一季度跌倒RCA分析.ppt.ppt
,一季度护理安全事件解析 病患跌倒RCA分析专题,一季度发生例数：,2例！,RCA前准备,小组成员:护理安全管理者、临床护士问题定义:病患跌倒,资料汇集,病历护理不良事件报告单护理记录单跌倒评估记录当值护理人员、科室护士长 病患、病患家属,病人背景介绍（一）,消化中心：患者熊进来，男，73岁，因慢性胃炎于3-6日11时步行入院，入院诊断：1、慢性胃炎，2、肺源性心脏病，心功能3级，3、慢性阻塞性肺疾病急性加重期，1级护理，告病重，禁食，吸氧4小时，精神差，使用利尿剂，降压药，抗感染，改善循环，肠外营养等。患者双下肢浮肿，有陪护一人。,损害结果及后果,导致损伤部位及程度：右眼角皮肤擦伤。导致后果：无护理纠纷及赔偿。,查看护理记录：,护理记录：有防坠床，加床栏记录。家属表示理解。床头：有挂防跌倒标识牌。上级护师查房：护士长查房记录中提到防跌倒护理，家属表示理解。跌倒护理单：有超过一个医学诊断，有输液，步态不稳定。评分：55分，属高度风险患者。,病人背景介绍（二）,外三科：患者，程凯，男，27岁，因混合痔于3-9日10时步行入院，入院诊断：1、混合痔。于3-10行PPH手术，1级护理，禁食6小时后改半流质饮食，使用抗感染，补液、营养等支持治疗。每日药物坐浴一次,患者无陪护。患者每日进食为白粥.,PPH术后，术后第二天即3-12日16：30从床上坐起来喝水时导致坠床，致下颌裂伤约2CM，少量出血，医生即行清创术，予破伤风皮试及注射等处理。不良事件发生前：T36.8度，P80次/分，P20次/分，BP117/71mmHg,不良事件发生后：T36.2度，P75次/分，P22次/分，BP103/67mmHg,未梢血糖4.6mmol/L.,损害结果及后果,导致损伤部位及程度：下颌裂伤约2CM,给予清创缝合。导致后果：无护理纠纷及赔偿。,查看护理记录:,无防跌倒等措施.护理记录无显示预防措施.床旁无防坠床及防跌倒等标识牌.坠床后无记录.记录只有TAT皮试及结果.,事件流程时间表(一),家属呼叫护士，护理人员前往了解，立即扶至病床上予吸氧，监护并呼叫医生。,事件流程时间表(二),患者按铃呼叫护士，护理人员前往了解，立即扶至病床上，呼叫医生。,近 端 原 因（一）,1.护士长:(1)未遵循规定：病患心功能3级，遵医嘱口服速尿及 安体舒通等利尿剂，但未遵循医嘱卧床休息。(2)病房安全设施不完善：卫生间无扶手及报警铃；地面潮湿无警示标示。（3）病房环境不符合要求：家属护理不到位。2责任护士:(1)健康教育知晓率不高：未告知病患及陪人不依医嘱执行卧床休息可能导致的后果的危害性。(2)未正確執行交接班制度：未对年老体弱、昏迷、术后、禁食、有高度风险跌倒或坠床患者、术后、禁食等特别交班。3.P班护士:(1)对该病患的跌倒风险未作评估。(2)针对该病患医嘱依从性不佳未作特别提示。,Asking Whys:,为什么病患可以自行离床入厕？为什么病患陪人在病患入厕时没有贴身照护？为什么交接班未对重点病人护理要点进行交接班？为什么值班护理人员接班后未对高风险病人进行跌倒评估？,近 端 原 因（二）,1.护士长:(1)风险管理不到位。(2)病房安全设施不完善：未拉床栏，未告知其风险。（3）病房环境不符合要求：水杯等未放置随手可取之位。2责任护士:(1)健康教育知晓率不高：未执行对行动不便者的防跌倒及坠床的评估。(2)患者告知制度：未履行告知义务。3.A 班护士:(1)对该病患的坠床风险未作评估。(2)针对该病患医嘱依从性不佳未作特别提示。,Asking Whys:（二）,为什么病患不遵循医嘱，只吃白粥？为什么未对该病患进行跌倒或坠床评估？为什么交接班未对重点病人护理要点进行交接班？责任护士健康教育内容做了哪些？,Barrier Analysis:跌倒护士,Barrier Analysis:坠床护士,Barrier Analysis:跌倒护士长,Barrier Analysis:坠床护士长,跌倒要因分析图,病患跌倒,护理核心制度执行不严格；病房安全设施不完善。,个人因素,(1)对本班内的高危病人的护理重点不熟悉；(2)人员认知行为偏差：未依规范执行跌倒护理,制度因素,缺乏规范的跌倒防范管理指引；护理人员缺编,(1)未正确评估病患跌倒风险(2)未教导护理人员对病患的健康教育知晓程度进行评估。,教育训练因素,管理因素,坠床要因分析图,病患坠床,护理核心制度执行不严格；病房安全设施不完善。,个人因素,(1）未将行动不便患者列入高危风险者(2)人员认知行为偏差：无规范执行坠床护理,制度因素,缺乏规范的坠床防范管理指引；护理人员缺编,(1)未对患者进行评估坠床跌倒风险(2)未教导护理人员对病患的健康教育知晓程度进行评估。,教育训练因素,管理因素,根本原因,制度面-病区对处理病患跌倒问题缺乏明确指引；对本病区内高危病人护理无提醒功能。管理面-病房安全管理设施不完善。对高危病患未严格执行交接班制度。护理人员配置不足。執行面-人员对跌倒评估内容认知不足。夜班人员未正确核对医嘱。教育面-未教导护理人员正确评估病患跌倒风险。未教导护理人员对病患的健康教育知晓程度进行有效评估。,根本原因,制度面-病区对处理病患坠床问题缺乏明确指引；对本病区内患者风险无评估。管理面-病房安全管理设施不完善。对高危病患无风险管理意识。护理人员配置不足。執行面-未执行坠床跌倒风险评估。未严格执行医嘱。饮食指导无针对性。教育面-未教导护理人员对病患风险进行评估。未教导护理人员对病患的健康教育知晓程度进行评估。,跌倒或坠床可致后果：,病人的损伤、廷长住院天数、降低活动能力、产生合并症、增加医疗费用，还可能影响病人对医疗安全的信任及心理的健康病人坠床与跌倒后轻者导致擦伤，重者会造成骨折、颅内出血，甚至有生命危险。2009年侵权责任法的出台，明确表明如果由于院方的设施陈旧或不到位，或者是未履行相应告知义务将承担相应的责任。,设计及执行改善行动(一),制度與管理方面重申及要求责任护士需依职责行事。建立高危病人提醒制度。制定跌倒高风险病人护理指引。完善病区内安全设施。執行方面落实执行病区交接班制度。每日查核人员跌倒护理正确性。每日查核护理记录时，同步抽查医嘱核对本了解夜班复核医嘱之正确性。,设计执行及改善行动(二),教育方面组织学习跌倒风险评估方法，并列入本护理单元常规教育内容。每月一次于晨会以口试方式稽核人员对跌倒评估及护理的掌握程度。编撰本单元跌倒护理相关健康教育单张并组织全体人员传阅。将跌倒评估及病患对健康教育知晓程度列入新进人員评核项目。,欢迎交流,敬请指教,地址:惠州市仲恺大道346号惠州协和医院内科邮编:516000 电话:0752-2653917,
