直肠癌护理查房718478.ppt

直肠癌术后护理查房,外科,欢迎大家参加我们的护理查房。今天我们进行查房的是一位直肠癌患者，于11月14日（上周五）行手术治疗，目前患者生命体征平稳，下面展开此次护理查房。,概 述,直肠癌指直肠齿状线以上至直肠和乙状结肠交界部的肿块。肿块表面高低不平，质地坚硬，由粘膜和粘膜下层发生，生长迅速,容易转移，术后容易复发，直肠癌是一种生活方式病，是一种比较常见的肠道恶性肿瘤。其发病率仅次于胃癌。,病例导入：,下面请杜伟为我们介绍一下患者的基本情况。,病历资料：,22床张百文，男，60岁，主因无明显诱因出现排便性状改变，大便变细，成形；大便次数增多，35次/日，无腹痛，偶伴腹胀，未予重视。半年来上述症状逐渐加重，大便次数增加到810次/日，不成形，有排便不尽感和下坠感，无粘液级脓血便，无恶心呕吐、无发热，为求手术治疗，于2014年11月10日由门诊以“直肠占位”收入院，中医诊断“锁肛痔”。入院时测T:36.4 P：80次/分 R：20次/分 BP：178/95mmHg。,病历资料：,体格检查：肛门指诊（截石位）4点至11点处，距齿状线上2厘米处可触及溃疡性肿物，约1/2周，质地硬，可推动，触之易出血，指套有染血。患者现症：精神可，夜寐安，纳可，小便正常，大便次数增多，最多8-10次/天，量少，无脓血稀便，无腹痛、腹胀，体重无下降。既往史：既往体健，否认高血压、冠心病级糖尿病史；否认结合、感言等传染病史；否认药物、食物过敏史。个人史：生育原籍，久居本地。吸烟史30年，约30支/天，饮酒史20年，约100ml/日；家族史：否认家族遗传病史级肿瘤史。,病历资料：,辅助检查：X线：右上肺陈旧性结核；CT：肝右叶后段低密度灶，考虑：1.局灶性坏死，2.不典型转移瘤待除外；肠镜：距肛缘3-7厘米处可见一不规则肿物突出肠腔，表面凹凸不平，伴有糜烂、出血，约占肠腔2/3周，伴肠腔狭窄，取活检组织脆、硬、易出血；病理：咬检组织为（直肠）腺癌；心电图：窦性心律；不完全右束支传导阻滞；ST-T改变；肿瘤系列：癌胚抗原：3.43ng/ml(0-3.4)。,病历资料：,医嘱：外科入院护理常规；级护理；无渣饮食；测血压2/日，拜新同30mg口服1/日；卡托普利12.5mg口服1/日；电脑血糖监测1/日；口服肠道抗菌药（甲硝唑片级诺氟沙星胶囊），给予抗炎药物静滴，完善术前检查。,病历资料：,中医辨证：患者排便性状改变，伴大便次数增多，无腹胀、腹痛及体重减轻，小便正常，大便每日8-10次，稀便，纳可，夜寐安。舌质红，苔黄腻，脉弦滑，四诊合参，当属祖国医学“锁肛痔”范畴，证属湿热型。患者平素饮食不节，损伤脾胃，运化失常，湿热内生，下注大肠，蕴阻于肛门而发本病。,完善各项检查后，定于2014年11月14日为患者行直肠癌腹会阴联合根治术+肝右叶肿物切除术。,术前护理：,1.为患者进行心理护理：大肠癌病人往往对治疗存在许多顾虑，尤其是排便方式的改变，自我形象的紊乱，常常给病人带来巨大心理负担。我们向患者讲解本病的知识，术后可通过图片、实物为病人介绍造口的自我护理方式、可能出现的情况以及相应的处理方法，消除其紧张恐惧心理，放松心情，情况允许时，为其介绍术后恢复良好的、心理健康的同类手术病人与其交流并示范，使患者了解只要护理得当，人工造口并不会对其日常生活造成太大影响，鼓励患者树立战胜疾病的信心，使患者能积极配合治疗。,术前护理：,2.指导患者进行有效排痰。患者长期吸烟，日常痰量较多，为避免患者术后肺部感染，指导并监督其戒烟，讲解重要性，雾化吸入后指导患者进行有效的排痰方法：患者取半坐卧位，轻咳两声，深吸气，双手按压腹部伤口，借助爆破力将痰液排出。3.饮食指导。根据肠道准备情况指导病人饮食，指导病人术前三天开始进无渣饮食，如鸡汤、鱼汤、蛋羹、米汤等，入院时测血糖6.69mmol/L，嘱病人不宜多食藕粉等含糖食物。,术前准备：,术前准备充分是手术安全的保证，术前主要从如下方面进行工作：1.给予口服肠道抗生素：甲硝唑0.4口服3/日、诺氟沙星胶囊0.2g口服3/日；2.给予氨溴索60mg 2/日静点，以祛痰化痰，预防肺部感染；3.术前一日术区备皮，术前晚6时口服和爽清洁肠道，术日晨测体温、脉搏、呼吸、血压，留置胃管及留置尿管；戴碗带，换上干净的患服，贵重物品交家属保管。,患者于2014年11月14日行行直肠癌腹会阴联合根治术+肝右叶肿物切除术+冰冻术，请手术室护士介绍术中情况。,术后即时情况：,完善各项检查后，患者于11月14日行直肠癌腹会阴联合根治术+肝右叶肿物切除术+冰冻术，患者于9:00去手术室，书中经过顺利，于14：55术毕安返病房，测T:36.5；P：96次/分；R：18次/分；BP：107/52mmHg；SO2:98%。术后医嘱：外科术后护理常规，全麻术后护理常规，一级护理，禁食水，去枕平卧6小时后盖半卧位，持续氧气吸入，持续心电、血压、血氧饱和度监测，记24小时液体出入量，持续胃肠减压接负压吸引器，保留尿管接尿袋，留置腹腔引流管接无菌袋记量，留置骶前引流管接无菌袋记量，留置深静脉，1：50肝素盐水封管1/日，更换正压接头1/周，静点抗炎、止血、补液等药物对症治疗，现患者术后第三天，未排气排便，造口部位黏膜颜色红润。,术后当夜情况：,手术当夜我值夜班，护理如下：1.病室保持安静、整洁、空气新鲜，温度在22-24，指导患者头偏向一侧，以免呕吐物误吸引起吸入性肺炎。2.为避免患者术后出现烦躁，应加床档，同时密切观察患者生命体征情况，重点观察患者的血压和血氧饱和度的变化，指导患者及家属于术后6小时为患者垫高床头呈头高足低位，有利于腹腔引流液顺利引出，注意各个引流管的保护，勿牵拉、打折、折压和抬管高于引流口。并准确及时的记录引流量。重点观察腹腔引流管引出液的性质、量、颜色以便及时发现有无伤口内出血的情况发生。如需抬高，应先关闭引流，术后引流出少量血性液体属正常，如短时内出现引流液过多且为新鲜血液，提示有内出血可能，应立即测血压、脉搏，并及时通知医师处理。患者一夜间断入睡。,术后护理：,1.严密观察病情：密切观察患者生命体征情况，指导患者家属注意保暖。第一日晨起患者血压平稳，协助患者取半卧位以减少腹部切口张力，缓解疼痛,使膈肌下降，胸腔容积扩大有利于呼吸，同时利于肝下腹腔引流管的引流，此外还可使盆腔组织下垂，减少出血，亦可使渗血渗液积聚在盆腔，利于引流。2.疼痛：术后予硬膜外镇痛泵持续镇痛，向患者及家属宣教镇痛泵的注意事项；向患者说明疼痛出现的必然性，指导放松疗法，分散注意力；为了增加患者的舒适性，减轻腹胀，我们为病人实施了中医操作，耳穴贴压，取穴：交感、神门、腹、肺、心、内分泌。经上述措施进行处理后，采用疼痛评估量表（数字评分法）对疼痛进行评估，术后当日晚：7分，现分值为3分，实施的措施效果满意。,术后护理：,3.术后出血：手术后出血是肝脏手术后常见的并发症之一，因此，术后注意预防和控制出血：严密观察病情变化，动态观察生命体征的变化；体位与活动：为预防肝断面出血，不鼓励病人早期下床活动。术后24小时内卧床休息，避免剧烈咳嗽，以免引起术后出血；术后第一日晨，病人血压平稳，协助其取半卧位，指导病人于床上翻身，活动下肢，预防肠粘连及下肢静脉血栓。,术后护理：,4.膈下积液及脓肿：术后引流不畅或引流管拔出过早，使肝旁积液、积血，或肝断面坏死组织积聚造成膈下积液，如果继发感染则形成膈下脓肿。护理时注意：保持引流通畅，妥善固定，观察引流液的色、质、量。一般情况下，术后当日可从肝下引流管引流出血性液体100300ml，若血性液体持续增多，应警惕为腹腔内出血；加强观察：膈下积液及脓肿多发生在术后一周左右，若病人术后体温在正常后再度升高，或术后体温持续不降，同时伴有上腹部及右季肋部胀痛、呃逆、脉快、白细胞增多，应及时通知医生处理；加强支持治疗及抗菌药物的应用。,术后护理：,5.呼吸道管理：禁食期间给予口腔护理，减少口腔内细菌的产生；术后患者卧床时，督促病人有效咳嗽，雾化吸入，术后第一日为患者进行拍背，促进痰液的排出，预防坠积性肺炎。因患者肝部行结核病灶切除术，为预防肝断面出血，为患者进行拍背时力度要适当，切忌力道过大；,术后护理：,6.预防下肢静脉血栓。向病人及家属讲解下肢深静脉血栓的严重危害性，针对病人不同阶段进行指导并示范预防方法。术后麻醉未清醒可嘱患者家属按摩下肢肌肉，促进血液循环，增加病人舒适感，夜间定时翻身。术后第一日指导患者于床上进行踝泵练习：在没有疼痛或者只有微微疼痛的限度之内，尽最大角度地勾脚尖（向上勾脚，让脚尖朝向自己）之后再向下踩（让脚尖向下），注意要在最大位置保持10秒左右，指导病人根据自己能承受的具体情况，循序渐进地进行练习，每日练习58次，每次至少5分钟。,术后护理：,7.安全护理：患者术后初期，禁食水，留置胃管，限制卧床，经全面评估，患者存在跌倒追床及难免压疮风险。我们提出以下护理措施：协助、督促患者限制卧床期间于床上翻身，活动，同时采取局部垫枕解除或减轻局部压迫，各班护士加强对皮肤的护理及交接，避免压疮的发生；床旁加床档，防止患者床上翻身、活动时发生坠床意外；患者初次下床活动，指导其变换体位时动作宜慢，并由家属搀扶、陪伴；活动时穿防滑鞋，活动量要循序渐进地逐步增加。,术后护理：,8.补液护理：1、准确记录24小时出入液量，防止水、电解质失衡。患者术后禁食水，给予胃肠减压，行肠外营养支持。故要严密观察及监测水及电解质情况。静脉补钾时准确记录尿量，观察患者有无钾代谢异常情况。严密观察患者临床症状，如胃肠道功能麻痹还是亢进；精神状态萎靡还是先烦躁再淡漠等，如有异常，及时报告医生处理。2、遵医嘱补充各类液体，合理安排输液顺序，根据病人状况和液体性质调节滴速。此病人左心功能较差，B超示：左房轻大，左室舒张功能减低；心电图示：不完全右束支传导阻滞。故在为病人进行静脉补液时，严格控制滴速，补液量切忌过多，并注意补液过程中，患者是否有胸闷、心悸、气促等情况，如有异常，及时通知医生处理。,术后护理：管路护理,患者使用了胃管、尿管、腹引、骶引及实施造瘘，下面分别介绍一下护理：1.引流管护理（1）尿管的护理：直肠手术对膀胱刺激较大,术后引流管较多,活动不便,所以术后留置尿管时间较长,大多在1周左右，加强尿管的护理,避免尿路感染，每日1次用碘伏棉球清洁尿道口，尿管夹闭，每2小时定时开放，有利于恢复膀胱扩约肌的自主排尿功能；（2）腹腔引流管及骶前引流管的护理：重点观察引流管引出液的性质、量、颜色以便及时发现有无出血的情况发生，放置引流管的目的是彻底引流出腹腔及盆腔内的积血、渗液。如需抬高,应先关闭引流，术后引流出少量血性液体属正常,如短时内出现引流液过多且为新鲜血液，提示有内出血可能,应立即测血压、脉搏,并及时通知医师处理。,（3）胃管的护理：1.每天更换胶布，更换黏贴位置；2.每日晨更换胃肠减压器；3.注意观察胃液色、性质、量、并做好记录。（4）指导患者及家属注意各个引流管的保护，勿牵拉、折压、且要高于引流口。,术后护理：,2.造口护理（1）造口术后23 d内注意观察造口处血运情况。造口部位黏膜颜色红润，富有光泽，表示血供良好，暗红色也属于正常，若出现疼痛、水肿、变黑色则说明造口肠管血供有障碍，应立即报告医生给予处理。（2）结肠造口一般术后2-3天开放。患者一般于24 d将开始排气、排便，选择合适的造口袋，不用硬纸擦粪便，以免损伤黏膜出血。由于肠造口排便不受意识控制，保持维持肠造口周围皮肤清洁、干燥且完整，根据需要可以使用专用护理软膏，如氧化锌软膏、红霉素软膏等，防止皮炎。（3）当造口袋充满三分之一排泄物，须及时更换，注意将造口袋贴紧预防粪便渗漏。,术后护理：中心静脉置管护理,为了保证药物治疗顺利进行，为患者实施了中心静脉置管，护理如下：1.隔日用碘伏消毒后更换纱布敷料一次，如敷料变潮、松动、污染必须查看置管部位时必须重新更换。2.封管护理：（1）封管液根据医嘱使用1：50肝素盐水；（2）封管方法：用20ml注射器抽0.9%盐水10ml脉冲式冲管，然后注入1：50肝素盐水5ml，松开注射器乳头与可来福接头，关闭小开关，并注明封管时间。每次使用后和间隔12小时不用都要封一次。3.注意事项：给药和液体前应先抽回血以确认血管通畅，不宜用注射器用力将血凝块推入血管内或用力挤压输液管，以免堵塞及栓塞。输液前、拔管后注意可来福接头的松紧，避免脱落，可来福接头每周更换一次。尽量避免最后输注脂肪乳，需要输血时单独输入，勿经另一个接头同时输入其他液体。当导管不再需要时立即拔除。,术后护理：饮食指导,恢复饮食后给予高热量、高蛋白、丰富维生素、低渣饮食。1术后肠蠕动恢复，造口排气后，可进流质饮食，鼓励患者摄取足够的营养，宜进高蛋白、高碳水化合物、高维生素、清淡易消化饮食，如鸡汤、米汤等，少食多餐，根据病人情况，每2-3小时进食一次，每日6-7餐，注意饮食卫生，注意观察有无腹痛、腹胀。,术后护理：饮食指导,2逐渐过渡到半流食、易消化的少渣普食，原则上应从少到多，从稀到稠，从简单到多样,以低渣、无刺激性饮食为主，饮食要有节制,每日3餐或4餐，保证适量新鲜绿叶蔬菜和水果，最好别选择以下对肠道刺激强的食物，如冷饮、生的或未完全煮熟的食物；含酒精类饮料；易产气的食物，如地瓜、豆类、箩卜等；易产生臭味的食物，如洋葱、葱等；难消化并易造成阻塞食物，如柿子、避免食用过多的粗纤维食物，忌洋葱、大蒜、豆类等刺激性气味或胀气的食物,保持大便通畅，使粪便成型柔软。勿暴饮暴食，忌生冷油腻硬固的食物，忌食不易消化的硬米饭、玉米、花生等。患者证属湿热证，宜食清热凉血食物，如丝瓜，黑木耳，赤小豆等清热利湿，凉血止血之品；患者术后呈气血两亏状态，可食温性、富含营养的血肉有情之品，如瘦肉、蛋、鱼、心、肝、血。在无其他并发症的前提下，可选用甲鱼、银耳、鲫鱼及桂圆花生汤（花生连红衣250克，大枣5枚，桂圆肉12克，加水煮汤即可），适当选用当归、枸杞等有补气养血的食品，忌食生冷瓜果及肥甘滋腻食物。,出院健康指导：,饮食指导：病人饮食要制定严格的计划，给易消化的饮食，要控制过多的动物脂肪，动物蛋白以及高热量的食物摄入，避免进食过稀和含粗纤维素过多的食物，以豆制品、蛋、鱼好，另加菜汤、果汁，禁食含糖量高的食物，如苹果、葡萄、甘蔗、玉米、淀粉等。如有便秘，可适当增加食物中粗纤维含量；禁食用对胃肠有刺激的食物：如啤酒、刺激性饮料等；此患者心功能不全，血压较高，同时应注意限制食盐的摄入，每日以不超过5g为宜，少食腌制类食物、味精等。,出院健康指导：,2.造瘘口护理观察造病口肠粘膜的血液循环，肠造口有无回缩、出血及坏死。使用造口袋后，应观察造口袋内液体的颜色、性质和量，如造口袋内有气体及排泄物，说明肠蠕动恢复，可开始进流质。造口处拆线后，每日进行扩肛1次，防止造口狭窄。保护造口周围皮肤，减少肠液的刺激及湿疹的出现，常用氧化锌软膏或防漏膏保护皮肤。,附：扩肛方法：,戴手套涂上润滑剂，先从小指开始，轻轻进入造口深度为4cm左右，停留25分钟，出入通顺后改用食指。天天1次，动作要轻柔，防止肠穿孔。扩肛时，嘱患者张口呵气，防止增加腹压。,出院健康指导：,3.人工肛门袋的使用 使用前清洁造口及周围皮肤并用软纸擦干。除去胶片外面的粘纸贴于造口位置，轻压胶片环及其周围，使其紧贴皮肤。用防水纸胶贴于胶片周围，防止洗澡时水渗入胶片内。将便袋尾端包住夹子再与外夹相扣，再关闭夹子的一端，便袋关闭完毕。将使袋两旁的扣洞用腰带扣上，稳固便袋。便袋内容物超过三分之一时应将便袋取下清洗，替换另一便袋。便袋取下后拔开便袋夹，使便流入马桶，清洗晾干备用。,直肠癌的预防：,为了减少癌变机会和早期发现病人、早期治疗，对直肠癌的预防提出如下措施：主要是积极防治直肠息肉、肛瘘、肛裂、溃疡性结肠炎及慢性肠道炎症的刺激；对多发性息肉、乳头状息肉，一旦诊断明确，应早期手术切除，以减少癌变机会。饮食宜多样化，养成良好的饮食习惯，不偏食，不挑食，不要长期食用高脂肪、高蛋白饮 食，经常吃些含有维生素和纤维素的新鲜蔬菜，可能对预防癌症有重要作用。防止便秘，保持大便通畅。高度重视定期的防癌普查工作，尤其是有家族史、遗传史的病人。要随时注意自我检查，提高警惕性，发现“警戒信号”后，及 时进行诊治，做到早发现、早治疗，以提高直肠癌的生存率。,