微创心脏外科的现状及展望.ppt

微创心脏外科的现状及展望,微创外科minimally invasive surgery,MIS,外科学的一场革命深刻影响外科学的根本理念渗透于各个专业,微创伤心外科minimally invasive cardiac surgery,MICS,极大地推动了传统心脏外科学的发展！1997年5月，国际微创心脏外科学会成立（International Society for Minimally Invasive Cardiac Surgery）官方杂志The Heart Surgery Forum出版,1987年 法国医生Mouret开展腹腔镜技术后 出现MIS的概念 内涵不清？局限于具体技术？过于抽象化？,MICS 基本概念,微创理念 外科手段 相结合,The Mean：,保证疗效下，减少创伤 外科原则 微创理念的基本观点 这与传统外科学的观点是统一的。不仅是外科原则，在所有的医学治疗中，减少机体的损伤是一个永恒的主题。强调微创理念是医学发展的基本动力,微创理念,手术 器械 器械的更新是传统外科学的发展（胸腔镜、机器人、介入治疗）微创理念是通过一定的治疗手段完成的。,外科手段,以尽可能小的创伤代价进行心脏外科 治疗的学科,MICS 科学定义,微创是动态概念 是比较传统手术而言 包括三方面内容：手术技术、手术工具、手术途径的改进 在器官、组织、细胞、蛋白质基因的不同水 平调控人体对重大创伤的反应。调动积极心理活动，诱导机体自我稳定的生 理功能,由传统微创的转变代表科学技术进步 在争议中发展 由“心表面”手术（CABG）瓣膜外科 先心病外科,MICS 的发展历程,由竞争合作 Hybrid operation 心肌内细胞移植术 介入是减少创伤的手段 也可当做外科学内容,MICS 与介入的关系,小切口 胸腔镜 不停跳 非体外循环 闭式体外循环 机器人 介入治疗,MICS 技术内容,不能单纯以长度来衡量 合理定义：为长度短于病人自身传统心脏手术的切口 强调：选择切口应以保证手术安全为前提 小切口包括：正中小切口 胸骨旁小切口 侧胸壁小切口,小切口心脏手术,正中小切口 胸骨下段小切口 胸骨上段小切口,1992年 Wilson 首报 改良为：T、Y、I、7、L等 优 点：操作简单、方便 切口低、较美观 保留上半部分胸骨完整，胸廓稳定 缺 点：乳内动脉损伤 升主动脉显露差 适应症较宽,胸骨下段部分胸骨切口Inferior partial median sternotomy,IPMS,1996年 Konertz 首报 优 点：切口小 下段胸骨完整、胸廓稳定 缺 点：切口高、美观差 某些部位显露差 适合于各种瓣膜手术,胸骨上段部分胸骨切口superior partial median sternotomy,SPMS,1996年 Cosgrove 首报 切除3、4两根肋软骨来完成 优 点：较隐蔽、较美观 胸廓稳定 缺 点：需切除肋骨，病人不易接受 乳内动脉损伤 适应症应严格限制,胸骨旁切口Parasternal approach,PA,经第3、4肋间入胸 右侧胸壁小切口 优 点：较美观 开关胸便捷 出血少 胸廓稳定 缺 点：乳内动脉损伤 右乳发育不良,右侧胸壁小切口及右腋下直切口Lateral Minithoractomy,LMTVertical Sub-Axillary Minithoractomy,VAMT,右腋下直切口：优 点：美观最好 缺 点：术野深、难度增加 强 调：把握适应症 熟练掌握小切口插管技术适用于右心系统和经右心房入路的心脏手术,适应症心功能级以内 C/T0.7 肥胖、右胸粘连、严重PH慎用,争论从未停息 倡导者：小切口就是MICS 反对者：二者是不同概念,小切口与 MICS 的关系,争议焦点 损伤程度：受二方面的影响 切口小可使创伤减轻 但 较强牵引造成了额外损伤 显露欠佳增加手术难度，延长术时。安全性：心脏手术风险高，且需CPB，显露困难，增加风险 有人尝试，有人放弃，争论将继续,小切口基础研究,门式切口（door approach）含胸壁复合组织瓣切口设计,减轻小切口心脏直视术中体外循环损伤 小剂量抑肽酶明显减少CPB术后出血 小切口创伤小 抑肽酶 血小板功能,复合微创技术,GPIIb、IIIa,血小板磨糖蛋白,出血,右液下直切口不阻断循环心内直视手术,小切口创伤 不停跳 缺血再灌,CTn I,微创,美观,心肌保护,胸腔镜心脏手术,主要用途：辅助手段，仅用于改善显露。全胸腔镜下心脏手术。1996年 Chang 报道 术时延长25%，增加创伤。,需特定技术支持 熟练的胸腔镜技术 特殊状况 CPB 技术 应急处理方案 开展受限,不停跳心脏手术,心肌保护好，最符合生理 优于任何停跳技术：避免心肌缺血再灌注损伤 降低了低温的不良影响 术中血气分析、电解质、尿量、血液动力 学较稳定 缩短降、升温及 CPB 时间 小切口不停跳 效果更优,适应症 大心脏，心功能差 合并肺动脉高压 大多数常见先心病及二尖瓣手术,遗留问题 术野清析度 跳动下操作难度 血液破坏 气栓问题,预防气栓措施 维持 MAP 50mmHg 以上 头低位 主动脉根部排气 主动脉插管弯头朝向主动脉瓣方向 最后一针排气,非体外循环心脏手术,CABG off-pump Yes 固定器应用 更安全 心内直视手术 off-pump No 优点：心脏自身排血来维持冠脉灌注压 心脏持续跳动产生搏动性血流 血流分布均匀 避免体外循环损伤：补体、中性粒细胞、氧 自由基参与的炎症反应,注意事项 OPCAB 中勿过多搬动心脏 采用Preconditioning 方案 或采用冠状动脉内塞子固定局部,闭式体外循环技术Port-access,斯坦福大学 Stevens 等 报道 4个关键部分 主动脉三腔管，经股动脉插到升主动脉 静脉引流管，从股静脉插到右心房 冠状静脉管，从颈静脉插到冠状静脉窦 肺动脉引流管，从另一股静脉插到肺动脉,禁忌症 主动脉严重钙化 升主动脉扩张 4cm 明显主动脉瓣反流 外周血管病变 注 意：主动脉球囊压力在250-350mmHg 股动脉细小者，经第1肋间升主动脉插管,缺点 手术时间延长 CPB 及阻断时间均延长 费用高 外周血管损伤并发症 限制应用,机器人心脏手术Robotically assisted cardiac surgery,3部分组成 监视器和两个器械把手组成的控制台 电脑控制系统 机械臂,优势 上世纪90年代应用 精确定位 连续工作不疲劳 提供适合人类工作的操作环境,发展3个阶段 辅助内镜操作机器人系统 辅助微创外科手术机器人系统 远程操作机器人系统,与胸腔镜配合使用，真正做到MIDCABG。结合port-access系统 可用于先天性心脏病和瓣膜疾病，使微创手 术变得各符其实。,可行性,缺点 费用高 手术费时 学习训练曲线长 限制运用,介入心脏手术,可用于 PDA封堵术 ASD、VSD封堵术 MS、AS、PS球囊扩张术 冠脉狭窄球囊扩张及支架手术 主动脉瘤支架置入 其中ASD效果好，VSD效果差,MICS 展 望,心脏手术创伤机制的研究 心肌保护的研究 体外循环损伤的研究及保护 相关手术器械的改进 明确心外疾病的手术适应症 正确评估某一微创技术并掌握适应症 新的微创治疗手段,体外循环 心脏移植,曾有的两个里程牌,心外科又一里程牌,MICS是心脏外科发展的总趋势，具有光辉远景,右胸微创切口心内直视手术 右腋下直切口心内直视手术 胸骨下段小切口心内直视手术 双开胸小切口心内直视手术,我们 MICS 开展现状,小切口心脏手术,不停跳心脏手术,浅低温不停跳心内直视手术右腋下直切口不停跳心内直视手术,非体外循环心脏手术,off-pump CABG 全动脉化 off-pump CABG,靶点,血小板保护 右腋下直切口结合小剂量抑肽酶对CPB术 后出凝血的影响,出血,靶点,缺血再灌注损伤 右腋下直切口不阻断循环心内直视手术,心肌保护,靶点,炎性介质表达 6-氨基已酸对体外循环炎症反应等影响。,体外循环损伤,心肌保护 去铁敏对心肌顿抑的影响 Deferocimin 结合SOD及CAT对再灌注心肌 的保护作用 血管紧张素转换酶抑制剂减轻心肌缺血再 灌注损伤 肝素对顿抑心肌功能的影响 甲状腺素对再灌注心肌的保护作用 大剂量抑肽酶心肌保护效果,心肌保护 不同剂量L-精氨酸对顿抑心肌功能的影响 双下肢缺血预处理及应用血管紧张素对鼠 心肌保护作用研究。小剂量单次静脉注射米力农对兔顿抑心肌 功能的影响。地米预处理对顿抑心肌的延迟保护作用。缺血预处理与缺氧后处理对离体心脏保存 的心肌保护作用。6-氨基已酸对体外循环炎症反应等影响。,局部缺血预处理在CABG术中的心肌保护作用。生脉注射液对缺血再灌注心肌的保护作用。P选择素在鼠缺血预处理心肌中的表达。,Methods Induction of anesthesia and intubation.60 80 degree left-lateral decubitus position.Vertical right midaxillary incision.5-10 cm in length.Access through 3-4 intercostal space.,Pericardium is parallely incised to the phrenic nerve 2.0cm away and suspended as a cradle.CPB is employed with bicaval and aortic cannulation.Mild hypothermia is under 32-35.,Table 2 Information of heart disease correcting through vertical right axillary minithoractomy,ASD(atrial septal defect)、VSD(ventricular septal defect)、A+V(ASD+VSD)、PH(pulmonary hypertension)、PAPVC(partial anomalous pulmonary venous connection)、PDA(patent ductus arteriosus)、TVP(tricuspid valveoplasty)、PECD(partial endocardial cushion defect)、Mi(mitral insufficiency)、LSVC(left superior vena cave)、MVR(mitral valve replacement)、PS(pulmonary stenosis)、TI(tricuspid valve insufficiency).,cTnI was no difference in two groups before operation and increased in both groups after operation,but was significantly lower in beating group than that in arrested group at each time point(P0.05).,