行进行直肠指检会引起病儿强烈的恐惧和不良的行为反应。,小儿功能性便秘的治疗,治疗目的：通便。软化粪便质地、解除便秘引起的不适、恢复肠道正常运转与排空、建立正常的排便规律及排便行为。1.基础治疗2.药物治疗3.心理行为疗法4.生物反馈治疗,基础治疗,治疗作用、预防作用、防止停药后复发合理饮食：增加膳食纤维（水果、蔬菜及粗粮）的摄入，并达到一定量；足量饮水：成人每日需额外饮水1500ml；增加活动量：少玩电脑游戏、少看电视。排便习惯训练：养成每日定时排便的习惯，以建立正常的排便规律；家庭教育。,家庭教育,功能性便秘是儿科非常常见的问题，能得到安全和有效的治疗，但需要时间。功能性便秘不会危及生命，消除其顾虑，让其对治疗充满信心。过早的进行排便训练并不一定能较早的控制排便。要停止排便训练直至对排便疼痛的恐惧消失，并愿意进行排便训练。及时排空直肠内的粪块，保证无痛性排便。建议27个月后进行排便训练,婴幼儿功能性胃肠病罗马III标准,婴儿反流诊断标准：在3周12个月的健康婴儿中必须符合以下两项条件：1.每天反流2次或2次以上，持续3周或3周以上；2.无恶心、呕血、肺部吸入、呼吸暂停、生长迟缓、喂食或吞咽困难、身体姿势异常。,婴儿绞痛诊断标准：符合下列所有条件（适于自出生至4个月婴儿）发作性易激惹、惊慌、哭吵，开始发生和停止均无明显的原因；每天发作持续3小时及以上，而至少有1周是每周发作至少3天的；无生长迟缓。,功能性腹泻诊断标准：必须符合下列条件：每日排3次或3次以上不成形便，无痛性；持续4周或4周以上；初始发作年龄为636个月；排便往往在清醒时；要是热卡摄取充分，不影响生长发育。,婴儿排便困难诊断标准：必须符合下列条件（适于6个月以下婴儿）排便时间至少10分钟，排出软便前有哭闹；没有其它健康问题。,婴幼儿功能性便秘诊断标准：至少符合下列2项条件，并持续1个月（适于4岁以下小儿）每周排便2次或不到2次；能够自行排便后每周至少有1次大便失禁；有大量粪潴留史；排便疼痛或排便困难史；直肠内有巨大的粪块；粪便粗大以至于堵塞厕所。,展望,通过对FGID与MGD的概念和临床诊治评价的推广，可以指导基层医生的临床实践，更好的为患儿服务。随着今后国内外大规模的临床研究不断提供新的证据，也许在今后的国际标准中，对儿童功能性胃肠病会进行进一步的细分，以更符合临床实践的需要。,