老年骨质疏松(20111122).ppt
骨质疏松症,广西医科大学第一临床医学院 老年医学教研室刘红教授,老年性骨质疏松症（senile osteoporosis,SOPhisticated）原发性骨质疏松症 I型：绝经后女性原发性骨质疏松症 II型：70岁以上男性,骨质疏松症定义,WHO(1994)骨质疏松症(osteoporosis,OP)是一种以骨量低下，骨微结构破坏，导致骨脆性增加，易发生骨折为特征的全身代谢性骨病。,Consensus Development Conference:Diagnosis,prophylaxis,and treatment of osteoporosis,Am J Med 1993;94:646.Reproduced from J Bone Miner Res 1986;1:15-21 with permission of the American Society for Bone and Mineral Research.1986 by Massachusetts Medical Society.All rights reserved.,骨质疏松定义（2010年美国NIH),以骨强度下降、骨折风险性增加为特点的骨骼疾病。骨强度：骨密度（60%-70%）骨质量：骨微结构、骨重建、骨矿化、骨内微损伤（骨疲劳与微骨折）累积和骨胶原与矿盐因素等构成。,骨质疏松症对整个骨骼的影响,骨量减少，骨组织微结构破坏,Cortical bone:椎体骨；trabecular bone:小梁骨,骨质疏松症对整个骨骼的影响,骨质疏松症每年导致超过150万例椎体或非椎体骨折的发生常见于脊柱椎体、髋部股骨和前臂腕部，以髋部骨折后果严重，骨折后一年，死于并发症20%，存活50%致残。,Riggs BL,Melton III LJ.The worldwide problem of osteoporosis:insights afforded by epidemiology.Bone 1995;17(5Suppl):505S11S,骨质疏松症的流行病学,全球约有2亿女性患有骨质疏松症-60-70岁之间的女性约1/3患有骨质疏松症-80岁或以上的女性约2/3患有骨质疏松症-全球平均每3秒钟，50岁以上人群中就会 发生一例骨质疏松性骨折骨质疏松发病率：16.1%，其中男性11.5%，女性19.9%。,Cooper C.Epidemiology of osteoporosis.Osteoporos Int 1999;9(Suppl 2):S28.Melton III LJ,Chrischilles EA,Cooper C,Lane AW,Riggs BL.Perspective:how many women have osteoporosis?J Bone Miner Res 1992;7:100510.IOF 2009,骨质疏松症的流行病学,在美国和欧洲，超过30%的50岁以上的妇女患有骨质疏松。-她们中有超过40%的人在余生会经历至少一次骨松性骨折-另外，约10%的50岁以上的男性会在余生发生骨松性骨折,Department of Health and Human Services.Bone health and osteoporosis:a report of the Surgeon-General.Rockville:US Department of Health and Human Services,Office of the Surgeon General,2004.,骨质疏松症的流行病学,预计中国骨质疏松和骨量低下的患者总和在2020年将达到286,600,000人(2.8 亿）；在2050年将达到533,300,000人（5.3亿）,中国的骨质疏松及骨量低下发病率,IOF：The Asian Audit Epidemiology,costs and burden of osteoporosis in Asia 2009,骨质疏松症的流行病学,American Heart Association,1996American Cancer Society,1996Riggs BL 17(5 suppl):505S-511S,骨质疏松性骨折与其他疾病的比较,骨质疏松临床表现,骨痛（以腰背疼痛为主）身高变矮骨折畸形(驼背,腹部受压)肺功能丧失生活质量下降:丧失自信,身材扭曲,产生止痛剂依赖,睡眠不良,情绪低落,丧失独立生活能力,IOF：The Asian Audit Epidemiology,costs and burden of osteoporosis in Asia 2009,骨松性骨折的危害椎体骨折,新发椎体骨折：2006年，1,800,000例 2020年，36,700,000例2050年，48,500,000例,中国50岁以上人群椎体骨折发生率,IOF：The Asian Audit Epidemiology,costs and burden of osteoporosis in Asia 2009,骨松性骨折的危害髋部骨折,骨松性骨折的危害髋部骨折,1.IOF,2005(www.osteofound.org)2.Dennison E 54 suppl 1:58-63,全球骨松性髋部骨折的预计数量,骨质疏松症卫生经济学,与其它疾病相比，骨质疏松性骨折带来了更大的医疗花费-1997年，保守估计全球一年直接和间接用于髋部骨折的费用是1315亿美元-更近的资料表明，每年用于骨质疏松性骨折的医疗费用，美国是200亿美元，欧盟是300亿美元。,Osteoporosis.Lancet 2006;367:201018,骨质疏松症卫生经济学,亚洲骨质疏松医疗费用：平均费用（USD）,IOF：The Asian Audit Epidemiology,costs and burden of osteoporosis in Asia 2009,骨质疏松症卫生经济学,医疗费用随年龄增加而上升,1.Data on file：2004 research date from Shanghai 13 hospitals2.Data from 2004 MOH,骨质疏松导致骨折，明显增加社会医疗费用支出（中国，北京）,2005年实际医疗费用支出为131亿每年50岁以上新发骨松性骨折病人数超过1.7万每年因骨质疏松骨折增加医疗费用超过5.1亿,骨质疏松症诊疗现状,Freedman KG,et al.J Bone Joint Surg 2000;82A:1063-70.,骨质疏松症诊疗现状,只有3%髋部骨折患者接受了BMD检查。只有15.8%女性及 10.7%男性患者接受了抗骨质疏松治疗（如果我们把单纯补钙也当做是抗骨质疏松治疗）。,上海13个区所有1、2、3 级医院统计资料。男性1017例，女性1833例,骨质疏松症诊疗现状,一家大型医院住院患者骨质疏松症诊治现状的初步调查时间：2009年6月28日方法：当日在四川大学华西医院住院、能够配合调查、年龄18岁的病人。调查未包括肿瘤科、血液科、精神科、妇产科、儿科住院患者。骨质疏松危险因素是否进行骨密度检查是否补充钙剂和维生素D是否使用抗骨质疏松药物获得完整调查资料的患者共2059例，占当日全院住院患者的479。其中男性1185例，女性874例。年龄1899岁，平均548183岁。,卢春燕 陈德才：一家大型医院住院患者骨质疏松症诊治现状的初步调查；中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志 V013 No1 March 20，2010：43-48,骨质疏松症诊疗现状,卢春燕 陈德才：一家大型医院住院患者骨质疏松症诊治现状的初步调查；中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志V013 No1 March 20，2010：43-48,骨质疏松症诊疗现状,卢春燕 陈德才：一家大型医院住院患者骨质疏松症诊治现状的初步调查；中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志V013 No1 March 20，2010：43-48,骨质疏松症诊疗现状,卢春燕 陈德才：一家大型医院住院患者骨质疏松症诊治现状的初步调查；中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志V013 No1 March 20，2010：43-48,骨质疏松症诊疗现状,卢春燕 陈德才：一家大型医院住院患者骨质疏松症诊治现状的初步调查；中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志V013 No1 March 20，2010：43-48,Given the large elderly population in Asia,osteoporosis is and will be a major health problem in the coming years,and cost-effective means of identifying and treating patients at high risk of hip fracture are necessary.The incidence of hip fracture has risen already 2-to 3-fold in most Asian countries during the past 30 years.,IOF：The Asian Audit Epidemiology,costs and burden of osteoporosis in Asia 2009,骨质疏松症诊疗现状小结,临床医生如何面对挑战？,高发病率高骨折风险高健康危害高经济负担,低诊断率低治疗率,应对挑战的策略,充分认识骨质疏松危险因素，加强易感人群筛查提高早期诊断率合理的干预措施预防骨折的发生,骨质疏松危险因素筛查,筛查的第一要务就是评估患者是否具备各种骨质疏松症的多种危险因素，而不是单独或首先进行病因、发病机制的分析等。,骨质疏松危险因素筛查,不可控因素人种老龄 绝经后母系家族史,可控因素低体重用药情况低雌激素现状吸烟,过量饮酒等Vitamin D 摄入不足钙摄入不足缺乏锻炼,骨质疏松危险因素筛查,关于年龄和性别,骨质疏松症诊断,脆性骨折：有过脆性骨折，临床上即可诊断骨质疏松症。骨密度是发现和诊断骨质疏松的关键手段：,中华医学会骨质疏松、骨矿盐疾病分会：骨质疏松症和骨矿盐疾病诊疗指南（2006）,骨密度测定是目前诊断骨质疏松、预测骨折风险、监测自然病程以及评价药物干预性最佳定量指标,骨密度测定临床指征,女性65岁以上和男性70岁以上，无其他骨质疏松危险因素。女性65岁以下和男性70岁以下，有一个或多个骨质疏松危险因素。有脆性骨折史和(或)脆性骨折家族史的男、女成年人。各种原因引起的性激素水平低下的男、女成年人。X线摄片已有骨质疏松改变者。接受骨质疏松治疗进行疗效监测者。有影响骨矿代谢的疾病和药物史。,中华医学会骨质疏松、骨矿盐疾病分会：骨质疏松症和骨矿盐疾病诊疗指南（2006）,骨密度测定金标准DXA,骨密度测定金标准DXA,WHO推荐检测骨密度的金标准 统一的诊断标准 仪器昂贵，不利于推广,OP诊断标准:以正常人群中骨密度峰值（PBM）为标准（PBM-2.5个标准差）,DXA缺点：比骨生化指标晚6个月以上，比骨形态计量指标晚3个月以上。70岁以上老年人，因椎体骨关节退行性变，骨赘形成，韧带骨化以及腹主动脉钙化，椎体测定骨密度高于实际值。,骨密度测定的其他方法QUS,QUS（定量超声）：无辐射，操作简便，更适合用于筛查，尤其适用于孕妇和儿童；对骨质疏松的诊断有参考价值，目前尚无统一的诊断标准，在预测骨折的风险性时有类似于DXA的效果；但监测药物治疗反应尚不能替代对腰椎和髓部骨量(骨矿含量)的直接测定。,骨密度测定的其他方法X线平片,X线平片：可观察骨组织的形态结构，对骨质疏松所致各种骨折可进行定位诊断；可将骨质疏松与其他疾病进行鉴别；常用摄片部位包括：椎体、髋部、腕部、掌骨、跟骨等；敏感性低，只有骨量下降30%才可体现，对早期诊断意义不大；如患者腰痛加重，身高明显缩短，则应进行椎体X线摄片。,骨代谢生化指标,骨形成指标：血清碱性磷酸酶（ALP)、骨钙素（OC)、骨源性碱性磷酸酶（BALP),I型前胶原C端肽（PICP，N端肽（PINP).骨吸收指标:空腹2小时尿钙、肌酐比值，或血浆抗酒石酸酸性磷酸酶（TPAP),I型胶原C端肽（S_CTX),尿吡啶啉（Pyr),脱氧吡啶啉（d-Pyr，尿I型胶原C端肽（U-CTX),N端肽（U-NTX),常用生化指标：,血钙、血磷、25（OH)维生素D3,1，25-(OH)2维生素D3经典：血钙、血磷、骨源性碱性磷酸酶（BALP)、骨钙素（BGP)、PICP、PINP、TRAP新发现：骨保护素（OPG）,骨质疏松预防,骨质疏松防治主要目标：减少骨折发生率，提高抗骨折能力。骨质疏松重在预防，断裂骨小梁不能再接。老年骨质疏松骨折增加与BMD下降，跌倒增多有关。,骨质疏松的预防和治疗,基础措施改变生活习惯(营养,锻炼,日晒等)补充骨的基础营养制剂(钙,vit D)预防跌倒药物治疗：促进骨矿化、促进骨形成、抑制骨吸收,骨质疏松的治疗,基础措施:改变生活习惯补充骨的基础营养制剂 钙剂：成人800 mg/day,绝经后妇女及老年人1000 mg/day Vitamin D：成人200 IU/day,老年人400-800 IU/day目前没有任何证据支持单纯的补充钙剂可以治疗骨质疏松！,骨质疏松的治疗,谁该治疗,脆性骨折,无论骨密度如何,治 疗,有骨密度测定,T-2.5无论是否骨折,一项以上危险因素,治 疗,治 疗,-2.5T-1无论是否骨折,骨质疏松的治疗抗骨松药物,药物治疗用药指征:骨质疏松（T=-2.5）有脆性骨折 骨量低下(-2.5T=-1)且有骨质疏松的危 险因素,钙和维生素D推荐补充剂量,补元素钙：500600mg补维生素D：普通D3 400800IU（1020g）/d 阿法骨化醇 0.51.0 g/d 骨化三醇 0.250.5 g/d,中国居民膳食营养素参考摄入量Reiner Batrtl.Osteoporosis,2009,骨质疏松的治疗抗骨松药物,钙和维生素D推荐补充剂量,补元素钙：500600mg补维生素D：普通D3 400800IU（1020g）/d 阿法骨化醇 0.51.0 g/d 骨化三醇 0.250.5 g/d,中国居民膳食营养素参考摄入量Reiner Batrtl.Osteoporosis,2009,骨质疏松治疗临床选择的证据,药效的证据风险和安全性评价骨外的益处患者的需求,各国指南关于治疗药物的推荐,骨质疏松症的药物治疗,骨质疏松治疗药物,Adapted from Delmas PD,Lancet,2002;359:2018-2026,骨质疏松治疗的临床选择的证据,50 55 60 65 70 75 80 85,雷洛昔芬,岁,HT,双膦酸盐,Seeman&Eisman,MJA Vol 180 15 March 2004,p298-303,骨质疏松治疗临床选择,同时注意健康的生活方式,摄入足够的钙和 vit D,预防跌倒,MacLean,C.et.al.Ann Intern Med 2008;148:197-213,高风险人群采用不同抗骨质疏松药物后，髋部骨折风险的降低情况比较,骨质疏松治疗临床选择,总结,严重危害老年人群的健康的公共健康问题，面临高发病率、低诊断率、低干预率的矛盾；加强危险人群的筛查和骨密度检测；积极合理的干预十分必要。,骨质疏松症,THANKS,
