小儿麻醉若干问题.ppt

小儿麻醉若干问题,小儿麻醉相关的解剖生理特点药理学特点及麻醉药物选择术前准备与小儿麻醉有关疾病液体治疗术后镇痛,第一部分,小儿麻醉相关的解剖生理特点,中 枢 神 经 系 统,神经髓鞘形成不完善，但神经回路已形成，对疼痛刺激敏感新生儿脑血流自动调节差，易发生脑室内出血(IVH)，IVH诱发因素包括：缺氧、高碳酸血症 手术操作刺激、麻醉不全 血压波动 输液过多或使用高渗溶液,温 度 调 节,新生儿体温调节机制发育不全体表面积相对较大皮下脂肪少皮肤角化程度低，蒸发散热多无寒战反应,辐射加温器室内温度升高、保湿输液加温塑制材料皮肤覆盖,保 温 措 施,解剖生理特点 麻醉注意事项（新生儿）舌体大 气道易阻塞及插管困难气管短 气管导管固定很重要喉头位置高 插管困难，压迫环状软骨帮助暴露声门漏斗状气管 最狭窄部位在环状软骨，声门下通过较难,呼 吸 系 统,A 成人气管呈量筒状B 儿童气管呈漏斗状,解剖生理特点 麻醉注意事项鼻腔狭窄 分泌物容易引起气道堵塞气管腔窄 气道水肿后，管腔内径减少明显组织脆弱,气管插管要点新生儿气管长度4-5cm，早产儿3cm左右气管长度随体重增加而增长:每1kg增长1cm门齿计算与鼻孔计算长度相差1.5-2.5cmID5.5mm均不带套囊经鼻腔插管为主,解剖生理特点 麻醉注意事项心室顺应性、收缩力差 对药物和病理性刺激反应能力较低压力感受器发育不良 对血容量改变适应能力差迷走张力较高 刺激后易出现心动过缓 阿片类药物导致心动过缓 可能性大,心 血 管 系 统,新生儿肾小球滤过率低，出生时仅为成人的15-30%肾小管功能不全，对水负荷和电解质紊乱的耐受性较差,肾 功 能,第二部分,药理学特点及麻醉药物选择,新生儿体重的含水量成人 水溶性药物分布容积较大（如司可林）增加负荷剂量才能达到所需的血药浓度新生儿肌肉含量相对较少 依赖于肌肉再分布而中止反应的药物，临床作用时间可能延长（如芬太尼、硫喷妥钠）新生儿肝脏内与药物代谢有关的酶系统尚未健全,新生儿体内药物与蛋白结合的质与量均较低 对蛋白结合率高的药物会使血浆中非结合的游离药物增多，药物应用后会显示较强的药理作用（如硫喷妥钠、多数抗生素、布比卡因）如新生儿使用硫喷妥钠的平均有效剂量是3.4mg/kg，婴儿需6.3mg/kg,吸 入 麻 醉 药,不同年龄小儿吸入麻醉药MAC不同 MAC：婴幼儿、儿童 新生儿、成年人14岁，引起氟烷性肝损害的机会很少年龄越小，麻醉剂吸收入肺越迅速，诱导越快小儿吸入高浓度强效麻醉药时，可引起低血压,七氟烷有香味、无刺激性，血/气溶解系数低(0.63)，诱导迅速，苏醒快，血流动力学稳定 3-5岁七氟烷MAC约为2.5%显著致兴奋作用，Constant报道，接受七氟烷诱导患儿，6%发生抽动且术后发生谵妄，燥动 异氟烷 对新生儿的心肌抑制作用与氟烷相似,血脑屏障不成熟肝脏内与药物代谢有关的酶系统尚未健全，药物代谢能力低下6月婴儿对阿片药物呼吸抑制敏感,静 脉 麻 醉 药,诱导平稳迅速，能有效抑制咽喉反射诱导剂量为2.5-3mg/kg 维持剂量为9-15mg/kg/h术后苏醒快，恶心、呕吐和不安发生率较低特别适合应用于短小手术麻醉及检查小儿静脉较细，易发生注射痛，可预先用局部麻醉药(如利多卡因),丙泊酚(Propofol),小儿即使是危重患儿，对阿片类药物耐受良好吗啡和芬太尼在新生儿体内清除较慢，延长拔管时间在新生儿心血管手术 芬太尼(Fentanyl)20g/kg，维持0.3g/kg/min+氯胺酮1-2mg/kg，维持1-2g/kg/min 效果更加完全 舒芬太尼(Sufentanil)5-10g/kg 维持0.04-0.05g/kg/min,阿片类药,超短效阿片类药，起效快，作用时间短（8小时的持续输注，时量相关半衰期仅为3.2min）不依赖肝肾功能，通过非特异性胆碱酯酶水解代谢新生儿、婴儿药物清除率及分布容积均大于成人单次推注或大剂量输注可导致心动过缓和低血压临床应用 诱导剂量：1-4g/kg 维持剂量：0.5-1g/kg/min,瑞芬太尼（Remifentanil）,新生儿和婴儿对非去极化肌松药较成人敏感（潘库溴铵、维库溴铵、罗库溴铵）药物消除缓慢，作用时间延长非特异性酯酶和Hofmann消除降解的顺式阿曲库铵和阿曲库铵可用于术后需要即刻拔管的患儿,肌 松 药,肌 松 药 ED90-95 g/kg 婴儿 幼儿 年长儿阿曲库铵230 325 300顺式阿曲库铵 40 40 50米库氯铵 65 95 81潘库溴铵 65 90 75罗库溴铵 250 400 350维库溴铵 50 80 55琥珀酰胆碱 610 350 290,不同年龄各种肌松药ED90-95比较,琥珀酰胆碱（Succinylcholine）,目前临床上唯一应用的超短效肌松药水溶性高且快速分布细胞外液中静脉给药量小儿2-4mg/kg，为成人(1-2mg/ml)的2倍用药前给阿托品以防止心动过缓,短效非去极化肌松药起效较快、作用时间短，恢复迅速，无蓄积作用小儿起效时间1-2min，作用时间9-10min主要由血浆胆碱酯酶水解 对植物神经及心血管系统无不良反应 可望作为琥珀胆碱的替代药临床应用 插管剂量 0.2mg/kg 单次追加量 0.1mg/kg 持续输注量 10g/kg/min,米库氯铵（Mivacurium）,中效甾类非去极化肌松药，结构与维库溴铵类似起效快(60s),作用时间新生儿42min,小儿29min主要通过胆道排泄临床应用 插管剂量 0.6mg/kg 单次追加量 0.15mg/kg 持续输注量10-12g/kg/min,罗库溴铵(Rocuronium),新型酰胺类长效局麻药 中枢神经系统和心脏毒性低 小儿罗哌卡因药代动力学指标与成人相似 临床应用 脊麻 0.5%罗哌卡因 0.15mg/kg骶管 罗哌卡因 0.15-0.2%2mg/kg 利多卡因 0.8-1%6-8mg/kg 布比卡因 0.125-0.25%1-2mg/kg,罗哌卡因,局 麻 药,术 前 准 备,第三部分,液体周转率及代谢率高，禁食时间过长会导致脱水、低血容量、低血糖和代谢性酸中毒“2-4-6-8”原则：清饮料，母乳，婴儿配方食品，固体食品，新生儿术前2小时可进清淡液体1-2ml/kg,术 前 禁 食 水,目前小儿常用的术前给药方法,术 前 用 药,Kain ZN et al.Anesth Analg,1997(84):427-432,小儿术前用药方法及剂量,Bell C.The Pediatric Anesthesia Handbook,1997,常用术前用药比较,药 物 优 点 缺 点 咪唑安定 起效快，副作用少 口感苦，鼻腔给药 有烧灼感氯胺酮 起效快，镇痛好 分泌物多，大剂量可致呕吐芬太尼 口感好，镇痛好 可引起缺氧、窒息,麻醉相关的小儿疾病,第四部分,Cohen等发现，术前患有上呼吸道感染的患儿行气管插管，呼吸系统并发症升高11倍呼吸系统并发症发生率与患儿年龄有关 1-5岁 中等危险 5岁以后 危险性显著下降并发症 脉氧饱和度下降（轻）支气管痉挛，喉痉挛，甚至呼吸衰竭（重）,上呼吸道感染,能 否 手 术,喉痉挛、支气管痉挛 气道阻塞 血氧饱和度下降,耽误患儿父母工作 增加住院费用 家长和患儿紧张焦虑,手术,延期手术,上呼吸道感染,咽喉痛打喷嚏流鼻涕或鼻充血干咳体温在38.5以上喉炎或喉部不适,延期手术,支气管哮喘,术前评估首次发病年龄及用药情况在美国，小儿哮喘的发病率为4-9%，其中3岁发病者占50%，5岁发病者占80%哮喘严重程度（有无机械通气病史）近期有无发作（择期手术应推迟至少1个月）药物控制情况肺功能检查：FEV1:FVC 80%,术前用药 口服咪达唑仑0.5-1mg/kg 术前6月内规律用激素的患儿应加大剂量诱导用药 硫喷妥钠 易引起支气管痉挛，少用或禁用 氯胺酮 可松弛平滑肌，扩张支气管 利多卡因 行气管内插管前1-3min静脉推注 1-1.5mg/kg，直接气管喷雾易发哮喘 异丙酚（2.5mg/kg）优于硫喷妥钠,麻醉管理,麻醉维持 七氟烷 减少喉痉挛和心律失常的发生率，扩张支气管 异氟烷 有支气管扩张作用，易产生憋气和喉痉挛 箭毒和阿曲库铵 引起组胺释放，禁用术中支气管痉挛的处理 静脉内注射氯胺酮，必要时静脉给予肾上腺素或异丙肾上腺素,癫痫是否控制 最后一次发作时间 药物副反应,了解患儿病情抗癫痫药治疗应持续至手术当日早晨注意抗癫痫药的副作用及与麻醉药的相互作用防止癫痫发作防止低钙（长期用苯巴比妥、苯妥英钠等约20%患者可发生维生素D缺乏）,癫 痫,术前用药 无特殊禁忌麻醉方法选择 原则上首选全身麻醉，术中给足量的镇静药和抗癫痫药,癫 痫,麻醉管理,麻醉用药 诱导：异丙酚、硫喷妥钠 维持：异氟烷、氧化亚氮、芬太尼等,癫 痫,避免使用诱发癫痫药物（如氯胺酮，恩氟烷和美索比妥）抗癫痫药可诱导肝微粒体酶活性增强，使非去极化肌松药用药量增加,(Retinopathy of Prematurity，ROP),ROP又称后晶状体纤维化增生常见于低体重患儿（体重1000g）接受长时间氧疗后早产儿吸入氧浓度过高会导致视网膜血管收缩、细胞损伤，从而引起视网膜毛细血管网闭塞，致新生儿失明,早产儿视网膜病,呼吸窘迫窒息心动过缓心脏病感染缺氧、CO2潴留酸中毒贫血,ROP形成的有关因素,新生儿麻醉中保持动脉氧分压在60-80mmHg新生儿全麻期间SpO2维持于93-95%可避免纯氧损伤吸入氧浓度波动过大比单纯吸入高浓度氧危害大,预防,液 体 治 疗,第五部分,小儿术中液体治疗包括四个方面：生理维持量术前缺失量（如禁食、呕吐等）第三间隙丢失量失血量,体重 液体维持量(ml/h)20kg 40ml+20ml+(体重kg-20)1ml/kg 例如：25kg小儿每小时生理液体维持量为 60565ml,生理维持量,计算方法一,体重 液体维持量(ml/h)20kg kg(体重)+40例如：25kg小儿每小时生理液体维持量为 254065ml,计算方法二,生理维持量,术前缺失液体量,生理维持量,禁食时间,（与手术类型相关）一般小手术 1-2 ml/kg/h中等手术 3-5 ml/kg/h大手术6-10 ml/kg/h 腹腔内大手术10-15 ml/kg/h,第三间隙丢失量,术中液体需要量,术前缺失液体量补充：术前及第1小时给予1/2 第2、3小时各补充余下1/4,生理需要量,术前缺失液体量,第三间隙丢失量,失血量？,+,+,+,生理需要量=4ml/kg/h10=40ml术前缺失液体量=40ml6=240ml第三间隙丢失量=10ml/kg/h10=100ml,例：10公斤患儿，禁食6h，大手术(巨结肠)，手术时间4小时，术中液体需要量,维持性液体治疗量,术前液体损失量,术中液体损失量,额外损失量,1-10kg:4ml/kg/h11-20kg:2ml/kg/h21+kg:1ml/kg/h,小手术:4ml/kg/h中手术:6ml/kg/h大手术:10ml/kg/h,失血?,4ml/kg/h,4ml/kg/h10 4=160ml,4ml/kg/h106=240ml,10ml/kg/h104=400ml,例：10公斤患儿，禁食6h，大手术(巨结肠)，手术时间4小时，术中液体需要量,?,补偿性液体治疗量,40+2401/2+麻醉扩容5ml/kg=210ml,40+2401/4+100=200ml,40+2401/4+100=200ml,40+100=140ml,=,750ml+?,失血?,麻醉前及1h,2h,3h,4h,例：10公斤患儿，禁食6h，大手术(巨结肠)，手术时间4小时，术中液体需要量,补 液 速 度,小儿术中常用液体,新生儿、婴儿代谢速度、氧耗约为成人2倍 生理维持液体使用含糖液(2.5-5%葡萄糖乳酸林格氏液)补充葡萄糖 新生儿 180-300mg/kg/h 早产儿 300-360mg/kg/h 术中监测血糖新生儿出生后72h内不需补钠第三间隙丢失使用不含糖乳酸林格氏液,70-75,3-6岁,75-80,3-12月,80-90,足月儿,90-100,早产儿,EBV(ml/kg),年 龄,小儿血容量估计,EBV(术前Hct最低可接受Hct25%)术前 Hct,MABL=,注：MABL为允许丢失血液的最大值 EBV为有效血容量,1岁患儿，体重10kg，术前Hct33%,全身血容量=体重80ml/kg=1080=800ml,病例讨论,=193ml,允许失血量=,33,新生儿维持Hct30%较为合理 新生儿严重呼吸系统疾病维持Hct40%为宜,800ml(3325),失血量 液体成分 补充量 8g/dL）20%EBV 胶体+血制品 失血量,失血量与补液成分,疼 痛 治 疗,第六部分,无论年龄大小，治疗和缓解疼痛都是一项基本的人权新生儿尤其是早产儿对疼痛敏感，长期严重的疼痛会造成神经系统结构和功能持久性改变,小儿术后疼痛治疗,麻醉方案与术后镇痛方法结合考虑 超前镇痛,常用镇痛药物及方法,非甾体抗炎药 阿片制剂患儿自控镇痛（PCA）神经阻滞镇痛,非 甾 体 抗 炎 药,轻、中度术后疼痛 副作用小消化道溃疡、肾功能不全等发生率低于成人,小儿最常用的解热镇痛药，可安全用于新生儿镇痛所需剂量明显高于解热剂量 推荐口服给药，直肠内用药吸收效果差副作用罕见，每日剂量超过150mg/kg，导致可逆性肝损害,扑 热 息 痛,给药途径 负荷量(mg/kg)维持量(mg/kg/d)口服 25-30 80 直肠 35-40 80 注：每日剂量分成4次给药 新生儿和发热脱水的患儿，每日量限制在 60mg/kg,Berde CB,N Engl J Med 2002;347:1094-103,小儿术后镇痛扑热息痛推荐剂量,阿片制剂（用于中重度疼痛）,常用药物：吗啡、芬太尼等给药途径：肌肉注射、静脉注射、口服或PCA,小儿自控镇痛（PCA）,PCA适宜年龄大于5岁的患儿 小儿使用PCA的关键 仔细挑选能够正确应用自控镇痛的患儿 需要父母和护士的配合 吗啡是PCA常选用的药物,吗啡 负荷量 0.1mg/kg iv 负荷量 0.05mg/kg iv 芬太尼 负荷量 0.5-1.0g/kg iv 呼吸抑制 纳洛酮 0.08mg/kg iv,维持量 10-30g/kg/h,维持量 5-15g/kg/h,维持量 0.5-2.0g/kg/h,小儿PCA（阿片类推荐剂量）,1岁小儿,1岁婴儿,Steward DJ.Manual of Pediatric Anesthesia.1997,小儿PCA用药剂量指标（吗啡）,吗啡使用误区,误区：过分担心吗啡引起呼吸抑制和成瘾，限制 其用于小儿术后镇痛大量研究表明疼痛急性期使用吗啡，呼吸抑制发生率很低（疼痛能刺激呼吸加快）5天使用吗啡镇痛不会成瘾和耐受疼痛减轻时吗啡使用量也相应减少6月婴儿，吗啡T1/2延长(4-8h)，用药量应减少，加强监护,小儿PCA并发症及其处理,术后PCA用药新动向,增强阿片类镇痛作用减少副作用,芬太尼 0.5-2g/kg/h+氯胺酮 60-120g/kg/h for PCA,氯胺酮与阿片类合用减轻痛觉过敏 痛觉超敏,扑热息痛 25-30mg/kg 80mg/kg/d双氯芬酸 2mg/kg 1mg/kg/6-8h布 洛 芬 10mg/kg 10mg/kg/6-8h,神经阻滞镇痛,神经阻滞镇痛优点 减少术中全麻药用量 减少术后阿片药用量常用药物 局麻药（布比卡因、罗哌卡因）阿片药物（芬太尼、吗啡）常用方法 椎管内阻滞（硬膜外阻滞、骶管阻滞）周围神经阻滞（髂腹下神经、髂腹股沟神经）,硬膜外镇痛适用于腹部、会阴部、下肢手术术后镇痛 硬膜外连续置管阻滞 推荐剂量(低浓度0.2%布比卡因或罗哌卡因)负荷量 维持剂量 4个月 1.5-2mg/kg 0.2mg/kg/h 儿童 2.5mg/kg 0.4mg/kg/h 年长儿 0.2%罗哌卡因+芬太尼(1-2g/ml),THANK YOU,