上海市二次供水设施清洗消毒卫生备案登记表（样张）松江卫生监督.doc

上海市二次供水设施清洗消毒卫生备案登记表（样张）编号： 单位名称： 上海*物业有限公司 注册地址： 上海市松江区*镇*路*号 办公地址：上海市松江区*镇*路*号 电话： * 邮编：2016* 法定代表人（负责人）： 王* 负责人： 李* 手机 *清洗消毒设施及卫生设施：1. 清洗消毒档案管理人姓名： 李* 2. 使用的消毒剂情况：名称浓度%来源安全卫生证明*消毒粉20上海*消毒剂厂卫消字（200*）第*号3. 使用的清洗液情况清洗液名称来源安全卫生证明无所附资料请在所提供资料前的内打“”：1、备案登记表（一式二份）2、二次供水单位基本情况一览表3、工商营业执照（复印件）4、卫生管理制度5、清洗消毒操作程序6、遵守有关卫生管理承诺书7、水质卫生检验报告（六个月内）申请备案单位（签章）：王*（盖公章）20*年*月*日遵守上海市二次供水卫生管理承诺书编号： 上海市松江区卫生局 ：我是 上海*物业有限公司 的法定代表人（经营者或负责人），负责二次供水卫生管理工作。你局已经向我告知上海市二次供水卫生管理应遵守的法律法规和市卫生局的规范性文件，我在此郑重承诺：认真学习、严格遵守相关卫生法律法规，保证二次供水符合卫生要求。同时接受卫生行政机关的监督和管理，对违反法律法规的行为承担相应的法律责任。承诺人（签章）：王*（盖公章）20*年*月*日