2013小儿腹泻液体疗法.ppt

小儿液体疗法,人体机能的完整性依赖于内环境的稳定，内环境的稳定取决于：,水的平衡电解质的平衡渗透压的平衡张力平衡酸碱平衡,一、小儿体液平衡的特点（一）体液的总量和分布,不同年龄的体液分布（占体重的）年龄 总量 血浆 间质液 细胞内液足月新生儿 78 6 37 351岁 70 5 25 402-14岁 65 5 20 40成人 55-60 5 10-15 40-45,（二）体液中电解质组成,细胞外液的电解质:Na+、Cl-、HCO3-Na+占 90%以上，维持细胞外液的渗透压细胞内液的电解质:K+、Mg2+、HPO42-K+占 78%,维持细胞内液的渗透压小儿体液电解质的组成与成人无显著差异。,（三）水代谢的特点,水的需要量大，交换率高体液调节功能不成熟,二、水、电解质和酸碱平衡紊乱,（一）脱水：是指水分摄入不足或丢失过多所引起的体液总量(尤其细胞外液量)的减少，伴有电解质的丢失。（）脱水程度：指患病后累积的体液丢失量。,轻度脱水 中度脱水 重度脱水失水量 体重的3-5%体重的5-10%体重的10%以上,精神皮肤弹性前囟眼窝眼泪口腔粘膜周围循环尿量,稍差,略有萎靡或烦躁极度萎靡,表情烦躁不安 不安 淡漠,昏睡昏迷稍干燥,弹苍白,干燥,发灰或花纹,干性尚正常 弹性较差 燥,弹性极差稍凹陷 明显凹陷 深凹,两眼凝视哭时有泪 哭时泪少 哭时无泪稍干燥 干燥 极度干燥尚好 四肢稍冷 周围循环衰竭稍减少 明显减少 极少或无尿,（2）脱水性质 指现存体液渗透压的改变关键点脱水时首先损失细胞外液（间质液）,同时丢失 电解质脱水时丢失间质液与电解质的比例不同 不同性质的脱水（高渗、等渗、低渗）体液内起渗透作用的物质是电解质,常用血钠来判定细胞外液的渗透压,分：等渗、低渗和高渗3种类型细胞内外渗透压变化时,主要靠水的移动保持平衡。水：渗透压低 渗透压高,等渗性脱水 低渗性脱水 高渗性脱水,水钠丢失 失水失钠 失钠失水 失水失钠血钠浓度 130150mmol/L150mmol/L体液丧失 细胞外液 细胞外液 细胞外液,细胞内液病史特点 呕吐,腹泻,胃 营养不良伴慢性伴有高热,不显性失水、肠引流,肠瘘,腹泻,水进入多,出汗多而给水少,钠盐 短时期饥饿 长期限盐,烧伤 进入多,尿崩症,脱水剂临床特点 典型脱水表现 易发生休克,头 脱水表现轻,皮肤粘膜 痛,嗜睡,抽搐，干燥,烦渴,高热,烦躁 昏迷 不安,肌张力高,惊厥发 生 率 最多见 次之 少见,（二）电解质紊乱,病因：钾入量不足经消化道失钾过多经肾排钾过多，如大量利尿、Cushing综合症细胞内外分布异常，家族性周期性 麻痹、碱中毒）,、低钾血症：血清钾3.5mmol/L。,临床表现,神经肌肉系统：兴奋性降低，骨骼肌无力，腱反射消失，肌肉弛缓性瘫痪，呼吸肌麻痹；腹胀、肠鸣音减弱，肠麻痹,心血管系统：心肌兴奋性增高，心律失常，心室颤动、心跳骤停；房室传导阻滞 心电图：ST段降低，T波平坦、双相、倒置，出现U波，P-R间期和Q-T间期延长,肾脏：肾小管上皮细胞空泡变性浓缩功能降低 多尿、夜尿、口渴、多饮,低钾血症治疗,治疗原发病，尽早恢复正常饮食能口服者口服补充钾，如氯化钾0.20.3g/kg.d分3次口服不能口服或病情严重者则静脉补充钾，10氯化钾23ml/kg.d，可用至34.5ml/kg.d，浓度0.2%0.3%，忌静推见尿补钾，总滴入时间不应小于小时补钾宜持续4 6天,2、高钾血症：血清钾 5.5mmol/L,病因：钾入量过多肾排钾减少（如肾衰）钾分布异常（酸中毒、严重溶血）,临床表现,神经肌肉系统：兴奋性降低，精神萎靡，嗜睡，手足感觉异常，腱反射消失，弛缓性瘫痪，尿潴留，呼吸肌麻痹心血管系统：心肌收缩无力，心音低钝，心率缓慢，心律紊乱，甚至心跳停止。心电图显示T波高尖；P-R间期延长，QRS波增宽，S-T段压低等消化系统：恶心、呕吐、腹痛,高钾血症治疗,1、积极治疗原发病。2、防止钾进入过多。3、紧急治疗：血清钾6.5mmolL或有心电图异常者应迅速采取以下措施：,10葡萄糖酸钙5碳酸氢钠葡萄糖加胰岛素排钾利尿剂透析疗法,（三）酸碱平衡紊乱,正常人体液的pH在 7.357.45正常HCO3/H2CO3的比例为201。,代谢性酸中毒,病因及病理生理改变：,正常AG型代谢性酸中毒高AG型代谢性酸中毒,阴离子间隙（AG)Na+-(CL-+HCO3-)正常范围：8 16 mmoL/L,正常AG型代谢性酸中毒,碱性物质丢失：经消化道或肾脏丢失，如腹泻，引流或瘘管；肾小管酸中毒酸性物质摄入过多：如氯化钙、氯化镁静脉输入过多不含HCO3-的含钠液,高AG型代谢性酸中毒,产酸过多：糖尿病酮症酸中毒，饥饿性酮症，高乳酸血症等酸性物质摄入过多：如水杨酸中毒排酸障碍：肾功能衰竭,代谢性酸中毒程度：,轻度：HCO3-1318mmol/L中度：HCO3-913mmol/L重度：HCO3-9mmol/L,临床表现,轻度酸中毒仅有呼吸稍快重度酸中毒表现为呼吸深而有力，口唇樱红，恶心，呕吐，心率增快，烦躁不安进而昏睡、昏迷pH7.20，心率转慢，心肌收缩无力，心输出量减少致低血压，心力衰竭和室颤新生儿和小婴儿呼吸改变常不典型，往往仅有精神萎靡、拒食和面色苍白等,代酸治疗,病因治疗,纠正酸中毒 正常AG型代谢性酸中毒治疗:补碱性液所需5碳酸氢钠毫升数|BE|体重（kg）/2,在紧急情况或无条件测定血气时，可先按5碳酸氢钠5ml/kg可提高CO2CP 5mmol/L（约10Vol/dl）的量补入。,高AG型代谢性酸中毒治疗以改善微循环为主纠酸过程中，钾离子进入细胞内使血清钾浓度下降，故应注意及时补钾酸中毒纠正后，游离钙减少而出现抽搐者应注意补钙,三、常用溶液,非电解质溶液常用5或10葡萄糖溶液。前者为等渗液，后者为高渗液。但可看作是无张液。,电解质溶液、生理盐水（0.9氯化钠溶液）：是等张液。含Na和Cl各154mmolL。、10氯化钠：为高浓度电解质溶液，3氯化钠溶液用于纠正低钠血症。,碱性溶液,1、5碳酸氢钠：是高张液，等张液浓度是1.4。2、11.2乳酸钠：是高张液，等张液浓度是1.87。,10氯化钾混合液,为什么说生理盐水“不生理”？血浆 Na+135145mmol/L Cl-96108mmol/L 生理盐水 Na+154mmol/L Cl-154mmol/L,常用混合液的组成和配制,溶液名称 1:1液 2:1液 3:1液 4:1液 2:1等张 含钠液 3:4:2液 3:2:1液 6:2:1液 9:2:1液,溶液内容(份）简易配制（ml）糖:盐:碱 510%GS 10%NaCl 5%NaHCO3,:500 22 11.2%乳酸钠:500 15:500 11:500 9:500 30 47（28）:500 20 31（18.5）:500 15 24（14）:500 10 16（9）:500 7.5 12（7）,液体张力体张力,液体张力=（盐份数+碱份数）/总份数,腹泻口服补液盐（ORS）低渗配方：每包含 氯化钠2.6g 枸橼酸钠2.9g 氯化钾1.5g 葡萄糖13.5g 服用时加温开水1000ml稀释 渗透压 245 mOsm/L。,四、液体疗法,1、明确脱水的程度2、补液分三步（累积损失量、继续损失量、生理需要量）三定（定量、定性、定时）3、考虑酸碱平衡、钾、钙、热量,第一天液体疗法的定量、定性、定时,累积损失量 继续损失量 生理需要量脱水 液体量 液体成分 液体量 液体成分 液体量 液体成分 程度(ml/kg)(ml/kg)(ml/kg)轻度 50 按脱水性质 而定，等渗 补1/2张 1040 1/21/3中度 50100 低渗补2/3 含钠液 6080 1/5张含 高渗 钠液 补1/31/5张重度100120 含钠液完成 810小时 1416小时时间（810ml/kg.h）（5ml/kg.h）,重度脱水患儿有周围循环衰竭，应于头1/2小时内静脉快速输入2:1等张含钠液20ml/kg（总量不超过300ml）。适用于任何性质的脱水,以上为婴幼儿的补液量，随着年龄增长，累积损失量相对减少，学龄前期酌减1/4，学龄期酌减1/3。,补液的几个要点：,全日输液量多少?患儿属哪种性质脱水及有无酸中毒?注意脱水、酸中毒纠正后出现的低钾、低钙、低镁现象掌握定量、定性、定速、先盐后糖，先浓后淡，先快后慢，见酸补碱，见尿补钾，见惊补钙,补液效果,脱水患儿经合理补液3-4小时 尿量增多6-12小时 酸中毒基本纠正12小时 皮肤弹性恢复正常4-6天 低血钾的纠正,再见,