胰岛素泵的临床应用(1).ppt

胰岛素泵的临床应用,解放军总医院第一附属医院 内分泌科 尹士男,一、胰岛素泵的发展及应用背景,糖尿病诊疗技术的发展,注射胰岛素,尿糖试纸,动态血糖仪,人工胰腺,验尿,1776 1900s 19221977 1978 1999,血糖仪,胰岛素泵疗法,胰岛素泵的发展史,80年代中期：体积较大，操作复杂 90年代：-罗氏 Disetronic H-TRON V100Minimed公司，507型、508型、712型Dana公司 福尼亚、圣唐、安姆,特点：体积小，操作方便，调节剂量精确,胰岛素泵发展历程,在过去的20年中，超过30家公司进行过胰岛素泵的研制和生产,胰岛素泵的基本构造,微电脑:芯片、显示屏、功能键螺旋泵:螺旋马达、转动螺杆、推进器管路:储液器、输液管、快速分离器、针头动力系统:专用电池、普通电池,全系列输注导管,快捷式,D型快捷式,软管式,垂直刺入方式可分离式导管全球最细的针头(0.36毫米)3 种长度的导管/针头,垂直刺入方式极细针头(0.4毫米)3 种长度的导管/针头,可分离式导管Teflon塔夫龙材质软套管低敏性粘贴4 种长度的导管,胰岛素泵治疗理念,持续皮下胰岛素注射（Continue Subcutaneous Insulin Injection CSII)使胰岛素的治疗更接近生理的胰岛素分泌尽可能模拟正常胰腺的胰岛素分泌模式持续24小时向患者体内输入微量胰岛素基础输注率 餐前负荷量,Polonsky KS et al,N Engl J Med 1996.,7550250,Time,4:00,8:00,12:00,16:00,20:00,24:00,28:00,32:00,Breakfast,Lunch,Dinner,正常胰腺的胰岛素分泌曲线,Plasma Insulin(U/mL),Time,4:00,8:00,12:00,16:00,20:00,24:00,4:00,8:00,Breakfast,Lunch,Dinner,每日四次注射,短效,短效,短效,中、长效,7550250,Skyler J,Kelleys Textbook of Internal Medicine 2000.,Plasma Insulin(U/mL),胰岛素泵治疗的基本原理,基础率 预设的持续输注的短效胰岛素满足代谢需要,大剂量提供进食碳水化合物所需的胰岛素,12 am,12 am,6,5,4,3,2,1,补充大剂量解决高血糖,运动时使用减量的基础率,增加基础率，防止黎明现象,PlasmaInsulin(U/mL),Time,4:00,8:00,12:00,16:00,20:00,24:00,4:00,8:00,Breakfast,Lunch,Dinner,不同给药模式/剂型血中胰岛素浓度,Reg,Reg,Reg,NPH/Lantus,7550250,Skyler J,Kelleys Textbook of Internal Medicine 2000.,Rap,Rap,Rap,胰岛素泵的应用背景,七十年代末期 CSII或胰岛素泵开始临床研究 八十年代“强化治疗”的概念开始被应用 是指每天不同时间段应有不同的胰岛素用量相对应，饮食及运动等应与胰岛素用量保持平衡，同时经常监测血糖，以使血糖控制在接近正常,九十年代 美国糖尿病控制及并发症试验(DCCT)结果证实 CSII与MDI相比不仅可以使血糖控制在接近正常的范围，而且可以明显降低糖尿病引起的各种并发症 其中糖尿病视网膜病变危险性减少了72，糖尿病肾病危险性减少了54，糖尿病神经病变危险性减少了64，总体危险性降低了60,糖尿病并发症的相关风险性,1DCCT Research Group.N Engl J Med.1993;329:977986.2DCCT Research Group.Diabetes.1995;44:968983.3Ohkubo Y,et al.Diabetes Res Clin Pract.1995;28:103117.4UK Prospective Diabetes Study Group(UKPDS)33:Lancet.1998;352:837853.,*Not statistically significant in intervention analysis.,DCCT数据分析与胰岛素常规治疗相比有效的胰岛素强化治疗可以：,延迟并发症的发生 15.3 年为病人赢得 5.1 年 的寿命,DCCT Study Group,JAMA 1996;276:1409-1415.,CSII药理学优势:,只使用短效或超短效胰岛素与中长效胰岛素相比，其吸收更可预测(变异率仅为 3%)定期更换注射部位减少因注射部位不同而造成吸收变异消除皮下胰岛素池个体化的胰岛素输注，更好地配合生理需要,*Lauritzen:Diabetologia 1983;24:326-9,胰岛素泵治疗的优点,提高血糖控制水平 HbA1c 低血糖的发生改善生活质量降低医疗费用的支出,胰岛素泵降低个人每年糖尿病并发症治疗费用,头5年治疗花费（折现值）,终生治疗花费（折现值）,每日多次胰岛素注射治疗,胰岛素泵治疗,常规治疗,糖化血红蛋白,CSII减少$25,300,CSII减少$40,300,60%,美国的专业人士如何治疗自身的1型糖尿病,Industry estimates at time of survey(9/98);Graff:Diabetes Educator 2000;46:460-467,6%,普通1型糖尿病患者*,52%,打针,泵治疗,Color Key:,In thousands,胰岛素泵治疗的应用美国胰岛素泵用户,6.6k,11.4k,20k,35k,60k,120k,157k,195k,0,20,40,60,80,100,120,140,160,180,200,90,92,94,96,98,2000,2001,2002,Industry Estimates 2003,15%,美国,0.11%,胰岛素泵治疗,中国,胰岛素泵治疗的应用患1型糖尿病的普通患者如何选择治疗,每日多次注射,二、胰岛素泵的临床应用,1、剂量分配与基础率,如何开始胰岛素泵治疗 胰岛素剂量的分配(未使用胰岛素),根据体重计算:胰岛素每日总量=体重(Kg)X 0.440.5 基础率：40%-50%餐前大剂量：50%-60%,胰岛素泵用量计算方法,用泵前总量,用泵总量,基础量,餐前量,每小时基础量,早,中,晚,75%,50%,50%,1/24,1/3,1/3,1/3,80%,用泵前每日总量,每日基础率总量,每日大剂量总量,每小时基础率,早餐前大剂量,午餐前大剂量,晚餐前大剂量,30-40%,60-70%,分成,除以24小时,1/3,1/3,1/3,如何开始胰岛素泵治疗 胰岛素剂量的分配(已使用胰岛素),胰岛素泵的基础率,1.平均法基础率=总基础量/天 24小时例：用泵前总量=40 单位/天 总剂量/天=4075%=30 单位/天 基础量/天=3050%=15 单位/天基础率=15单位24小时=0.6 单位/小时,胰岛素泵的基础率,2.分段法,一个固定速率输注模式两个固定速率模式三种固定速率模式多种速率模式,一个固定速率输注模式,两个固定速率模式,两个固定速率模式,两个固定速率模式,三种固定速率模式,多种速率模式,基础率的检验,泵的基础率设置的正确与否要经过检验，其检验应按以下4 个时间段进行。入睡后清晨起床（睡前不加餐，空腹过夜）起床后午餐前（不吃早餐）午餐前晚餐前（不吃午餐）晚餐睡前（不吃晚餐）,基础率设置正确的标准：,空腹血糖100130mg/dl（5.67.2mmol/l）没有低血糖30原则：不进餐后的数小时内血糖平稳或仅有轻微地下降，其幅度30%或1.7mmol/l前提：检测的当日应保持日常生活起居与活 动量，以避免应激和低血糖反应。,调整原则,根据患者空腹、餐后血糖情况而定 如全天空腹及餐后血糖都较稳定，可以按照常规 如全天空腹血糖过高，应适当增加基础剂量比例 如餐后血糖升高幅度较大，血糖值较高，应适当增加餐前剂量比例,二、胰岛素泵的临床应用,2、餐前大剂量,餐前大剂量的设定,餐前大剂量胰岛素估算：胰岛素总量的用作餐前大剂量可平均分配于三餐前或按：的比例分别分配于三餐前；也可按：分别分配于三餐前及睡前加餐前，然后再根据所测餐后血糖（目标为餐后小时）情况调整。,胰岛素泵餐前大剂量计算,餐前大剂量=（总剂量/天50%）/餐数例:用泵前总量=40 单位/天 总剂量/天=40单位75%=30 单位/天 总餐前大剂量=30单位50%=15 单位/天 餐前大剂量=15/3=5 单位,影响餐后血糖的因素,基础率设置进食食物中CHO含量餐前大剂量的多少进食前后体力活动量大小,餐前大剂量主要根据食物中CHO的重量确定而不是根据食物的热量计算也不是根据食物中蛋白质、脂肪等重量确定更不是根据食物的重量计算,胰岛素泵餐前大剂量计算,如何计算各种食物中碳水化合物含量,A、从食品标签说明中直接获知,绅士牌芝士条包装筒标签上的营养说明,总脂肪 12g 占每日热量比例（）18饱和脂肪 2.5g 13 不饱和脂肪 1.0g 单不饱和脂肪 4.5g 胆固醇 0mg 0 钠 320mg 14 总碳水化合物 13g 4 糖 1g 膳食纤维 1g 3 维生素A 2维生素C 0 钙 0镁 0蛋白质 2g,B、从食物成份表中查,对所要吃的食物进行秤量从表找出所吃要的食品中碳水化合物含量（克重）这份食物碳水化合物（克）=食物重量（克）每100克食物中碳水化合物重量（克）100,C、利用食物的碳水化合物因子表进行计算,秤量食品的实际重量（克）从表中查到该食品的CHO因子用食物重量CHO因子它所含CHO重量（克）,1单位胰岛素消耗多少克碳水化合物,500定律：超短效胰岛素450定律：短效胰岛素,首先算出TDD用500（或450）TDD=1U追加量胰岛素可以消耗多少克CHO食物,三步法确定餐前大剂量,第一步：准确计算要吃的这一餐中含量第二步：计算出自己每吃多少克CHO需要1单位胰岛素第三步：准确计算出吃这一餐要给多少餐前追加量,17.22.5=43gCHO,5.31.65=8.7gCHO,4.24=16.8gCHO,（0.85.4）+（0.68.8）=4.3+5.28=9.6gCHO,复合餐CHO含量的计算,150g蒸南瓜，从表中查到100g南瓜含CHO是5.3克，则150g蒸南瓜中含有8.7g CHO；一份炒土豆丝（用250g生土豆）每100克土豆含CHO17.2g，则这份炒土豆丝含43gCHO，家常豆腐400g（100g豆腐含4.2gCHO）则这份家常豆腐共含16.8g CHO，青椒80g+胡罗卜60g+肉丝150g=（0.85.4）+（0.68.8）=4.3+5.28=9.6g CHO。这一餐吃的总CHO重量8.7g+43g+16.8g+9.6g=78.1克。,餐前大剂量检验,餐前15分钟血糖当餐前血糖在80-150mg/dl（4.4-8.3mmol/L）此前4h内无低血糖、3.5h内未再进食并未给任何追加量时开始检测。,餐后1h血糖进食后血糖增高速度为餐后1h血糖较餐前血糖升高40-80mg/dl（2.2到4.4 mmol/L），如餐后1h血糖升高40mg/dl（2.2mmol/L）则餐前量太大，以后应每半小时测一次血糖，以避免低血糖。如餐后1h血糖超过240mg/dl（13.3 mmol/L），提示所给的剂量太少，补充注入纠正高血糖的追加剂量结束检测。,餐后4-5h血糖（短效胰岛素）至餐前目标血糖范围或较目标血糖略高30mg（1.7mmol/l）餐后3-3.5h血糖（超短效胰岛素）至餐前目标血糖范围或较目标血糖略高30mg/dl（1.7mmol/l）,注意 如监测中任何时间的血糖65mg/dl（3.6mmol/L），表示剂量太大，应立即终止检测,二、胰岛素泵的临床应用,3、胰岛素追加量,胰岛素追加剂量：,1500或1800原则：短效胰岛素X=1500/日胰岛素总量超短效胰岛素X=1800/日胰岛素总量胰岛素敏感指数(X)的含义：每单位胰岛素2-5h可以降低的血糖（mg/dl）值。,胰岛素追加量计算,补充量=BG=实际血糖(mg/dl)Y=理想血糖(mg/dl)胰岛素敏感系数 X=1500/每日胰岛素用量 X含义：注射1单位胰岛素25小时 BG降低的数值为X(mg/dl),BGY,X,补充量=BG=实际血糖(mg/dl)Y=理想血糖(mg/dl)胰岛素敏感指数 X=1500/每日胰岛素用量 X含义：注射1单位胰岛素25小时 BG降低的数值为X(mg/dl),胰岛素追加量计算(举例）,BG=实际血糖 160(mg/dl)Y=理想血糖100(mg/dl)胰岛素敏感指数 X=1500/每日胰岛素用量50u=30补充量=2u,160-100,30,二、胰岛素泵的临床应用,4、胰岛素的叠加问题,体内未被消耗的胰岛素叠加问题,在短时间内多次进食每次进食都追加胰岛素，在体内多次注入的胰岛素发生了重叠，产生了叠加的降糖作用，这就是“体内未被消耗的胰岛素”，在多次注入胰岛素时必须考虑到“叠加问题”。,体内未被消耗的胰岛素叠加问题,比如午餐前注入了餐前大剂量，下午2点吃甜点心又给了些追加量晚餐时又注入了餐前大剂量，晚饭后2小时测血糖升高了，又给了一个纠正高血糖的追加剂量，那么到睡前体内还剩下多少胰岛素呢？,体内未被消耗的胰岛素,采用30-25%规律,年青人、儿童、青少年、对胰岛素很敏感的人，采用超短效胰岛素的人每餐胰岛素需要量很少的人（多 3 u/餐）他们的胰岛素每小时利用率较高，从血液中消失也较快，一般在餐后3h后加餐较少发生多次追加量严重的重叠作用,20-16%规律,年龄较大、肥胖，对胰岛素不敏感、每餐前追加量需要量较大的人采用短效胰岛素时，每小时胰岛素消耗的较少，胰岛素消失较慢，一次追加量在体内可有长达67小时的降糖作用，如果短时间内多次给追加量比较容易发生重叠而引起低血糖,例1,一位患者测血糖超过450mg/dl（25 mmol/L）但尿酮体（），泵工作状态良好，她的胰岛素敏感因子是40mg/dl/1u，全天诺和锐总量是45u。她马上注入9u补充追加量来纠正高血糖，2h后她再次测血糖，发现血糖降至344mg/dl（19.1mmol/L），,她是否还需要再补充些追加剂量呢？,根据30%未用胰岛素规律：此时她体内已用掉的胰岛素为9u20.3=90.6=5.4u，2h后9u诺和锐还剩余95.4=3.6u，由于她注入1u胰岛素可降低40mg/dl血糖，2h后剩余的3.6u将继续降低血糖达3.640=144mg/dl，,由于P2BG=344mg/dl（8mmol/L），在未来的2h内BG将会降至344144=200 mg/dl，而诺和锐作用时间仅3-3.5h，餐前目标血糖是100mg/dl，所以还要少量补充追加量来使下一餐前血糖达到100mg/dl，补充追加量=（200100）40=2.5u，,三、胰岛素泵的安装及护理,选择胰岛素泵治疗的个人条件,患者能够配合医师的指导与治疗，并进行适当的饮食控制及活动 有条件经常进行血糖监测，并能自己掌握毛细血糖测定方法 具备操作胰岛素泵的能力以及对各种警报的理解和处理能力,胰岛素泵的安装,安装前应先调试胰岛素泵，使基本程序设置无误 检查胰岛素是否失效，并提前将其放置在室温下，用胰岛素贮存器抽取所需胰岛素量后排尽注射器内空气,胰岛素泵的安装,3.部位选择 常取下腹部为输注部位 避开沿着腰带周围和腰围处及距脐35cm区域内 新输注部位与上一次输注部位应相隔23cm以上,胰岛素泵的安装,4.安装胰岛素泵清洁安装者双手 避免接触贮存容器和输注装置的末端或胰岛素瓶的顶部 用酒精在输注部位消毒，自然干燥 将针头插入皮下，贴好胶布,应用胰岛素泵的护理,安装前 向患者说明泵治疗的目的及步骤 说明用泵过程中仍需饮食控制，并教其掌握血糖、尿糖的自我监测方法 装泵前三天分别监测每日七次血糖谱,应用胰岛素泵的护理,安装后定时输注餐前大剂量每日检查注射部位、管道系统和胰岛素泵运行情况安泵后三天内每天监测47次血糖谱35天更换一次输注部位 定期核实胰岛素泵使用者在关键问题上知识和技术的掌握情况,四、临床应用疗效观察,比较CSII与MDI控制糖尿病高血糖的疗效,参加研究患者共40例两组年龄、体重指数比较无显著差异所有患者空腹血糖均大于10mmol/L，餐后2小时血糖均大于14 mmol/L常规治疗组给予每日两次皮下注射预混人胰岛素,起始剂量未经治疗者及原用口服降糖药物治疗者两组均为0.5U/kg/d原来用胰岛素治疗者 CSII治疗组：原剂量的80100%常规治疗组：原剂量的100120%,两组患者治疗一周前后血糖下降情况比较,两组将血糖控制良好所需时间及胰岛素量比较,胰岛素泵临床应用总结,优点 快速稳定调整血糖，血糖波动小 操作简便，患者痛苦少 可调节性强，最小调节幅度仅为0.01U缺点 价格昂贵 对所选择患者的素质要求相对较高,谢谢！,