卵巢肿瘤病理诊断.ppt

1,卵巢肿瘤的病理诊断,南京大学医学院附属鼓楼医院病理科,2,45岁30为恶性(且生殖细胞肿瘤很少)。良性和交界性上皮性肿瘤常见于3040岁,40岁以下的浸润性癌很少。表面上皮-间质肿瘤47,性索-间质肿瘤5,生殖细胞肿瘤42,非卵巢特殊性组织来源肿瘤3,继发/转移性肿瘤3,其他肿瘤如性腺母细胞肿瘤等均罕见。,3,一、卵巢表面上皮-间质肿瘤,4,(一)概述,占全部卵巢肿瘤的47,占卵巢恶性肿瘤的36,占卵巢原发性恶性肿瘤的39。在西方国家约占卵巢恶性肿瘤的90。肿瘤多呈囊实性,多有乳头状结构。生物学形为有良性、交界性和恶性。肿瘤重演苗勒管分化的过程,形成5种类型:浆液性、粘液性、内膜样、鳞状和移行上皮。,5,肿瘤体积大小悬殊,囊性或实性。囊性肿瘤多数为良性,实性肿瘤多数为恶性,囊性瘤中有部分实性区域,则可能为良性肿瘤伴有恶性变,或恶性区。囊性肿瘤可单房或多房。瘤细胞可衬覆在卵巢的囊腔内或腺腔内,或在卵巢表面生长,或卵巢内外都有。肿瘤可呈乳头状生长,有纤维和血管轴心,表面被复上皮。良性乳头往往灶性分布,粗而硬,基底宽;如乳头生长茂盛,分支细而质地软,易出血和脱落,弥漫分布,则可能为恶性。乳头可分为内生性和外生性。肿瘤细胞构成大囊腔,并向腔内折叠形成迷路样分枝状乳头,即乳头衬复囊内壁,为内生性乳头。肿瘤细胞在卵巢表面生长,突起形成乳头,为外生性乳头。如肿瘤间质成分很丰富,挤压上皮向腔内突入,则形成腺纤维瘤结构:如由卵巢表面向外生长,则称卵巢表面乳头状腺纤维瘤;如向卵巢内生长者,称腺纤维瘤;如形成大的囊腔内,则称囊性腺纤维瘤。根据肿瘤细胞的不同分化程度和有无间质浸润,区分为良性、交界性或恶性。,1 大体形态,6,1、组织学特征和临床表现介于良恶性之间,包括(1)良性偏恶(或良性临界恶性),其性质为上皮属良性,但病程偏恶(有乳头就认为是境界性)。(2)恶性偏良(或恶性临界良性),其上皮微灶性癌变,但病程偏良(上皮异型,核分裂,但无间质浸润)。2、特点:(1)上皮增生超过了良性肿瘤的标准,没有间质浸润;(2)可有腹膜种植,偶尔表现为浸润性的种植;(3)少数病例可有淋巴结转移,但远处转移罕见;(4)病人的存活率高,即使有种植也不例外,交界性肿瘤的2050%伴有卵巢外扩散,引起腹水、肠粘连等并发症,可复发再次手术等,预后仍良好。(5)病理诊断必须依据卵巢肿瘤本身的检查结果,而不考虑是否发生卵巢外的转移。(6)卵巢表面上皮-间质肿瘤内的间质细胞偶可发生黄素化,黄素化间质细胞常产生激素,从而引起临床上一系列内分泌症状,如异常阴道流血或绝经后阴道流血等。,2 交界性肿瘤,7,3 苗勒管分化,8,向输卵管上皮分化浆液性肿瘤,9,向宫颈上皮分化:粘液性肿瘤,宫颈腺型和肠型,10,向宫内膜上皮分化子宫内膜样肿瘤,11,向鳞状上皮分化鳞状细胞肿瘤,12,向泌尿道上皮分化移行细胞(勃勒纳)肿瘤,13,(二)分类,14,A 卵巢表面上皮-间质肿瘤,1 浆液性:良性、交界性、恶性2 粘液性:良性、交界性、恶性3 内膜样:良性、交界性、恶性4 透明细胞肿瘤5 移行细胞肿瘤6 鳞状细胞肿瘤7 混合性肿瘤8 未分化肿瘤,15,浆液性肿瘤占所有卵巢肿瘤的2050。约70为良性,510为交界性,2025为恶性。良性多见于4050岁,交界性常见于3060岁,恶性发生于4070岁。肿瘤多呈囊性,平均直径10cm,切面囊内含透明的浆液,囊壁薄,可为双侧性,瘤内可见沙砾体,有时含量很多,尤其在癌组织中,可称为沙砾体癌。但沙砾体本身(坏死后钙盐沉积),既不能表明某种病变是否属于肿瘤,也不能表明肿瘤属于浆液性。浆液性肿瘤,特别是交界性肿瘤,可产生大量细胞外粘液,并可形成典型的乳头状结构。浆液性癌也常见乳头状结构,但也可呈腺性结构或弥漫片状。当浆液性交界性肿瘤出现“微乳头”结构时,比其他无“微乳头”结构者更常伴有侵袭性腹膜种植。“微乳头”以乳头细长,轴心间质少或无为其特点。这种乳头从囊壁上或息肉状突起表面直接发散出来,没有分支,也可形成筛状结构。偶尔浆液性交界性肿瘤出现间质的微浸润灶。微浸润灶特征为无内皮衬复的小腔隙中出现微小的非典型性细胞丛,病灶最大径 3mm,面积10mm2。这种肿瘤的临床生物学行为与无微浸润灶的浆液性交界性肿瘤相似,而非浆液性癌。,1 浆液性肿瘤,16,11 良性浆液性肿瘤,17,囊壁内衬柱状或立方形细胞,核位中央,形成乳头状。HE200,卵巢浆液性囊腺瘤,18,囊壁瘤细胞增生呈乳头状生长,突向囊内,瘤细胞呈立方形。HE100,卵巢浆液性乳头状囊腺瘤,19,卵巢浆液性表面乳头状瘤,卵巢表面可见多数粗大乳头,被覆单层立方上皮,间质为致密的纤维组织。HE40,20,卵巢浆液性腺纤维瘤,图示2个囊状扩张之腺体,被覆单层纤毛柱状上皮,其周围的纤维组织明显增生。HE100,21,卵巢浆液性囊性腺纤维瘤,囊壁及乳头均被覆单层扁平或立方上皮,间质为致密的纤维组织。HE40,22,12 交界性(潜在恶性)浆液性肿瘤,23,卵巢交界性浆液性乳头状囊腺瘤,囊壁瘤细胞呈复层,形成乳头状,具有一定异型性,未见核分裂像。HE200,24,卵巢交界性浆液性乳头状囊腺瘤,乳头较纤细,被覆23层上皮细胞,有轻度异型。HE100,25,卵巢交界性浆液性乳头状囊腺瘤,示粗大乳头,被覆23层上皮细胞,并见无数簇状上皮芽,间质有钙化。HE40,26,13 恶性浆液性肿瘤,27,卵巢浆液性乳头状囊腺癌,癌细胞状或假复层状,核异型有核分裂,癌细胞形成腺腔或乳头状结构。HE200,28,卵巢浆液性乳头状囊腺癌,癌性乳头上皮5层,部分地区趋于实性,细胞中度异型。HE40,29,卵巢浆液性乳头状囊腺癌,癌细胞呈实性片块状排列,少数地区出现腺样结构,细胞明显异型,间质稀少。HE200,30,2 粘液性肿瘤宫颈内膜样型和肠型,31,21 良性粘液性肿瘤,32,卵巢粘液性囊腺瘤,癌细胞呈立方或柱状排列,组成大小不一的腺腔结构。HE200,33,卵巢粘液性乳头状囊腺瘤,囊壁被覆的上皮细胞排列成乳头状,呈高柱状,核位于基底部,胞浆含大量粘液。HE100,34,卵巢粘液性乳头状囊腺瘤,示囊壁上皮呈乳头状增生并形成子囊,囊壁内亦见子囊形成。HE100,35,22 交界性(潜在恶性)粘液性肿瘤,36,卵巢交界性粘液性乳头状囊腺瘤,瘤组织呈现多数粗乳头,被覆23层粘液柱状上皮,细胞轻度异型,有少数核分裂像。HE200,37,卵巢交界性粘液性乳头状囊腺瘤,上皮增生呈23层,有轻度异型,偶见核分裂像,部分地区出现子囊。HE200,38,23 恶性粘液性肿瘤,39,卵巢粘液性乳头状囊腺癌,癌细胞柱状,层次增多,核异型,形成许多细乳头样结构。HE200,40,卵巢粘液性乳头状囊腺癌,癌组织形成粗细不等乳头,被覆之粘液上皮超过4层,细胞呈中度异型。HE100,41,卵巢粘液性乳头状囊腺癌,癌细胞分泌大量粘液,形成粘液湖,其中漂浮少量破碎之癌性腺体。HE100,42,卵巢粘液性乳头状囊腺癌,癌细胞呈片块状排列,其中可见少数腺腔及印戒细胞,属低分化腺癌。HE200,43,24 腹膜假粘液瘤,女性腹膜假粘液瘤常伴一侧或双侧卵巢粘液性囊性肿物,破裂时囊内粘液种植于腹膜形成。可为良性、境界性或癌。无瘤细胞的假粘液瘤常为良性,故应仔细检查粘液湖内有无瘤细胞。腹膜假粘液瘤也可来自阑尾粘液囊肿和胆囊及肠管等。如同时存在卵巢粘液性囊性肿物时,决定腹膜假粘液瘤的来源是困难的。如同时存在阑尾和卵巢病变,系阑尾转移至卵巢,还是两者均为原发性肿瘤,尚有争论。,44,腹膜之结缔组织被分隔成多个大小不等的囊泡,囊壁由纤维组织构成,无上皮被覆,囊内充满粘液,其中漂浮少数瘤细胞。HE40 此例为恶性(只要有细胞就是境界性或恶性,良性无,45,3 子宫内膜样肿瘤,这类肿瘤的组织发生有两种可能,一是来自卵巢的子宫内膜异位症,一是来自卵巢表面的生发上皮。子宫内膜样肿瘤,是与子宫内膜好发的各型肿瘤形态特征相似的肿瘤,可分为良性、交界性与恶性。后者除癌外,尚包括子宫内膜样间质肉瘤和恶性中胚叶(苗勒)混合瘤。,46,31 良性宫内膜样肿瘤,单纯的子宫内膜样肿瘤和囊腺瘤很少见,多数为腺纤维瘤和囊性腺纤维瘤。多数发生在更年期或绝经后妇女,平均年龄57岁,临床症状中大多数病人有阴道流血和盆腔肿块,多数为单侧性卵巢肿块。镜下瘤组织呈现在致密纤维结缔组织中有大量不同大小的分支管状腺体,腺上皮呈单层立方或低柱状上皮,部分可类似于输卵管上皮,有灶性纤毛细胞(卵巢的增生期内膜),有的可见鳞化,为腺棘纤维瘤。,47,子宫内膜样腺纤维瘤,瘤组织由大小不等的子宫内膜样腺体及纤维组织构成,瘤细胞分化成熟。HE100,48,32 交界性(潜在恶性)宫内膜样肿瘤,本瘤罕见,有三种宫内膜样肿瘤认为是交界恶性。,49,交界性宫内膜样腺纤维瘤,主要见于绝经后妇女。肿瘤为实性,或实性与囊性相间,罕见双侧,镜下宫内膜样腺体呈异型性增生,在纤维瘤样间质中,见密集的背靠背腺体或筛状结构,但无破坏性间质浸润。有复杂的相互吻合的乳头状增生,乳头比宫内膜样腺癌中的乳头宽而粗,有纤维结缔组织中心轴,被复上皮呈不同程度的异型增生,但无间质浸润。分化好的乳头状宫内膜样肿瘤突入到囊腔内,常为宫内膜囊腔,但无囊壁浸润。合并宫内膜异位症的比例增高,所报告的病例无死于肿瘤者。,50,33 卵巢宫内膜样恶性肿瘤,51,(1)宫内膜样癌,巨检:大小不等,直径235cm,表面光滑,结节状,切面大多呈囊性,或半囊半实,囊内充满乳头,实性区呈灰白色,质脆,可伴有出现和坏死。本癌具备子宫内膜癌的全部亚型,根据分化程度,可分为高分化腺体和乳头结构明显,瘤细胞轻度异型性;中分化腺体结构不规则,上皮增生呈复层,乳头细而密,中心的间质很少,异型性大,核分裂多;低分化癌细胞弥漫成片,仅部分区可见腺样结构,异型性大,核分裂多,本癌常伴鳞化。宫内膜样癌偶见含有类似性索间质肿瘤样成份。但该类肿瘤内又见典型的宫内膜样癌的细胞形态和生长方式,有助于与性索间质肿瘤区分。必要时免疫组化标记有助于鉴别诊断。内膜样癌EMA阳性,抑制素阴性,而性索间质肿瘤与之相反。(宫内膜向卵巢转移多见)卵巢宫内膜样癌与子宫内膜癌同时发生,并有相似的镜下表现,这时很难明确两者均为原发,抑或一方转移至另一方。诊断中应说明病变的范围,如肿瘤分化好,并局限于子宫和一侧和双侧卵巢,则预后很好,并提示两者病变相互独立。,52,卵巢子宫内膜样癌,癌细胞组成大小不等腺腔,颇似增殖期子宫内膜,唯癌细胞普遍呈示异型,常伴有腺腔共壁。HE150,53,卵巢子宫内膜样癌,癌组织酷似子宫内膜腺癌,部分腺体腔缘连接,形成多数小腔隙,内含粘液。HE100,54,卵巢子宫内膜样腺棘癌,图示癌性腺管呈微囊状扩张,囊壁上皮呈低乳头状增生,部分区域可见成熟之鳞状上皮,腔内亦见散在之鳞状细胞。HE100,55,卵巢宫内膜样腺棘癌,左半图为HE染色,右半图免疫组化PAP法,腺上皮呈中度阳性标记,腺腔内棘细胞巢呈强阳性标记。120,56,卵巢子宫内膜样囊肿癌变,囊肿之一侧被覆子宫内膜上皮,可见其逐渐移行为复层乃至实性癌巢,其中夹有少数腺泡样腔隙,细胞异型明显。HE40,57,(2)卵巢子宫内膜样腺肉瘤,又称中胚叶(苗勒管)腺肉瘤,由宫内膜样腺上皮和恶性间叶成份组成,上皮成份为良性形态,可有粘液上皮和鳞状上皮化生,肉瘤成份似低度恶性间质肉瘤、纤维肉瘤或平滑肌肉瘤,间质也可含有异源性成份。,58,卵巢子宫内膜样腺肉瘤,左半图:肿瘤呈息肉状,被覆上皮下出现形成层,其内为疏松粘液性基质。HE40;右半图:示肿瘤被覆成熟之单层扁平上皮,间质为胚胎性横纹肌肉瘤。HE400,59,(3)卵巢子宫内膜样间质肉瘤,非常像子宫发生的内膜间质肉瘤,可有灶性性索分化和粒层细胞瘤样成份。当肿瘤向卵巢外播散时,子宫内膜样间质肉瘤呈舌状浸润。,60,瘤细胞多呈弥漫性排列,其中可见少数细胞团块或滤泡样结构,提示此瘤可向性索方向分化。HE200,61,图示瘤细胞向滤泡方向分化,核分裂像极多。HE400,62,(4)卵巢恶性中胚叶(苗勒管)混合瘤,与发生于子宫体者相似,所含成份几乎全部来源于中胚叶。可以是同源性,也可含有异源性成份,如骨、软骨和横纹肌组织等,63,卵巢恶性中胚叶(苗勒管)混合瘤,左:示低分化纤维肉瘤部分,瘤细胞异型明显,可见多数瘤巨细胞。HE200;中:示鳞状细胞癌部分,癌巢内有癌珠形成。HE100;右:示肿瘤之异源性成分胚胎性横纹肌肉瘤。HE400,64,4 卵巢透明细胞肿瘤,由透明细胞、图钉细胞,偶有嗜酸性细胞、印戒状细胞、非特异性扁平和立方细胞等,在纤维瘤样间质中散布构成的肿瘤,其组织学结构包括实性、腺性、小管性、乳头状和囊性等各种形态混合,管腔和囊腔中常出现粘液性分泌物,透明细胞则富于糖原。透明细胞肿瘤可为良性、交界性和恶性。罕见情况下,肾透明细胞癌转移至卵巢,易与卵巢原发性透明细胞癌混淆。透明细胞癌还应与卵黄囊瘤、无性细胞瘤、类固醇细胞瘤等鉴别。透明细胞癌常与宫内膜样癌和浆液性癌合并存在。,65,癌细胞呈立方形或多边形,胞浆清亮透明,胞界清晰,核圆形居中,中度异型。细胞呈砌砖样排列,间质稀少。HE100,66,癌组织呈管状或乳头状管状结构,内衬单层或复层上皮,部分地区呈小片块状,多数细胞胞浆透明,少数红染,核圆形浓染,位置居中。HE100,67,角蛋白免疫组化,左半图为HE染色,右半图为免疫组化PAP法,癌细胞呈强阳性标记。150,68,5 移行细胞肿瘤,由类似泌尿上皮(移行上皮)的细胞构成的肿瘤。,69,51卵巢勃勒纳瘤,Brener瘤,也称纤维上皮瘤,是含有成熟的泌尿道上皮巢的移行细胞肿瘤,巢呈实性或囊性,界限清楚,巢周围绕以明显的纤维瘤样间质。部分瘤细胞可见核纵沟呈咖啡豆样(性索-粒层细胞,甲状腺也可)。瘤内常含粘液上皮,偶见纤毛上皮,可有鳞化。,70,瘤组织由上皮细胞巢及致密纤维组织构成,上皮细胞巢大小不等,圆形或卵圆形,类似移行上皮,巢内有微囊,其被覆上皮已溶解消失。HE100,71,52卵巢交界性勃勒纳瘤,也称增生性勃勒纳瘤,上皮巢明显增生,上皮有异型性,可见核分裂相,类似移行细胞癌I级,甚至也有学者将类似级或级移行细胞癌而无间质浸润的也归入本组,称为交界性或非浸润性恶性勃勒纳瘤。,72,上皮细胞巢明显增多,体积增大,致密纤维组织相对较少。HE100,73,同前病例。示上皮巢之细胞类似移行上皮,呈轻度异型,有少数核分裂像。HE100,74,53卵巢恶性勃勒纳瘤,瘤内含有浸润性和良性移行细胞巢两种形态。恶性成份为上皮多数类似移行细胞癌、鳞形细胞癌和粘液腺癌,纤维瘤样间质则无异型性。,75,上皮细胞巢内,部分细胞液化消失,使之呈腺癌样,个别甚至呈粘液腺癌样。HE100,76,示上皮细胞巢类似鳞状细胞癌,细胞异型明显。HE200,77,54 移行细胞癌(非勃勒纳型),是指不含良性勃勒纳瘤成份的恶性移行细胞肿瘤。这种浸润性肿瘤在纤维瘤样间质中出现被覆恶性移行细胞的乳头,或恶性移行细胞巢。,78,癌细胞呈乳头状分枝,乳头表面衬上皮呈柱状,异型轻,可见到分裂相。HE200,79,癌细胞呈团块状,中央可见到血管,典型分枝状结构已消失。HE200,80,6 鳞状细胞肿瘤,由非生殖细胞来源的鳞状上皮细胞构成的肿瘤。表皮样囊肿可能来源于生殖细胞或表面上皮细胞,除非有明显畸胎瘤成份,一般归为表面上皮肿瘤。,81,癌细胞巢内细胞多边形,胞浆丰富,核大,核仁明显,可见癌珠。HE200,82,7 混合性上皮性肿瘤,由上述各类型中,2种或2种以上成份构成的肿瘤。当肿瘤以一种成份为主,第二或第三种上皮成份含量少于10时,应按最主要成份归类。如子宫内膜样癌和勃勒纳瘤,偶见灶性粘液性肿瘤成份,不能诊断混合性上皮性肿瘤,如所占成份占整个肿瘤成份的10以上,方诊断为混合性上皮性肿瘤。,83,浆液性癌与粘液性癌之混合。HE100,84,浆液性癌与透明细胞癌之混合。HE100,85,8 未分化癌,由不能归入上述任何类型的分化极差的上皮细胞构成的肿瘤。,86,癌细胞体积较小,形状多样,呈片块状排列,其中隐约可见少数腺泡样结构,细胞中度异型。HE200,87,B 卵巢性索间质肿瘤,由粒层细胞、卵泡膜细胞、产生胶原的间质细胞、支持细胞、莱狄细胞及其类似细胞的前体细胞构成的肿瘤,可以是单一成份,也可以是不同成份的组合。性索间质肿瘤占卵巢肿瘤的56,占卵巢癌的510。大多数有临床表现的功能性肿瘤都属于这类肿瘤,多数为低度恶性,少数为良性。共同特点:多数为中等大小,实质性,切面上由于含有类脂,往往出现黄色斑点,伴有出血和坏死,可呈多彩状。质地软硬不一,可出现囊性变,而完全呈囊性者罕见。由胚胎期生殖嵴的性索细胞形成卵巢的粒层细胞和睾丸的支持细胞,生殖嵴的间质细胞(特殊间质细胞)分化为卵巢的卵泡膜细胞和睾丸的间质细胞(莱狄细胞)和类似它们前身的胚胎性细胞,单独地或几种混合组成肿瘤。多数是粒层卵泡膜细胞瘤、支持间质细胞瘤。倘若肿瘤内以上四种成份均有即为两性母细胞瘤,本瘤非常罕见。若难以辨别其属性时,则称未分类性索间质肿瘤。本类肿瘤均可产生甾体激素,粒层卵泡膜细胞瘤主要产生雌激素,支持间质细胞瘤主要产生雄激素。两者激素在体内通过酶的作用,可相互转化为异性,故临床上可出现与肿瘤性别不相符合的体征。所以,卵巢性索间质肿瘤的分类,主要应根据肿瘤的形态特征,内分泌表现仅作参考,不能作为诊断依据。,88,1、粒层间质细胞肿瘤,89,11 粒层细胞瘤,占所有卵巢肿瘤的1.5,占卵巢癌的6。该瘤平均发病年龄为52岁,60发生于绝经后,青春期前发生者占510,约3/4病例有内分泌症状,主要表现为雌激素水平过高。如肿瘤发生在青春期的儿童,多数表现有性早熟,先是乳腺发育,随之是腋毛和阴毛的生长,内外生殖器发育,出现无排卵性月经,骨骼发育加速。如肿瘤发生于生育期妇女,常表现有不规则阴道出血,或因肿瘤持续分泌雌激素而闭经,然后有大量阴道流血,子宫内膜增生过长,甚至偶尔发生癌变。如肿瘤发生于绝经期后的妇女,可表现为绝经后阴道流血,可有乳房增大或胀感,子宫内膜增生过长和癌变的机会较生育期妇女高。除内分泌症状外,可有腹部肿胀、疼痛及盆腔肿块等。粒层细胞瘤系有卵巢型性索间质细胞构成的肿瘤,其中粒层细胞含量多于10。可分为两个亚型,成人型(Adult type)90发生于成年人;幼年型(Juvenile type)90发生于小于30岁的妇女(易误为癌)。粒层细胞瘤趋向于远期复发和转移,被认为低度恶性。死亡率报道差异极大853/10年。一般认为5年存活率97,10年存活率93,病人年龄40岁以上,肿瘤实性15cm,双侧,预后差。,90,111 成人型粒层细胞瘤,巨检:肿瘤体积大小相差悬殊,小者仅在镜下发现,大者重量可达67Kg,可呈囊性或实性,完全囊性者罕见,切面呈灰白或灰黄色,质稍嫩,如伴出血和坏死,则呈多彩状。镜下:瘤细胞大小较一致,呈石榴子样,圆形,多边形,胞质少,淡染,边界不清,核圆或卵圆形,染色质匀细,核膜清楚,可见核结构,具有诊断价值。偶见核异型,核分裂相少见,2个/10HPF。,91,根据瘤细胞的排列特点可分为:小卵泡型瘤细胞形成许多小卵泡(Call-Exner小体),微小卵泡型 瘤细胞团块中央可见Call-Exner小体。HE100,92,大卵泡型出现多层瘤细胞构成的囊腔,形似成熟卵泡或卵泡囊腔。,大卵泡型 瘤细胞形成多数较大之囊腔,类似正常的成熟卵泡。HE100,93,小梁型,瘤组织被间质结缔组织分隔成粗大的条索,呈圆柱状。HE100,94,岛型,瘤细胞形成较大的细胞巢,状如岛屿分布于纤维组织间质中,巢中可见滤泡结构。HE200,95,脑回型,瘤细胞形成宽窄不一的条索,迂回曲折,状如脑回。HE100,96,纹绸型,瘤细胞排列成波浪状花纹,间质稀少,夹杂其中。HE100,97,弥漫型,瘤细胞呈弥漫性排列,与间质分界不清,如肉瘤样。瘤细胞异型明显,有多量核分裂像。HE200,98,囊性粒层细胞瘤,瘤组织内出现巨大囊腔,囊壁内可见多量Call-Exner小体。HE100,99,黄素化粒层细胞瘤,瘤细胞体积增大,呈多边形,胞浆丰富透明,核居中或偏位,有少数核分裂像。HE100,100,卵巢粒层细胞瘤瘤细胞的特征,示瘤细胞特征性的核沟,与核的长轴平行。HE1000,101,112 幼年型粒层细胞瘤,巨检:肿瘤体积较大,直径332cm,平均直径12.5cm,可重达6.5Kg,常见实性和囊性混合,囊内含血性液体,切面灰白灰黄色,单房或多房,高度恶性者见出血坏死区。镜下:典型形态是瘤细胞呈实片状排列,并伴有大小和形态不一的滤泡形成,卵泡腔内液体2/3病例粘液卡红染色为阳性。瘤细胞核深染,有不同程度异型性,无核纵沟,核分裂相多见5个/10HPF,瘤细胞胞质嗜酸性或富于脂质,常发生黄素化。,102,卵巢幼年型粒层细胞瘤,瘤细胞呈窦泡状排列围成大小形态不一的滤泡样结构。HE40,103,卵巢幼年型粒层细胞瘤,瘤细胞异型性明显,核深染,可见核分裂相。H.E.400,104,12 卵泡膜纤维组织肿瘤,该组肿瘤的构成成份表现为一个组织学图谱:从产生胶原的纤维母细胞型成份到类卵泡膜细胞成份。121 卵泡膜细胞瘤:由类似卵泡膜细胞和/或黄体细胞,通常还有类纤维母细胞成份构成的间质肿瘤。可分成两个亚型:经典型和黄素化型。1211 经典型卵泡膜细胞瘤:瘤细胞的界限不清,胞浆含量中等或丰富,淡染,并常含有较多脂质成份。瘤内含有数量不等的产生胶原的梭形细胞。多数情况下经典的卵泡膜细胞瘤产生大量的雌激素。1212 黄素化卵泡膜细胞瘤:由经典型卵泡膜细胞瘤或纤维瘤的基本组织像,其间散在丛状界限清楚的类固醇型细胞,该型细胞胞浆丰富或中等,嗜酸性或富于脂质空泡。该型约50分泌雌激素,另有10分泌雄激素。122 纤维瘤:由产生大量胶原的梭形细胞构成的间质肿瘤。约占卵巢肿瘤的4,多见于40岁以上,平均48岁,约1伴麦格综合征(即卵巢肿瘤伴有胸水和腹水)。纤维瘤平均直径6cm,直径在10cm以上者,40伴有腹水。123 富于细胞性纤维瘤:瘤细胞排列密集,胶原纤维含量较少的纤维瘤。核异型性不明显,核分裂相13个/10HPF。本瘤易复发,尤其在肿瘤破裂或肿瘤与周围组织粘连的情况下更是这样。复发瘤可能术后十年或更长时间后才会出现卵巢症状。124 纤维肉瘤:核分裂相3个/10HPF,核异型明显的纤维母细胞肿瘤。125 伴少量性索成份的间质瘤:含少量性索分化的细胞巢或小管的卵泡膜纤维瘤,性索成份不超过10。126 硬化性间质瘤:由富于细胞的假小叶及少细胞区相间构成的肿瘤。假小叶由大量纤维母细胞及胞核皱缩、胞浆脂质丰富的黄素细胞混合构成。少细胞区含大量硬化或水肿的纤维组织,血管可较丰富。,105,经典型卵泡膜细胞瘤,瘤细胞梭形,胞浆丰富,核圆形或卵圆形。HE200,106,卵巢纤维瘤,瘤细胞呈细长梭形,核亦细长,两端尖细,呈编织状排列,部分区域呈玻璃样变性。HE100,107,卵巢富于细胞性纤维瘤,瘤细胞长梭形,核染色质较粗,核细长,两端尖,可见核分裂像,胞浆淡红染,胞界不清。HE200,108,卵巢纤维肉瘤,瘤细胞异型明显,核大小不一,核分裂像多见。HE200,109,卵巢硬化性间质瘤富于细胞的假小叶区,示富细胞区内可见圆形、梭形及多边形之上皮样细胞,部分细胞胞浆透明,部分红染,其间小血管呈瘤样增生。HE200,110,卵巢硬化性间质瘤少细胞区,示水肿区结构。HE100,111,2、支持间质细胞肿瘤男性母细胞瘤,肿瘤由分化程度不等的支持细胞、类卵巢网上皮细胞、类纤维母细胞及莱狄细胞中任一成份构成,或多种成份按不同比例混合而成。命名为“男性母细胞瘤”,常使人误认为该瘤起源于男性胚基,并产生雄激素,但多数情况下该瘤为非功能性,偶尔可分泌雄激素。该瘤3/4发生在30岁以下,10发生在50岁以上,平均年龄为25岁。肿瘤产生雄激素时,首先表现为去女性化,月经稀少,或数月至数年闭经,常伴乳房和子宫萎缩。继而出现男性化,毛发增多,出现胡须,阴部毛发呈男性化分布,阴蒂肥大,声音低沉而变粗。一般分化好的肿瘤可无男性化表现,分化中等和分化差的肿瘤,常有男性化表现,而主要成份为支持细胞的肿瘤,由雌激素过高的表现,这支持了支持细胞直接起源于女性细胞成份的假说。约有20的支持间质细胞瘤伴有异源性成份,其中多数为中度分化型和低分化型肿瘤,最常见的异源性成份是由胃肠型粘液上皮被覆的腺体或囊腔,粘液上皮多数为良性,少数呈交界性或恶性,约1/4的病例可伴有间叶性异源性成份,见不成熟的软骨和横纹肌组织,少数伴异源性神经母细胞瘤成份。,112,21 高分化支持间质细胞瘤,肿瘤性支持细胞形成的小管样结构,形似胎儿睾丸的曲细精管,管周有基底膜,部分管腔较大且不规则。瘤细胞间散在数量不等的间质细胞:多边形,核居中或偏向一侧,胞浆丰富,红染,含有脂滴、脂褐素等,胞浆内见棒状Reinke结晶。,113,卵巢高分化支持间质细胞瘤,瘤细胞呈大小不等腺管样结构,支持细胞呈柱状,核似葵花籽样排列。HE200,114,22 中等分化支持间质细胞瘤,瘤细胞呈小巢状或条索状排列,细胞为不成熟的支持细胞,核小圆形或卵圆形,偶尔有淡染的空泡状胞浆。间质为纤维组织或水肿样的结缔组织,其间可见散在或小巢状的睾丸间质细胞。,115,卵巢中等分化支持间质细胞瘤,肿瘤性支持细胞排列成细条索状,类似胚胎发育时期之性索。HE100,116,卵巢中等分化支持间质细胞瘤,在肿瘤的另一些部位,可见小片状间质细胞。HE100,117,23 低分化支持间质细胞瘤,又称肉瘤样型,瘤细胞弥漫成片状,常呈梭形,核分裂相多见,可找见瘤细胞排列成条索或不完整的腺管或间质细胞,常见出血、坏死。,118,卵巢低分化支持间质细胞瘤,瘤组织主要由支持细胞构成,呈现纤维肉瘤图像,其中混杂少量间质细胞。HE100,119,卵巢低分化支持间质细胞瘤,示分化较低之支持细胞与间质细胞混杂存在。HE400,120,24 网状型支持间质细胞瘤,组织结构及细胞类型均与睾丸网类似的肿瘤,即由不规则的分支状、裂隙样小管和小囊组成的肿瘤,瘤内尚可出现中度分化和低度分化支持间质细胞瘤的图象。,121,3、环状小管性索瘤,以出现简单的或复杂的环状小管结构为特征的性索间质肿瘤。瘤细胞呈高柱状,核圆形,位于基底部。细胞排列成简单的环形小管,管内含PAS染色阳性的玻璃样物,也可排列成较复杂的环形管,于一个大管内套有多个小管,管周的瘤细胞呈栅栏状排列。伴P-J综合征的肿瘤,间质内常有钙盐沉积。本瘤一般预后良好。,122,卵巢环状小管性索肿瘤,瘤细胞环状排列呈腺管状结构。HE200,123,卵巢环状小管性索肿瘤,示几个较大的上皮巢,均由连续不断的环状小管网构成,每个小管内均有玻璃样小体和周围一排呈车轮状排列之细胞。HE100,124,4、两性母细胞瘤,由具备Call-Exner小体结构的粒层细胞成份及形成中空小管的支持细胞成分组成的肿瘤。本瘤细胞形态学名称,并不意味着一定具有雌激素和雄激素的分泌功能。,125,5、未分类性索间质肿瘤,由分化程度较低的性索成份、间质成份,或二者共同构成的肿瘤。其各种组织成份究竟属于卵巢型抑或睾丸型尚不明确。这类肿瘤可有内分泌表现,是否为特异性的亚型,尚有待深入研究。,126,6、类固醇(脂质)细胞瘤,全部或几乎全部由类似于莱狄细胞、黄体细胞和肾上腺皮质细胞的成份组成的肿瘤。这类肿瘤若瘤细胞有典型的Reinke结晶,提示良性;若瘤细胞异型性显著,核分裂相众多,肿瘤直径8cm,则提示恶性可能。,127,61 间质黄体瘤,黄素化细胞呈弥漫性或巢状、条索状排列,胞浆嗜酸性,瘤细胞内无Reinke结晶,可见脂褐素颗粒,罕见核分裂。80发生在绝经期妇女,表现为子宫出血,可能与肿瘤产生雌激素有关,约占2/3病例,约10肿瘤产生雄激素,呈现男性化。,128,62 莱狄细胞瘤,完全由莱狄细胞构成的肿瘤。肿瘤位于卵巢门部或瘤细胞内有明显Reinke结晶,是诊断本瘤的依据。常见于绝经后妇女,80有雄激素增高的体征。,129,卵巢间质细胞瘤,瘤细胞呈多边形及不规则形,胞浆丰富,含红染细颗粒及小空泡,核圆形,偏位,作片块状排列。HE200,130,卵巢间质细胞瘤,示间质细胞呈大多边形,胞浆丰富,呈细颗粒状或含大小不等空泡,核圆形或不整形,染色质粗糙,有较多核分裂像。HE400,131,63 非特殊类型类固醇细胞瘤,解剖部位不明确,又无Reinke结晶的较大的类固醇细胞瘤。瘤细胞胞浆常呈泡沫状,40肿瘤有明显的核异型性和核分裂活跃。2540病例在临床尚为恶性。恶性者多见于老年人,常出现库兴综合征。20岁以下几乎均为良性。与恶性生物学行为相关的病理特点为:核分裂相2个/10HPF(92为恶性)坏死(86为恶性),肿瘤直径7cm(78为恶性),出血(77为恶性),核的异型性级到级(64为恶性)。极少数病理形态为良性,而临床为恶性。,132,卵巢非特殊类型类固醇细胞瘤,示瘤细胞呈大多边形,胞浆丰富,含红染细颗粒或大小不一的空泡,核小圆形浓染,似肾上腺皮质细胞。HE200,133,卵巢非特殊类型类固醇细胞瘤,示瘤细胞呈圆形、卵圆形及多角形,胞浆因富含脂质而透明,核小圆形,可见小核仁。HE400,134,C 生殖细胞肿瘤,起源于生殖细胞的一大类肿瘤。含有从未分化状态,胚外结构(extra-embryonic),一直到未成熟和/或成熟的各种组织。即可含23种胚层成份(内胚层、中胚层、外胚层),也可只含中胚层外的单一胚层成份。其共同特征:居卵巢肿瘤的第二位,约占卵巢肿瘤的30,可见于任何年龄,但年轻人居多。青年期卵巢肿瘤的60为生殖细胞肿瘤,其中1/7为恶性。恶性生殖细胞肿瘤占卵巢恶性肿瘤的3,恶性程度高,预后差。由于原始生殖细胞具有多方向分化潜能,约10的恶性生殖细胞肿瘤为混合性。,135,生殖细胞肿瘤的相互关系和演化:精原细胞瘤 原始生殖细胞无性细胞瘤 胚外结构 胚胎性癌 胚内结构()绒毛膜癌 内胚胎窦瘤 不成熟性 成熟性 多胚瘤()()畸胎瘤 畸胎瘤(),136,1 无性细胞瘤,由大、圆细胞构成的肿瘤。瘤细胞胞浆一般较透亮,无论形态,还是特染、免疫组化染色均与原始生殖细胞类似。,137,本瘤占生殖细胞起源的恶性肿瘤的50,占所有卵巢原发肿瘤的12,占恶性肿瘤的35。可发生于任何年龄,但多数发生在青春期和青年期,30岁者78.5,平均年龄21岁,5岁以下及50岁以上罕见。可合并性染色体异常和外生殖器畸形。,138,肿瘤多为单侧,约10为双侧,约510的病例含有合体滋养细胞,hCG试验为阳性,偶有雌激素或雄激素升高的临床表现,出现月经异常、性早熟及男性化。肿瘤对放射治疗和化疗敏感,治疗效果好,期病人的5年生存率为100,晚期和复发病例5年生存率也在80以上。,139,镜下瘤细胞弥漫成片,或呈岛状、条带状排列,周围的纤维组织间隔含量不等,其内见淋巴细胞浸润,20的肿瘤可见肉芽肿样结构。瘤细胞圆形、卵圆形或多边形,核居中,含14个核仁,胞浆丰富嗜伊红或透亮,富含糖原。免疫组化染色PLAP、NSE和Vimentin均为阳性,细胞角蛋白局灶阳性。,140,约5的肿瘤为“间变型”,瘤细胞异型性显著,核分裂相众多,30个/10HPF,缺乏淋巴细胞浸润和肉芽肿样反应。约3的肿瘤内伴有合体滋养细胞,可弥漫分布,也可灶性聚集。本瘤也可混合其他生殖细胞肿瘤,常见为卵黄囊瘤、畸胎瘤,其次为胚胎性癌和绒毛膜癌等。,141,卵巢无性细胞瘤,瘤组织被纤维组织分割包绕成大小不等之巢状结构,巢周有大量淋巴细胞浸润。HE100,142,卵巢无性细胞瘤,瘤细胞呈大多边形或卵圆形,大小形状较一致,胞浆略嗜碱或较透明,核呈大圆形,染色质粗糙,分布尚均匀。可见小核仁,瘤细胞作片状分布,间质有灶性淋巴细胞浸润。HE200,143,卵巢无性细胞瘤,瘤细胞呈小圆形,胞浆稀少,胞界不清,核圆而浓染。瘤细胞呈密集之片状排列,可见少数多核巨细胞。HE100,144,2卵黄囊瘤(内胚窦瘤),由复杂多样的上皮性结构组成的肿瘤,最常见的特征是衬复原始细胞的腔隙形成网格状结构。瘤细胞AFP免疫组化染色呈阳性。,145,本瘤占卵巢恶性生殖细胞肿瘤的20,患者年轻,多见于20岁以下,平均年龄19岁,40岁以上罕见。本瘤恶性程度高,生长迅速,1/3患者伴有卵巢外、腹膜和后腹膜淋巴结转移。但随着联合化疗的应用,期病例5年生存率高达80,晚期病例5年生存率高达50以上。,146,本瘤的特征性组织学结构为疏松网状结构肿瘤的背景结构在疏松的空网状、囊隙内衬复扁平或立方、或星芒状,胞浆透明,核大,深染的细胞。,147,内胚窦样结构内胚窦体(Schiller-Duval 小体,S-D小体)是本瘤的特征性病变,中央为血管,血管周围为疏松组织,其外围的立方、低柱状或扁平上皮,或图钉样细胞,这种结构突入囊隙中,形成肾小球样结构。,148,透明小体见于瘤细胞胞浆内外,数量不等,大小不一的嗜伊红性小球,PAS染色阳性,多散在于疏松网状结构中。多泡状卵黄囊样结构由大小不等的囊腔组成,囊内壁衬复粘液性立方、柱状或扁平上皮,囊之间为间充质组织分布。,149,腺型卵黄囊瘤瘤内见腺样结构,一种为含有原始肠上皮样细胞,并呈筛状生长,另一种为类似子宫内膜样型上皮,似分泌型宫内膜样癌。另也见肝样上皮分化,肝样卵黄囊瘤。,150,卵巢卵黄囊瘤,示疏松网状结构,由瘤细胞之胞突互相连缀成空网状结构,形如迷路,网眼被覆扁平或立方上皮,核浓染。HE100,151,卵巢卵黄囊瘤,瘤细胞呈星网状结构。HE200,152,卵巢卵黄囊瘤,示“血管套样结构”。其中心为毛细血管核疏松结缔组织,周围由立方或柱状上皮样细胞围绕。又称内胚窦样结构。HE200,153,卵巢卵黄囊瘤,示嗜酸性透明小球。于细胞内外均可见大小不等之圆形或卵圆形均匀红染之透明小球。HE200,154,卵巢卵黄囊瘤,示多泡性卵黄囊样结构。呈大小不等之囊腔状,囊壁被覆单层扁平、立方或柱状上皮,周围由致密纤维组织包绕。HE100,155,卵巢卵黄囊瘤,示腺泡及腺管样结构,其中尚可见多数乳头。HE100,156,3 胚胎性癌,由与胎盘细胞相似的上皮细胞构成的肿瘤。瘤组织有多种排列方式。腺样、管样、乳头状和/或实性。瘤内可散在合体滋养细胞和局灶性卵黄囊分化等。免疫组化染色:胎盘碱性磷酸酶、CK、CD30和hCG常为阳性,但EMA阴性。,157,卵巢胚胎性癌,癌细胞呈巢状形成腺样或实心细胞团,细胞幼稚分裂相易见。HE200,158,卵巢胚胎性癌,瘤细胞呈高柱状及不规则形,体积较大,核染色质粗大,可见多数核分裂像及瘤巨细胞。HE400,159,4 多胚瘤,主要或完全由类似早期胚胎的“胚胎样小体”构成的肿瘤。极罕见。,160,卵巢多胚瘤,瘤细胞呈胚胎小体样结构。HE200,161,5 绒毛膜癌,由细胞滋养细胞和合体滋养细胞构成的肿瘤。本瘤常为混合性生殖细胞肿瘤的一部分,单纯的绒癌少见。除生殖细胞来源外,还可源于卵巢妊娠或由其他部位转移而来。宫外孕,转移,162,卵巢原发性绒毛膜癌,滋养叶细胞增生,以朗罕氏细胞为主。HE200,163,6 畸胎瘤,为最常见的卵巢肿瘤,由23个胚层(内胚层、中胚层、外胚层)分化的组织,或除了中胚层以外的单胚层构成的肿瘤。,164,61 畸胎瘤的分型畸胎瘤不成熟性畸胎瘤 成熟性畸胎瘤 单胚层畸胎瘤(实性或实性为主)(囊性或囊性为主)(实性或半囊半实)由胚胎性组织 含有胎儿性或 由除了中胚层以构成的畸胎瘤 成人性组织或 外的单胚层组织 二者兼有的 构成的畸胎瘤 畸胎瘤,165,62 畸胎瘤内的神经组织对肿瘤的恶性程度起着重要作用621 不成熟的神经组织神经母细胞、原始神经管组织,提示恶性程度高,复发和转移早。622 成熟的神经外胚层分化组织,如成熟的神经胶质,可发生腹腔内和大网膜种植。这种种植本身不足以诊断为恶性,预后较好。,166,63 不成熟性畸胎瘤(immature teratoma)占卵巢肿瘤的1,好发于儿童和年轻妇女,平均年龄20岁,75患者年龄25岁。故对年轻患者的畸胎瘤标本,应仔细检查有无未成熟组织,以免漏诊。临床表现为腹部或盆腔肿块伴腹痛,偶尔血清AFP和hCG增高,约1/3病例手术时已播散到卵巢外,可见腹腔种植、血行和淋巴道转移。,取实性,尤其是嫩的,