软组织肉瘤NCCN指引解读——南方医院肿瘤中心.ppt

,软组织肉瘤NCCN指引解读,南方医科大学南方医院肿瘤中心左强,南方医院肿瘤中心,软组织肉瘤,概述：概念、特点、流行病学特征、病理类型、分布及临床分期。NCCN临床实践指南（V.3.2007）,南方医院肿瘤中心,概念,软组织肉瘤是一组源于全身各部位结缔组织除骨或软骨以外的恶性肿瘤。主要包括发生于纤维组织、脂肪组织、平滑肌组织、横纹肌组织、神经组织、间皮组织、滑膜组织、血管和淋巴管等组织。由于发病率低，常常被人们忽视，但软组织肉瘤的恶性度高，多可造成肢体病损，甚至直接危及患者生命。,南方医院肿瘤中心,特点,分布广、类型多瘤细胞形态结构相似多良恶性鉴别困难多易形成“假包膜”而误认为良性，致使复发多躯干尤其大腿多软组织肉瘤常转移至肺；腹腔软组织肉瘤常转移至肝脏和腹膜,南方医院肿瘤中心,流行病学特征,发病率约为2/10万3/10万，占成人恶性肿瘤的1%，儿童恶性肿瘤的 15，病死率占所有恶性肿瘤相关病死率的2%。2007年美国最新资料：每年新发病例9220例，死亡约3560例，5年生存率5060。2001年以前，由于胃肠间质瘤（GIST）未在肿瘤数据库登记，因此其实际发病率更高，美国每年预期新发GIST病例为5000例。各年龄组均有发病，但常见于老年人，发病高峰为50岁，男女为1.11.0。,南方医院肿瘤中心,病理类型,腺泡状软组织肉瘤促结缔组织增生的小圆细胞肿瘤上皮样肉瘤透明细胞肉瘤骨外软骨肉瘤骨外骨肉瘤胃肠间质瘤尤文氏肉瘤/原始神经外胚层瘤,纤维肉瘤平滑肌肉瘤脂肪肉瘤恶性纤维组织细胞瘤恶性血管外皮细胞瘤恶性外周神经鞘瘤横纹肌肉瘤滑膜肉瘤未分类,南方医院肿瘤中心,分布,肢体软组织肉瘤：50 胃肠道间质瘤：25腹膜后软组织肉瘤：1520头颈部软组织肉瘤：9,南方医院肿瘤中心,临床分期（2002年AJCC分期）,T原发肿瘤 TX 原发肿瘤不能确定 T0 未发现原发肿瘤 T1 肿瘤最长直径5 cm T1a 表浅肿瘤 T1b 深部肿瘤 T2 肿瘤最长直径5 cm T2a 表浅肿瘤 T2b 深部肿瘤,N区域淋巴结 NX 区域淋巴结不能确定 N0 无区域淋巴结转移 N1 有区域淋巴结转移M远处转移 MX 远处转移不能确定 M0 无远处转移 M1 有远处转移,南方医院肿瘤中心,临床分期（2002年AJCC分期）,组织病理学分级 GX 不能评价组织病理学分级 G1 高分化 G2 中分化 G3 低分化 G4 未分化临床病理分期 期 T1a,1b,2a,2b N0 M0 G12 G1 低度 期 T1a,1b,2a,N0 M0 G34 G23 高度 期 T2b N0 M0 G34 G23 高度 期 任何T N1 M0 任何G 高度或低度 任何T 任何N M1 任何G 高度或低度,南方医院肿瘤中心,NCCN临床实践指南（V.3.2007）,肢体软组织肉瘤腹膜后软组织肉瘤腹腔内软组织肉瘤胃肠道间质瘤（Gastrointestinal Stromal Tumors,GIST）非GIST的其他软组织肉瘤硬纤维瘤,南方医院肿瘤中心,NCCN临床实践指南（V.3.2007）,肢体软组织肉瘤,诊断,必查项目：所有患者必须经过由肉瘤方面的专家组成的多学科综合小组来处理病史和体格检查对任何有可能是恶性病变的原发病灶给以足够的影像学检查（MRICT）原发病灶单纯的X线检查（供选择）肢体软组织肉瘤首选MRI，腹膜后软组织肉瘤则首选CT,南方医院肿瘤中心,诊断,必查项目：谨慎的计划活检（在足够的影像学检查完成后，进行细针穿刺或切除活检，尽量沿纵轴以最小切口进行，小心止血）活检应确立病理学分级和组织学亚型适当进行分子和细胞遗传学分析胸部影像学检查（2006版为胸部X线检查）,南方医院肿瘤中心,诊断,某些情况下有助于诊断的检查：PET检查在判断预后、确定分期和判定化疗疗效方面具有一定的作用。对脂肪肉瘤、上皮样肉瘤、血管肉瘤以及平滑肌肉瘤考虑进行腹部或盆腔CT检查。,南方医院肿瘤中心,低度恶性（期）高度恶性（,期）无法切除病变复发或转移性病变,南方医院肿瘤中心,治疗,期（T1a-1b,N0,M0,低度恶性）首选手术治疗切缘距病灶1cm或完整的筋膜剥离 随访切缘距病灶1cm 考虑术后放疗（2B）随访期（T2a-2b,N0,M0,低度恶性）首选手术治疗或手术放疗（1类）随访随机临床试验结果支持辅助放疗：尽管不延长总生存期，但可延长无病生存期。术前放疗与术后放疗具有相同的局部控制率和无进展生存期（PFS），但术前放疗可增加伤口并发症的发生率，影响伤口的愈合，尤其是下肢软组织肉瘤。,南方医院肿瘤中心,低度恶性（期）,随访原则,每23个月进行病史和体格检查，持续23年，然后每年1次，10年后复发的几率很低，随访可个体化；根据局部复发危险因素评估对原发部位定期影像学检查（容易体检的部位可以不要求影像学检查）；考虑首次治疗后基线水平的检查；考虑每612个月进行胸部X线检查,南方医院肿瘤中心,高度恶性（,期）,不影响功能的完全切除，可选择：手术放疗化疗 随访术前放疗 手术 考虑术后辅助化疗 随访术前化疗 手术 放疗化疗 随访术前放化疗 手术 放疗化疗 随访手术 随访对功能产生不利影响可能性的切除，可选择：术前放疗 手术 考虑术后辅助化疗 随访术前化疗 手术 放疗化疗 随访术前放化疗 手术 放疗化疗 随访无法切除,南方医院肿瘤中心,期软组织肉瘤患者治疗的选择需要综合考虑患者的PS评分、年龄、病变部位、组织学亚型以及医疗机构的经验等多方面因素。,南方医院肿瘤中心,肿瘤较大（直径10cm）的肢体软组织肉瘤患者，局部复发或转移的危险性较大，应考虑术前治疗。多项临床试验证实，术前化疗或放化疗可降低肿瘤分期，利于有效的手术切除，尤其是对于化疗敏感类型的软组织肉瘤，疗效更为确切。含阿霉素的术前同步放化疗可以提高软组织肉瘤患者的局部控制率。,南方医院肿瘤中心,对PS评分较好但复发风险较高的患者，选择以蒽环类药物为基础的术后辅助化疗可以延长无病生存期对14项临床试验进行了Meta分析，共包括1568例患者，所有患者在术后进行化疗，部分患者同时进行放疗，结果显示：含阿霉素的联合化疗可延长可切除的局部四肢软组织肉瘤患者的无病生存期，同时降低复发率，但并不延长总生存期。另一项Meta分析结果显示，期软组织肉瘤患者从含阿霉素的联合化疗中临床获益的时间不超过1年。意大利进行了一项期临床试验，比较高度恶性软组织肉瘤患者在术后接受ADM+IFO联合化疗和观察之间的差别，中位随访时间59个月，结果显示：化疗组与观察组之间，中位无病生存期分别为48个月和 16个月，中位总生存期分别为75个月和 46个月。,南方医院肿瘤中心,造血因子支持下的大剂量IFO联合阿霉素化疗，未取得显著性结果。一项期临床试验（EORTC-62931）正在进行，目的是评价术后辅助化疗对于发生于任何部位的原发或复发软组织肉瘤患者的有效性。另一项期临床试验（EORTC-62961）正在进行，比较了局部热疗和联合化疗（VP-16+IFO+ADM）对高风险软组织肉瘤患者（尤其是发生于四肢）之间的差别，暂时的总生存期结果令人鼓舞。,南方医院肿瘤中心,可切除的软组织肉瘤患者，首选手术术后放疗，也可以同时选择术后化疗；术前仅进行放疗的患者，术后可单独选择辅助化疗；单纯的手术仅用于肿瘤较小，且切缘距病灶距离较大的患者。,南方医院肿瘤中心,期随访原则,每36个月进行病史、体格检查以及胸部影像学检查（普通X线或胸部CT），共持续23年；此后每6月1次随访，持续2年；最后1年随访1次。根据局部复发危险因素评估对原发部位定期影像学检查（MRI，CT，可考虑超声）。,南方医院肿瘤中心,复发、转移或无法切除病变的治疗,局部复发单个器官、有限的肿瘤体积和局部淋巴结转移弥散性转移或无法切除,南方医院肿瘤中心,局部复发 参考原发病的初始治疗指南单个器官、有限的肿瘤体积和局部淋巴结转移对于淋巴结转移，可考虑区域性淋巴结切除考虑转移瘤切除术前或术后化疗放疗（综合考虑患者的PS评分、复发转移的时间以及既往采取的治疗来决定是否选择转移瘤切除术）局部消融（射频消融RFA）栓塞治疗,南方医院肿瘤中心,弥散性转移或无法切除，可选择：,观察，如果没有症状（适用于无病生存期长或仅存在1个较小体积的转移病灶，如小于1cm的肺结节）化疗放疗姑息性手术最佳支持治疗消融治疗（RFA或冷冻疗法）栓塞治疗,南方医院肿瘤中心,局部复发的四肢软组织肉瘤患者，通过化疗并不能明显缩小肿瘤进而达到保留功能的肢体保守手术的目的。单药ADM、IFO、DTIC或含蒽环类药物的联合化疗（ADM或EPI+IFODTIC）可用于转移性软组织肉瘤患者；脂质体阿霉素作为一线治疗，与阿霉素比较，毒副作用明显降低。,南方医院肿瘤中心,GEM+PTX联合化疗可用于IFO+ADM化疗失败或不能耐受的平滑肌肉瘤患者。法国进行了一项回顾性研究，共研究了133例无法切除或转移性平滑肌肉瘤患者，结果显示，GEM+PTX联合化疗可获得较好的缓解率和生存期。一项独立的研究报告显示，GEM+PTX联合化疗对于其他类型的软组织肉瘤同样有效。,南方医院肿瘤中心,一项期临床试验（MSKCC-99027）正在研究G-CSF支持下的GEMPTX联合化疗对复发或无法切除的软组织肉瘤（包括平滑肌肉瘤和其他类型的软组织肉瘤）患者的有效性。一项期临床试验正在研究单药GEM与GEM+PTX联合化疗对不可切除软组织肉瘤患者的疗效的差别。一项期临床试验证实，Ecteinascidin（ET-743，一种新的海洋生物提取的抗肿瘤药物）对化疗耐药的进展期软组织肉瘤患者可取得客观有效性。,南方医院肿瘤中心,NCCN临床实践指南（V.3.2007）,腹膜后软组织肉瘤,诊断,所有患者必须经过由肉瘤方面的专家组成的多学科综合小组来处理病史和体格检查腹部或盆腔的增强CTMRI切除前活检并不一定需要，主要根据诊断为其他恶性肿瘤的可疑程度来确定；如考虑腹膜后淋巴瘤或生殖细胞瘤，活检是必需的，主要目的是避免不必要的手术治疗。对于接受术前放疗或化疗的患者，活检是必需的（CT引导下的穿刺活检优先考虑）胸部影像学检查（CT或X线）指导下的内窥镜检查,南方医院肿瘤中心,治疗,可切除病变的治疗无法切除或转移性病变的治疗复发病变的治疗,南方医院肿瘤中心,可切除病变的治疗,概念：可切除的肿瘤，指肿块5cm，未累及周围内脏或神经血管。进行活检：如果考虑术前治疗，必须进行活检。未进行活检或未诊断,可切除病变的治疗（进行活检）,非肉瘤 按所诊断疾病进行治疗肉瘤GIST 按GIST指南进行治疗硬纤维瘤 按硬纤维瘤指南进行治疗其他类型肉瘤术前治疗（2B类）：放疗或化疗 手术术中放疗 根据手术结果进行下一步治疗,南方医院肿瘤中心,可切除病变的治疗（未进行活检或未诊断）,手术术中放疗R0切除（低度恶性）：随访（每36个月进行腹部或盆腔CT检查，持续2 3年，此后每年1次；考虑胸部影像学检查）R0切除（高度恶性）：考虑术后放疗（2B类）随访（每36个月进行腹部或盆腔CT检查，持续2 3年，此后每6个月1次，持续2年，最后每年1次；考虑胸部影像学检查）R1切除：按R0切除（高度恶性）组进行治疗和随访R2切除：按不可切除治疗非肉瘤：按所诊断疾病治疗,南方医院肿瘤中心,腹膜后软组织肉瘤周围往往存在重要的组织结构，因此不足70的患者能够得到完全切除，术后约50的患者出现局部复发。III期临床试验结果证实，术前放疗能够增加手术切除机会，并能减少局部复发。一项III期临床试验（ACOSOG-Z9031）正在进行之中，目的是研究术前放疗是否可延长腹膜后软组织肉瘤患者的无病生存期。,南方医院肿瘤中心,两项前瞻性的临床研究结果显示，经术前放疗后达到R0或R1切除的中度或高度恶性腹膜后软组织肉瘤患者，5年的无局部复发生存率、无病生存率和总生存率分别为60、46和61。术前化疗比术后化疗对患者更有益，但缺乏足够的临床试验证据。R0切除的高度恶性患者和R1切除的患者需行术后辅助放疗（2B类）。同步放化疗临床资料较少，不做推荐。采用辅助或新辅助放疗或化疗需要临床医生根据临床情况来进行判定。,南方医院肿瘤中心,无法切除或转移性病变的治疗,概念：不能手术切除的肿瘤，指肿瘤侵及无法切除的重要的组织或器官，或切除肿瘤导致死亡。活检可选择治疗：观察，如果无症状化疗放疗为控制症状进行姑息性手术最佳支持治疗,南方医院肿瘤中心,无法切除或转移性病变经放化疗后的后续治疗,分期降低可切除：按可切除部分进行治疗无法切除：按下述未降低分期部分治疗分期未降低，可选择：观察，如果无症状化疗放疗为控制症状进行姑息性手术最佳支持治疗,南方医院肿瘤中心,复发病变的治疗,可切除 参考可切除病变的治疗指南无法切除 参考无法切除病变的治疗指南如果复发之前未进行放化疗，考虑进行术前放疗或化疗。,南方医院肿瘤中心,NCCN临床实践指南（V.3.2007）,腹腔内软组织肉瘤,腹腔内的软组织肉瘤,胃肠道间质瘤（GIST）按GIST治疗指南治疗其他非GIST肉瘤按非GIST肉瘤治疗指南治疗,南方医院肿瘤中心,胃肠道间质瘤（GIST）,概念,是一组独立起源于胃肠道壁的间叶性肿瘤，与传统的平滑肌瘤和神经鞘瘤不同，其基本肿瘤细胞为一种未定的或多能的梭形或上皮样间叶细胞（间质干细胞）。病理特点为：由不同数量的梭形细胞和上皮细胞组成，根据梭形和上皮样的比例可分为上皮样细胞型、梭形细胞型和混合细胞型。,南方医院肿瘤中心,特点,GIST是软组织肉瘤的一种病理亚型，占所有胃肠道肿瘤的0.2%，但占胃肠道肉瘤的 80%。大多数起因于一种蛋白酪氨酸激酶受体KIT（亦称CD117）的突变，8595GIST CD117阳性，5 GIST CD117阴性。GIST中c-kit基因的突变主要涉及11号、9号、13号和17号四个外显子，其中以11号外显子为最常见；除c-kit之外，部分GIST有血小板衍化生长因子（PDGFR）基因的激活突变，突变的PDGFR具有不依赖配体的自磷酸化功能，导致肿瘤的发生；GIST中的PDGFR基因突变与c-kit基因突变不相重叠，即有PDGFR基因突变的GIST无c-kit的突变，反之亦然。,南方医院肿瘤中心,GIST中 KIT 和 PDGFR 突变,外显子 9(11%),外显子 11(67.5%),外显子 13(0.9%),外显子 17(0.5%),KIT,PDGFR,总突变率:87.4%,外显子 12(0.9%),外显子 14(0.3%),细胞膜,细胞质,外显子 18(6.3%),南方医院肿瘤中心,Heinrich et al.Hum Pathol.2002;33:484.Corless et al.Proc Am Assoc Cancer Res.2003;44.Abstract R4447.,南方医院肿瘤中心,南方医院肿瘤中心,GIST 可以发生在胃肠道的任何部位、腹腔内其他部位或腹膜后,GIST：曾经被归类于其他的软组织肉瘤,28%,7%,13%,18%,34%,N=600,瑞典的一项回顾性研究显示，有72%的目前诊断为GIST的胃肠道肿瘤最初被诊断为其他恶性肿瘤中,Kindblom et al.Ann Oncol.2002;13:157.Abstract 577O.Kindblom.At:,南方医院肿瘤中心,高发年龄为4060岁，男、女发病率相当，但有些报道提示男性发病率略高。对放疗和化疗都不敏感，客观缓解率低于5%。临床表现：早期的饱胀感、腹胀、消化道出血以及与贫血相关的疲乏等。大约20%25%的胃GIST和40%50%的小肠GIST在临床上呈明显的恶性生物学行为，主要发生腹腔内和肝脏转移，淋巴结转移很少见，晚期转移至肺及腹腔外。,南方医院肿瘤中心,GIST的免疫表型,约85-95%的GIST KIT（CD117）阳性GIST中其他阳性的指标有CD34（间叶/造血祖细胞标记物）阳性率60-70%平滑肌动蛋白阳性率15-60%S-100阳性率10%GIST偶尔表达结蛋白,GIST中KIT的阳性染色(膜和浆,浆,膜以及核旁点状浓集),南方医院肿瘤中心,GIST：恶性潜能的评估,恶性潜能肿瘤大小核分裂数高危 任何大小 10/50 HPF10 cm不论多少5 cm5/50 HPF中危5-10 cm5/50 HPF5 cm6-10/50 HPF低危2-5 cm5/50 HPF极低2 cm5/50 HPF,然而，即便是恶性潜能低危的肿瘤也可能发生转移,南方医院肿瘤中心,部分学者还认为GIST的部位与临床生物学行为有一定的关系，GIST位于贲门者预后不佳，位于胃窦者预后相对较好。不赞成将GIST分为所谓的良性、交界性和恶性，建议在日常工作不要使用良性GIST来诊断那些组织学上看上去似良性的肿瘤，对一些形态上看似良性的GIST要进行长时间随访。目前比较赞同的观点是所有的GIST均应被视为恶性肿瘤，至少是低度恶性。手术完全切除并不能使GIST治愈。虽然约85的原发、局限病灶可获得完全切除，但至少有50%的患者在完全切除后会出现复发或转移，5年生存率约50，中位复发期大约为2年。,南方医院肿瘤中心,初步评估,所有患者必须经过由肉瘤方面的专家组成的多学科综合小组来处理病史和体格检查腹部或盆腔的增强CTMRI胸部影像学检查超声内镜指导下的内窥镜检查（如果之前未进行）分享决策,南方医院肿瘤中心,治疗,局限性或潜在性可切除病变的治疗不可切除或转移性病变的治疗术后辅助治疗进展期治疗,南方医院肿瘤中心,局限性或潜在性可切除病变的治疗,手术应保证最小的手术相关死亡率，否则应考虑伊马替尼新辅助治疗。不考虑新辅助治疗：通过术前治疗，手术相关死亡率并不能降低。考虑新辅助治疗：通过术前治疗，手术相关死亡率可降低。,南方医院肿瘤中心,不考虑新辅助治疗手术切除病理结果和风险评估确诊为GIST：参考GIST术后辅助治疗胃肠道起源的其他肉瘤：参考非GIST肉瘤治疗指南其他恶性肿瘤：参考相应肿瘤治疗指南考虑新辅助治疗活检根据活检结果进一步治疗,南方医院肿瘤中心,不可切除或转移性病变的诊治,活检确诊为GIST可能达不到阴性切除或手术可导致明显并发症不可切除或疾病转移胃肠道起源的其他肉瘤其他恶性肿瘤,南方医院肿瘤中心,基线水平的CTMRI，可考虑PET检查（有条件进行PET随访者）伊马替尼治疗起始剂量400mg/d，如果外显子9阳性，剂量可加大至800mg/d（2B类）。如果发生危及生命的副作用，通过最佳的对症治疗无法控制，则考虑舒尼替尼（sunitinib）。治疗过程中患者出现出血或其他症状，可进行手术。,南方医院肿瘤中心,可能达不到阴性切除或手术可导致明显并发症,可能达不到阴性切除或手术可导致明显并发症,疗效评价（PET疗效评价可在新辅助治疗24周后进行）有效 伊马替尼原剂量36个月 手术切除 参考术后辅助治疗PD CT确认 手术切除 无法手术，参考进展期治疗手术最佳时机需要肿瘤内科医生与外科医生商讨确定，伊马替尼可一直用到手术开始前，术后患者一旦可以耐受口服药治疗，即可恢复伊马替尼治疗。,南方医院肿瘤中心,不可切除或转移性病变,基线水平的CTMRI，可考虑PET检查（有条件进行PET随访者，PET不能取代CT）伊马替尼治疗（起始剂量400mg/d，如果外显子9阳性，最近的数据支持将剂量加大至800mg/d）疗效评价：CTPET（治疗后3个月内进行）有效继续伊马替尼治疗外科会诊手术切除 参考术后辅助治疗指南不适合手术，继续伊马替尼治疗PD：参考进展期治疗指南,南方医院肿瘤中心,术后辅助治疗,转移性病变R2切除不完全切除（未曾服用伊马替尼）新辅助治疗后的完全切除完全切除,南方医院肿瘤中心,转移性病变继续伊马替尼治疗每36个月进行病史和体格检查，同时进行腹部或盆腔CT检查。R2切除继续伊马替尼治疗，可考虑残留病灶再次手术，术后继续伊马替尼治疗，直至病情进展；如果有效，提倡伊马替尼终生服用，除非出现不能耐受的毒副反应，否则不该停药。每36个月进行病史和体格检查，同时进行腹部或盆腔CT检查。,南方医院肿瘤中心,不完全切除（未曾服用伊马替尼）开始伊马替尼治疗每36个月进行病史和体格检查，同时进行腹部或盆腔CT检查新辅助治疗后的完全切除如果术前评价有效，继续伊马替尼治疗每36个月进行病史和体格检查，同时进行腹部或盆腔CT检查,南方医院肿瘤中心,完全切除考虑伊马替尼治疗（至少12个月）或观察。每36个月进行病史和体格检查，持续5年，此后每年1次（绝大部分GIST复发出现在术后35年）。每36个月进行腹部或盆腔CT检查，持续35年，此后每年1次。Z9001 期临床试验结果显示，GIST完全切除术后接受伊马替尼400mg/d治疗，1年无复发生存率为97，安慰剂组为83，复发风险下降了67.5。（P=0.0000014），证实伊马替尼辅助治疗可以降低GIST患者根治术后的疾病复发率。预计2008年的NCCN指南中，伊马替尼将被列为GIST完全手术切除后的标准辅助治疗。,南方医院肿瘤中心,进展期治疗,局限性疾病进展全身性疾病进展,南方医院肿瘤中心,局限性疾病进展,如果手术可行，则对进展病变进行手术切除。考虑射频消融或栓塞治疗（2B类）。继续原剂量伊马替尼治疗或增加剂量或改用舒尼替尼，CT或PET评价疗效（进展缓慢的患者建议继续服用伊马替尼）。对少数合并骨转移的患者，考虑姑息性放疗（2B类）。,南方医院肿瘤中心,全身性疾病进展,身体状况良好的患者（PS 02），继续伊马替尼治疗（尤其是进展缓慢的患者），并增加至患者可耐受的剂量。伊马替尼增加剂量后进展或不能耐受的患者可改用舒尼替尼。CT或PET评价疗效。如果患者无法从伊马替尼或舒尼替尼治疗中获益，则选择最佳支持治疗。,南方医院肿瘤中心,活检原则,GIST为柔软易脆的肿瘤，活检可能导致肿瘤出血并增加肿瘤播散的风险。活检应当考虑病灶的范围和疑诊的组织学类型（如淋巴瘤）。超声内镜（EUS）活检优于经皮活检。在计划进行新辅助治疗时必须进行活检。需要专门的病理科力量，对于复杂和少见的肉瘤，需请专业中心会诊。如果鉴别诊断中有GIST，需要做CD117免疫染色。对CD117阴性的肿瘤，考虑进行变异分析研究。小心操作，防止肿瘤破裂，以肉眼完全切除、假包膜完整为目标。,南方医院肿瘤中心,伊马替尼（Glivec，格列卫）,一种高选择性KIT蛋白酪氨酸激酶抑制剂。最早的一项伊马替尼治疗随机研究（B2222研究）结果显示，对于晚期GIST患者，伊马替尼治疗的总缓解率为68，临床受益率（CR+PR+SD）为84，中位总生存期达到58个月。相比之下，阿霉素治疗的两年生存率仅20，单纯手术治疗中位生存时间不足14个月。国际多中心的、期临床试验证实，伊马替尼对无法切除或转移性GIST有效率达到50。,南方医院肿瘤中心,伊马替尼治疗不可手术和（或）转移性GIST：关键性II期临床试验设计（B2222研究）,不可手术或转移性 GIST（N=147）,伊马替尼(400 mg/d),伊马替尼(600 mg/d),只要受益，就继续服用,影像学功能检查采用 CT 扫描或 MRI.由研究者决定是否采用PET扫描成像.Demetri et al.N Engl J Med.2002;347:472.,南方医院肿瘤中心,PD,伊马替尼治疗不可手术和（或）转移性 GIST：关键性试验结论,中位总生存期（OS）58个月（4.8年）以往转移性GIST OS为14个月。84%的患者临床获益CR 2人占1%PR 98人占67SD 23人占16%获得SD与PR的病人在58个月时，有着同样良好的生存时间（64VS 62）中位反应时间13周，400mg和600mg没有明显的治疗反应区别,南方医院肿瘤中心,伊马替尼（Glivec，格列卫）,2002年2月FDA批准伊马替尼用于CD117阳性的无法切除或转移性GIST的治疗，初始剂量400mg/d。EORTC 期临床试验证实：伊马替尼高剂量给药（800mg/d），与低剂量给药相比（400mg/d），可显著延长KIT基因外显子9阳性的GIST患者的PFS（P=0.0013），相对危险度下降61。2007年NCCN指南：伊马替尼可用于GIST的新辅助治疗、不完全切除术后的辅助治疗以及无法切除或转移性GIST的一线治疗。预计2008年NCCN指南中，伊马替尼将被列为GIST完全手术切除后的标准辅助治疗。,南方医院肿瘤中心,伊马替尼治疗GIST：EORTC 期临床试验,受试者为转移性/不可手术的GIST患者给予患者伊马替尼每天400mg或800mg试验结果 在总缓解率（ORR）方面，未发现两剂量组间有显著性差异（50.3%vs 51.1%）800mg/d 剂量组的PFS显著好于400mg/d剂量组(P=0.0216)，提示高剂量组可能获益更大,南方医院肿瘤中心,基因型指导伊马替尼的治疗剂量,外显子9突变的患者应用Glivec治疗的剂量应为每日800mg。而外显子11突变的患者可为每日400mg。,总体上：400mg仍是治疗初治的转移性GIST患者的标准剂量，出现疾病进展时可加量。检测突变有助于选择治疗剂量。,南方医院肿瘤中心,伊马替尼（Glivec，格列卫）,大约有5%的GIST为CD117阴性，但伊马替尼治疗也可能有效。因此，NCCN指南认为有理由在CD117阴性GIST患者中开展伊马替尼治疗的试验，同时进行密切评估和随访。伊马替尼治疗达到最佳疗效的时间需要36个月，因此不宜过早判断伊马替尼耐药。,南方医院肿瘤中心,舒尼替尼（Sunitinib,SU11248）,一种多靶点的小分子酪氨酸激酶抑制剂，可竞争性抑制VEGFR、PDGFR、干细胞因子受体（KIT）等。一项期大型临床试验比较了舒尼替尼与安慰剂治疗伊马替尼治疗失败/不能耐受的GIST患者的疗效和安全性，舒尼替尼为50mg/天，用药4周，休息2周，每6周为一疗程，两组的客观缓解率分别是7和0，疾病稳定率分别是58和48，临床获益率分别是65和48，中位TTP分别为27.3周和6.4周，不良反应主要是手足综合症和疲劳。2006年1月FDA批准舒尼替尼用于伊马替尼治疗失败/不能耐受的GIST患者的治疗。,南方医院肿瘤中心,2007年NCCN 指南更新内容,增加了手术后病理检查和包括突变分析在内的风险评估，提出分子诊断结果（外显子9突变）可以指导伊马替尼的初始剂量（2B类）。对完全切除术后的辅助治疗建议根据术前是否接受过新辅助治疗分别对待。,南方医院肿瘤中心,局限性病变或可切除疾病,复发或转移性病变,手术切除,病理活检，包括CD117染色，基因检测,其他胃肠道肉瘤,病理结果风险评估,其他胃肠道肉瘤,确诊GIST,参考相应治疗指南,术后辅助治疗,不完全切除/R2切除/转移性疾病,完全切除,伊马替尼治疗直至疾病复发,有研究证明，术后伊马替尼治疗降低复发风险,确诊GIST,参考相应治疗指南,可能达不到阴性切除或手术可导致明显并发症者,不可切除或疾病转移,基线CTMRI，PET,伊马替尼400mg/d；exon 9突变，伊马替尼800mg/d,不考虑新辅助治疗,考虑新辅助治疗,每36个月体检和腹部/盆腔CT检查,南方医院肿瘤中心,伊马替尼400mg/d；exon 9突变，伊马替尼800mg/d,PET监测疗效可在24周后进行,3个月内CTPET监测疗效,无进展,疾病进展,无进展,继续伊马替尼治疗36月,手术、栓塞、射频消融,继续伊马替尼治疗,手术切除,完全切除,不完全切除/R2切除/转移性疾病,伊马替尼治疗直至疾病复发,继续伊马替尼治疗，每36个月体检和腹部/盆腔CT检查,持续伊马替尼治疗相同剂量或加量,舒尼替尼或其他新药,手术治疗或继续伊马替尼治疗,最佳支持治疗,南方医院肿瘤中心,腹腔内的非GIST肉瘤,腹腔内的非GIST肉瘤,可切除病变的治疗可切除同时合并肝脏单个病灶转移的治疗无法切除或转移性病变的治疗复发疾病的治疗,南方医院肿瘤中心,可切除病变的治疗,手术术中放疗完全切除 随访（每36月进行胸部/腹部/盆腔CT检查，持续3年；此后每6月复查1次，持续2年；此后每年1次）2007版将术后放疗去掉 不完全切除 参考无法切除部分治疗,南方医院肿瘤中心,可切除同时合并肝脏单个病灶转移,原发灶的切除，同时可选择：转移灶的切除术前或术后化疗放疗消融治疗（RFA）栓塞治疗随访每36月进行病史、体格检查和影像学检查,南方医院肿瘤中心,无法切除或转移性病变的治疗,可选择：观察，如果无症状化疗放疗姑息性手术最佳支持治疗消融治疗（RFA或冷冻疗法）栓塞治疗随访：每36月进行病史、体格检查和影像学检查（胸部/腹部/盆腔CT）,南方医院肿瘤中心,复发疾病的治疗,孤立病灶（可切除），可选择：手术化疗最佳支持治疗无法切除（仅肝脏转移），可选择：局部消融治疗（2B类）：肝叶切除，RFA或栓塞临床试验最佳支持治疗,南方医院肿瘤中心,复发疾病的治疗,全身播散，可选择观察，如果无症状化疗姑息性放疗姑息性手术最佳支持治疗消融治疗栓塞治疗,南方医院肿瘤中心,NCCN临床实践指南（V.3.2007）,硬纤维瘤,特点,硬纤维瘤是一种少见的肿瘤，占软组织肿瘤的0.03%，Dahn统计每年每1百万人群中仅发生25例，但在家族性腺瘤性息肉病中其发生率可高达838，较一般人群高出852倍。硬纤维瘤多发于家族性腺瘤性息肉病，两者的关系尤以手术创伤者为突出，启发人们考虑到遗传因素的可能性，但其病因目前仍不清楚。硬纤维瘤也称为侵袭性纤维瘤病，常被认为是良性肿瘤，事实上这类肿瘤是侵袭性成纤维细胞增生，具有局部浸润、无包膜和分化的特点。,南方医院肿瘤中心,特点,硬纤维瘤并不具备肉瘤的组织病理学特征，但因其复发率高，自然病史长，为达到根治而要求外科手术范围较大，组织病理学分类困难，因此归入肉瘤范畴。硬纤维瘤术后易复发，因此常被归类于低度恶性肉瘤，它可局部破坏和浸润，但很少转移。绝大多数硬纤维瘤并非死于肿瘤本身，但可导致功能性损害。乳腺硬纤维瘤与乳腺癌在临床表现和放射学上类似，因此两者之间很难鉴别。,南方医院肿瘤中心,诊断,所有患者必须经过由肉瘤方面的专家组成的多学科综合小组来处理病史和体格检查，包括对加德纳氏综合征的评估胸部影像学检查对原发病灶选择适当的CT或MRI检查,南方医院肿瘤中心,治疗,可切除病变的治疗无法手术或无法接受手术,可切除病变的治疗首选手术R0切除：观察或考虑术后放疗（肿瘤较大）R1切除：再次手术或放疗（术前未放疗）或观察R2切除：按无法手术部分治疗无法手术或无法接受手术放疗全身治疗其他模式治疗失败，考虑根治性手术观察,南方医院肿瘤中心,随访原则,每36月进行病史、体格检查和影像学检查，持续23年，此后每年复查1次。,南方医院肿瘤中心,硬纤维瘤,放疗可以降低切缘阳性患者的复发风险，而且在复发有可能增加死亡率的情况下应考虑放疗。硬纤维瘤对放疗的反应较慢，通常需要2年的时间才可能看到硬纤维瘤对放疗的反应。一项临床研究显示，23例无法进行手术的硬纤维瘤患者采用放射治疗，5年控制率达到69；另一项报道显示，10例硬纤维瘤患者接受放疗，8例有效，其中CR 5例，PR 3例。,南方医院肿瘤中心,细胞生长抑制剂或细胞毒药物的全身治疗，对硬纤维瘤有一定的效果。细胞生长抑制剂包括他莫昔芬、IFN-和其他低毒干扰剂，如舒林酸或其他非甾体类药物如西乐葆，可抑制肿瘤进展。细胞生长抑制剂治疗失败，可考虑细胞毒药物的全身治疗，方案包括MTXVLB，或含ADM的化疗方案。伊马替尼也可用于对硬纤维瘤的治疗。一项多中心期临床试验显示，伊马替尼对不能手术切除或难以切除的硬纤维瘤患者有效，这是迄今为止最大的一项对硬纤维瘤的期临床试验。,南方医院肿瘤中心,软组织肉瘤手术原则,活检活检用于诊断肉瘤，并确定其病理分级。活检应该由有经验的外科或放射科医生来完成，采用开放切口或穿刺技术。对于深的、胸部、腹部或盆腔等部位的肉瘤，应选择内窥镜下或细针穿刺活检。切缘手术切缘应该由手术医生和病理学家共同通过对切除标本的评估来确定。切缘距离病灶小于1cm的患者，应仔细考虑术后辅助治疗。对于非腹内的软组织肉瘤，再次手术切缘距离病灶应尽量大于1cm。R0切除：显微镜下无残留病灶R1切除：显微镜下可见残留病灶R2切除：肉眼下可见残留病灶,南方医院肿瘤中心,病理学对活检或切除标本的病理学检查应由有经验的病理学专家来进行；由于鉴定肉瘤的病理类型非常困难，病理学家往往需要应用细胞遗传学和分子诊断技术，特别是在诊断滑膜肉瘤、透明细胞肉瘤和脂肪肉瘤时，显得更为重要。,南方医院肿瘤中心,截肢术对于四肢软组织肉瘤患者来说，截肢术应优先考虑，在以下几种情况下也应考虑截肢术：广泛的软组织团块或皮肤侵犯侵犯主要的动脉或神经广泛的骨骼侵犯，迫使整个骨的切除术前化疗或放疗的失败辅助放疗后肿瘤的复发对于四肢软组织肉瘤患者，考虑术后康复治疗,南方医院肿瘤中心,软组织肉瘤放疗原则,术前放疗外照射50Gy 术中标记对阳性切缘或靠近切缘部位，尽可能追加剂量近距离放疗（根据切缘情况：1220Gy）术中放疗（根据切缘情况：1220Gy）外照射R1切缘：1620GyR2切缘：2026Gy切缘邻近部位追加剂量：1014Gy,南方医院肿瘤中心,术后放疗近距离放疗阳性切缘：20Gy临床靶区：外照射总剂量50Gy阴性切缘：45Gy术中放疗外照射剂量50Gy腹膜后肉瘤剂量调整为45Gy，追加剂量并不必需,南方医院肿瘤中心,术后放疗非近距离放疗阳性切缘：外照射50GyR1切缘 外照射追加剂量：1620GyR2切缘 外照射追加剂量：2026Gy阴性切缘：外照射50Gy外照射追加剂量1016Gy腹膜后肉瘤剂量调整为45Gy，追加剂量并不必需,南方医院肿瘤中心,软组织肉瘤全身治疗因子和方法,联合化疗AD（ADM+DTIC）AIM（ADM+IFO+Mesna）MAID（ADM+IFO+DTIC+Mesna）IFO+Mesna+EPIGEM+PTX,南方医院肿瘤中心,单药化疗DTICIFOEPIGEMADM脂质体阿霉素,腺泡状软组织肉瘤和透明细胞肉瘤通常对化疗不敏感,血管肉瘤PaclitaxelDocetaxelNVBGIST伊马替尼舒尼替尼,南方医院肿瘤中心,硬纤维瘤舒林酸或其他非类固醇抗炎药，包括塞来考昔（Cox-2抑制剂）他莫昔芬托瑞米芬MTX和VLB低剂量IFN含蒽环类化疗方案伊马替尼,南方医院肿瘤中心,谢谢！,