感染性休克血流动力学监测2006解读.ppt

感染性休克血流动力学监测2006解读,青岛大学医学院附属医院 ICU,引言严重感染与感染性休克的血流动力学改变特点严重感染与感染性休克的诊断严重感染与感染性休克的血流动力学监测 一，血流动力学监测的目的与意义 二，常用监测指标的选择与影响因素 1.临床表现 2.中心静脉压（CVP）和肺动脉楔压（PAWP）3.混合静脉血氧饱和度（SvO2）和中心静脉血氧饱和度（ScvO2）4.血乳酸 5.组织氧代谢 三，功能性血流动力学监测严重感染与感染性休克的血流动力学支持 1.早期液体复苏 2.血管活性药物与正性肌力药物严重感染与感染性休克的集束化治疗,严重感染(severe sepsis)及其相关的感染性休克(septic shock)和多器官功能障碍综合征(multiple organ dysfunction syndromeMODS)是当前重症监护病房(ICU)内的主要死亡原因也是当代重症医学面临的主要焦点及难点。在全球范围内严重感染病例的患病率、病死率及相关治疗费用也在逐年增加全球每年有1800万人发生严重感染每天大约有1400人死于严重感染。,严重感染与感染性休克以高心输出量和低外周血管阻力并导致组织灌注不足为特征其血流动力学的复杂性使支持目标的实现更为困难因此血流动力学的监测与分析以及根据血流动力学指标的变化给予及时支持就显得尤为重要。显然治疗效果应该通过监测综合参数来评估而临床医生应该有明确的目标和治疗终点以评价当前干预的效果。,Delphi分级系统标准,严重感染与感染性休克的血流动力学特点,严重感染和感染性休克时，循环系统主要表现为体循环阻力下降同时伴有心输出量正常或增加，肺循环阻力通常略有升高。体循环阻力下降被认为是感染性休克的首要血流动力学改变，这种状态通常被称之为高动力型血流动力学状态。严重感染和感染性休克的血流动力学改变的基础是外周血管的收缩舒张功能的异常，从而导致血流的分布异常。,推荐意见1：感染性休克以血流分布异常为主要血流动力学特点，应注意在整体氧输送不减少情况下的组织缺氧。（E级）,严重感染与感染性休克的诊断,严重感染与感染性休克的诊断,全身炎症反应综合征（SIRS）规定了明确的定义和诊断标准：SIRS是机体对不同的严重损伤所产生的全身性炎性反应。这些损伤可以是感染，也可以是非感染性损伤，如严重创伤、烧伤、胰腺炎等等。如出现两种或两种以上的下列表现，可以认为有这种反应的存在：体温38或90次/分；呼吸频率20次/分，或PaCO212000/mm，10%。由致病微生物所引起的SIRS为全身性感染（Sepsis）；严重感染是指全身性感染伴有器官功能不全、组织灌注不良或低血压。感染性休克可以被认为是严重感染的一种特殊类型。,严重感染与感染性休克的诊断,PIRO系统包括易感性（Predisposition）、感染侵袭（Insult infection）、机体反应（Response）和器官功能不全（Organ dysfunction）。该系统相应地反映：1）病人的基础情况、对炎症反应的基因特征；2）致病微生物的药物敏感性和分子生物学特征，感染源的部位、严重程度和对治疗的反应；3）机体炎症反应特点和特异性生物学指标（如降钙素前体、C反应蛋白、人类白细胞相关性抗原、白介素等）的意义；4）器官受累的数量、程度及其相应的评分系统。,严重感染与感染性休克的诊断,推荐意见2：应重视严重感染和感染性休克是一个进行性发展的临床过程，对这个过程的认识有助于早期诊断。（E级）,严重感染与感染性休克血流动力学监测的目的与意义,血流动力学监测的目的与意义,血流动力学的监测对严重感染与感染性休克的早期诊断、预后的判断以及治疗过程中效果的观察、方案的反馈与调整至关重要。早期合理选择监测指标并正确解读有助于指导对严重感染与感染性休克患者的治疗。常规血流动力学监测可以用于基础循环状态、容量复苏和药物治疗效果的评价。其核心内容是组织灌注与氧代谢状况，包括全身和局部灌注指标的监测。,血流动力学监测的目的与意义,常规血流动力学监测包括体循环的监测参数：心率、血压、中心静脉压（CVP）与心排血量（CO）和体循环阻力（SVR）等；肺循环监测参数：肺动脉压（PAP）、肺动脉嵌压（PAWP）和肺循环阻力（PVR）等；氧动力学与代谢监测参数：氧输送（DO2）、氧消耗（VO2）等；氧代谢监测参数：血乳酸、脉搏氧饱和度、混合静脉血氧饱和度（SvO2）或中心静脉血氧饱和度（ScvO2）的监测等。,血流动力学监测的目的与意义,推荐意见3：严重感染与感染性休克的患者应尽早收入ICU并进行严密的血流动力学监测。（E级）推荐意见4：早期合理地选择监测指标并正确解读有助于指导严重感染与感染性休克患者的治疗。（E级）,血流动力学监测的目的与意义,临床表现 严重感染和感染性休克具有一系列反映组织灌注降低的临床表现，如平均动脉压（MAP）和尿量减少、皮肤温度降低或花斑、毛细血管再充盈速度减慢和神志改变，这些征象可以作为感染性休克的诊断依据和观察指标，但是这些指标的缺点是不够敏感，也不能较好地反映组织氧合。,血流动力学监测的目的与意义,推荐意见5：对于严重感染与感染性休克病人，应密切观察组织器官低灌注的临床表现。（E级）推荐意见6：严重感染与感染性休克病人应尽早放置动脉导管。（E级）,血流动力学监测的目的与意义,CVP反映右心室舒张末压，PAWP反映左心室舒张末压，两者均为反映前负荷的压力指标。一般将CVP在812 mmHg、PAWP在1215 mmHg作为严重感染和感染性休克的治疗目标。因此应在严重感染诊断确立时就早期留置中心静脉导管而应用肺动脉漂浮导管则需结合临床谨慎考虑。,血流动力学监测的目的与意义,监测CVP对调整右心容量起到了一定指导作用，PAWP与左心前负荷的变化更具相关性。但是CVP和PAWP都是通过压力代容积方法来反映心脏前负荷会受到心室顺应性的影响。从理论上讲直接监测心室舒张末容积是最理想的反映心脏前负荷的指标。肺动脉漂浮导管(Swan-Ganz导管)是血流动力学监测的有效手段通过漂浮导管获取的参数资料可以更好地指导临床治疗。近年来有些研究显示肺动脉漂浮导管会增加病人并发症使死亡率升高但也有随机、多中心、大规模、前瞻性临床研究表明在危重病治疗中肺动脉漂浮导管对病人死亡率、总住院时间、ICU住院时间、器官支持治疗时间均无影响。研究者分析认为:医务人员对漂浮导管数据的误解、无效的治疗方案、缺乏更全面的知识培训是肺动脉漂浮导管不能给危重病人带来益处的主要原因。,血流动力学监测的目的与意义,推荐意见7：严重感染与感染性休克病人应尽早放置中心静脉导管。（E级）推荐意见8：CVP8-12mmHg、PAWP12-15mmHg可作为严重感染和感染性休克的治疗目标，但应连续、动态观察。（E级）,血流动力学监测的目的与意义,混合静脉血氧饱和度（SvO2）和中心静脉血氧饱和度（ScvO2）SvO2是混合静脉血氧饱和度，反映组织器官摄取氧的状态。当全身氧输送降低或全身氧需求超过氧输送时，SvO2降低，一般情况下，SvO2的范围约60%-80%。在严重感染和感染性休克病人，SvO270%提示病死率明显增加。,血流动力学监测的目的与意义,在严重感染和感染性休克早期全身组织灌注已发生改变即使血压、心率、尿量和CVP仍处于正常范围也可能出现SvO2降低提示SvO2能较早反映病情变化。ScvO2和SvO2有一定相关性，在临床上更具可操作性。虽然测量的ScvO2值比SvO2值高515但它们所代表的趋势相同可以反映组织灌注状态。,血流动力学监测的目的与意义,推荐意见9：SvO2的变化趋势可反映组织灌注状态，对严重感染和感染性休克病人的诊断和治疗具有重要的临床意义。（C级）,血流动力学监测的目的与意义,血乳酸严重感染与感染性休克时组织缺氧使乳酸生成增加。在常规血流动力学监测指标改变之前已经存在组织低灌注和缺氧，乳酸水平也已升高。研究表明血乳酸水平持续升高与APACHE评分密切相关。感染性休克时血乳酸4 mmol/L病死率达80%。进一步研究显示感染性休克复苏6小时内乳酸清除率10%的病人，血管活性药用量明显低于清除率低者，且病死率也明显降低(47.2%对2.7%,P2 mmol/L的持续时间。更多学者认为连续监测血乳酸水平尤其是乳酸清除率对评估疾病预后更有价值。因此动态监测乳酸水平变化或计算乳酸清除率可能是更好的监测方法。,血流动力学监测的目的与意义,推荐意见10：严重感染与感染性休克时应该监测动态血乳酸及乳酸清除率的变化。（C级）,血流动力学监测的目的与意义,严重感染与感染性休克时局部组织灌注及氧代谢改变往往发生较早,监测局部组织灌注状态与传统的容量、压力、血氧等指标相比对于早期诊断、判断治疗效果与预后更为重要。胃肠道血流低灌注导致黏膜细胞缺血缺氧、H释放增加与CO2积聚,消化道黏膜pH值(pHi)是主要反映组织细胞氧合状况的指标，而舌下PCO2(PtCO2)的监测较pHi更为直接、精确。研究显示严重创伤病人24小时连续监测pHip7.30组生存率明显高于pHi7.30组。pHi7.30持续24小时病死率可高达50%。因此有学者认为以纠正pHi为治疗目标有助于改善感染性休克的预后。,血流动力学监测的目的与意义,功能性血流动力学监测功能性血流动力学监测的概念，是指应用血流动力学监测的各项指标，结合冰冷的生理状态，提示机体现有的和储备的血流动力学情况，从而指导治疗。,血流动力学监测的目的与意义,推荐意见11：对于严重感染或感染性休克病人，需动态观察与分析容量与心脏、血管的功能状态是否适应机体氧代谢的需要。（E级）,肺动脉漂浮导管(SWAN-GANZ),曾经认为是血流动力学监测的金标准经心脏,创伤大,发生心律失常的风险大以压力代表容量,约1/2不准确更有一项研究显示，使用肺动脉导管(PAC)进行血流动力学监测的患者病死率较未使用者高39%。1997年，美国食品与药物管理局(FDA)公开声明，PAC的使用不作为基本医疗干预过程的组成部分,Swan-Ganz导管可测得的参数,右房压（RAP）：正常右房平均压力2-6mmHg 超过10mmHg 升高 深吸气时可降至-7 mmHg 深呼气时可升至+8 mmHg 影响因素：血容量 静脉血管张力 右室功能 限制性心包心肌疾病 注：1：a波，2：c波，3：v波,Swan-Ganz导管可测得的参数,右室压（RVP）收缩压：20-30mmHg 舒张压：0-5mmHg 舒张末压：2-6 mmHg 注：1收缩压30mmHg异常;2舒张末压10mmHg异常。,Swan-Ganz导管可测得的参数,肺动脉压（PAP）收缩压：2030mmHg 舒张末压：812mmHg 平均压：1020mmHg 注：1收缩压30mmHg 异常；2舒张压20mmHg异常。:,Swan-Ganz导管可测得的参数,肺动脉压（PAP）收缩压：2030mmHg 舒张末压：812mmHg 平均压：1020mmHg 注：1：收缩压30mmHg异常，2：舒张压20mmHg异常:,Swan-Ganz导管可测得的参数,血流动力学监测的目的与意义,肺动脉嵌顿压（PAWP）：反应左房产生的后向性压力，在没有二尖瓣病变及肺血管病变的情况下：平均PAWP=平均肺静脉压=左房压=LVEDP。可用PAWP来估测LVEDP预测左心功能 正常值：平均压 612mmHg 注：1：a波，2：c波，3：v波,血流动力学监测的目的与意义,PAEDP与PAWP:无肺疾患、心功不全时 PAEDP=PCWP=LVEDP心功能不全时 LVEDPPAEDP 有相关性PAWP 12mmHg为异常 18mmHg不宜扩容 25-30mmHg发生肺淤血或肺水肿RAP与LVEDP相关性不好,血流动力学监测的目的与意义,心排血量（CO）：原理是通过漂浮导管在右心房上部一定的时间注入一定量的冷水，该冷水与心内的血液混合，使温度下降，温度下降的血流到肺动脉处，通过该处热敏电阻监测血温变化。其后低温血液被清除，血温逐渐恢复。肺动脉处的热敏电阻所感应的温度变化，记录温度稀释曲线。通过公式计算出CO。成人通常在近端孔向右房上部5秒内快速注入0-5度的5%GS或0.9%NS10ml，可每隔1分钟重复注射1次。连续3次，取平均值。正常值：6.02.0L/min,血流动力学监测的目的与意义,漂浮导管所需仪器设备仪器：具有有创压力监测功能和心排血量测定功能的监测仪。导管：Swan-Ganz 7F 结构：端孔：用于测量肺动脉压或PAWP 30cm侧孔：当导管尖端位于肺动脉时，此孔恰位 于右心房。该腔用于注入冷指示剂以测CO。若连接压力换能器可测右房压。气囊：7F充气1.5ml。5F充气0.8ml 热敏电阻：位于尖端孔后2-3cm处。5腔者有另一30cm侧孔 光学纤维热稀释肺导管:可持续监测Svo2。导管袖套,血流动力学监测的目的与意义,压力测量的注意事项：注意零点的校准。应在病人平静时测定（呼气末即胸腔压力接近大气压力时），有呼吸性变化时，应取一个呼吸周期的均值。PAWP只能间断测定，测完立即放气保持导管通畅测压时应该仔细排出装置内所有气体，以使压力传递更为准确,血流动力学监测的目的与意义,长期保留导管的注意事项导管移位皮肤固定处松脱，一般向后退出。导管在体内的弯曲部位变直，一般管尖向前进。预防感染预防管腔堵塞：导管腔内有血块部分阻塞时，调整导管位置，回抽血，待回抽血通畅时再推注液体冲导管。勿用力将血块推向肺动脉，预防措施，含肝素液定时冲管、连续输液以维持导管通畅。预防气囊破裂定时检查测压装置内有无气泡,血流动力学监测的目的与意义,心排血量测定的注意事项正确设定计量常数（管子、液温、注入液量有关）。置冰温探头的液体与注入液体应尽早放在同一冰浴中。测定前应使监护仪上的液温稳定不动且5度。抽取、推注冰液时，尽量减少手与注射器接触的时间和面积。操作仪器者与注液者配合默契。要在小于5秒的时间内注入冷溶液，等待数值出现。应取差异在10%以内的三次测定的均值。注入液量少或有气泡、冰水温度高、注射速度不均匀、导管前端移至肺动脉嵌顿位、热敏电阻贴在动脉管壁上。可致CO偏高。注射液量偏多、导管堵塞可致CO偏低。,血流动力学监测的目的与意义,混合静脉血氧饱和度（Svo2）的监测：Svo2是通过改良的7.5或8F 热稀释肺动脉导管作连续静脉血氧饱和度监测。该导管的主要特点是含有光学纤维，能将光线传至血流，也能将来自血流的光线传出。光源由三个二极管组成，通过其中一根光纤可发射出三种不同波长的红光可变光束，这种光被血流血红蛋白成分吸收、折射，并从第二根光纤反射到光源探测器上，然后转换成电信号，输送到资料处理机上。所计算出的血氧饱和度是5秒内的平均值，每12秒测量一次,由于技术进步和理论发展近几年出现了一些新的无创或微创血流动力学监测方法其中以食道超声技术、心阻抗血流图(ICG)、无创心输出量监测(NICO)、脉波指示剂连续心排血量(PiCCO)及锂稀释法测定心排血量(LiDCO)等技术最具代表性。简单和相对无创是这几种方法的优点，但仍不能完全替代肺动脉漂浮导管。,PiCCO技术,PiCCO是将跨肺热稀释技术与动脉脉搏轮廓分析相结合的方法基本原理：心搏量同主动脉压力曲线的收缩面积呈正比 主动脉阻力不同，用冷稀释动脉心排血量均值作为参考校 正常数：置入中心静脉导管 置入带温度感知器的特制动脉导管 将导管与PiCCO心输出量模块和压力传感器相连 进行3次热稀释法测定心排血量 对脉搏轮廓心输出量进行测定,PiCCO技术,应用PiCCO方法进行血流动力学监测：血管外肺水（extravascular lung water-EVLW)总的肺水量=肺血含水量+血管外肺水量 EVLW-分布于血管外的液体。任何原因引起的肺毛细血管滤出过多或液体排除受阻都会 导致EVLW增加，2倍的EVLW影响气体弥散和肺的功能正常EVLW500ml。反映肺渗透性损伤的定量指标，且可从床旁获得参数，用于评价肺水肿，是预示疾病严重程度的指标；帮助了解肺循环的生理及病理生理改变及气体弥散功能；指导肺水肿的液体治疗，判断利尿疗效；评价降低毛细血管通透性、消炎以及机械通气对其影响。,PiCCO技术,应用PiCCO方法进行血流动力学监测：胸内血容量(intrathoracic blood volume-ITBV)ITBV-反映心脏前负荷的敏感指标 优于中心静脉压及肺动脉嵌顿压 不受机械通气及通气时相的影响,PiCCO技术,应用PiCCO方法进行血流动力学监测：与传统测量CO相关性好 创伤小 代替肺动脉导管 可用于儿童与婴儿 ITBV与EVLW均为血流动力学敏感指标，可潜 在提高危重患者治疗有效率，降低医疗费用 从动脉压曲线分析出每搏量的变量提供更多有价值的信息,PiCCO技术,PiCCO方法进行血流动力学监测影响因素：影响温度稀释因素 指示剂注入量不当 注入部位不当（贵要静脉、股静脉）心内分流、主动脉瘤、动脉狭窄、肺叶切除等 影响脉搏轮廓因素：动脉压力监测管路中有气泡 严重主动脉瓣关闭不全 心律紊乱 主动脉气囊反搏 全身血管阻力变化超过20%时、SVV超过10%应重新校正 CCO,PiCCO技术Pulse indicator Continous CO,近年新开发CO：热稀释，连续容量性前负荷：GEDV副产品ITBV（胸腔内血量）GEF（全心射血分数）EVLW（血管外肺水）SVV/PVV不间断容量反应PVPI（肺血管通透性指数）,PiCCO监测指标正常值范围,ParameterRangeUnitCI3.0 5.0l/min/m2SVI40 60ml/m2 SVRI1200 1800 dyn*s*cm-5*MAP70 90mmHgGEF25 35%CFI4.5 6.51/minHR60 901/minGEDVI680 800ml/m2ITBVI850 1000ml/m2SVV 10%EVLWI 3.0 7.0ml/kgPVPI1.0 3.0,PiCCO技术,GEDV，ITBV容量性前负荷优于PAWP，CVP压力性前负荷。压力性前负荷易受多种因素影响(如血管充盈度、血容量、心肌收缩力、心血管顺应性、胸内压、通气状态、测定技术误差）。血管外肺水(EVLW)有利于ARDS的EVLW管理。每搏量变异(SVV)：不间断容量反应，有利于机械通气患者的液体管理。,成人严重感染与感染性休克的血流 动力学支持,感染性休克的血流动力学支持,早期液体复苏对于严重感染病人保持循环稳定的最好治疗是早期复苏液体复苏初期目标是保证足够的组织灌注。一旦临床诊断感染或感染性休克应尽快积极液体复苏6 h内达到复苏目标:CVP为812 mmHg 平均动脉压65 mmHg 尿量0.5 ml/kg/h中心静脉血氧饱和度(ScvO2)或混合静脉血氧饱和度(SvO2)70。若液体复苏后CVP达812 mmHg而ScvO2或SvO2仍未达到70需输注浓缩红细胞使血细胞比容达30以上或输注多巴酚丁胺达到复苏目标。,感染性休克的血流动力学支持,液体复苏是指早期容量扩充，并要严密监测病人的反应。在这个时期，要在短时间内输入大量液体，但同时要严密监测病人的反应以防止发生肺水肿。在可疑低血容量的病人可以先快速补液：30分钟内输入晶体500-1000ml或胶体300-500ml，并判断病人对液体复苏的反应（血压增高及尿量增多）及耐受性（有无血管内容物过负荷的证据），从而决定是否继续扩容。严重感染与感染性休克病人液体复苏时晶胶体的选择仍存在很大的争议。,感染性休克的血流动力学支持,推荐意见12：对严重感染与感染性休克病人应积极实施早期液体复苏。（B级）推荐意见13：严重感染与感染性休克早期复苏应达到：中心静脉压8-12mmHg，平均动脉压65mmHg，尿量0.5ml/kg/h，中心静脉血氧饱和度或混合静脉血氧饱和度70%。（B级）推荐意见14：在严重感染与感染性休克早期复苏过程中，当中心静脉压、平均动脉压达标，而中心静脉或混合静脉血氧饱和度仍低于70%，可考虑输入红细胞悬液使红细胞压积30%和/或多巴酚丁胺。（B级）推荐意见15：复苏液体包括天然胶体、人造胶体和晶体，没有证据支持哪一种液体复苏效果更好。（C级）,感染性休克的血流动力学支持,严重感染和感染性休克的初始治疗应为积极的早期目标指导性液体复苏既便在容量复苏的同时亦可考虑合并应用血管活性药物和(或)正性肌力药物以提高和保持组织器官的灌注压。必要时还应辅以应用低剂量的糖皮质激素。常用的药物包括多巴胺、去甲肾上腺素、血管加压素和多巴酚丁胺。,感染性休克的血流动力学支持,推荐意见16：对于感染性休克病人，血管活性药物的应用必须建立在液体复苏治疗的基础上，并通过深静脉通路输注。（E级）推荐意见17：去甲肾上腺素及多巴胺均可作为感染性休克治疗首选的血管活性药物。（B级）推荐意见18：小剂量多巴胺未被证明具有肾脏保护及改善内脏灌注的作用。（B级）推荐意见19：对于儿茶酚胺类药物无效的感染性休克病人，可考虑应用小剂量血管加压素。（C级）推荐意见20：对于依赖血管活性药物的感染性休克病人，可应用小剂量糖皮质激素。（C级）,感染性休克的血流动力学支持,液体复苏 1.推荐用天然/人工胶体或晶体液进行液体复苏。目前没有证据支持某种液体优于其他液体(1B)。SAFE研究表明使用白蛋白是安全的，并与晶体液等效。在一个脓毒症患者的亚组分析使用胶体液可轻微降低死亡率(P=0.09)。既往关于ICU患者的小规模研究的荟萃分析表明，晶体和胶体复苏效果没有差异。要达到同样的治疗目标，晶体液量明显多于胶体液量，且更多造成水肿。晶体液更便宜。,感染性休克的血流动力学支持,液体复苏 2.推荐液体复苏的初始治疗目标是使CVP至少达到8 mmHg(机械通气患者需达到12mmHg)，之后通常还需要进一步的液体治疗(1C)。,感染性休克的血流动力学支持,液体复苏 3a.推荐采用液体冲击疗法，持续补液直到血流动力学得到改善(例如动脉压、心率、尿量)(1D)。3b.推荐对疑有血容量不足的患者进行液体冲击时，在开始30分钟内至少要用1000ml晶体液或300500ml胶体液。对脓毒症导致器官灌注不足的患者，须给予更快速度更大剂量的液体治疗(1D)。3c.在只有心脏充盈压(CVP或肺动脉嵌压)增加而没有血流动力学改善时，应降低补液速度(1D)。,感染性休克的血流动力学支持,血管加压类药物 1.推荐将MAP保持在65mmHg(1C)。在面对威胁生命的低血压时，即使低血容量没有得到纠正，也应使用血管加压类药物以维持生命和保持灌注。使用去甲肾上腺素时应逐渐加量直到MAP达到65mmHg，才能维持组织灌注。另外，在制定MAP治疗目标时应考虑到患者以前存在的并发症。,感染性休克的血流动力学支持,血管加压类药物 2.推荐将去甲肾上腺素或多巴胺作为纠正感染性休克低血压时首选的血管加压药物(在建立中心静脉通路后应尽快给药)(1C)。,感染性休克的血流动力学支持,血管加压类药物 3a.不建议将肾上腺素、去氧肾上腺素或抗利尿激素（垂体加压素）作为感染性休克的首选血管加压药物(2C)。0.03 U/min的抗利尿激素联合去甲肾上腺素与单独使用去甲肾上腺素效果相同。3b.如果去甲肾上腺素或多巴胺对感染性休克效果不明显，建议将肾上腺素作为首选的替代药物(2B)。,感染性休克的血流动力学支持,血管加压类药物 4.推荐不使用低剂量多巴胺作为肾脏保护药物(1A)。一项大的随机临床试验和荟萃分析表明，在比较低剂量多巴胺和安慰剂的作用时未发现明显差异。因此，目前尚无证据支持低剂量多巴胺可保护肾功能。,感染性休克的血流动力学支持,血管加压类药物 5.推荐在条件允许情况下，尽快为需要血管升压药物的患者建立动脉通路(1D)。在休克状态，使用袖带测压常常是不准确的，动脉导管测血压更准确，数据可重复分析，连续的监测数据有助于人们根据血压情况制定下一步治疗方案。,感染性休克的血流动力学支持,正性肌力药物 1.推荐在出现心脏充盈压升高、心输出量降低提示心肌功能障碍时，应静脉输注多巴酚丁胺(1C)。2.推荐反对使用增加心脏指数达超常水平的治疗策略(1B)。,感染性休克的血流动力学支持,正性肌力药物当患者左心室充盈压及MAP足够高(或临床评估液体复苏治疗已充分)，而同时测量到或怀疑低心输出量时，多巴酚丁胺是首选的心肌收缩药物；如果没有监测心输出量，推荐联合使用一种心肌收缩药/血管加压药如去甲肾上腺素或多巴胺；在能够监测心输出量及血压时，可单独使用一种血管加压药如去甲肾上腺素，以达到目标MAP和心输出量。两项有关伴有脓毒症的ICU危重患者的大型前瞻性临床研究未显示使用多巴酚丁胺将患者氧输送提高到超常水平有益。,成人严重感染与感染性休克的集束化治疗,血流动力学紊乱是严重感染和感染性休克最突出的表现。血流动力学支持是感染性休克重要的治疗手段目的是改善血流动力学状态、器官灌注逆转器官功能损害。作为严重感染治疗的主要组成部分早期目标性血流动力学支持治疗已证实能明显改善感染性休克病人预后。但除此之外其他一些重要治疗也显示出明显改善预后的效果。规范严重感染及感染性休克的治疗落实建立在循证医学基础上的治疗指南对降低病死率具有重要意义。,早期目标性血流动力学支持治疗是严重感染及感染性休克治疗指南的关键性内容但还需同时联合其他有效治疗即形成一个联合治疗套餐称之为严重感染的集束化治疗(sepsis bundle)。集束化治疗的目的一方面为了促进临床医生落实重症感染和感染性休克治疗指南的各项措施规范治疗行为另一方面也是为了提高严重感染及感染性休克治疗指南的可行性和依从性进一步达到落实指南和改善病人预后的目的。,所谓早期集束化治疗是指根据治疗指南在严重感染和感染性休克确诊后立即开始并在短期(如624 h)内必须迅速完成的治疗措施。将指南中的重要治疗措施组合在一起形成集束化治疗措施从而保证指南的落实。一般认为早期集束化治疗应包括早期血清乳酸水平测定；抗生素使用前留取病原学标本；急诊在3 h内、ICU在1 h内开始广谱抗生素治疗；如果有低血压或血乳酸4 mmol/L立即给予液体复苏(20 ml/kg)、如低血压不能纠正加用血管活性药物维持MAP65 mmHg；持续低血压或血乳酸4 mmol/L，液体复苏使中心静脉压(CVP)8 mmHg中心静脉血氧饱和度(ScvO2)70%。,血流动力学监测和治疗是早期集束化治疗中最重要的组成部分早期集束化治疗强调时间紧迫性尽可能在12 h内放置中心静脉导管监测CVP和ScvO2开始积极液体复苏6 h内达到上述目标并通过监测和调整治疗维持血流动力学的稳定。在努力实现血流动力学稳定的同时早期集束化治疗还包括:积极的血糖控制 肾上腺皮质激素应用 机械通气病人平台压30 cmH2O 有条件的医院可以使用活化蛋白C(APC)。,尽早达到集束化治疗目标可明显改善严重感染和感染性休克病人预后。Rivers的研究显示6 h内实施并完成早期目标性血流动力学支持治疗可显著降低病死率。德国的一项单中心回顾性研究中30例感染性休克病人接受标准化治疗包括6 h EGDT、24 h内完成强化胰岛素治疗积极控制血糖，小剂量肾上腺皮质激素和APC的应用与常规治疗对照组比较，集束化治疗组医院病死率显著下降(27%对53%)。英国的一项前瞻性、双中心研究纳入101例严重感染和感染性休克病人在6 h内达到集束化治疗复苏目标组病死率为23%，而6 h内未达标组病死率为49%，即达标组医院病死率下降2倍。与24 h内未达标组比较24 h内达到复苏目标组病死率从50%下降到29%。因此尽早达到集束化治疗目标可显著降低严重感染和感染性休克病人病死率提示临床上积极推行集束化治疗有助于治疗指南的落实。,虽然不少研究显示采用集束化治疗可以明显降低严重感染和感染性休克病人病死率，但现有研究表明临床医生对集束化治疗的依从性很低。最近一项前瞻性双中心观察研究表明6 h集束化治疗的依从性仅为52%而24 h集束化治疗的依从性仅为30%。德国Sepnet的研究显示临床医生对指南的认知性不够而且认知性与依从性之间存在很大差异。92%的医生接受小潮气量通气但只有4%的医生实施小潮气量通气。而对乳酸监测、血糖控制、ScvO2监测的认知率在50左右，实施率不超过20%。强烈提示急需提高临床医生对指南的认知性和依从性才有可能最终改善严重感染和感染性休克病人的预后。,推荐意见21：在积极血流动力学监测和支持的同时，还应达到严重感染和感染性休克其他的治疗目标。（C级）,思考题：1.成人严重感染与感染性休克的血流动力学支持早期液体复苏的目标是什么？2.成人严重感染与感染性休克的集束化治疗内容有那些？,谢 谢,