抑郁障碍及其治疗指南（PPT）(1).ppt

走过风雨，再现彩虹 抑郁障碍及其治疗指南,北京大学教学医院北京回龙观医院,闫少校 副主任医师,抑郁症:情感里的冬夜,2008年10月2日，曾主演过星梦奇缘等影视剧的韩国女星崔真实被发现在首尔家中自杀身亡。据悉，崔真实去世前曾患有抑郁症,诗人、画家、演员情绪体验者,总统的悲哀,中国式抑郁?,谁是心灵的杀手？,事实上，任何人都可以患上抑郁,历史上，赵匡胤、林肯、罗斯福、丘吉尔、巴顿、希茜、戴安娜、牛顿、达尔文、爱因斯坦、梦露、林彪等人都曾经受到过此病的折磨。而梵高、海明威、徐迟、三毛、阮玲玉、顾城、张国荣、海子、陈宝莲、李恩珠等则因为得了抑郁症没有采取相应的措施而自杀身亡。抑郁症被冠以“世界上第一号心理杀手”。,名单可以更长,张国荣：2003年4月1日，张国荣从香港文华酒店跳楼自杀，亡前曾被抑郁症困扰。陈宝莲：2002年7月31日，陈宝莲在上海跳楼自杀，终年29岁，遗下当时才刚满月的男婴，她被认为患了产后抑郁症。倪敏然：曾出演台湾偶像剧斗鱼等剧。2005年5月1日于台湾宜兰县头城镇山区被发现死亡多日，属自杀，而自杀之前曾患上抑郁症。李恩珠：2005年2月，这位主演过太极旗飘扬的韩国女星因抑郁症发病最终选择了自杀 朴树、大毛、窦唯、周华健,没有哪种职业，种族，性别，或年龄可以对抑郁症免疫,2003年，北京安定医院的马辛等采用世界卫生组织推荐的复合性国际诊断交谈检查核心本1.0版(CompositeInternationalDiagnosticInterviewl0，CIDl1.0)，以国际疾病分类第10版精神与行为障碍分类中抑郁障碍的诊断标准为依据，对北京市15岁以上的人群进行抑郁障碍的流行病学研究。抑郁障碍患者的终生患病率6.87，其中男性终生患病率为5.01，女性终生患病率为8.46抑郁障碍患者的时点患病率为3.31(年患病率为 4.12)，其中男性时点患病率为 2.45%，女性时点患病率为 4.04,抑郁障碍的相关概念,抑郁障碍是一种常见的心境障碍，可由各种原因引起，以显著而持久的心境低落为主要临床特征，且心境低落与其处境不相称，临床表现可以从闷闷不乐到悲痛欲绝，甚至发生木僵；部分病例有明显的焦虑和运动性激越；严重者可出现幻觉、妄想等精神病性症状。多数病例有反复发作的倾向，每次发作大多数可以缓解，部分可有残留症状或转为慢性。抑郁障碍主要包括：抑郁症、恶劣心境、心因性抑郁症、脑或躯体疾病患者伴发抑郁、精神活性物质或非成瘾物质所致精神障碍伴发抑郁、精神病后抑郁等。抑郁症至少有 10 的患者可出现躁狂发作，此时应诊断为双相障碍。,抑郁障碍的特点,三高、三低：“三高”指高患病率、高复发率和高死亡率；“三低”指低识别率、低治疗率和低治愈率“三低、六无”：即情感低落、思维迟钝、行为减少，无趣、无助、无能、无力、无望、无价值，严重时有自杀意向和行为。抑郁症高发人群的特点可以归结为“三高”、“三低”，“三高”即高收入、高文化、高职位，“这些人往往把人生目标定得太大，总想干超出自己能力的事情，而心理承受能力又没那么高。”而“三低”则是指低收入、低职位、低文化阶层，他们容易对生活产生不满从而导致抑郁。“白骨精”易患抑郁症？,抑郁障碍发生的相关因素,抑郁障碍的发生与生物、心理和社会因素有关，在有的病例中某方面的因素对于抑郁障碍的发生起到重要的，甚至是决定性的作用，而在另一些病例中多方面的因素对于抑郁障碍的发生共同产生影响。认识抑郁障碍发生的危险因素有助于开展对抑郁症的预防及做到早期识别，同时有助于制定有针对性的治疗措施并判断患者的预后。,抑郁障碍发生的相关因素,遗传因素抑郁障碍的发生与遗传素质密切有关。家系研究发现亲属同病率远高于一般人群。血缘关系越近发病一致率越高，父母兄弟子女发病一致率为1224，堂兄弟姐妹为2.5；双生子 研究发现双卵双生的发病一致率1238，单卵双生为6995；寄养子研究发现患者的 亲生父母患病率为31，养父母仅为l2，提示遗传因素起重要作用。在抑郁症患者的调查中 发现大约有4070的患者有遗传倾向，即大约将近或超过一半以上的患者可有抑郁症家族 史。因此抑郁症患者的亲属，特别是一级亲属发生抑郁症的危险性明显高于一般人群。关于其 遗传方式，目前多数认为是多基因遗传。,抑郁障碍发生的相关因素,生化因素5-羟色胺(5-HT)假说：认为5-HT直接或间接参与调节人的心境。5-HT水平降低与抑郁症有关，而5-HT水平增高与躁狂症有关。去甲肾上腺素(NE)假说：研究发现双相抑郁症患者尿中NE代谢产物3-甲氧基-4-羟基苯乙二醇(MHPG)较对照组明显 降低，转为躁狂症时MHPG含量升高其他：多巴胺(DA)假说、乙酰胆碱(ACh)假说、r氨基丁酸(GABA)假说等,抑郁障碍发生的相关因素,神经内分泌功能失调近年来大量研究资料证实某些内分泌改变与心境障碍有关。下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴(HPA)、下丘脑-垂体-甲状腺(HPT)轴、下丘脑-垂体-生长素(HPGH)轴等内分泌系统功能失常。,抑郁障碍发生的相关因素,神经可塑性研究心境障碍与多种生物学改变有关，其中神经可塑性研究越来越受人关注。神经可塑性(plasticity)或脑可塑性就是指中枢神经系统(CNS)在形态结构和功能活动上的可修饰性。即指 在一定条件下CNS的结构和机能，能形成一些有别于正常模式或特殊性的能力。新近研究表明，心境障碍中神经可塑性遭到破坏。神经元和胶质细胞的变化、神经元内信号转导通路的变化,抑郁障碍发生的相关因素,心理社会环境因素婚姻状况。婚姻状况的不满意是发生抑郁的重要危险因素，离异或分居或丧偶的个体发生抑郁症的危险性明显高于婚姻状况良好者，其中男性更为突出经济状况。低经济收入家庭中的主要成员易患抑郁症；生活事件。重大的突发或持续时间在23个月以上的生活事件对个体抑郁 症的发生构成重要的影响。重大的生活事件如亲人死亡或失恋等情况可以作为导致抑郁障碍的直接因素。,抑郁障碍发生的相关因素,人格因素人格特征中具有较为明显的焦虑、强迫、冲动等特质的个体易发生抑郁障碍。具体表现为：过分疑虑及谨慎，对细节、规则、条目、秩序或表格过分关注，力求完美，道德感过强，谨小 慎微，过分看重工作成效而不顾乐趣和人际交往，过分拘泥于社会习俗，刻板和固执；或表现 为持续和泛化的紧张感与忧虑；或在社交场合过分担心会被别人指责或拒绝；或在生活风格上 有许多限制；或回避那些与人密切交往的社交或职业活动等。,抑郁障碍发生的相关因素,儿童期的经历 儿童期的不良经历往往构成成年期发生抑郁障碍的重要危险因素。调查发现，以下一些经历与成年后患抑郁症关系密切：儿童期双亲的丧亡，尤其是在学龄前期；儿童期缺乏双亲的关爱(例如在儿童期由于父母的关系不融洽、父母分居两地、由于父母的工作或其他原因使儿童本人长期寄养在祖父母处或全托幼儿园或寄读学校等)；儿童期受到虐待，特别是性虐待；儿童期的其他不良经历(如长期生活于相对封闭的环境、父母过分严厉、无法进行正常的社会交往等)。,抑郁障碍发生的相关因素,躯体因素躯体疾病，特别是慢性中枢神经系统疾病或其他慢性躯体疾病可成为抑郁障碍发生的重要危险因素。常见的与抑郁障碍发生相关的躯体疾病有：恶性肿瘤、代谢性疾病和内分泌疾病、心血管疾病、神经系统疾病、精神活性物质的滥用和依赖、药物因素,抑郁障碍发生的相关因素,需提请注意的是，危险因素在许多情况下是共同发挥作用的，例如影响婚姻状况的因素中除了不可抗拒的外界因素外，个体的人格特点也往往影响婚姻关系。在考察抑郁障碍的危险因素时，应具体分析特殊个体存在的问题。证据表明，阳性家族史、生活事件、人格缺陷等因素 的联合作用可使个体发生抑郁障碍的危险显著增高。,抑郁障碍的表现,(一)情绪 情绪低落(抑郁心境，depressedmood)是抑郁障碍的核心症状。患者大多数时候显得情绪悲伤、口角下垂，严重者可以出现典型的抑郁面容，额头紧锁，双眉间呈“川”字形。患者感觉心情压抑、“提不起精神”，觉得自己简直如同“乌云笼罩”，常哭泣，无愉快感。在情绪低落的背景上，患者的自我评价往往降低，感到自己能力低下，不如别人，什么事也干不好或干不了。与此同时，患者可以产生无用、失望或绝望感，患者感到个人的一切都很 糟糕，前途暗淡，毫无希望。部分患者有深深的内疚甚至罪恶感。患者可以感到生活没有意思，觉得人生没有意义。不仅没有意义，活着就等于受罪造孽，生不如死。患者容易产生自杀观念、自杀企图或自杀身亡。对此应高度警惕。,抑郁障碍的表现,(二)兴趣 绝大多数患者会出现兴趣减退(decreasedinterest)及愉快感缺乏(lack of pleasure)，患者常常无法从日常生活及活动中获得乐趣，即使对以前非常感兴趣的活动也难以提起兴趣。因此，患者常常放弃原来喜欢的一些活动(如体育活动、业余收藏、社会交往等)，往往连日常工作、生活享受和天伦之乐等都一概提不起兴趣，体会不到快乐，行为退缩。,抑郁障碍的表现,(三)疲劳感、活力减退或丧失 患者感到自己整个的“人”已经垮了、散了架子。患者做什么(包括自理生活)都需别人催促或推他(她)一把，否则就根本不想动。初期患者常常有“力不从心”的感觉，但到了后来，虽然想挣扎着做些事情，但总是坚持不下去。一位患者形象地说自己简直就是“一摊烂泥 扶不起来。”多数抑郁症患者会有不同程度的疲乏感，且通过休息或睡眠并不能有效地恢复精力。对工作感到困难，常常不能完成任务。有时，疲劳感也可能与睡眠障碍有关。,抑郁障碍的表现,(四)思维及言语 抑郁障碍患者往往思维活动减慢、言语活动减少。思考过程困难，一些简单的问题也需要 较长时间才能完成。决断能力明显降低，变得优柔寡断、犹豫不决，甚至对一些日常小事也难 以作出决定。抑郁症患者说话常非常缓慢。，由于回答问题需很长时间，且常以简单的言语作答，故与之交谈很困难。,抑郁障碍的表现,(五)焦虑或激越症状 很多抑郁症患者有焦虑、紧张等症状。患者忧心忡忡、坐立不安，不断地走动、来回踱步、搓手、元目的动作等。老年抑郁症患者这类症状往往更为突出。,抑郁障碍的表现,(六)躯体症状(食欲、体重、睡眠及性欲)多数抑郁患者表现为食欲减退，他们进食很少。由于进食量少且消化功能差，患者常常体 重减轻。也有少数患者表现为食欲增加。大多数抑郁症患者有某种形式的睡眠障碍。可以表现 为人睡困难、睡眠不深、易醒，典型表现为早醒。入睡困难的患者常常伴有烦躁、焦虑症状。同样，临床上也可见到少数患者出现睡眠过多。性欲低下在抑郁症患者相当常见，对性生活无要求及快感缺乏。临床上此类症状常被忽视或遗漏，但此类症状的识别不仅有利于诊断，也有利于全面了解患者的病情。,抑郁障碍的表现,(七)自杀观念、自杀企图与自杀 由于情绪低落，自我评价低，患者很容易产生自卑、自责，并感到绝望，因此抑郁症患者很容易产生自杀观念，他们脑子里反复盘旋与死亡有关的念头，甚至思考自杀的时间、地点、方式等。抑郁症患者的自杀观念常常比较顽固，反复出现。在自杀观念的驱使下，部分患者会 产生自杀企图，常采用的方式包括服药(毒)、上吊、跳楼等，但其中一些经抢救而脱险，而另一些则有可能自杀死亡。对于曾经有过自杀观念或自杀企图的患者应高度警惕，应反复提醒家属及其照料者将预防自杀作为首要任务。,抑郁障碍的表现,(八)慢性疼痛 慢性功能性疼痛和抑郁障碍密切相关。慢性功能性疼痛可成为抑郁症的重要症状或就诊的主诉，而抑郁症状使各种原因所产生的疼痛症状明显加重。部分慢性功能性疼痛的患者在经正规的抗抑郁治疗后症状得到明显改善或痊愈。有的患者在具有疼痛症状的同时，存在典型的抑郁障碍的症状，而有的患者的抑郁症状不典型。,抑郁障碍的表现,(九)其他症状 除上述症状外，抑郁障碍还可具有其他多种症状，包括各种躯体不适主诉，常见的主诉包括头痛、颈痛、腰背痛、肌肉痉挛、恶心、呕吐、咽喉肿胀、口干、便秘、胃部烧灼感、消化不良、胃肠胀气、视力模糊以及排尿疼痛等等。患者常常因为这些症状到综合医院反复就诊，接受多种检查和治疗，不仅延误诊断治疗，且浪费医疗资源。,抑郁障碍的诊断标准与分类,中国精神障碍分类与诊断标准(CCMD一3)有关抑郁障碍的诊断标准如下：32抑郁发作 抑郁发作以心境低落为主，与其处境不相称，可以从闷闷不乐到悲痛欲绝，甚至发生木僵。严重者可出现幻觉、妄想等精神病性症状。某些病例的焦虑与运动性激越很显著。,抑郁障碍的诊断标准与分类,【症状标准】以心境低落为主，并至少有下列4项：(1)兴趣丧失、无愉快感；(2)精力减退或疲乏感；(3)精神运动性迟滞或激越；(4)自我评价过低、自责，或有内疚感；(5)联想困难或自觉思考能力下降；(6)反复出现想死的念头或有自杀、自伤行为；(7)睡眠障碍，如失眠、早醒，或睡眠过多；(8)食欲降低或体重明显减轻；(9)性欲减退。,抑郁障碍的诊断标准与分类,【严重标准】社会功能受损，给本人造成痛苦或不良后果。【病程标准】(1)符合症状标准和严重标准至少已持续2周。(2)可存在某些分裂性症状，但不符合分裂症的诊断。若同时符合分裂症的症状标准，分裂症状缓解后，满足抑郁发作标准至少2周。【排除标准】排除器质性精神障碍，或精神活性物质和非成瘾物质所致抑郁。,抑郁障碍的诊断标准与分类,恶劣心境【症状标准】持续存在心境低落，但不符合任何一型抑郁的症状标准。【严重标准】社会功能受损较轻，自知力完整或较完整。【病程标准】符合症状标准和严重程度标准至少已2年，但这2年中，很少有持续2个月的心境正常间歇期。【排除标准】(1)心境变化并非躯体病或精神活性物质的直接后果，也非分裂症及其他精神病性障碍的附 加症状；(2)排除各型抑郁，一旦符合相应的其他类型情感障碍标准，则应作出相应的其他类型诊断。,抑郁障碍评估量表的应用,抑郁自评量表(SDS)由Zung(1968)编制的抑郁自评量表(SDS)，是使用最广泛的抑郁症测量工具之一，特别是在精神科和医学界。它的使用和计分简便易行。20条题目都按症状本身出现的程度分为4级。患者 可根据自己的感觉分别作出没有、很少时间有、大部分时间有或全部时间都有的反应。这个量 表题目是平衡的，一半题目表现消极症状，另一半题目反映积极症状，很容易评分。也可以作 为临床检查目录使用。,抑郁障碍评估量表的应用,汉密尔顿抑郁量表(HAMD)HAMD是目前使用最为广泛的抑郁量表。HAMD属于他评量表，其原始量表包括21条题目，只 按前17条题目计算总分。目前有17项、21项及24项三种版本。HAMD的大部分项目采用5级评分(从0到4)，少数项目采用02分的3级评分法。像HAMD这样的观察量表较自评量表有某些优点，最突出的是能够测量像迟滞这样的症状。另一个明显的优点是文盲和症状严重的患者也可以用此量表评定。HAMD具有很好的信度和效度，它能较敏感地反映抑郁症状的变化，并被认为是治疗学研究的最佳评定工具之一，其总分能较好地反映抑郁症的严重程度，病情越轻总分越低。针对17项HAMD而言，其严重程度的划界是：24分以上为严重 抑郁，17分为中度抑郁，7分以下为无抑郁症状。此量表可用于抑郁症、恶劣心境、抑郁障碍等疾病的抑郁症状测量。,抑郁障碍评估量表的应用,Montgomery-Asber9抑郁量表(MADS)此量表为Montgomery和Asberg(1979)发展而成，共10个项目，取06的7级记分法。主要用于评定抗抑郁治疗的疗效，许多精神药理学研究均采用这一量表。这一量表应由有经验的专科工作者任评定员。除其中第一项为观察项外，其余均为自我报告评定。,抑郁障碍评估量表的应用,Beck抑郁问卷(BDI)Beck抑郁问卷(Beck等，1961)是最早被广泛使用的评定抑郁的量表，共有21项条目，其中 有6项不是精神症状。每项为03分的4级评分。评定方法是向被试读出条目，然后让被试自己选择备选答案之一。该量表最初是由检查者评定的他评量表，但后来已被改编成自我报告形式 的自评量表。,抑郁障碍所导致的问题,抑郁障碍患者的自杀、自伤，甚至杀害亲人的危险性增高，23抑郁症患者曾有自杀想法与行为，1525抑郁症患者最终自杀成功。目前研究证实，自杀死亡者中9093患者死前至少符合一种或多种精神障碍的诊断，其中主要是抑郁症，占全部自杀患者的5070。,抑郁障碍所导致的问题,目前中国的抑郁症患者已经超过2600万，每年约有25万人死于自杀，还有约200万人自杀未遂。死于自杀的人中，约一半患有抑郁症。四川地震死亡人数最新数字为69227人，而我国每年抑郁症自杀死亡人数是约13万人，是汶川地震死亡人数的2倍还要多！,抑郁障碍所导致的问题,自杀是有意识的以结束自己生命为目的的行为，结果是造成个体的死亡。自杀是抑郁症的常见症状之一，是导致抑郁症患者死亡的主要原因。如果只是想到自杀，没有任何行为，这种情况称为自杀意念，有自杀意念的患者常常陷人生与死之间的极度矛盾状态中。如果患者不仅有自杀念头，且已尝试着采取自杀行动，但未造成患者死亡的后果，临床上称为自杀未遂。出现自杀未遂是一个极其危险的信号，应予高度重视并采取相应的干预措施。如果患者采取自杀行动，且后果业已导致当事人死亡，则临床上称为成功自杀。有自杀未遂历史，特别是有多次自杀未遂历史的个体再次自杀的成功率明显提高，预后不良，应特别注意，同时也应让亲属知情。处于青春期和老年期两个年龄组的个体容易出现自杀，在青春期出现自杀未遂的情况较多，而老年期自杀率较高。因此以上两个年龄组成为自杀的高危人群。,抑郁障碍所导致的问题,抑郁障碍的疾病负担：WHO(1993)的全球疾病负担(GBD)的合作研究，发现 1990 年全球疾病负担的前 5 位排序为：下呼吸道感染、围产期疾病、腹泻、AIDS、抑郁症；而在 15 44 岁年龄组的前 10 位疾病中，有 5 项为神经精神疾病(抑郁症、自杀与自伤、双相障碍、精神分裂症和酒药物依赖)。预测从 l990 2020 年中国的精神障碍与自杀所占疾病负担将名列第 1、2 位(20.2)，而抑郁症仍是精神疾病负担中的最主要问题(1990 年为 44，预测 2020 年将为 47)。,抑郁障碍的治疗,抑郁障碍的治疗目标 1.提高抑郁障碍的临床治愈率，最大限度减少病残率和自杀率。成功治疗的关键在于彻底 消除临床症状，减少复发风险。长期随访发现，症状完全缓解(HAMD7)的患者复发率为13，部分缓解(HAMD减分50)的患者复发率为34。2.提高生存质量，恢复社会功能，达到真正意义的治愈，而不仅是症状的消失。3.预防复发。抑郁为高复发性疾病(50)。据报道，环境、行为和应激可以改变基因表达。抑郁复发可影响大脑生化过程，增加对环境应激的敏感性和复发的风险。药物虽非病因治疗，却可通过减少发作和降低基因激活的生化改变而减少复发，尤其对于既往有发作史、家族史、女性、产后、慢性躯体疾病、生活负担重、精神压力大、缺乏社会支持和物质依赖的高危人群。,抑郁障碍的心理治疗,目前认为，对抑郁障碍患者的心理治疗可有下述效能：减轻和缓解心理社会应激原的抑郁症状；改善正在接受抗抑郁药治疗患者对服药的依从性；矫正抑郁障碍继发的各种不良心理社会性后果，如婚姻不睦、自卑绝望、退缩回避等；最大限度地使患者达到心理社会功能和职业功能的康复；协同抗抑郁药维持治疗，预防抑郁障碍的复发。,抑郁障碍的心理治疗,心理治疗的原则：对轻度的抑郁障碍患者，选择单一心理治疗时，建议采纳下述一般原则：心理治疗的目标应注重当前问题，以消除当前症状为主要目的；在制定治疗计划时，不以改变和重塑人格作为首选目标；一般应该限时；如果患者治疗效果不完全，对症状的进一步评估也有助于计划下一步治疗措施；如果治疗6周抑郁症状无改善或治疗12周症状缓解不彻底，则需考虑重新评价和换用或联用药物治疗。,抑郁障碍的心理治疗,心理治疗的种类 对于抑郁障碍患者可采用的心理治疗种类较多，常用的主要有：支持性心理治疗、动力学心理治疗、认知治疗、行为治疗、人际心理治疗、婚姻和家庭治疗等。支持性心理 治疗可适用于所有就诊对象，各类抑郁障碍患者均可采用或联用；精神动力学的短程心理治疗可用于治疗抑郁障碍的某些亚类，适应对象应有所选择；认知行为治疗方法可矫正患者的认知偏见，减轻情感症状、改善行为应对能力，并可减少抑郁障碍患者的复发；人际心理治疗主要处理抑郁障碍患者的人际问题、提高他们的社会适应能力；婚姻或家庭治疗可改善康复期抑郁障碍患者的夫妻关系和家庭关系，减少不良家庭环境对疾病复发的影响。,抑郁障碍的心理治疗,.支持性心理治疗：又称一般性心理治疗，具体施行时推荐下述策略：耐心倾听，首先是认真听取患者的自动述说，以了解病史和 问题的症结；同时通过耐心倾听，也可使患者感到有人正在关心和理解他，以初步建立良好的人际接触。倾听无疑是所有心理治疗的前提。解释指导，倾听之后继而就应对患者有关躯体和精神问题给予合适的解释，并可开展针对性的心理卫生知识教育，对于有关不正确的知识和 观念，给予适当的矫正和指导。导其疏泄，随之也可通过启动患者的情绪表达或疏泄，以减轻痛苦或烦恼。保证作用，如果患者抑郁障碍反复发作为一种慢性化过程，很容易丧失信心、对康复不抱希望。对此，通过保证作用对提高患者的信心特别重要。鼓励自助，让患者学会 应用治疗过程中所学到的各种知识或技巧，调节自我心理功能，提高自我处理问题的能力。建立和发展社会支持系统，治疗中医师应针对患者当前的问题给予建议和指导，在增强其心理承受力的同时，帮助患者去发现和寻找各类可动用的心理社会支持源。要对效果予以阶段性评估，并根据评估结果调整实施方案。支持性心理治疗每次需时约15-50分钟。,抑郁障碍的心理治疗,.精神动力学治疗：是在经典的弗洛伊德精神分析治疗方式上逐步改良和发展起来的一类心理治疗方法，根据治疗时程可简单分为长程和短程两大类。目前推荐用于治疗抑郁障碍的精神动力学心理治疗主要为短程疗法。这类疗法的共同特点是疗程短，一般每周1次，共10-20次，少数患者可达40次。在治疗结束前一般安排2-3个月的随访，其间逐步拉长会谈见面的间歇期。,抑郁障碍的心理治疗,治疗师的主要任务是通过专业化技术帮助患者认识其抑郁障碍的潜意识内容，从而能够自我控制情感症状和异常行为，同时能更好地处理一些应激性境遇。在治疗师极少主动参与的前提下，让患者自由联想和自由畅谈；通过谈话中的某些具体实例去发现线索和若干问题；从中选择患者认可的某 个需重点解决的焦点冲突；动用治疗性医患关系的作用来解释患者的这类内心冲突；在不依赖治疗师的条件下，通过最为简洁的手段让患者自我感悟和修通，对该问题和冲突达到新的 认识，同时学会新的思考或情感表达方式。,抑郁障碍的心理治疗,.认知治疗：认知治疗(cognitivetherapy)是根据认知过程必然影响情感和行为的理论假设，通过认知和行为技术来改变患者不良认知的一类心理治疗方法。认知治疗的目标是帮助患者重建认知，矫正患者自身的系统偏见，其中包括对其个体既往生活经历和将来前途作出的种种错误解释和预测。认知治疗是一个学习过程，其间治疗医师扮演主动角色，可帮助患者澄清和矫正认知歪曲和功能失调性假设。,抑郁障碍的心理治疗,认知治疗的特征有：治疗中要求治疗师和患者均积极主动参与；治疗形式呈定式化、且短程限时；治疗的策略是通过言语交谈与行为矫正技术相结合，来帮助患者识别、检验和 改正曲解的观念，故有时又称为“认知行为治疗(CBT)”；强调对“此时此地”(here and now)心理和境遇问题的比较，让患者应用恰当的思考方式，使症状和不适应行为得到改善。抑郁障碍患者的认知治疗重点是减轻或消除功能失调性活动(activity of dysfunction)，同时帮助建立和支持适应性功能，鼓励患者监察内在的相关因素，即导致抑郁的想法、行为和情感。,抑郁障碍的心理治疗,认知治疗的方法较多，具体实施中，可供选用的认知矫正技术推荐下述5种：识别自动性 想法，治疗师可用提问、想象和角色扮演等技术让患者学会识别自动想法，尤其是识别出那些在激怒、悲观和抑郁情绪之前出现的特殊想法。识别认知错误和逻辑错误，注意听取和记录患者的自动性想法和“口头禅”(如我应该、必须等)，然后采用诘难式或逻辑式提问，帮助患者归纳和总结出一般规律，建立恰当或合理的认知思维方式。真实性检验，让患者将自己的自动想法当成一种假设在现实生活中去调查或验证，也可通过角色扮演去受到启迪和领悟，结果患者可能发现，现实生活中他的这些消极认知或想法在绝大多数情况下是与实际不相符合的。去除注意或转移注意力，让患者学会放松、呼吸训练控制及坚持不回避原则，同时尝试着用积极的语言暗示等来替代原先的消极认知和想法，逐步克服“自己是人们注意的中心”这种想法。监察苦闷或焦虑水平(焦虑处置训练)，这是认知治疗的一项常用技术，即鼓励患者自我监察和记录焦虑或苦闷的情绪，帮助其认识情绪波动的特点，以增强自信心。,抑郁障碍的心理治疗,.行为治疗：行为治疗(behaviortherapy)是应用实验和操作条件反射原理来认识和处理临床问题的一 类治疗方法。行为治疗的特征，即：针对现实目标，强调解决具体问题，也使患者积极面向未来；主要从行为观察上，需对患者的病理心理及有关功能障碍质量和总体水平进行检查确认，并分 析有关影响行为的环境因素；据此确定旨在改善患者适应功能的操作化目标；制订分步骤完成的行为干预措施和治疗方案。,抑郁障碍的心理治疗,行为治疗常用的干预技术，包括：要求患者坚持写日记，每天记录情感和活动情况，包括日常生活起居、想法、做了何事、见到何人等；增加一般性活动水平，尤其是娱乐活动；减少或处理不愉快的事件和活动；建立新的自我强化方式；放松或松弛练习；提高社交技巧；合理安排和计划时间；认知技巧的训练。,抑郁障碍的心理治疗,行为治疗常用的方法有3种可供选择。一是自控学习疗法，包括；监察自我，要求逐步达到支配并增加有积极意义的活动；评估自我表现，学会制定切合实际的目标；分析自我行为，学会能比较正确地认识成功和失败的原因；强化自我表现，学会提高和维持有积极意义活动的水平。二是社会学习疗法，内容有：家庭内的观察；监察记录每天的情绪和活动；增加做一些高兴的事；环境干预和改变环境，改变某些行为的后果；示范和自信心训练；制定目标以增加社会活动；放松训练；合理安排作息时间；结合认知技术，如中断和监察不合理想法，注意取得的进步，以及强化积极的自我赞赏性想法等。,抑郁障碍的心理治疗,三是社交技巧训练，具体为：基本技巧训练，如告诉患者哪些是好的自信，哪些是不好的自信，以及如何进行交 谈等技巧；社交性感觉训练，让患者学习感受有关人际交往的过程和谈话的线索；实际操 作练习，在自然场合下应用所学到的社交技巧来实践；自我表现的评估和强化，训练患者更 积极地评估和强化自己的言行。,抑郁障碍的心理治疗,.人际心理治疗:人际心理治疗(interpersonal psychotherapy，IPT)是一种为期3-4个月的短程心理治疗方法。影响抑郁障碍患者常见的人际问题有：不正常的悲伤反应；人际角色的困扰；角色转换的不适应；良好人际关系的缺乏。一般而言，抑郁障碍患者伴有社交回避或隔离的，较不伴有此类现象的患者病情更为严重。,抑郁障碍的心理治疗,人际心理治疗的目的，主要在于改善抑郁障碍患者的人际交往功能，适用于门诊就诊的轻 至中度的抑郁障碍患者。人际心理治疗就是强调人际关系和社会因素在抑郁障碍患者中的作用，打断和遏止抑郁障碍发生与人际关系低下之间的恶性循环，从而达到改善病程和预后的治疗目的。,抑郁障碍的心理治疗,人际心理治疗的技术，可归纳为：询问技巧的要求，可应用直接或间接提问方式收集患者症状及问题等有关资料。交谈中要注意询问的语气宜自然而温和；提问方式应循序渐进，可先间接迂回地提一般性问题，然后对部分重要信息予直接或针对性提问。鼓励情感疏泄，可帮助患者认识和接纳痛苦感，鼓励其表达出被压抑的情感，学会应用积极的情感和处理人际关系。使用澄清技巧，在治疗性会谈中，心理治疗师适当地复述患者已讲述的内容并作必要的反馈，有利于澄清一些问题，并可帮助患者疏泄被压抑的情感，而且还可引起患者的情感共鸣，进一步增进患者对治疗师的信任。沟通和交往分析，让患者了解人际交往中言语或非言语沟通方式的不恰当之处，帮助其学会新的有效沟通方式建立和促进人际关系，如社交技巧训练技 术的应用。改变行为的技术，该技术的应用旨在帮助患者解决一般生活问题，让其学会在遇到问题时应如何着手解决。也可应用角色扮演技术来检查和了解患者与他人的关系，或应用家庭行为作业来训练患者获得新的社交技巧，有利于与他人建立正常社会交往。,抑郁障碍的心理治疗,.婚姻家庭治疗：婚姻治疗(maritaltherapy)亦称夫妻治疗(coupletherapy)，是以一对夫妻为治疗对象，侧重夫妻关系及婚姻问题处理的一类治疗方法。家庭治疗(familytherapy)则是以家庭为基本单元，家庭成员(父母、子女等)共同参与作为治疗对象的一类治疗方式。近10多年来业已证实，这两类方法对抑郁障碍患者均有缓解症状及预防复发的效能。,抑郁障碍的心理治疗,婚姻治疗的目的是帮助夫妻双方认识对方的长处，侧重夫妻间的相互作用。在夫妻之间可 允许在个别问题上存有分歧，但在决策和主要问题上应尽量取得一致。有关社会调查及临床观察表明，婚姻治疗的开展是基于以下理由：大约20的已婚夫妇有心理困惑与苦恼；其中，有一半以上至少有一方患有抑郁障碍；婚姻冲突或破裂是常见的诱发抑郁障碍的应激性生活 事件；婚姻不和谐在抑郁障碍缓解后仍可持续存在；在抑郁障碍复发与复燃前常有婚姻不和谐或婚姻破裂等心理社会因素。,抑郁障碍的心理治疗,婚姻治疗技术有许多，如：简单的咨询指导；行为强化或协议处理；精神动力学技术，侧重夫妻相互作用的潜意识内容(如丈夫习惯于批评妻子可能是因为他缺乏自信)。总之，目前用于抑郁障碍的婚姻治疗主要作为康复期的心理社会干预手，对预防抑郁障碍的复发可有较好的效果。,抑郁障碍的心理治疗,家庭治疗是基于系统论观点来解释和处理家庭成员间相互作用问题的一类心理治疗方法。其目的在于改善患者的心理适应功能，提高家庭和婚姻生活的满意度。治疗中主要是澄清和改 变患者的期望值，以及改善家庭成员间相互作用的方式。过去用于抑郁障碍患者的家庭治疗，就是让患者认识到这一作用过程，以及重组现存的家庭系统，从而达到减轻情绪症状。但使用这类方法的弊端是：一旦在系统水平上处理问题失败，往往会导致部分家庭成员的苦恼等不良应激反应。近年来新发展的家庭治疗强调重要人际关系中的冲突会影响患者症状的持续或恶化。因此，对有家庭问题或婚姻矛盾的抑郁障碍患者，家庭治疗可侧重训练其解决问题的能力和应对处理应激的能力。,抑郁障碍的心理治疗,.心理治疗方法的选用：根据临床经验，以下几种情况比较适用心理治疗：患者自愿首选心理治疗或坚决排斥躯体治疗者；有明显抗抑郁药的使用禁忌；有明显的心理社会源导致抑郁的证据。治疗师可根据患者的具体情况和自己的擅长，选用合适的心理治疗方法。,抑郁障碍的心理治疗,适合心理治疗的指征：一般指征：感到失望和无助；冷淡、兴趣减退或快感丧失；对自我期望过高或理想化；睡眠过多，多梦或噩梦；感到焦虑不安或活动迟缓；动机或需要缺乏；自卑、不恰当地或过分地自责和惩罚自己；想到死；社交回避，害怕被人拒绝或出丑；疑病,抑郁障碍的心理治疗,特殊指征：精神动力学治疗：长期的空虚感和低估自己的价值；童年期的丧失或长期与父母分离；既往关系(如与双亲、性伴侣)的冲突；有内省能力；改变自我表现压抑的能力；能评价梦与幻想；几乎不需要提示和指导；相对稳定的外环境。认知行为治疗：明显地对自我、世界和前途的偏见；固执己见的思维方式；现实的不适应(包括对其他心理治疗效果不好者)；需要中到高度的提示和指导；对行为训练和自我帮助有效果(高度民主的自控能力),抑郁障碍的心理治疗,人际心理治疗指征：最近与家庭成员或他人发生争执或不和；社交或交往方面的问题；近来发生角色转换或生活改变；不正常的悲伤反应；需要低到中度的提示或指导；对环境改变有效果者(建立可能的支持性社会关系),抑郁障碍的医学治疗,药物治疗电痉挛治疗经颅磁刺激,抑郁障碍与自杀,自杀的检查与评估：临床研究提示自杀风险等级如下：年龄(45岁或以上)；酒依赖；易激怒、冲动和暴力行为；既往有自杀行为；男性；拒绝接受帮助；抑郁症合并自责、后悔与焦虑，或经久未愈；既往曾住院治疗的精神科患者；重大生活事件，如丧失或分离、严重躯体疾病、失业或退休、单身、丧偶或离婚；严重焦虑或惊恐发作,抑郁障碍与自杀,自杀的临床表现及 观察：情绪方面：当事者往往表现出高度的紧张、焦虑、抑郁、悲伤和恐惧，部分人甚至会出现恼怒、敌对、烦躁、失望和无助等情感。认知方面：在急性情绪创伤或自杀准备阶段，当事者的注意力往往过分集中在悲伤反应或想“一死了之，一了百了”之中，从而出现记忆和认知能力方面的“缩小”或“变窄”，判断、分辨和做决定能力下降。行为方面：当事人往往会有痛苦悲伤的表情，哭泣和独处一隅等“反常”行为。具体来说，有工作能力的下降，从而不能上班和做家务，兴趣的减退和社交技能的丧失，从而日趋孤单、不合群、郁郁寡欢，以及对周围环境漠不关心；对前途的悲观和失望，从而会 产生拒绝他人帮助和关心，脾气暴怒或易冲动。躯体症状方面：相当一部分当事人在自杀前 会有失眠、多梦、早醒、食欲下降、心悸、头痛、全身不适等多种躯体不适表现，部分患者还会出现血压、心电图及脑电生理等方面的改变。,抑郁障碍与自杀,危机干预的方法和步骤：建议采用6步法：第一步，确定问题的性质：从患者的角度确定和理解其所认识的问题。其 中所应用的核心技术为倾听，包括同情、理解、真诚、接纳，以及尊重。第二步，保证患者的 安全：危机干预中，保证患者安全作为首要目标非常必要。简言之，即对自我或他人生理和心理危险性尽可能降到最小。第三步，给予强有力的支持：强调与患者沟通与交流，不评价患者的经历与感受是否值得称赞或批评，而提供机会让患者相信“这里有人确实非常关心着你”。换 言之，要以积极的方式接纳所有的求助者。第四步，采用变通的应对方式：应从多种不同途径思考变通的方式来帮助患者，而非死路一条，如：环境支持是提供帮助的最佳资源，让患者知道现在或过去有哪些人在关心自己；提供积极的、建设性的思维方式，用来改变求助者对问题的看法并减轻焦虑程度。第五步，制订遏止危机的计划：计划的制订应与求助者合作，让其感到这是他自己的计划。计划应该根据患者的应对能力，着重在切实可行和系统地帮助其解决问题，如使用放松技术消除其紧张焦虑。第六步，获得求助者的承诺：即让患者复述一下计划，如“现在我们已经商讨了你计划要做什么，下一步将看您如何表达自己的愤怒或抑郁情绪。请跟我讲一下您将采取哪些行动，以保证不发脾气或不再绝望”。在结束危机干预前，应该从患者那里得到直接的和明白的承诺。,走过风雨 彩虹再现 生活更丰富精彩,谢谢,北京大学教学医院北京回龙观医院,闫少校 副主任医师010-62715511转6437,说明：本课件所涉及的数据引自官方文件中国抑郁障碍防治指南,