眩晕的诊治思路张震中（PPT X页） .ppt
眩晕的诊治思路,新疆医科大学附属中医医院神经内科张震中,眩晕的定义,眩晕是一种运动性幻觉,不是错觉；眩晕为突发性自身和/或外物旋转、浮沉、翻滚或飘移的主观感觉；眩晕系前庭半规管系统病变所致的空间定向障碍和平衡功能失调；眩晕可伴眼震、倾倒、植物神经症状。,眩晕：临床常见的症状,国内人群眩晕患病率为0.5%占神经内科门诊病人的5%10%住院病人的6.7%耳鼻咽喉科门诊病人的7%眩晕居病人就诊原因中的第三位（仅次于发热和头痛）,眩晕的解剖生理基础,前庭周围结构前庭感觉投射前庭与眼运动联系前庭与迷走反射联系前庭与头颈运动反射联系,前庭的神经纤维联系,前庭系统,视觉,平衡三联,本体感觉,前庭系统是人体维持平衡、感知机体与周围环境空间关系的主要部位,半规管的感受器在壶腹嵴椭圆囊和球囊感受器在囊斑,人体处于静止状态时，半规管内的壶腹嵴、椭圆囊和球囊内的囊斑各器官保持不动。人体产生加速运动时，内淋巴液产生和人体运动方向相反的运动，并推动壶腹嵴顶、椭圆囊或球囊的囊斑各器官产生机械能，并转化为电信号传入中枢神经系统,半规管壶腹嵴的功能模式壶腹嵴上有毛细胞，毛细胞上长有很多纤毛，毛细胞下有神经纤维连接。,半规管感受空间角速度变化,半规管功能检查-转椅实验可见：旋转开始时：出现前庭-脊髓反射(歪头踢腿)及前庭性眼球震颤等功能反应。匀速旋转时：不出现上述反应 旋转突停时：出现上述相反的反应。,半规管壶腹嵴的适宜刺激是角加、减速运动。只有在旋转开始或停止时才形成刺激,匀速旋转时不形成刺激。,耳石膜是一胶质板,内含许多细小的耳石(碳酸钙结晶)和蛋白质,其比重大于内淋巴,任何原因引起耳石膜与毛细胞的纤毛发生相对位移(直线变速运动),都是囊斑的适宜刺激。,椭圆囊的囊斑位于椭圆囊的前壁下部、内壁底部,囊斑中的毛细胞呈水平位,纤毛朝上,纤毛的游离端均嵌在毛细胞上方的耳石膜中。,囊斑的结构,当水平面直线加减速运动时,因耳石膜的惯性便与纤毛发生相对位置的改变,从而使一部分毛细胞兴奋,一部分则抑制。,椭圆囊囊斑的适宜刺激是头部水平方向的直线加减速运动,囊斑的适宜刺激 球囊囊斑位于球囊的内侧壁,囊斑中的毛细胞呈斜挂位,纤毛朝外侧壁水平伸出,纤毛的游离端也嵌入悬在纤毛一侧的耳石膜中。,球囊的结构,当垂直直线加减速运动时,因耳石膜的惯性便与纤毛发生相对位置的改变,从而使一部分毛细胞兴奋,一部分则抑制,球囊囊斑的适宜刺激是头部垂直方向的直线加减速运动,乘电梯时的功能反应过程,总 结半规管内感觉位置变化的壶腹嵴，可感知空间任何方向的角速度刺激。椭圆囊内感觉位置变化的位觉斑主要感受头部水平方向的直线加减速运动球囊内感觉位置变化的位觉斑主要感受头部垂直方向的直线加减速运动,外周前庭器官的血供,椎基底动脉,颈椎与椎动脉的关系,椎动脉血管造影,不同部位血管病变的临床特点,1 椎动脉起始部狭窄2 椎动脉颅内段狭窄3 基底动脉狭窄4 锁骨下动脉起始部狭窄或闭塞5 颈内动脉狭窄或闭塞,眩晕及其伴随症状产生机理,眩晕：前庭与本体觉、视觉感受的空间定向冲动不一致，或两侧前庭受到的刺激不一致引起。眼震：两侧前庭器官受到的刺激不平衡所致。慢相由前庭动眼反射完成，偏向前庭兴奋性较低侧；而快相则为皮层中枢、脑干网状结构向相反方向调节眼球运动的表现。倾倒和指物偏向：与内侧纵束、前庭脊髓束、前庭小脑红核脊髓等通路有关；植物神经症状：与前庭核、脑干网状结构中的血管运动中枢、迷走神经背核等联系有关。,眩晕的伴随表现:眼球震颤(1),定义:一种不自主的节律性眼球颤动。表现:先向一侧慢慢转动（慢相），为前庭系统受刺激后的反射性运动；然后急速返回（快相），为大脑皮质继发于慢相后的反射性运动。,眩晕的伴随表现:眼球震颤(2),眩晕的伴随表现:眼球震颤(2),眼球震颤的方向：依其快相而定。眼球震颤的分级：I、II、III眼球震颤的类型水平型 多见于耳性、前庭神经性和核性病变，持续时间较短。垂直型或旋转型 多见于中枢神经系统病变，持续时间较长，甚至可长期存在。,眩晕的伴随表现:倾倒,因眩晕和眼球震颤使病人产生对外物和自身体位（向眼震快相侧）倾倒的幻觉；大脑受此幻觉影响,出现体位向眼震慢相侧倾斜或倾倒的错误矫正。,眩晕的伴随表现:自主神经症状,表现轻者:恶心、呕吐、心动过缓、肠蠕动亢进、便意感频繁等重者:低血糖、低血压甚至休克机理前庭迷走神经反射亢进,眩晕的诊断,是否眩晕注意与头昏、头晕、晕厥进行鉴别定位及定性诊断：病史及有关检查注意有无听力障碍、植物神经症状等病因诊断确定疾病名称或分层次诊断,眩晕诊断流程,眩晕病史的采集,采集方法 病史的可靠性 主要内容眩晕的现病史 与眩晕相伴的其它症状和体征 既往史、家族史 既往的诊治史,体格检查和实验室检查,一般体格检查 神经系统检查及有关专科检查 实验室检查：选用 血液 影像学 电生理 脑脊液及中耳液细胞学和免疫学检查,有关检查及注意事项,体检：眼震、Romberg征、指鼻、指指、Dandy试验、转颈试验等（方向、头位、结果解释）前庭半规管功能检查对迷路病变的诊断意义迷路影像学检查的意义,自发性眼震检查法,旋转试验,旋转实验 开始左转,旋转实验匀速旋转与旋转突然停止,转椅左转实验功能反应机制,热水试验,交替冷热水试验,脑干听觉诱发电位波的来源,眩晕定位诊断的一般原则,不同部位病变的眩晕有不同的临床特点尽量用一个病灶解释全部病情定位与定性诊断相互参照进行临床定位诊断与实验室检查相互验证,耳性眩晕 前庭神经性眩晕脑性眩晕 前庭神经核性眩晕 脑干性眩晕大脑性眩晕 小脑性眩晕,眩晕病变的定位诊断,眩晕病变的定性诊断,感染性血管性外伤性中毒性占位性,代谢性脱髓鞘性先天性其它,常见病因的分类及相关疾病,眩晕临床诊断的书写,临诊中可有4种类型的诊断：1、症状型 2、定位型 3、定性型 4、疾病型,眩晕分级（根据日常生活自理能力判断）,级：无眩晕发作或发作已停止；级：发作中、后均能自理；级：发作中受影响，过后完全自理；级，过后大部分日常生活能自理；级，过后大部分日常生活不能自理；级，过后全部不能自理，且需帮助。,鉴别：头昏,头昏为一种持续头脑昏昏沉沉、不清晰的感觉；头昏多伴有头重、头闷、头胀、健忘、乏力和其它神经症或慢性躯体性疾病症状，劳累时加重；头昏系由神经衰弱或慢性躯体性疾病等所致。,鉴别：头晕,头晕为一得间歇性或持续性头重脚轻和摇晃不稳的感觉，多于改变体位时或用眼时加重。常见而重要的有：眼性头晕深感觉性头晕 小脑性头晕 耳石性头晕,鉴别：晕厥,晕厥是因短暂性脑缺血所致的突发性一过性意识障碍；晕厥常见的原因有血管反射性晕厥、心源性晕厥；晕厥发病之初可有眩晕、视物不清、站立不稳和恶心等。,眩晕发作期的处理,针对病因治疗的同时，加强对症治疗镇静、镇晕止吐 一般处理：防跌伤、水盐平衡 适当控制水和盐的摄入 防治并发症脱水、低血糖、心动过缓、低血压,急性期的对症治疗,1.抗眩晕：敏使朗 6-18mg2次/日，重症者静滴盐酸培他司汀20mg1次/日,增强内耳血流量，主要通过小脑前下动脉（AICA）的舒张引起此效应可能通过突触前膜H3受体和2受体调节实现倍他司汀局部应用只能改变耳蜗电生理特性;也可使用镇静剂。2.止呕吐：应用上述治疗后症状多能缓解；仍有眩晕、呕吐者，可据病情重复以上药物12次，可选用吗丁啉 10mg 3次/日、胃复安10mg肌注或口服。3.合并焦虑和抑郁等症状的者行心理治疗；需要时予百忧解、左洛复等；进食少、呕吐重者注意水电解质和酸碱平衡，必要时静脉补液。,眩晕发作间歇期的处理,在明确诊断的前提下，以病因治疗为主；间歇期的治疗以消除病因，防止复发为主要目的；几种实用的非药物治疗措施：手法复位治疗手术治疗康复治疗,间歇期的治疗,防止复发：避免激动、精神刺激、暴饮暴食、水盐过量和忌烟酒，增强抗病能力等。危险因素的管理：防止血压过高和过低；避免头位剧烈变动等。查找病因和治疗：病因明确者积极根治。,BPPV的手法复位治疗,后半规管管结石症手法复位目的：使后半规管内自由游动的微粒经总脚回到椭圆囊水平半规管管结石症手法复位目的：使水平半规管内自由游动的微粒经水平半规管的非壶腹端进入椭圆囊,手术治疗,保守治疗无效的致残性前庭眩晕疾病 多数需手术治疗据部位不同手术分为：外淋巴内淋巴与前庭神经 BPPV Menieres disease,康复治疗,在药物治疗的同时和术后，应配合适当的康复治疗逐渐增多和加强头颈部的活动强度和行走功能方面的锻炼有利于缩短眩晕代偿期,谢谢,
