2010欧洲房颤指南解读.ppt
2010欧洲房颤指南解读,特需医疗保健中心陈云江,房颤新进展,2010年欧洲心脏病学会（ESC）公布了心房颤动治疗指南该指南实际上是2006年ACC/AHA/ESC心房颤动治疗指南的延续，并在其基础上进行了较为全面的更新。,房颤的分型,长程持续性房颤-房颤持续时间超过1年，拟采用节律控制策略，即接受导管消融治疗。,Eur Heart J.2010 sep 25.,欧洲心律学会（EHRA）提出将房颤进行分级，该分级是选择治疗策略的重要依据,EHRA：无任何症状；EHRA：症状轻微，日常活动不受影响；EHRA：症状严重，日常活动受到影响；EHRA：致残性症状，无法从事日常活动；,Eur Heart J.2010 sep 25.,新指南提出房颤相关症状积分（CHA2DS2-VASc）,Eur Heart J.2010 sep 25.,新指南提出根据积分选择抗栓治疗策略,Eur Heart J.2010 sep 25.,非瓣膜性房颤推荐用CHADS2积分进行初始卒中风险评估（I A）卒中风险评估CHADS2评分为01分，推荐用危险因素的方法进行评价（考虑患者的“主要”和“临床相关的非主要卒中危险因素）。（I A）无危险因素的患者（如年龄65岁的孤立性房颤，无任何危险因素），可不进行任何抗栓治疗，包括阿司匹林。（a，B）对于拒绝服用口服抗凝药物或有服用禁忌的患者，可联用75100 mg阿司匹林和75 mg氯吡格雷替代。（a，B）,新抗凝药物介绍,直接凝血酶抑制剂口服Xa因子抑制剂,直接凝血酶抑制剂,达比加群(dabigatran etexilate)由勃林格殷格翰公司研制生产，2010.3.27欧盟已批准在欧盟27个成员国上市。本品作为直接凝血酶抑制剂，获准用于预防成人患者全髋关节置换术或全膝关节置换术中的静脉血栓形成。2010.10.19美国FDA批准该药用于房颤患者的预防卒中和凝血。RE-LY试验显示达比加群110mg bid在预防卒中和全身性栓塞上并不劣于华法林，但较华法林降低了主要的出血发生率；达比加群150mg bid较华法林有更低的卒中和全身性栓塞发生率，而与华法林有相似的出血发生率。所以达比加群是非常有效地治疗，同时具有良好的安全性，颅内出血的发生率显著低于华法林。,口服Xa因子抑制剂,阿哌沙班(apixaban)由施贵宝和辉瑞共同开发。在ADVANCE-2试验中，获得了统计学上优于赛诺菲依诺肝素（依诺肝素减少患者择期全膝关节置换术的静脉血栓栓塞的发病率）的理想效果。AVERROES研究中，比较阿哌沙班5mgbid与阿司匹林81-324mgqd的疗效，因试验取得了明显减少卒中和全身性栓塞而提前终止，并且安全性良好。,房颤患者开始抗凝治疗之前应进行出血风险评估，新指南首次推出了HAS-BLED出血风险积分,积分3分时提示“高危”，出血高危患者无论接受华法林还是阿司匹林治疗，均应谨慎，并在开始抗栓治疗之后定期复查。对于非瓣膜性房颤患者，权衡低INR时卒中风险和高INR时出血风险，新指南仍推荐控制INR23。,队列研究显示INR在1.52.0时，卒中风险升高两倍，故不建议INR2.0。华法林代谢受到药物、食物和酒精等影响；不同患者和同一患者不同时间INR波动较大。近期发表的临床对照试验中，仅60%65%的时间内INR控制在23，而在真实世界中，这一数字可能低于50%。在我国则更低。若INR达到治疗范围的时间低于60%，有可能完全抵消服用华法林的获益。,特殊患者的抗栓治疗策略,冠脉支架术后、具有血栓栓塞危险因素的房颤患者抗凝策略,Eur Heart J.2010 sep 25.,NSTEMI合并房颤患者的抗凝NSTEMI合并房颤，并有中至高危中风风险者，应ASA+波立维+口服抗凝VKA（3-6个月）。紧急情况下，亦可ASA+波立维+肝素（或者LMWH、比伐卢定、血小板糖蛋白b/a受体拮抗剂GPI）。长期抗凝（12个月）推荐VKA+波立维75mg/d（或ASA75-100mg/d）+胃粘膜保护剂。STEMI患者已行PCI的抗凝急诊情况下，常常给予ASA+波立维+肝素；如患者有高度血栓形成风险，比伐卢定、血小板糖蛋白b/a受体拮抗剂GPI可做为应急措施。如患者INR2.0，不推荐比伐卢定、血小板糖蛋白b/a受体拮抗剂GPI。三联治疗（ASA、波立维、VKA）建议应用3-6月；后期抗凝（至12个月）建议VKA+波立维75mg/d（或ASA75-100mg/d）+胃粘膜保护剂。,急性中风的抗凝,如出现的房颤是无症状的，那么急性中风常常是AF患者的首发表现。急性期的抗凝常常引起颅内出血。房颤合并急性卒中、TIA、不能控制的高血压，在进行抗凝治疗之前，需控制好血压并行头颅CT或MRI排除出血。如无出血，抗凝治疗应该在2周之后开始；如有出血，则避免抗凝治疗。如果AF患者合并TIA，在除外脑梗塞或脑出血后尽早进行抗凝治疗。,房颤患者手术时的抗凝,在手术之前需调整抗凝治疗时，要权衡出血与中风或血栓栓塞之间的利弊。使用华法林（半衰期36-42h）抗凝治疗的，术前应停用华法林5天。如苯丙香豆醇（半衰期96-140h）抗凝，则术前10天停用。如患者血栓栓塞风险低且有出血可能时，可给予亚治疗剂量的抗凝直至术前48H，期间不需要肝素替代。术后当天晚上或第二天早上，抗凝治疗需重新开始，且不需负荷剂量只给予维持剂量。如INR1.5需手术时，可给予口服低剂量VitK（1-2mg）以使INR达标。置入机械瓣膜或血栓栓塞高危的房颤患者，抗凝管理仍存在疑问；目前的建议患者用LMWH或者UFH来替代华法林抗凝。,预防血栓栓塞建议,房颤的诊断和治疗,Eur Heart J.2010 sep 25,血流动力学稳定房颤的转复流程,Eur Heart J.2010 sep 25.,Eur Heart J.2010 sep 25.,控制房颤的药物,维那卡兰（Vernakalant）介绍,加拿大的CardionmePharma制药公司和美国AstellasPharma制药公司于2006年向美国FDA递交了其共同研发的钠/钾通道双重抑制剂Vemakalant盐酸静脉注射剂的上市申请，目前美国食品药品管理局仍在审核维那卡兰的上市许可申请，但欧盟已批准该药用于房颤。2010年Vernakalant已被欧盟医药管理局批准用于成人新发房颤快速转复为窦性心律（非手术患者7天，手术患者3天）。在欧洲AVRO试验中，静脉注射Vernakalant将房颤转复为窦律较静脉注射胺碘酮起效更快（在注射后90分钟内 51.7%vs 5.7%P0.0001）。Vernakalant首剂以3mg/kg静注10分钟以上，观察15分钟，必要时给予再次静注（2mg/kg 静注10分钟以上）。Vernakalant不适用于SBP100mmHg、严重主动脉狭窄、心衰（NYHA-级）、ACS（近1个内月出现的）或QT间期延长者。Vernakalant适用于稳定的冠心病患者、高血压性心脏病、轻微心衰。故目前临床可能的适应症为：新发AF的紧急复律（孤立性AF或AF伴高血压、冠心病、-级心衰）。使用Vernakalant前，应充分水化；使用时应行ECG及血流动力学监测；必要时静注后可给予直接电复律。,新发房颤的治疗,新发房颤且为非结构性心脏病患者，药物转复推荐静注氟卡尼或普罗帕酮。（I A）新发房颤伴有结构性心脏病患者，药物转复推荐静注胺碘酮。（I A）新发房颤且无明显结构性心脏病者，可以口服单剂大剂量氟卡尼或普罗帕酮转复。（IIa B）新发房颤伴有结构性心脏病，但无高血压或心衰且电解质及QTc正常者，可以使用伊布利特转复。使用时必须心电监护直至注射后4h，因其有致心律失常作用。（IIb A）,Eur Heart J.2010 sep 25.,直接电复律指征,房颤合并快心室率，伴有心肌缺血、低血压、心绞痛或心衰者，推荐立即电复律。（I C）房颤合并预激，伴有快室率或血流动力学不稳定者，推荐立即电复律。（I B）,Eur Heart j.2010 sep 25.,房颤的长期管理：节律控制与心率控制策略,Eur Heart J.2010 sep 25.,绝大多数房颤患者均需心率控制，除非该患者为慢心室率房颤。对于心率已控制的房颤，如患者仍有症状，可以进行节律控制。对于症状明显、年青以及对体力活动要求高的患者，也可以节律控制。永久性房颤给予心率控制；对于诊断为“长程持续性房颤”，仍有可能恢复窦性心律者，可进行节律控制。对于阵发性房颤或者症状明显且无基础心脏病者，行节律控制。实线为第一选择的治疗策略，长虚线为第二选择的治疗策略，短虚线表示可以选择部分房颤患者作为其可供选择的治疗方案。,房颤心率控制与节律控制推荐级别和证据水平,老年以及症状轻微房颤者，心率控制作为初始治疗。（I A）房颤复发期间，在节律控制的同时进行心率控制并使心室率控制在适当水平。（I A）对于房颤相关症状积分（EHRA score）2者，除了进行心率控制，推荐行节律控制。（I B）对于急性房颤，在除外预激综合征后，推荐静脉注射受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙离子拮抗剂以减慢房颤的心室率；如有低血压或心衰，禁止活动。（I A）对于急性房颤伴有心衰或低血压者，推荐静脉注射西地兰或胺碘酮以控制心率。（I B）对于预激综合症者，首选I类抗心律失常药物或胺碘酮。（I C）,房颤的长期心率控制,阵发性、持续性或永久性AF患者药物控制心率，推荐受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙离子拮抗剂、地高辛或者上述药物的联合使用。药物使用应遵循个体化原则，并调整剂量避免产生心动过缓。（I B）患者如在活动期间出现与房颤相关的症状，评估活动期间适当的心率控制是必要的；治疗应达到既产生生理性的变时效应又避免出现心动过缓。（I C）预激合并房颤或既往有房颤病史的患者，心率控制药物首选普罗帕酮或者胺碘酮。（I C）,控制心率的药物,心率控制的水平,宽松的心率控制：指静息时心率小于110bpm。严格的心率控制：指静息时在6080bpm，运动时90115bpm。,对于COPD患者，如果非二氢吡啶类钙离子拮抗剂和地高辛不能将心率控制在合适的水平，建议给予小剂量1选择性受体阻滞剂。如果患者对苷类、选择性受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙离子拮抗剂反应不佳时，可以使用胺碘酮控制心率。决奈达隆亦可用于控制房颤复发患者的心室率。,Eur Heart J.2010 sep 25,常用抗心律失常药物的剂量及禁忌症,Eur Heart J.2010 sep 25.,无或轻微结构性心脏病房颤患者的抗心律失常药物选择,Eur Heart J.2010 sep 25,根据AF的病理机制选择抗心律失常药物,Eur Heart J.2010 sep 25,控制AF的抗心律失常药物的选择建议,对于有器质性心脏疾病的AF患者，推荐下列药物进行节律控制：胺碘酮、决奈达隆、普罗帕酮、氟卡尼、混旋索他洛尔。（I A）胺碘酮在维持窦性心律较索他洛尔、普罗帕酮、氟卡尼、决奈达隆更为有效（证据水平A）；由于胺碘酮的毒性，只有在其它药物无效或出现副作用的情况下可以使用（证据水平C）。（I A/C）建议在以下情况下选择胺碘酮：严重的心衰、NYHA-、近期不稳定心衰NHYA。（I B）如患者无明显结构性心脏病，初始的抗心律失常药物治疗可以选择决奈达隆、氟卡尼、普罗帕酮、索他洛尔。（I A）-Blockers建议用于肾上腺素型AF。（I C）,消融治疗与药物治疗的选择,Eur Heart J.2010 sep 25,房颤导管消融的建议及证据级别,导管消融术前或术中记录到典型房扑，建议行房扑消融。（I B）药物治疗无效、有明显症状的阵发性房颤，建议行导管消融。（IIa A）药物治疗无效、有明显症状的持续性房颤，建议行导管消融。（IIa B）对于合并心衰的房颤，包括胺碘酮在内的药物无法控制症状时可进行导管消融。（IIb B）无严重潜在心脏疾病的阵发性房颤，若心室率控制无效可在AAD治疗之前直接行导管消融。（IIb B）有症状的长程持续性房颤，若AAD治疗无效，可行导管消融。（IIb C）,房颤合并心衰患者心率控制建议,-Blockers作为控制心室率的一线治疗，适用于心衰和低EF患者。（I A）单药治疗不能很好控制心率，建议加用地高辛。（I B）对于血流动力学不稳定的急性心衰和低EF患者，推荐胺碘酮作为初始治疗。（I B）当排除旁路途径，地高辛可以作为房颤合并急性收缩性心衰除胺碘酮外另一备选药物。（I C）当永久性房颤患者其它治疗失败或有禁忌症时，推荐房室结消融控制心率；NYHA IIIIV,LVEF130ms，建议安装CRT。（IIa B）,房颤合并心衰患者节律控制建议,快室率房颤对药物反应不佳，或伴有心肌缺血、症状性低血压、症状性肺淤血者，建议直接电复律。（I C）房颤伴有严重心衰（NYHAIII-IV）或者近期不稳定心衰（4周），需要抗心律失常药物维持窦性心律时，建议使用胺碘酮。（I C）胺碘酮可以用于药物转复房颤，或促进房颤的电复律。（IIa B）决奈达隆能减少房颤合并稳定性心衰（NYHA-）的心血管住院率。（IIa C）虽经适当的心率控制，但患者仍合并心衰或症状性持续性房颤，建议电复律或节律控制。（IIb B）对于难治症状性房颤伴有心衰者，建议行消融（肺静脉隔离）。（IIb B）,房颤合并瓣膜性心脏病的治疗建议,二尖瓣狭窄合并房颤建议口服抗凝治疗（INR2.0-3.0）。（I C）房颤合并临床明显的二尖瓣反流者建议口服抗凝治疗（INR2.0-3.0）。（I C）无症状的新发房颤患者，合并中至重度二尖瓣狭窄、瓣膜活动尚可且无左房血栓，建议行经皮二尖瓣球囊成形术。（IIa C）对于新发房颤患者，伴有严重二尖瓣反流但瓣膜适合修补，即使无症状为保护左室功能，建议早期行二尖瓣手术治疗。（IIa C）,房颤合并ACS的治疗建议,ACS合并房颤，伴有严重的血流动力学障碍、心肌缺血、或药物不能控制心率，建议直接电复律。（I C）推荐静脉使用胺碘酮用于减慢房颤合并ACS的快室率。（I C）推荐静脉使用-blockers用于减慢房颤合并ACS的快室率。（I C）建议静脉使用维拉帕米或地尔硫卓用于减慢房颤合并ACS（无心力衰竭）的快室率。（IIa C）建议静脉使用地高辛用于减慢房颤合并ACS伴有心衰者的快室率。（IIb C）,老年人房颤的特点,年龄在80岁的老年人，房颤的患病率为10%。85岁以上老年人则高达18%。所有年龄75岁以上的房颤患者，年栓塞率4%。CHADS2 score中年龄75岁是一个致卒中和致死率更高的预后因子。老年人通常能耐受华法林治疗。随机对照研究显示：华法林较阿司匹林能持续地降低缺血性卒中和心血管事件，严重出血只有轻微的增加。对照研究显示，随着年龄的增加，缺血性卒中的抗血小板治疗益处逐渐降低，年龄在77岁以上时则益处不再有。由于老年人的窦性心律很难维持，所以直接电复律很少采用。-blockers和非二氢吡啶类钙离子拮抗剂通常用于控制老年人房颤的心率。老年人合并COPD者慎用-blockers。,预激合并房颤的治疗建议,推荐消融房颤患者的旁路以预防猝死。（I A）猝死存活者且证实有旁路传导的，推荐转送至有经验的心脏中心行消融治疗。（I C）对于从事高风险职业者（如飞行员、公交车司机），体表心电图显示为旁路传导但无症状的，建议行消融治疗。（I B）体表心电图显示为旁路传导但无症状，具有发生房颤高危因素的，建议行消融治疗。（I B）无症状但有证据表明患者存在旁路，经充分解释和沟通后，可以行消融治疗。（IIa B）,妊娠合并房颤的治疗建议,直接电复律适合于妊娠各阶段，同时也推荐用于血流不稳定的房颤；不论对于母亲或者胎儿，房颤都是高危因素。（I C）妊娠的房颤患者具有很高栓塞风险时建议抗栓治疗，并根据妊娠的阶段选择肝素或华法林抗凝。（I C）妊娠3个月至产前1个月，推荐口服华法林抗凝。（I B）妊娠前3个月以及最后一个月，推荐皮下注射LMWH（根据体重调整剂量），此外也可以选择肝素，调整APTT至对照的1.5倍。（I B）-Blockers和地高辛均可以透过胎盘屏障，前者可引起胎儿宫内发育迟滞、新生儿呼吸抑制、心动过缓、低血糖(尤其是妊娠12-24周期间使用),后者可引起胎儿死亡。如果必须进行心率控制，建议使用-Blockers或非二氢吡啶类钙离子拮抗剂；但是在妊娠头3个月里使用-Blockers必须进行评估。（IIa C）血流动力学平稳且心脏结构正常，如必须进行转复的，建议静脉使用氟卡尼或伊布利特终止房颤；此时直接电复律被认为是不恰当的。（IIb C）如心率控制不宜使用-Blockers和非二氢吡啶类钙离子拮抗剂，建议使用地高辛。（IIb C）华法林可产生畸形，亦可透过胎盘屏障，使用华法林抗凝时通常母亲INR在治疗范围内而胎儿则过量；妊娠前3个月多使用肝素或LMWH替代。LMWH不会透过胎盘屏障，大多用于治疗和预防妊娠时的静脉血栓，而对胎儿没有不利的影响；妊娠6-9个月时，合用高剂量华法林和肝素的妊娠妇女需每10-14天一次实验室检查以调整抗凝强度。妊娠合并房颤、或机械换瓣术后者，在妊娠6-12周时停用VKA，改为静脉注射肝素或皮下注射LMWH（需剂量调整）；只有在妊娠3-6个月VKA致畸风险轻微升高时，才可以重新使用VKA。,术后患者合并房颤的治疗建议,心脏手术后，如无禁忌症，建议口服-blockers预防术后房颤。（I A）如果既往曾服用-blockers或其它抗心律失常药物治疗房颤，建议继续服用直至手术当天。（I B）无血流动力学障碍的房颤患者，推荐室率控制。（I B）术后房颤伴有血流动力学不稳定者，推荐直接电复律恢复窦性心律。（I C）对于术后发生房颤的高危患者，建议术前给予胺碘酮预防术后房颤。（IIa A）对于术后房颤时间超过48h者，除非有禁忌症，建议给予抗栓或抗凝治疗。（IIa A）如成功转复为窦性心律，建议至少4周抗凝治疗，如患者具有卒中的高危因素建议延长抗凝时间。（IIa B）对于复发或难治性术后房颤，为维持窦性心律，建议抗心律失常药物治疗。（IIa C）索他洛尔建议用于心脏手术后预防房颤的发生，但需注意其致心律失常的风险。（IIb A）双房起搏建议用于心脏手术后预防房颤的发生。（IIb A）皮质类固醇可以减少心脏手术后的房颤发生率，但需注意其副作用。（IIb B）,甲亢合并房颤的治疗建议,活动性房颤伴有其他卒中危险因素患者，推荐抗栓治疗。（I C）房颤合并甲状腺腺毒症者，除非有禁忌症，推荐使用-blockers控制心室率。（I C）房颤合并甲亢者，如-blockers不能使用，推荐非二氢吡啶类钙离子拮抗剂（维拉帕米或地尔硫卓）控制心室率。（I C）如果患者希望节律控制，在心律转复之前需使甲状腺功能恢复正常，否则复发的风险仍很高。（I C）一旦甲状腺功能恢复正常，抗栓治疗同无甲亢患者的抗栓治疗。（I C）,房颤合并肥厚性心肌病的治疗建议,肥厚性心肌病患者新发房颤，推荐直接电复律或药物转复以恢复窦性节律。（I B）肥厚性心肌病合并房颤者，建议口服抗凝治疗（INR2.0-3.0），除非有禁忌症不适合抗凝。（I B）对于肥厚性心肌病合并房颤者，为达到节律控制以及维持窦性心律，建议使用胺碘酮或丙吡胺与-blockers合用。（IIa C）肥厚性心肌病合并房颤伴有症状者，对药物治疗反应不佳，建议消融治疗。（IIa C）对于肥厚性心肌病合并难治性房颤，可考虑消融治疗或室间隔心肌切除术。（IIa C）,房颤合并肺部疾病的治疗建议,对于急性肺疾病或慢性肺疾病恶化患者出现房颤，建议纠正低血氧和酸中毒作为初始治疗。（I C）肺部疾病患者出现房颤且导致血流动力学不稳定，建议直接电复律。（I C）阻塞性肺疾病合并房颤患者，建议使用非二氢吡啶类钙离子拮抗剂控制心室率。（IIa C）小剂量选择性1-blockers（如比索洛尔）可用于心室率控制。（IIa C）,房颤的预防,房颤的一级预防ACEI和ARB用于心衰或低EF患者的新发房颤的预防。（IIa A）ACEI和ARB用于高血压尤其是合并左室肥厚患者的新发房颤的预防。（IIa B）对于CABG术后、合并或单独瓣膜疾病介入治疗患者，他汀类药物用于新发房颤的预防。（IIa B）对于有器质性心脏病尤其是心衰患者，他汀类药物用于新发房颤的预防。（IIb B）房颤的二级预防对于电复律后房颤复发或正在接受AAD治疗的房颤复发，推荐给予ACEI或ARB预处理。（IIb B）ACEI或ARB用于预防阵发性房颤的复发；对于无明显结构性心脏病的持续性房颤患者，如合并其他需要使用ACEI或ARB药物的疾病（如高血压），建议使用ACEI或ARB。（IIb B）,谢谢！,
