另类心电图学讲义1--电极安装QRS命名与测量.doc

精选优质文档-倾情为你奉上 常见心电图基础知识讲座 广西医科大学三附院心电图室 陈有昌 讲课前先声明的是：1、我从事心电图事业属于半路出家，86年起，才进入心电图室工作，直至2003年退休。由于我所在医院没有开展电生理检查及退休前医院还没有开展起搏器安装工作，所以我不认为我已经精通了所有心电图知识，特别在这个知识老化速度极快的年代。大家不要认为晋升到顶了就什么都懂了！我认识的一个心血管研究所教授，负责上医学院学生心电图课十多年。自称心电图诊断水平，他是全省第一。我通过他带的研究生告诉他，第十也轮不到他！ 一个从事心血管病临床兼心电图教学的医师，还会比成天都与心电图打交道的医师强？讲课可能第一，年年都讲一样的心电图基础知识，不第一就是很差劲的了。心电图诊断第一就别吹牛了！做人要谦虚一些！ 我从来就反对自命不凡的人。 我讲课过程中如讲错了或笔误，希望大家及时指正，我们共同学习共同提高，你们就当我是大家的一位辅导员吧！这点我应该够格！  我希望能达到大家的期望，达到提高大家的心电图基础知识与诊断水平的目的。2、这次讲课我在通知上已经事先说明，属于心电图基础知识学习，共33个晚上的课，每周上课2个晚上，即周一、周四晚上，20点22点，以方便大家调班。时间有限，所以不可能讲得很详细。 由于听课的绝大多数是在职的心电图或临床内科医生。所以这次讲课属于较系统的心电图基础知识与诊断方面的知识。但一些大家很容易理解的可能简单提一下，而对于操作与诊断可能会发生错误的问题着重提醒大家注意。讲课内容肯定比你们在学校学习心电图课的内容深，部分可以说属于提高性的，但我是由浅入深地介绍这些大家应该掌握的心电图知识。具体讲课目录顺序放在爱爱医上，希望大家下载预习。至于某些基础知识，如：电生理知识不能很详细讲，一些很复杂的有关临床的知识，如心肌梗死的血管定位诊断、造影，预激旁道详细定位不可能讲很详细，我也无法给大家讲详细！射频消融、起搏心电图就更不讲了，我也没有做过。3、每讲完一幅或一组图，都可能给些时间大家提问，或我提问大家。但最好在我没有讲完之前，不要插话，以免影响大家学习与进度。特别不允许插入与讲课无关的图片，要求解答！大家有特殊图片要与我讨论，可以发信息到我的QQ邮箱上，我会尽量给予解答。由于身体原因，讲完课，10点以后我就要休息，不能再坚持，请大家见谅！心电图一门经验科学，真是听讲过不如见过，见过不如做过，做过不如见做过过多，做过多不如勤总结的。要想达到较高水平就的多学习，多看图，多分析复杂疑难的心电图，逐渐积累经验，没有捷径可走。下面正式讲课： 心电图基础知识课程教学目的 通过此教案学习使学生基本掌握心电图的电极安装及操作要求、熟识心电图P-QRS-T波的命名、测量，常见心电图的图像诊断基础知识，为如何诊断心电图打下坚实基础。教学内容 心电图电极安装及操作要求、心电图P-QRS-T波的命名、测量， 正常或异常电轴偏移，正常或异常QRS波形态、时限、电压，正常或异常Q波，ST段抬高或压低，正常或异常T波、U波等图像。教学重点为：P、QRS、T、U波什么是正常，什么是异常及异常图像的鉴别与临床意义。  前言 心电图的临床应用已有一百多年历史，它的临床价值显得越来越重要。12导联同步心电图已经成为各级医院及门诊的常规检查手段之一。危重病人，特别是急诊与心内科的危重病人首先要做心电图，然后再做其他检查与处理，个别病人还需要连续的心电监护，目的是及时发现患者有无心肌损害、心脏肥大、心肌缺血、心肌梗死与恶性心律失常等心脏病变，以防误诊误治，保证病人手术、特殊检查、治疗与用药安全。因此，临床医护人员必须掌握好这门知识。本教案主要用图片解释常见心电图基础知识。一、心电图导联安装、记录图形命名、测量及描述1、肢导联连接标准导联I：   左上肢接正极，右上肢接负极。标准导联II：  左下肢接正极，右上肢接负极。标准导联III： 左下肢接正极，左上肢接负极。  aVR导联：    右手接正极，负极接到中心电端。 aVL导联：    左手接正极，负极接到中心电端。aVF导联：    左下肢接正极，负极接到中心电端这里的中心电端就是另外两个肢体连线的中点，电位差接近0 导联连接示意图这里讲导联链接。但什么是导联？大家必须明白。用导线把体表皮肤任何两点之间与心电图机连接起来就叫导联。如把两个左右手腕部皮肤上的电极，用导联线分别连接到心电图机的正极、负极，左手接正极，右手接负极，就组成I导联。必须强调的是准确放置各导联的电极是心电图操作与诊断的最基本的知识与要求。导联连接错了，很难分析，甚至无法分析。特别出诊做床边心电图时，不但是左右手错，上下肢搞错与左右胸搞错，也常见到。这并不是不懂，而是粗心大意问题！一般左右手接错（举例），容易看出来，也不难分析，上下肢接错就很难分析了。如下面的心电图。大家看这份图怎么诊断？图1-2：上下肢接错心电图这份图P波在II、III、aVF导联是倒置的，aVR、aVL导联正向，I导联看不到P波-即在等电位线上。I导联QRS电压极低，II、III、aVF导联呈rS型，aVR、aVL导联呈qR型。主导心律像房室交界区或心房下部心律。aVR导联的QRS波像显著右室大特征，但Q波时限太窄了，而且电轴不是右偏，反而显著左偏，胸导联也没有右室大的特征。aVL导联电压这么高，I导联呈极度低电压，都不好解释。图1-3：上下肢接错纠正图：发现心电图难以解释后，再次出诊重做心电图。复查得到这份正常心电图。注意复查图与前面的图胸导联V2导联的R/S值还有差别，V4-V6导联的q波也有差别，说明一般医生做心电图电极放置还是很随便的。图1-2上下肢电极放错错出在哪里？究其原因是：左右手电极都接到了脚上，即右手与右脚互换，左手与左脚互换。而手脚的电极在心电图机里连接时固定的，不会因为接错而改变极性。这样做I导联心电图就是左脚与右脚间的心电图。右脚与左脚是爱氏三角的下角一侧，距离心脏一样远，电位差几乎等于0，所以其QRS几乎表现为等电位线，P波更无法分辨。这是两个下肢电极放在一个肢体上或两个下肢电极互换对心电图没有明显影响的理论依据。其次，做II导联心电图就相当右下肢与左手间的电位差，正极接左手（原来左下肢电极是正极），负极接右下肢，所得出的心电图就会与III导联翻转的心电图相似，出现P波倒置，QRS主波方向向下的心电图；而做III导联心电图还是原来的左下肢与左手间的电位差，只是电极相反了，正极在左手，负极在左下肢。也就是其心电图完全是III导联翻转的图形，与II导联相似，只是电压与II导联有所不同而已，同样出现P波倒置，QRS主波方向向下的心电图；做aVR导联心电图就会与纠正aVF图形接近，P波正向，QRS主波向上；而做aVL导联心电图也是与纠正aVF导联图形接近，P波正向，QRS主波向上；做aVF导联心电图（左手导联）则与纠正的aVL导联翻转心电图形相似，P波倒置，QRS主波方向向下，但QRS电压由于离心脏较近而较高。 记住：粗心大意是心电图医生的最大敌人！打图，特别出诊打图时，有液晶屏膜的，在预览时认真看一次，一般就不会错。记录完后再看一次图片，看看是否有伪差，当发现你做的心电图图形难以解释时，必需认真复查电极是否接错，别记录完图后马上就走人，回到心电图室再看图。目前用的心电图导联线是分成三组的，中间白色的6条线是胸导联，V1-V6导联颜色与文字标志都很清楚。两边两组各两条黑色线，分别是上、下肢的（注意惠普的是分左侧或右侧各放置在一侧的）。电极头部有标志颜色，上肢的是红色与黄色，下肢的是绿色及黑色。只要记住“右手举红旗，上红下黑，”这几句话就行了。左手就是上肢这组另一条黄色线，下肢自然只有绿色线了。这样肢导联就不会错了！ “右手举红旗，左上黄下绿”也很好记。有网友形象为右红头黑脚，左黄绿医生。2 胸导联连接：V1-V6都是正极，负极接中心电端。具体连接如下：V1导联    正极放在第四肋间胸骨旁右缘。V2导联    正极放在第四肋间胸骨旁左缘。V3导联    正极放在V2V4导联连线中点。V4导联    正极放在第五肋间与锁骨中线交点上。V5导联    正极放在腋前线与V4导联水平线的交点上。V6导联    正极放在腋中线与V4导联水平线的交点上。这里的中心电端就是左右手与左下肢连线的中点，电位差接近0常用附加导联：  V7-V9导联电极分别放在左腋后线、左肩胛线、左脊柱旁线与V4同一水平线交点上。V3R-V6R分别放在右胸与V3-V6导联对称部位。图1-4 胸导联连接示意图胸导联电极放置部位较容易记住，最常见的问题是放置电极位置不准确。如V1-V2导联间距太大，V1、V2导联没有准确放置在第四肋间胸骨旁右缘与左缘，即离四肋间胸骨旁右缘与左缘太远。应该是胸电极边缘接着胸骨旁右缘与左缘。由于V1、V2距离远了，而V2-V6导联的间距就会缩短、太密。其次，V1、V2导联位置常比正常低，放到第五肋间。胸电极高一肋间与低一个肋间做出的心电图常有很大的差别。如下面一例图：图1-5：胸导联正常连接的心电图 患儿，女13岁，临床诊断：心律失常-逆传型房室折返性心动过速（AVRT）。也就是有旁道参与的房室折返性心动过速。该患儿经常反复发作性（突发突止）心悸，发作时多次记录出与图1-5这份图基本一致。下面的图是一次新手出诊做回的心电图图1-6 胸导联低一个多肋间的心电图大家看看这份图与前一份有什么区别？  我一看后面这份出诊做回来的心电图，与既往的心电图不同，原来图的R波为主的V5V6导联也变成S波为主了。我还以为病人有多旁道，折返径路不同所致。亲自到病房去再做一次心电图，去到一看原来放置电极形成的痕迹，比正常低了一个多肋间。正确放置胸导联电极后，图片与前面的图片就一致了。这个小孩是准备前往武汉心脏病医院做射频消融术的，提供给上级医院的资料错了，会增加上级医院手术前检测、定位的麻烦。上级医院与家属反过来会对你有不好的印象！所以我得亲自复查一次。结果发现是错放电极的，不是另有旁道。一个人的威信与声誉就是这样一点一滴积累的，不是凭空就会有威信的。经常马虎大意的人，你的威信就不会高，而且还容易出差错事故。心电图也常出明显差错的啊，大家有时间可以看看我的QQ空间里，里面举了不少例子。也在爱爱医与丁香园里发过贴。胸导联左右或上下差半个电极的位置，心电图都会有差别。所以一些患者病情稳定情况下，今天有左室高电压，明天又没有，今天诊断轻度顺钟向转，明天又不够条件。都可能与此有关。为了避免出现此情况，一些医院规定给急性心肌梗死患者做心电图时，做完了马上用红药水或钢笔在电极中心处做一个标志（一般3-5天还看得清出颜色标志），下次复查就以此圆点为中心放置胸导联电极，以保证复查时电极位置基本相同，这样有利于前后对比，明确梗死范围是否扩大。心肌梗死患者要特别注意准确放置电极！一定不要随便乱放！此外，低或高一肋间的PtfV1值往往有较大的差别，V1V2导联QRS没有终末R的也可能出现终末R波。图1-7、不同肋间PtfV1值与QRS形态差别这个图上面标志有导联。正常V1的P波正负双向，负向部分电压小于0.8mm，时限小于0.04s；而上1、2肋V1的P波是倒置的，负向电压达到1mm，时限达到0.050.06s，明显不一致。其次，V1-V3导联的QRS波、T波形态、电压都有较大的差别。正常V1导联QRS为rsrs四相波，T波正向明显，上1肋间V1导联成了极少见的rsrsr五相波，T波电压明显降低。上2肋间V1导联则呈rsr型，r明显切迹，T波转为倒置了。正常V2V3导联为rS型，但上1肋间V2导联、上2肋间V2V3导联均呈rSr或rSR型。可见胸导联心电图电极位置放置不准确，得出的心电图会有较大差别。偶见V1-V6反向错放右胸对应部位。3 心电图记录要求 严格按操作规程操作，常规心电图必须记录标准12个导联。单导联心电图机记录心电图时，每个导联记录不少于3个完整的P-QRS-T波群，心律失常时用II或V1导联延长记录10-15秒或更长。记录常规心电图时，如使用无自动记录1mV定标方波的心电图机，记录心电图前必须先描记一个定标方波，方波时限约0.12s。每次更换定标电压时都要再次打定标，记录结束时也要记录定标方波。 如下图。图1-8 单导联心电图样图 这份图基本符合上述要求。大家今后上网进行交流，如果用单导联心电图时，能像这样制图。别一个导联一个导联贴图。一般没有明显心律失常的就制成这样，有心律失常的在其下面再附一段长程记录心电图。使用自动记录与分析的12导联心电图机的，预览发现心律失常或申请单注明心律失常者，应该记录1分钟节律导联心电图。如果心律失常不记录1分钟节律导联心电图，很难分析！特别是并行心律，竞争心律不好判断；较长阵的异位节律点的阵速 ，看不清头尾不好分析；心率很慢的不好判断；文氏型房室传导阻滞等短周期性心律失常，没有三个完整周期也不好分析等等！自动记录与分析的12导联心电图机的1分钟节律导联，心电图也是占一张纸，即多用一张纸！下面举2例心电图供大家参考。图1-9 心室率慢的自动12导联心电图这份图心室率明显减慢，全图仅见五次心搏。这样的心电图要正确诊断就困难了。图1-10 自动12导联心电图的节律导联这是1分钟节律导联。有了它上面的心电图才好分析诊断。图1-11 自动12导联心电图-频发房早24联律： 本图仅显示频发房早2-4联律，两个连发房早。可是其紧接着记录的1分钟节律导联就不是几个房早的问题了，反复出现短阵的房颤、房扑了。如果不做节律导联就按照一般房早处理，开几片药让病人回家了。有了节律导联诊断，临床医师就有理由与义务收病人住院治疗，并进行动态心电图检查，详细了解患者心律失常的情况。图1-12 1分钟节律导联：此外还要注意一下几个问题：1）急性心肌梗死时，要常规加做V3R-V5R及V7-V9导联，共18个导联心电图。起码前三四次心电图要加做 V3R-V5R及V7-V9导联。不然右室心肌梗死或正后壁心肌梗死就容易漏诊。图1-13 急性下壁心肌梗死18导联心电图 这份图V5R的ST短抬高0.20.3mV，并且有STIII>STII，可以考虑合并右室梗死。而且V7-V9的 ST段呈明显弓背型抬高0.40.5mV，符合正后壁梗死。但常规导联却看不出有正后壁心肌梗死的迹象，不做18导联就漏诊右室梗死与正后壁梗死了。记录18导联的具体操作步骤：记录完常规12导联心电图后，用胸导联V1-V3电极分别接V3R、V4R、V5R，用V4-V6电极分别接V7、V8、V9导联，再记录一次12导联心电图或单胸导联图。记录18导联心电图侧卧位放置V7-V9导联后要不要叫病人平卧？ 你是怎么做的？ 注意：侧卧位放置V7-V9导联电极后，要让病人慢慢恢复平卧，不能侧着身体记录心电图。侧着身体时心脏位置改变，记录的心电图不够准确。为了让病人压着电极的部位不产生疼痛，可以在电极上方用卷着的大毛巾或棉毛衣垫高，当然，能使用一次性电极连接最好。2）如果可疑高侧壁心肌梗死时，应该做上一肋间，甚至上2肋间的心电图，这样诊断会更明确。图1-14 高侧壁心肌梗死18导联心电图这份图I、aVL呈QS型，伴ST短略弓背型向上抬高，但胸导联除轻度顺钟向转外，无特殊。而上1肋间胸导联心电图与常规胸导联心电图完全不一样，清楚显示了高侧壁心肌梗死的异常Q波图形。3）右位心或可疑右位心时，必需多做一次心电图。用胸导联V1-V6电极依次放置到V2、V1、V3R-V6R导联位置上，同时左右手也反接。这样再做一次心电图是很必要的，否则最常见于左心室的心电图改变就会漏诊。如急性前壁心肌梗死就无法诊断，什么左心室肥大伴劳损也不能诊断出来，气胸时左侧导联低电压也无法发现。图1-15 正常右位心心电图与纠正后的心电图右位心心电图容易出错！特别右位心伴房颤情况下没有了正常P波方向辨别依据，更难分辨！ 4 心电图各波与波段的命名1）QRS波的命名与书写：初学者描述QRS形态时可先把向上的波标出，有一个向上波单写一个R波，有两个向上的波第二个为R波，第一个R波前有负向波标为Q波，凡R波后面的负向波标为S波。仅有一个向下的负向波标为QS波。书写时波幅为4mm或不足4mm的用英文小写字母表示，如q、r、s、qs波。波幅为5mm或大于5mm时用英文大写字母表示，如Q、R、S、QS波。 图1-16 QRS波的命名示意图2）各波与波段的命名 一份完整的心电图有很多P、QRS、T波群及相应的波段组成。最容易认的波是电压最高的波，这是R波，其前负向的小波为Q波，其后负向的小波为S波。Q波、R波及S波三个合称QRS波，是心室除极形成的综合波。QRS波前低矮的正向波为P波，QRS波后时限宽，比P波稍高的正向波是T波。P波起点至Q波起点的时段称P-R间期，P波终点至Q波起点的线段称P-R段，Q波起点至J点的距离是QRS时限，J点到T波起点间的线段称ST段。Q波起点到T波终点的距离称Q-T间期。T波终点到下一个P波的线段称T-P段。部分在T波后0.02-0.04秒后有U波。注意： T波起点即ST段重点有时还很难分辨，特别呈上斜型ST段与T波难分辨！一般没有必要分辨。 图1-17 心电图各波与波段的命名示意图1本图例有三个完整的P、QRS、T波群。最容易认的波是电压最高的波，这是R波，其前负向的小波为Q波，其后负向的小波为S波。Q波、R波及S波三个合称QRS波，是心室除极形成的综合波。QRS波前低矮的正向波为P波，QRS波后时限宽，比P波稍高的正向波是T波。P波起点至Q波起点的时段称P-R间期，P波终点至Q波起点的线段称P-R段，Q波起点至J点的距离是QRS时限，J点到T波起点间的线段称ST段。Q波起点到T波终点的距离称Q-T间期。T波终点到下一个P波的线段称T-P段。部分在T波后0.02-0.04秒后有U波。注意： T波起点即ST段重点有时侯很难分辨，特别在右胸导联的呈上斜型ST段与T波难分辨！一般没有必要分辨。 如下面的心电图：图1-18 心电图各波与波段的命名2心电图的这些波与波段，大家比较熟悉，就不详细讲了！强调一下重点就行！ 部分在T波后0.02秒后有U波。象上面用图例的这份右胸导联，T波后0.04秒处有明显U波。谁来说说，这个图的V1导联与上1肋间的V1导联的QRS该如何命名图1-19 心电图各波与波段的命名3-特殊的五相QRS波上1肋V1的QRS形态，这是极少见到五相波！ 有三个R波，两个S波！ 书写成rsrsr。书写时波幅为4mm或不足4mm的用英文小写字母表示，如q、r、s、qs波。波幅为5mm或大于5mm时用英文大写字母表示，如Q、R、S、QS波。 大家看看下面两个V1导联的R波叫什么型的波？图1-20 心电图各波与波段的命名4-特殊的R波形态记住： R波上升支切迹，称右兔耳型。R波下降支切迹，称左兔耳型。如何描述？有描述成RR的，也有描述R（顶切迹）。有学者认为快速宽QRS心动过速，呈右束支阻滞图形时，并呈左兔耳型表示是室速！ 是否准确，大家以后注意观察，就知道了！ 我以为不准确。我上面贴出的图片右兔耳型R波是室速，左兔耳型R波者是室上速！千万别凭一点理由下诊断！要综合考虑！所谓四步法、新四步法-等等鉴别诊断都有局限性！ 5 P-QRS-T波的测量：QRS-T波电压测量以Q波起点为基点。P-R间期一般测II、III导联，QRS时限在V1-V3导联测量，Q-T间期在V4导联或T波明显的导联测量。 电压测量是线面到顶点！ 都以Q波起点做参照基点！ ST段，就用相邻两个导联Q波连线做参照基线！ 但P波电压测量应该用P波起点做基点，而不能再用Q波起点做基点。时间测量起点用线前面结束点及起点。1-21 P-QRS-T波及波段时限与电压的测量示意图以前旧心电图机记录的线条比较粗，所以用线面或线底做起点是差别较大。象上面的图，测量时要注意。一般全部用线面的起止点做测量基点。 我学心电图时，测量的参考点是T-P段，所以遇到心动过速，T-P段抬高，或有U波时，容易把正常的上斜型ST段当成ST段压低解释。 至于心率计算这里就省了，大家自己看。关键的是要记住1mm方格电压代表多少，时间代表多少。要尽量学会目测心率及有关测量。现在都是在电脑上考试，不允许用分规在屏膜上弄。 用分规测量时要注意，不好的分规开合不受控制，当你测量窄的QRS时间或P-R段时，把分规压拢，测量好后，它就自动弹开一点点，而使测量不准确。 为何测量P-R一般测II或III导联？因为I导联，P波起始向量常在导联轴的0电位线上，占时间，看不到P波起始处，即P波全部分有一个水平向量 。看下图！图1-22 I导联P波初始部分在等电位线上注意红色箭头处及文字说明！ QRS时限增宽在那个导联测量比较准？ 按教科书要求，一般在V1-V3导联QRS起止处清晰的导联测量。 理由得从心电向量图的角度来解释。V1-V3导联轴的方向与初始向量的方向都是向前的，心脏一开始除极就可以在这三个导联反映出来，终末向量运行方向也基本上是向前的，与V1-V3导轴联方向相同，只是角度有所差别而已。也就是QRS的起止处向量与导联轴交角很小，以至平行。除极开始与结束都能表现在导联轴0电位线以外。如果在V6导联测量，初始与终末向量部分几乎是与V6导联轴垂直的，这两部分向量就可能出现在初始与终末部的等电位线上，占了时间，没有图形可见-所谓有水平向量。这样测量得出的QRS就会比其它导联窄。看下面具体图例就容易理解一些。图1-23 横面向量图QRS起始部分落在V6导联轴的0电位线上这里的两份图均显示初始向量约14ms落在0电位线上。右边的图终末向量还有约16ms，运行方向与V6导联轴垂直。这是V6导联QRS时限测量时比其它导联窄的原因所在。额面向量图终末部分向量落在I导联轴0电位线上使I导联QRS时限变窄如果有逆行P波在QRS波后，要测量R-P间期。R-P间期就是从QRS波起点至逆行P波起点。注意：1）尽量不要用V1导联测量，因为V1导联的逆行P波常呈负正双向，起点不好确定。2）尽量选QRS波及逆行P波起始清晰的导联测量。图1-24 逆行P波及R-P间期的测量图 这图显示房性早搏诱发阵速（AVNRT）出现的逆行P波！测量R-P长短，对判断其性质有一定意义。 R-P短的，一般0.07秒的考虑AVNRT（房室结内折返性心动过速），R-P长的，一般0.09秒的考虑AVRT （房室折返性心动过速）。当然，还要其它依据。这份图在房早P-R明显延长后出现有逆行P波的阵速，就考虑AVNRT。逆行很常见， 要注意分辨，特别快速心律失常时一定要注意分辨有无逆行P波。专心-专注-专业