温病学——中医主治考试.doc

精选优质文档-倾情为你奉上温病学第一单元 前言中医历史：战国时期出现的中医学第一部著作黄帝内经奠定了中医学的理论基础，从这个时期以后，中医学有几次重大的突破，第一次是张仲景的伤寒杂病论的问世，它大概成书于公元150-219年间，这个过程距离黄帝内经已经有几百年的历史了。伤寒杂病论是中医学第一部临床著作，它确立了中医学的辩证诊治体系，对中医学的发展做出了重大贡献，所以它是黄帝内经之后的又一部经典著作。在伤寒杂病论之后，再一次重大的突破，就是金、元时期的“金元四大家”-刘完素是寒凉派代表，李东垣是补土派的代表，张子和是攻邪派的代表，朱丹溪是养阴派的代表，从伤寒杂病论的问世到金元四大家的出现经历了将近一千年的时间。之后就是温病学说的形成，这是又一次重大的突破，这个突破是明清时代完成的，与金元四大家又相隔了几百年的时间。温病学形成的时期是清代中期，距今约260年时间。温病与伤寒都是急性外感热病，但伤寒是外感寒邪所导致的外感热病，它的病因是寒邪，而温病是外感热邪所导致的外感热病，它的病因是热邪。中而即病者，名曰伤寒，不即病者，寒毒藏于肌肤，至春变为温病，至夏变为暑病。暑病者，热极重于温也。太阳中风是表虚证，太阳伤寒是表实证，而太阳温病则属于表热证。太阳温病为什么不恶寒呢？它是伏气发病，是冬天感寒，邪气伏在体内，郁而化热，到春天腠理开泄时，从里向外发，它不是新感受的邪气，它是郁热从里向外发，所以表现出来就是“发热而渴不恶寒。”冬伤于寒，至春发者，谓之温病。冬不伤寒，而春自感风寒温气而病者，亦谓之温。伏气温病以里热为主，它可以没有表证，一发病就见高热，称为伏邪自发；有的伏气温病初起也可以有表证，但不是单纯的表证，而是表现为表里同病，而且以里热为主，称为新感引动伏邪。而新感温病与伏气温病不同，它初起必然有一个明显的表证过程，然后再由表入里。叶天士：温邪上受，首先犯肺，逆传心包。肺主气属卫；心主血属营。辨营卫气血虽与伤寒同，若论治法，则与伤寒大异也。伤寒是外感寒邪，温病是外感温邪，邪气的性质不同，其侵入人体的途径，寒邪是下受，温邪是上受。其侵犯的部位，伤寒是先侵犯足太阳膀胱经，温病是先侵犯手太阴肺系。其传变的途径，向里传变的过程，伤寒是太阳、阳明、少阳、太阴、少阴、厥阴，温病是顺传于胃，或逆传心包。第二单元 温病的概念一、温病是由感受温热邪气引起的以发热为主症，多具有热象偏重、易化燥伤阴等特点的一类急性外感热病。二、范围：风温，温热，温疫，温毒，暑温，湿温，秋燥，冬温，温疟温病条辨三、分类：1、温热类温病：风温、春温、暑温、秋燥、大头瘟、烂喉痧、暑燥疫。治疗应以清热保津为原则 湿热类温病：湿温、伏暑、湿热疫、霍乱。治疗重在化湿透热。2、根据发病特点分：新感温病和伏邪温病四、温病特点：1、有特异的致病因素温邪2、多具传染性、浒性、季节性、地域性3、病程发展具有一定的规律性4、临床表现具有特殊性第三单元温病的辨证一、辨证内容：以卫气营血辨证和三焦辨证为理论核心二、卫气营血辨证1、卫分证：温邪袭表，肺卫失宣，以发热恶寒，口微渴为要点。2、气分证：邪入气分，热炽津伤，以壮热不恶寒，口渴，苔黄为要点。3、营分证：热灼营阴，心神被扰，以身热夜甚，心烦谵语，舌红絳为要点。4、血分证：热盛迫血，热瘀交结，以斑疹，出血见症和舌质深絳为要点。卫分证侯：温热邪气侵袭体表，导致人体卫外功能失常。病机：温热袭表，卫外失司，肺失宣降。表现：发热、微恶风寒，无汗或少汗，头痛，咳，口微渴，舌边尖红苔薄白，脉浮数。要点：发热，微恶风寒。不是表闭而是“表郁”。气分证：邪气在里，导致脏腑功能失常的病变阶段。病机：正邪激争，热炽津伤，脏腑功能失常。特点：壮热（39度），不恶寒反恶热，渴喜冷饮，小便短赤，舌红苔黄，脉数有力。要点：壮热恶热，渴喜冷饮，舌苔黄。营分证：热邪深入血脉病变的初期阶段。病机：热灼营阴，心神被扰。表现：身热夜甚，心烦躁扰，甚或时有谵语，或斑点隐隐，口反不甚渴或竟不渴，舌红绛苔少或无苔，脉细数。要点：身热夜甚（阳入于阴），心烦谵语，舌红绛。血分证候：是热邪深入血脉病变的深重阶段。病机：热入血脉，耗血动血。表现：身热灼手，躁扰不安，甚则狂谵妄，衄血、吐血、便血、尿血，非时经血、发斑、舌质绛紫，脉数。要点：出血症与舌质绛紫。三、三焦辨证上焦如雾，升而逐之，兼以解毒；中焦如沤，疏而逐之，兼以解毒；下焦如渎，决而逐之，兼以解毒。上焦证侯：手太阴肺与手厥阴心包的病变。一是温热邪气侵袭体表导致卫外失司，肺失宣降。临床表现：发热，微恶风寒，无汗或少汗，头痛、咳、口微渴、舌边尖红苔薄白，脉浮数-属卫分证。二是热邪壅肺的里热证，临床表现是身热、汗出、咳喘，或胸闷、胸痛、舌红苔黄燥，脉数-属气分证。1、邪在上焦（1）手太阴肺卫证：邪袭肺卫，肺气失宣，以发热恶寒，咳嗽，口微渴，脉浮数要点。（2）手太阴肺热证：邪热壅肺，肺气郁闭，以身热，口渴，咳喘，苔黄为要点。（3）手厥阴心包证：邪陷心包，机窍阻闭，以昏谵，肢厥，舌红絳为主。2、邪在中焦（1）足阳明胃证：胃经热盛，熏蒸于外，以壮热，汗多，渴饮，苔黄燥，脉洪大。（2）手阳明大肠证：肠道热结，腑气不通，以潮热，便秘，苔黄黑而燥，脉沉有力。（3）足太阴脾证：湿热固脾，气机郁阻，以身热不扬，脘痞苔腻，脉濡为主。3、邪在下焦（1）足少阴肾证：热邪久留，肾阴耗损，以手足心热甚于手足背，口干咽燥，脉虚神倦为主。（2）足厥阴肝证：水不涵木，虚风内动，以手指里动或瘛疭，舌干絳而痿，脉虚弱为主。第四单元温病常用诊法与治疗原则主要是辨舌验齿，辨斑疹白培以及辨常见症状辨舌：卫分证与气分证邪浅、病轻，以实证为主，主要反映舌苔上。营分证、血分证因为损伤了血中的津液，甚至于损伤血液，舌象的变化主要反映在舌质上。望舌苔主要是望舌苔的薄厚，以观察浊气的多少，望苔色白、黄、灰、黑的变化，以判断热邪的浅深轻重；望舌苔的润燥，一般情况下润者多为津液未伤或有湿邪，燥者多属热盛伤津。望舌质，主要是观察其颜色红、绛、紫的变化，以判断营血损伤的程度。验齿：齿为肾之余，龈为胃之络。热邪不燥胃津，必耗肾液。辨斑疹：斑为出血所致，血已经溢出脉外，不在血脉中，用手按压血液没有回路而不能褪色。斑为阳明热毒。发斑的机制是气分高热窜入血分，形成气血两燔之势，热邪灼伤血络，迫血妄行，使血不循经，溢出脉外，瘀于皮下而形成皮下紫斑。发疹的机制是卫分风热窜入营分，形成卫营同病之势，卫有邪阴，营有热逼，使血液瘀于肤表的细小血络之中而形成丘疹。斑宜清化，疹宜透发。疹的形成机制是卫营同病，斑的形成机制是气血两燔。第五单元温病的治疗原则1、卫气营血：“在卫汗之可也，到气才可清气，入营犹可透热转气入血就恐耗血动血，直须凉血散血。”2、三焦：“治上焦如羽（非轻不举），治中焦如衡（非平不安），治下焦如权（非重不沉）。”第六单元温热类温病一、主要温热类温病的传变规律1、风温：多发于春、冬两季，发病较急，初起以肺卫表热证为主要表现。传变较速，可传入气分和逆传心包。病程中以肺经病变为主，以热伤肺胃之阴为主要病理变化。2、春温：多见于春季或冬春之交、春夏之际。发病急骤，热象偏盛，初起即见里热证候，有发于气分、发于营分之别。后期尤以肝肾阴亏为着，易致虚风内动。3、暑温：病发于夏季暑热当令之时(夏至立秋)。起病急，变化快，初起以阳明气分热盛为主要证候，可由气分迅速深入营血分。病程中暑热伤津耗气，易见津气欲脱、神昏、痉厥、出血等危重证候。后期多表现气阴亏虚、正虚邪恋的证候。部分病程中闭窍、动风持续时间较长者，常有痰、热、瘀留滞的后遗证。4、秋燥：病发于早秋燥热偏盛时节。初起除具有肺卫表热证外，必伴有口、鼻、咽、唇、皮肤等干燥的见症。病程中以燥干阴液为主要病理变化，病变重心在肺，影响到胃肠；病情较轻，传变较少，极少出现邪入营血或下焦肝肾的病变。后期多见肺胃阴伤之证。二、温热类温病主要证治（一）卫分证治1、邪袭肺卫临床表现：发热，微恶风寒，无汗或少汗，头痛，咳，口微渴，舌边尖红苔薄白，脉浮数。治法：辛凉解表，宣肺泄热方药：银翘散、桑菊饮（二）气分证治1、肺热腑实临床表现：潮热，痰涎壅滞，喘促，便秘，舌苔黄腻或黄滑，脉右寸实大。治法：宣肺化痰，通腑泄热。方药：宣白承气汤2、燥热伤肺临床表现：发热，干咳无痰或少痰，气逆而喘，胸胁满闷，咽喉干燥，鼻燥，心烦口渴，乏力，苔薄白干燥或苔薄黄干燥，舌边尖红赤。治法：清肺泄热，养阴润燥。方药：清燥救肺汤。（三）营分证治1、热灼营阴临床表现：身热夜甚，心烦不寐，甚或时有谵语，或斑点隐隐，口反不甚渴，舌红绛苔少或无苔，脉细数。（胃中津液缺乏会导致无苔或少苔）治法：清营解毒，透热养阴。方药：清营汤。（四）热陷心包证治1、热陷心包临床表现：身灼热，神昏谵语或昏愦不语，舌蹇肢厥，痰壅气粗，色鲜绛苔黄燥，脉细数。治法：清心凉营，豁痰开窍。方药：清宫汤送服安宫牛黄丸或紫雪丹、至宝丹。（五）热盛动风证治1、热盛动风临床表现：高热，头痛头胀，心中躁扰，甚则神昏，四肢抽搐，颈项强直，甚或角弓反张，舌红或舌绛，脉弦数。治法：清热凉肝，息风止痉。方药：羚角钩藤汤。（六）血分证治1、热盛迫血临床表现：身灼热，躁扰不安，甚则昏狂谵妄，发斑，斑色紫黑成片，或衄血，吐血，便血，尿血，舌深绛，脉细数。治法：清热解毒，凉血散血。方药：犀角地黄汤。（七）真阴耗竭证治1、真阴耗竭临床表现：低热不退，手足心热甚于手足背，咽干口燥，唇黑，或心悸，或神倦欲眠，耳聋，舌质干绛甚或枯萎，或紫晦而干，脉虚软或结代。治法：滋养肝肾阴液。方药：加减复脉汤。（八）虚风内动证治1、阴虚动风临床表现：低热，手足蠕动，或瘈疭，心悸或心中谵谵大动，甚或心痛，形消神倦，咽干齿黑，舌干绛，脉虚细无力。治法：滋养阴血，柔肝息风方药：三甲复脉汤、大定风珠。（九）后期正虚邪恋证治1、阴虚火炽临床表现：身热，心烦躁扰不得卧，口干咽燥，舌红苔黄或薄黑而干，脉细数。治法：泻心火，育肾阴。方药：黄连阿胶汤2、邪留阴分临床表现：夜热早凉，热退无汗，能食形瘦，精神倦怠，舌红少苔，脉细略数。治法：滋阴透邪。方药：表蒿鳖甲汤。第七单元湿热类温病一、主要湿热类温病的传变规律1、湿温：多夏秋季节发病，初起以湿热郁遏卫气分见证为特征，亦可见有邪阻膜原之特殊类型，初起阳热征象不显； 自始至终以脾胃为病变中心。起病滞缓，传变较慢，病势缠绵，病程较长，愈后易复发再燃。可湿从热化或热从湿化。2、伏暑：夏季感受暑湿病邪，于秋冬季节发病。初起多见表里同病，后期皆气阴大伤。二、湿热类温病主要证治（一）湿温病初发证治（汗之则神昏耳聋，甚则目暝不欲言；下之则洞泄；润之则病深不解）1、湿遏卫气临床表现：身热不扬，午后热甚，恶寒，无汗或少汗，头重如裹，身重肢倦，胸脘痞闷，面淡黄，口不渴，舌苔白腻，脉濡缓。治法：芳香宣散，祛除表里湿邪。方药：藿朴夏苓汤、三仁汤。（二）湿困中焦证治1、湿重热轻，困阻中焦临床表现：身热不扬，胸闷脘痞，腹胀，恶心欲吐，口不渴，或口干不欲饮，或喜热饮，大便溏滞不爽，小便浑浊，舌苔白腻，脉濡缓。治法：芳香宣化，燥湿运脾。方药：雷氏芳香化浊法，或配合三仁汤。（三）湿阻膜原证治1、邪阻膜原，湿浊偏盛临床表现：寒热往来，寒甚热微，身痛有汗，手足沉重，呕逆胀满，舌苔白厚浊如积粉，脉缓。治法：疏利透达膜原湿浊。方药：达原散、雷氏宣透膜原法。（四）湿热中阻证治1、湿热并重，困阻中焦临床表现：发热汗出不解，口渴不欲多饮，脘痞呕恶，心中烦闷，小便短赤，便溏色黄，苔黄滑腻，脉濡数。治法：辛开苦降，燥湿泄热。方药：王氏连朴饮。（五）湿热蕴毒证治1、湿热蕴毒临床表现：发热口渴，咽喉肿痛，小便黄赤，或身目发黄，脘腹胀满，身痛，肢酸倦怠，苔黄腻，脉滑数。治法：清热化湿解毒。方药：甘露消毒丹。（六）湿热酿痰蒙蔽心包证治1、湿热酿痰蒙，蔽心包临床表现：身热不扬，朝轻暮重，神志呆痴，时昏时醒，昼轻夜重，昏则谵语，苔浊腻，脉濡滑数。治法：清热化湿，豁痰开窍。方药：菖蒲郁金汤送服苏合香丸或至宝丹。（七）暑湿郁阻少阳证治1、暑湿郁阻少阳 临床表现：寒热如疟、身热午后加重，入暮尤剧，天明得汗诸症稍减，但胸腹灼热不减，口渴心烦，脘痞呕恶，舌红，苔薄黄而腻。治法：清泄少阳，分消湿热方药：蒿芩清胆汤(青蒿 黄芩 竹茹 仙半夏 枳壳 陈皮 赤苓 碧玉散)（八）暑湿弥漫三焦证治1、暑湿弥漫三焦证临床表现：身热汗出口渴，面赤耳聋，眩晕，胸闷喘咳，痰中带血，脘痞腹胀，下利稀水，小便短赤，色黄味臭，舌红，苔黄滑，脉滑数。治法：清暑化湿，宣通三焦。方药：三石汤。（九）余湿留恋证治1、后期余湿留连 临床表现：身热已退，或有低热，脘中微闷，知饥不食，苔薄腻，脉濡缓。治法：轻清芳化，清涤余湿方药：薜氏五叶芦根汤(藿香叶 鲜荷叶 枇杷叶 佩兰叶 薄荷叶 芦根 冬瓜仁)第八单元温毒类温病一、温毒类温病主要证治（一）大头瘟毒盛肺胃证治1、毒盛肺胃临床表现：壮热口渴，烦躁不安，头面焮肿疼痛，咽喉疼痛加剧，舌红苔黄，脉数有力。治法：清热解毒，疏风消肿。方药：内服普济消毒饮。（二）烂喉痧毒燔气营(血)证治1、毒燔气营(血) 临床表现：壮热，烦躁口渴，咽喉肿痛糜烂，甚则气道不通，肌肤丹痧紫赤密布，红晕融合成片，舌绛干燥遍起芒刺，状如杨梅，脉细数治法：气营两清，解毒救阴。方药：凉营清气汤。（犀角 鲜石斛 黑山栀 牡丹皮 鲜生地 薄荷叶 黄连 赤芍 玄参 生石膏 生甘草 连翘 竹叶 茅根 芦根 金汁）专心-专注-专业