中石化黄岛1122事故分析和反思.ppt

居安思危，化危为安,“11.22”黄岛事故 分析和反思,2013年11月22日10时25分，位于山东省青岛经济技术开发区的中国石油化工股份有限公司管道储运分公司东黄输油管道泄漏原油进入市政排水暗渠，在形成密闭空间的暗渠内油气积聚遇火花发生爆炸，造成62人死亡、136人受伤，直接经济损失75172万元。,东黄输油管道于1985年建设，1986年7月投入运行，起自山东省东营市东营首站，止于开发区黄岛油库。设计输油能力2000万吨/年，设计压力6.27兆帕。管道全长248.5公里，管径711毫米，材料为API5LX-60直缝焊接钢管。管道外壁采用石油沥青布防腐，外加电流阴极保护。1998年10月改由黄岛油库至东营首站反向输送，输油能力1000万吨/年。2013-11-22星期五12-8晴多云南风3-4级,一、基本情况1、东黄复线及隐患治理概况 1986年7月，东黄复线于投入运行。2009年，管道公司开展了东黄复线隐患整治工作。2010年10月，潍坊处向黄岛开发区规划局提出改线申请。黄岛开发区规划局口头答复无改线路由,故在东黄复线隐患整治项目没有包括黄岛段。2009年、2010年、2011年分别对管道进行了3次检测。2、与输油管线交汇的暗渠的建设情况 1995年，地方政府修建入海排洪渠。1997、2002、2008年，明渠分3次加设盖板。2006年，秦皇岛路改造工程开工建设。2013年6月，秦皇岛路翻修、改造工程开工建设。,二、事故经过1、管道泄漏发现过程 2013年11月22日凌晨2时12分，管道储运分公司潍坊输油处调度中心发现黄岛出站管道压力下降。2时20分,潍坊调度安排青岛输油站巡线。2时23分,黄岛出站压力继续下降，判断为管线漏油，启动管道泄漏应急预案，安排全线停输。2时25分,管道全线停输完毕。2时26分,青岛输油站巡线工赶往现场，并向黄岛区地方派出所报警。2时50分,黄岛丽东化工厂附近有油品溢出。,原油泄漏点位置,2、原油泄漏处置过程 3时40分,青岛输油站站巡线工到达现场。3时40分,潍坊处救援人员赶往现场抢修。3时45分,在秦皇岛路与斋堂岛街交叉口附近发现管道泄漏点。4时08分,现场人员发现胶州湾排水渠出口有油，立即启动水上溢油应急预案。5时左右,黄岛区政府安全、环保、交警等部门有关人员陆续赶到现场。5时40分,潍坊处抢修队、黄岛油库消防监护、运行人员等30人到达现场，组织进行管线抢修。7时20分，挖掘机到达现场，开始在漏点附近进行挖掘。,原油泄漏点位置,事故发生前现场作业照片,现场作业不规范；部分人员连安全帽都没带；非防爆机具；个体防护装备：非防静电工作服、工作鞋；现场没有看到可燃气体浓度监测设备；使用手机等非防爆设备；现场消防监护力量不足，仅有干粉灭火器一个。,现场指挥决定打开与输油管道交叉处的暗渠预制板。现场动用挖掘机，采用破碎锤进行打孔破碎。10时25分，沿着2000米长的市政暗渠，丽东化工门口管道泄漏抢修处、丽东化工承包商工棚、北海花园小区等多处发生爆炸，大量水泥盖板被炸开，暗渠入海口处有浓烟冒出，接着开始起火。经计算、认定，原油泄漏量约2000吨。,丽东化工厂工棚,3、爆炸后的应急救援过程 接到事故报告后，中国石化立即在现场成立指挥部，迅速启动一级应急响应。紧急调派青岛炼化、青岛石化、齐鲁石化和胜利油田等驻鲁直属企业的应急救援力量奔赴现场，全力配合地方政府开展消防灭火、搜救掩护、气体检测、溢油回收等任务。共调集24台应急消防车辆、142名消防指战员、5支工程抢险队伍近600人参与现场抢险，3艘海上清污船近100人参与海上清理。为防止剩余可燃气体再次爆炸，引发次生灾害，组织专业检测人员，连续开展现场气体检测，累计检测2021处，发现危险部位14 处，及时提出了安全排险措施并及时组织消除危险。,现场应急方面存在的问题1、现场混乱 人、车、装备的混乱。2、现场应急指挥混乱 各级领导到现场查看；各级人员畏难、及怕担责任的心理。3、救援次序和轻重缓急不清 人、环境、次生和衍生事故；4、后勤保障不力 应急救援人员的办公、生活和居住环境；5、基础信息的欠缺 事故现场管线、暗涵、原油的基础数据等等。,三、事故原因 直接原因：输油管道与排水暗渠交汇处管道腐蚀减薄、管道破裂、原油泄漏,流入排水暗渠及反冲到路面。原油泄漏后,现场处置人员采用液压破碎锤在暗渠盖板上打孔破碎,产生撞击火花,引发暗渠内油气爆炸。(爆炸物质腐蚀泄漏环境扩散爆炸过程）,1、爆炸物质分析 事故发生时，东黄输油管道输送埃斯坡、罕戈1:1混合原油，密度0.86吨/立方米，饱和蒸汽压13.1千帕，蒸汽爆炸极限1.76%-8.55%，闭杯闪点-16。油品属轻质原油。原油出站温度27.8，满负荷运行出站压力4.67兆帕。,请大家判断以下几个汽油桶，在枪击时那个汽油桶更容易闪爆？,满桶,装1/6,残留,2、泄漏原因分析,周边情况调查,断口宏观观察及厚度测量,近断口表面腐蚀情况,套管腐蚀情况,管材硬度现场测量,沟渠水样成分分析,土壤理化性能及腐蚀性测试,暗渠,盖板,道路,管线,海水,27,断口宏观观察及厚度测量,下部壁厚明显减薄，超声波测厚检查断口处最薄为3.71mm,28,原油泄漏进入暗渠海水倒灌倒推原油向上游扩散上游形成饱和油气氛围潮位回落，海水携带原油向下游扩散空气吸入，形成爆炸性气体氛围封闭狭长的暗渠造成了严重爆炸,与管线交汇的暗渠是此次原油泄漏能够形成可燃性气体氛围进而产生爆炸，并造成如此严重伤亡的根本原因。,3、扩散爆炸过程分析,29,三、事故原因 间接原因：1、政企多次排查未发现隐患。2009年、2011年、2013年中石化管道分公司潍坊输油处,曾先后3次对东黄输油管道外防腐层及局部管体进行检测,均未能发现事故段管道严重腐蚀等重大隐患,导致隐患得不到及时、彻底整改。同时,青岛市经济和信息化委员会、油区工作办公室对管道保护的监督检查不彻底,2013年开展了6次管道保护的专项整治检查,但都没有发现秦皇岛路道路施工对管道安全的影响。,三、事故原因 间接原因：2、研判失误、关键步骤处置失当 原油泄漏到爆炸8个多小时,期间从企业到政府的有关部门对事故风险研判失误,没有及时采取封路警戒的措施,也没有及时通知疏散周边的群众。潍坊输油处及青岛输油站、中石化管道分公司对泄漏原油数量未按应急预案要求进行研判,对事故风险评估出现严重错误,没有及时下达启动应急预案的指令;未按要求及时全面报告泄漏量、泄漏油品等信息,存在漏报问题;现场处置人员没有对泄漏区域实施有效警戒和围挡;抢修现场未进行可燃气体检测,盲目动用非防爆设备进行作业,严重违规违章。,青岛经济技术开发区管委会未能充分认识原油泄漏的严重程度,根据企业报告情况将事故级别定为一般突发事件,导致现场指挥协调和应急救援不力,对原油泄漏的发展趋势研判不足;未及时提升应急预案响应级别,未及时采取警戒和封路措施,未及时通知和疏散群众,也未能发现和制止企业现场应急处置人员违规违章操作等问题。此外,开发区应急办未严格执行生产安全事故报告制度,压制、拖延事故信息报告,谎报开发区分管领导参与事故现场救援指挥等信息。,三、事故原因 间接原因：3、违反安全法规、规划建设混乱 开发区控制性规划不合理,规划审批工作把关不严。事故发生区域危险化学品企业、油气管道与居民区、学校等近距离或交叉布置,造成严重安全隐患。同时,管道与排水暗渠交叉工程设计不合理。开发区行政执法局对青岛信泰物流有限公司厂区明渠改暗渠审批把关不严,以“绿化方案审批”形式违规同意设置盖板,将明渠改为暗渠;实施的秦皇岛路综合整治工程,未与管道企业沟通协商,未按要求计算对管道安全的影响,未对管道采取保护措施,加剧管体腐蚀、损坏。,四、11.22事故的启示和反思（一）安全法律法规 是企业安全管理的基础 也是最好的法律保障,在“11.22”事故调查的过程中，除了对原油泄漏、爆炸性气体积聚爆炸等直接原因进行科学的分析认定外，更重要的就是依据“石油天然气保护条例”（1989版、2001版）和“石油、天然气管道保护法”（2010版）的相关条文，对本次事故违反上述法规标准的事实，进行政府、企业责任主体的认定。而严格执行法规、标准、规范及制度，则会大大降低事故发生的风险，有效规避企业和管理人员的法律风险，保证生产经营活动正常有序。因此，我们必须建立完善的法规符合性管理机制。,一是国家相关规范必须不折不扣执行。在生产设施设计、建设及日常安全检查、设备检测、维修维护、安全评价、隐患治理等工作中，各规划、设计、建设等专业部门及各单位，要自觉执行国家相关规范并做到系统覆盖、执行到位。二是制度制定和执行必须依法依规。国家的相关法律法规必须体现在企业各项规章制度并严格执行到位，做到全覆盖。要建立新法规标准识别、收集的正常渠道，及时发布法律法规的识别管理信息，提出法规符合性管理要求和法律风险提示。,三是向政府部门报告的事项，务必形成正式的书面材料，并要求签收或书面答复。各项工作必须有记录、资料必须存档。,四、11.22事故的启示和反思（二）系统的风险识别和评估 是安全管控、科学施救的前提,认识不到风险、看不到风险、忽视风险是最大的风险。过去我们对灾难性事故发生的可能性（概率）估计严重不足，对控制事故风险措施可靠性的估计往往高估。“11.22”事故由于规划和布局不合理，形成暗渠与管线交叉。因此，我们必须对厂区外公共管廊、架空线、埋地危化品管线，装置区污水井及排污管网、生活污水管线，液态烃罐区事故风险、防爆区域内的控制室外操室，厂区周边及社会环境等事故风险，进行全面系统的识别和评估。,一是对厂区外公共区域架空和埋地危化品输送管线（尤其是硫化氢和液态烃管线）、管廊、管道周边安全间距不能满足标准要求和违章占用、占压问题等事故隐患和风险重新进对管廊进行警示隔离。对安全风险较大的区段和场所，应当进行重点监测监控,确保本质安全。对占用、占压及安全距离内不符合要求的进行清理并地方政府报告。二是应对厂际、装置间和装置区污水井及排污管网的事故风险重新进行认识和评估，定期对可燃气体进行监测分析,加强跑冒滴漏的源头管理，及时消除隐患。,三是应对油气管线及生产污水线与生活污水管线、雨排管线交叉可能窜入办公室、值班室和控制室等人员密集区域事故风险重新进行确认和评估。四是应对罐区尤其是液态烃罐区事故风险重新进行认识和评估，强化罐区作业管理，重视隐患治理。五是对防爆区域内的控制室、外操室及承包商生活和工作临时构筑物的风险进行重新评估，控制室、外操室是否符合防爆要求，承包商生活和工作临时构筑物是否设置在地井、暗沟等危险区域内。,六是做好对现有厂区周边及社会环境的安全条件论证，特别城市规划发展对建设项目的不利影响，以及建设项目对周边社区的影响，满足安全间距及规划布局要求，消除群死群伤的潜在事故风险。七是按照适用安全法规标准的要求，全面检查公司及厂区与周边建筑设施对公司厂区及电力线路设施不符合安全间距的问题和违章占用、占压的问题，调查周边的建筑设施及人员分布情况，评估泄漏及次生事故发生后的事故风险，即事故发生的频率和严重后果。根据风险评估情况，确定风险管理策略。,四、11.22事故的启示和反思（三）设备设施的完整性有效性，是实现安全生产的基础,隐患没消除：东黄复线1986年投用，随着潮汐变化海水倒灌，输油管道处于干湿交替的海水及盐雾腐蚀环境下，腐蚀加剧。改路由没路由，2010年10月，潍坊处以关于东黄老线及东黄复线增建管线的函（石化管道股份潍输便函201025号），向黄岛开发区规划局提出增线申请，未得到路由批复，管道改线项目未能实施，失去了避免事故的机会。,大修没修到：2011年至2014年对东黄复线外管道防腐层大修125km，截至2013年10月底已完成防腐层大修109.36km，剩余16km（包含原油泄漏事故处段）的防腐层安排在2014年进行防腐层大修。检测没检到：由于处于城市路段，地下管线检测工作难以进行。修路遭破坏：秦皇岛路翻修硬路面抛开，使处于路面下的管道覆盖层减薄，使管道应力增大。还有杂散电流影响的问题。,在装置正常生产过程中，跑冒滴漏窜经常可见，人们常常不以为然。但一旦失控、扩大，后果将难以控制。因此，要确保装置运行安全，必须控制好跑冒滴漏窜：一是加大大修和日常设备维护投入资金力度。不能缺修欠修，保证设备管线本质安全。应提高认识，科学合理的使用好大修、维修和安全生产费用，防止因专业分工和资金来源问题，贻误消除事故隐患的最佳时机。二是加强工艺平稳操作，防止误操作。不超温、不超压、不超负荷、不超设防值运行、不带病运行。重新识别作业环节中因操作不当或误操作导致的跑冒滴漏窜现象，包括切水、改线等，要全面分析风险因素，落实防范措施。,三是加强管线防腐检测的质量管理。设备、管线检测方法正确、工作要全面、系统，留有记录，防止存在漏检现象。对于常规检测方法检测不到的部位，一定要采取其他办法进行检测和评估。管道外部防腐工作要加强施工监督，做到底漆、中间漆、面漆等每个隐蔽环节都要有专人检查和记录。关键部位如管托、支线、穿越段等，要拍照或录像留底备查，以备追踪管理。,四是加强设备的运行管理，提高运行可靠性。做好静设备防腐管理、动设备润滑管理、静密封点管理等，同时做好设备运行状态的监测和检测。加强隐患排查，消除现场低老坏，创无泄漏装置。在做好密闭排放同时一定要考虑安全隐患，忽视安全，否则代价更高。,四、11.22事故的启示和反思（四）安全、准确、高效的现场处置是应急成败的关键,应急处置是防止事故发生或事故进一步扩大的最后一道防线，安全、准确、高效的现场处置是应急工作成败的关键，有一着不慎、全盘皆输之说。“11.22”事故之所以造成如此重大的伤亡，除了城市暗涵规划设计不合理、管线检测与隐患管理不到位外，一个主要的原因就是现场应急管理存在的一系列问题。,此次事故前及泄漏后应急工作存在的主要问题1、缺乏对事故泄漏地段的有效事故风险分析，对该地区存在的暗涵等事故风险不清楚，对事故后受影响的范围和后果未作出评估，应急预案缺少对此地段泄漏事故的应急程序和应急措施。2、企地联动职责不清，企业应急预案与地方应急预案缺乏科学协同与有效演练、磨合。3、事故现场的指挥、通讯和救援，随着事故规模的扩大，混乱、无序程度增加，需要认真反思、科学改进。4、石化基地内承包商生活和工作临时构筑物疏于管理，房屋设置在暗涵上面，存在安全设置和明火管理等重大隐患。,需要吸取的事故教训和改进意见确定应急救援活动的最高原则：一、在没有发生灾害前，防止次生灾害事故发生二、灾害事故已经发生，防止灾害继续扩大蔓延发生泄漏时：三、尽快安排影响范围内人员疏散、撤离并境界隔离四、在做好自身防护情况下救人五、在有绝对把握情况下，安全进行火线关阀等处置六、救援人员的防爆装束七、安全条件下（无爆炸、中毒危险）的挖掘、破土、动火作业。,需要吸取的事故教训和改进意见 在进行系统、有效风险分析和应急能力评估的基础上，对现行预案进行修改，对现场应急工作进行完善。一是对总体预案，应补充周边区域安全条件风险分析内容，对公司及协作单位的应急资源，即应急队伍、物资、器材、车辆、通讯等做出评估。二是对泄漏、火灾、爆炸、中毒等专项预案，应在对各单位各装置点源分析和厂际管线线源逐段分析的基础上，提出相对具体和指向的应急处置要求，增强应急指挥和处置的操作性、针对性。,三是各车间的现场应急程序，应在增强操作性、针对性的基础上，完善向相邻单位报告程序和联系方式和事故扩大后的处置内容。四是在实际应急报告中，除确定内部报告程序外，还应建立分级向地方政府报告或请求启动疏散程序的内容，并写入应急预案。如公司各主管部门向市、区政府安全、环保、公安、卫生主管部门报告；各厂向所在地乡镇政府安全部门报告等。,五是建立动、静结合的应急处置机制，严格控制现场人员。即在现场应急指挥时，建立对事故部位及现状的勘察确认程序和专家支持的生产处理改线隔离程序，防止盲目施救，贻误战机。六是快速确认危险区、缓冲区和安全区，建立缓冲区、危险区域警戒，疏散现场非救援人员，以减少事故扩大时的伤亡。,泄漏区,影响区,救援区,风向,泄漏警戒区的划分,泄漏区（污染区、危险区）此区范围属高危险地带，任何的抢救行为必须有安全的保护措施。影响区（缓冲区、中危区）此区范围属次危险地带。因风力、泄漏量增大等因素，有可能在扩大警戒范围时，被改变为热区。救援区（又称指挥区、救援区、救护区）此区是提供参与救灾人员暂时性的整装休息地区、洗消区。,黑天鹅：猝不及防的真相,“黑天鹅理论”特点 其一，它具有意外性，也就是在过去没有任何能够确定它发生的可能性的证据；其二，它会产生重大效果或影响；其三，虽然有意外性，但人的本性会促使我们在事后为它的发生编织理由，并且或多或少认为它是可解释和可预测的。,怎样在思想应对“黑天鹅”1、任何事情都有其两面性，要学会辨证的思维，既要想到事情所有好的一面，同时也必须要考虑到所有坏的一面。2、对未来的不确定性抱着理性的态度，既不忽视它的存在，也不夸大偶然因素的危害。3、做任何事情前不可高估自己的能力，要做好最坏的打算，把事件控制在能力接受范围内，以应对突发情况。,4、相信科学，面对现实，用知识、科学来解释问题，少用某种幻化的想象去安慰自己。,