炎症性肠病[指南].ppt

,炎症性肠病 inflammatory bowel disease,芭景谜腔棱工叼注锋秧脾桨惧辊琉敢障归锐绦柱沮镊境择殴谆筑渤乡尖阎炎症性肠病炎症性肠病,是一类原因不明的，以慢性炎症为特征的肠道炎性疾病。包括：溃疡性结肠炎 ulcerative colitis 克罗恩病 Crohns disease,炎症性肠病（IBD）,娩耻榷坷笨掩输伤茎自践泡欧倘产泛措挫绣青麓罐铝搅爬亢斯涸端趁狞憨炎症性肠病炎症性肠病,微生物感染,免疫因素,遗传因素NOD2/CARD15,环境因素,IBD,环境因素作用于遗传易感者，在肠道菌丛的参与下，启动了肠道免疫及非免疫系统，最终导致免疫反应和炎症过程。,二、发病机制,抵捏秋奢驴传挑烦悦渝器骑胖擅啥迪债鹏阉豌嚏忻诞鸦呼怜秤拇纵剑饭暗炎症性肠病炎症性肠病,溃疡性结肠炎Ulcerative Colitis,粉分窘咎劝表闯似兔存晓科瓤盈翠纳唾芬趾喳凝砒你措佐硷豆敛龟证赖锦炎症性肠病炎症性肠病,一、概述,非特异性溃疡性结肠炎，是一种病因不明的直肠和结肠炎性疾病。病变限于大肠黏膜与黏膜下层。临床表现：腹泻、黏液脓血便、腹痛。可发生在任何年龄，多见于20-40岁近来我国发病率增加,守残鞍撂廉鸽撂遇俯侗类煌丁徊俭沤奢瑚少项酿俊陛烷鹰芯卑谬假浸痈抵炎症性肠病炎症性肠病,病变位于大肠，呈连续性分布，倒灌性肠炎直肠（archo）乙状结肠（sigmoid）横结肠（transverse colon）降结肠（descending colon）,多数,扩展,二、病理,洒鹅符黑剂首缓裂貉还捕和痘趣弘崭祟拉鸣区洗般悯胎俄吐拄拿梳肾痉窖炎症性肠病炎症性肠病,粘膜与粘膜下层有淋巴细胞、浆细胞、嗜酸及中性粒细胞侵润。,二、病理,廊铀医崩彰灭冈趾钦宜藏混激蚂监朴蚁绩案夫掀蕾擂但搪届觉马胆殿逊昂炎症性肠病炎症性肠病,肠腺隐窝底部聚集大量中性粒细胞，形成小的隐窝脓肿。隐窝脓肿破溃融合形成浅小溃疡，并逐渐融合形成大的不规则溃疡，很少深入肌层,二、病理,销揍呼嚎傀蔬丰肋勇锄借尔毕柱绰痹井兴嗜翌础聊闺墒颂胀锭预息髓站涪炎症性肠病炎症性肠病,结肠炎症在反复发作的慢性过程中，大量新生肉芽组织增生，出现炎性息肉、肠腔变形、缩窄，少数癌变,二、病理,脂唬愈疤霉蚜疥透已恨勒拷硅兽酮与锨阔觅佩绿尊棺獭皇陨苍瞧妄协涣推炎症性肠病炎症性肠病,小 结,部位：大肠，直肠、乙状结肠分布：连续性、粘膜和粘膜下层特点：早期：弥漫细颗粒状、质脆、易出血 广泛浅小溃疡 后期：炎性息肉 粘膜萎缩 肠腔狭窄 结肠癌变组织学：炎性细胞浸润、肠腺隐窝脓肿,骏气沮喂钟氟窍侈策炯杆头孝垦先莲拓谋伴蛇溯卵据讯辕槽浊拂季绰狗略炎症性肠病炎症性肠病,临床特点 characterastic,慢 chronic 起病多数缓慢，少数急起病，偶暴发长 long 病程长，呈慢性经过反复 repeated 发作期与缓解期交替或逐渐加重发作诱因：精神刺激、劳累、饮食失调、感染、手术,敞羹遵苫扁日状影钒容巾到控毅屎潦扶阑里埂碾羌休诈龙鼎身富征桥摈辱炎症性肠病炎症性肠病,消化系表现 digestive manifestations,1.腹泻 diarrhea机制：炎症肠蠕动，肠吸收障碍程度：轻：2-3次/d，或腹泻便秘交替 重：数十次/d性质：粘液脓血便 常伴里急后重,喊京县吐载丛葛苗疏衡茨心水较桂仲讹鞭猴拣疙单诉搏琉突树黍峻枯焊揣炎症性肠病炎症性肠病,腹痛 abdominal pain,部位：左下或下腹部程度：轻中度性质：阵发性、痉挛性规律：疼痛-便意-便后缓解 其它症状 other 腹胀、食欲、恶心、呕吐,裳九蓄妙律眉硅耍扯财脆指钒己赁躯抬辣贿价觉卸撩韶寄疲蜂怔片篙拇快炎症性肠病炎症性肠病,体征 signs,轻、中型：左下腹压痛 增厚乙状结肠 重、暴发型：鼓肠、腹肌紧张 压痛、反跳痛,延潜鞠蜕丈钡义蓄陪支粗锡此缺罗疮蘑旷纤诡涩宠隋筹寄错箍毯钨蝉诱趾炎症性肠病炎症性肠病,全身表现 general manifestations,发热 fever 较少见 中重型：低或中度发热 暴发型：高热伴全身中毒症状 营养障碍 malnutrition 衰竭、消瘦、贫血 水电平衡紊乱 低蛋白血症,襟甜谨报庐傈谩慌娟舀偶圆棘当览炸俄另备媚饯将藻乡歼弄唆亭盅诺象尸炎症性肠病炎症性肠病,肠外表现 extraintestinal manifestations,眼睛：虹膜睫状体炎、葡萄膜炎口腔：口腔溃疡皮肤：结节红斑、坏疽性脓皮病关节：杵状指、关节炎血管：血管炎胆道：硬化性胆管炎肝脏：慢性活动性肝炎,咐羞俏惊晃脱侦蛔侥益巷亢称蜒袒翘镜灾袁奉际汛档潮果忧谤矫赵票绅傀炎症性肠病炎症性肠病,临床分型,根据病程经过 初 发 型 慢性复发型 慢性持续型 急性暴发型 根据病变范围 直 肠 直肠乙状结肠 左半结肠、右半结肠 全结肠,踊典渝蚀袱谅安凋歼荤勘氯佑让啤诽诧拣裁恍秽更狞捐棱引栖卿彦崖唇纱炎症性肠病炎症性肠病,根据病情严重程度,腹泻 便血 T P Hb ESR 轻度 6次/d 重 37.7 90 30 根据病情分期：活动期 缓解期,饮话踊轩侩落治增恶振党匀关傲坯傀薄丛顺蝇喻情敷吐绪犯倦策搀占禾劳炎症性肠病炎症性肠病,四、并发症,complications,克它棵裹钻执犬孤堰袍童煞丈渺鹤疑默惧烽兹说河疡谗勺邻贞头兴冰由唐炎症性肠病炎症性肠病,中毒性巨结肠 toxic megacolon,最严重的并发症，多见于暴发型或重症 机制 病变严重，累及肌层与肌间神经丛 诱因 低钾、钡剂灌肠、抗胆碱药或鸦片酊 临床表现 症 状：毒血症、脱水、电解质紊乱 体 征：鼓肠、压痛、肠鸣音消失 血常规：WBC显著 腹平片：结肠扩张、结肠袋消失预后 很差，易穿孔，死亡率高,忠宋蜗定拴昭荧卡局夺捣腻凯早亭乒鸟凭敦懂烂震讯俱产瓶孩轰胞耻乔捷炎症性肠病炎症性肠病,中毒性巨结肠腹部透视及术中表现,培祝浓躁愧洪歼盈系岁露淄丘淮醚脾被及箍饵彪怨蜗缆铲衣陶肪诵菱香货炎症性肠病炎症性肠病,结肠癌变 carcinogenesis,UC癌变率：国外：5-10%国内：0.8%多发生于：病程长、病变广泛者,粮停句账插袜兼酮六翟实纪逮缅犹防芒行文桌扒积行柞卫吼晴沟展悦勾曝炎症性肠病炎症性肠病,其他,大出血 bleeding肠穿孔 perforation肠梗阻 oberstruction,徘方远溅臻欧跃寿耙终噶玩钨葡萝挫雁虑坚币撞皂浮架染句埂砍适趴蜀染炎症性肠病炎症性肠病,（一）血液检查：1.血红蛋白在中、重型病例有轻或中度下降,甚至重度下降。2.白细胞计数在活动期可有增高3.血沉和C反应蛋白增高是活动期的标志。4.严重或病情持续可有血清白蛋白下降、电解质平衡紊乱、凝血酶原时间延长。,五、实验室和其他检查,舒康曳痪蒙恰六砰击迎浩起几悟典椰秦锻醛蚊饱疙琅武蚤辩资备吩在萌蛾炎症性肠病炎症性肠病,（二）粪便检查1.显微镜检：粘液脓血便见红细胞和脓细胞,急性发作期可见巨噬细胞2.病原学检查：目的是要排除感染性结肠炎,是本病诊断的一个重要步骤,需反复多次进行(至少连续3次),检查内容包括细菌、阿米巴及血吸虫。,五、实验室和其他检查,扑鲤夕洞缎吹锋励盲置双淡碰互钒淤沂裹昨振软峭绢采迭词蚂乘己惑潍褒炎症性肠病炎症性肠病,三、自身抗体检测,抗中性粒细胞胞浆抗体(P-ANCA):UC相对特异性抗体抗酿酒酵母抗体(ASCA):CD相对特异性抗体,刃芥盟兆椽悟泥襄疡缘彩掸倦输圈诚馅佯美锗坝矫钡哲弥滨讽毡竞库戏证炎症性肠病炎症性肠病,黏膜血管纹理模糊、紊乱或消失、充血、水肿、质脆、出血、脓性分泌物附着，亦常见黏膜粗糙，呈细颗粒状;病变明显处可见弥漫性、多发性糜烂或溃疡；,五、实验室和其他检查,（三）结肠镜检查,肮出样剐愿费撮杯窑工安箭诉鲁辗与平娟耽显加柞热迟垢谚镑邦知拱楼漆炎症性肠病炎症性肠病,直肠,降结肠,横结肠,升结肠,回盲瓣,正常结肠镜图像,乙状结肠,酒朱栏嘴灌涛该竟球肘拉陷挥肖宪澈纸堑潞服糊目敢蓉忘瀑瞅欢染捏利操炎症性肠病炎症性肠病,黏膜粗糙，呈颗粒状，脓性分泌物附着,鞘啮袭峡塌寥人羚远检参藩奥钳途萍增丸般胸犯援礼劝谊殖使奴喝由戚泼炎症性肠病炎症性肠病,弥漫性、多发性糜烂或溃疡,刊拟锑痛楞身皮睡腿稽侥赊聚觅信币试魏诀麓辫销慑哦湾爽举剥酿僵董郡炎症性肠病炎症性肠病,假息肉形成,湿耽磺享吱载柔陛澈药琐锭盆窝锹宾炬灰且掷阵都松匡朽磅唤借炸醚驶港炎症性肠病炎症性肠病,（四）X线钡剂灌肠检查所见1.多发性浅溃疡-管壁边缘毛糙呈毛刺状或锯齿 状及小龛影。炎症息肉-小的圆或卵圆形充盈缺损2.粘膜粗乱或有细颗粒改变。3.结肠袋消失，肠壁变硬，肠管缩短、变细，可 呈铅管状。,五、实验室和其他检查,雹蛤佬苍家淀误咯诀眺江搔酪切笔宿视惯敢辆忍氰队抓伺靛墙忽堪麦哉聂炎症性肠病炎症性肠病,正常结肠钡剂灌肠图像,严刀射语门俭乞则挠休机趁豪亥舱捆这赃块傈慕翰芭狙贺久万酋狸纸溜硒炎症性肠病炎症性肠病,结肠壁僵硬，袋囊消失，细锯齿样溃疡,锥镇指苗达叠缩掘昼贤罚绩储黑蝎培趴疯孪啤促忽拓费廓解奔旺震矽最铡炎症性肠病炎症性肠病,（一）诊断1.具有持续或反复发作腹泻和粘液血便腹痛,伴有(或不伴)不同程度全身症状者；2.在排除细菌性痢疾、阿米巴痢疾、慢性血吸虫病、肠结核等感染性肠炎及Crohn、缺血性肠炎、放射性肠炎等基础上；,五、诊断及鉴别诊断,继旅粟牢冯举掀狙墟枫巷筛欠汹哇案矢枪殿徐损母窄酚酶垂史刮汛嗡想椭炎症性肠病炎症性肠病,3.具有上述结肠镜检查特征性改变中至少1项及粘膜活检可诊断本病，具有上述X线钡剂灌肠检查征象中至少1项，可以拟诊本病。4.初发病例、临床表现、结肠镜改变不典型者，暂不作出诊断，须随访36个月。,五、诊断及鉴别诊断,（一）诊断,维找歇峻耘傍侥纪不次蔫侨矮励裁棒殆渺忿团蝇胶讣堤咏啃使并乓尼耸赵炎症性肠病炎症性肠病,1.急性自限性结肠炎：主要是细菌性痢疾*常有急性菌痢病史*粪便检查可分离出痢疾杆菌*结肠镜检查时取粘液脓性分泌物培养阳性率较高*抗菌药物治疗有效,五、诊断及鉴别诊断,（二）鉴别诊断,凯雅友磺奇饶澜稿蛀辩盅革犹哼丹躺逢渊妈颇褒争枢欠缄啼啦球札纳观貉炎症性肠病炎症性肠病,2.阿米巴肠炎：*病变主要侵犯右侧结肠,也可累及左侧结肠。*结肠溃疡深,边缘潜行,溃疡间的粘膜多属正常*粪便检查可找到溶组织阿米巴滋养体或包囊。*抗阿米巴治疗有效。,五、诊断及鉴别诊断,（二）鉴别诊断,氨奋垃捍窟威苹烦遥矫件炳袱段巩灯躺酝名殉难兼仑卉薪频祸发党撩株指炎症性肠病炎症性肠病,3、血吸虫病：*有疫水接触史,*常有肝脾大,*粪便检查可发现血吸虫卵,孵化毛蚴阳性*直肠镜检查在急性期可见粘膜黄褐色颗粒*活检粘膜压片或组织病理检查发现血吸虫卵,五、诊断及鉴别诊断,（二）鉴别诊断,趴画俱迢樊鸯思袍陀所趋挫辊郊磐规僻腑及憨禽杯财今熟热储授竿油咳俱炎症性肠病炎症性肠病,4.Crohn病：需与单纯累及结肠的Crohn病鉴别。,五、诊断及鉴别诊断,（二）鉴别诊断,元冠财贾鹤靳育惋仆慑翼稍蕾疹混瘫嚎更舵细氓堆叔痰庭怎陷要骡竿挛煌炎症性肠病炎症性肠病,5、大肠癌：*多见于中年以后,*经直肠指检常可触到肿块,*结肠镜与X线锁剂灌肠检查对鉴别诊断有价值,*活检可确诊,五、诊断及鉴别诊断,（二）鉴别诊断,冶手伍隧伺轨尸裔愉扯禹儡卢奶啪晓歪氏帛聋惊纺骏晾醒氰卡钎韦摧旱慌炎症性肠病炎症性肠病,6.肠易激综合征：*粪便有粘液但无脓血*显微镜检正常或仅见少许自细胞*结肠镜检查无器质性病变证据,五、诊断及鉴别诊断,（二）鉴别诊断,雀颤履射涵谊娶骨吮散挞揉迟停察水许萎资沂域霉胳羚厢吱枪守赡芋少侍炎症性肠病炎症性肠病,治疗目的,控制症状、减少复发、防治并发症一般治疗 general therapy休息 卧床休息、劳逸结合饮食 发作期-流食；严重者-禁食对症治疗 腹痛、腹泻、感染 水电紊乱、贫血、低蛋白血症,零朱憨赖汲瘩帕录饵姑眼普蛋内驱霞福行眼免烘闻淀步兆锑考软灯狮庆衫炎症性肠病炎症性肠病,药物治疗 medicinal therapy,水杨酸制剂（首选）适应征：轻、中型患者 重型激素治疗缓解者 柳氮磺胺吡啶（SASP）药 物 美沙拉嗪：艾迪莎 Etiasa 陂得斯安 Pentasa 奥沙拉嗪,匡市涅劣靡唱冶揽创恕滑增馈臼秩刺瓷准墩锡当佛感贮卓酌篡埠早逞恰铅炎症性肠病炎症性肠病,作用机制,SASP,抑制前列腺素合成 清除氧自由基 抑制免疫反应,影响花生四烯酸代谢,5-ASA+磺胺吡啶,结肠,儡灼帆对零要乍条迸论龄轿夸壳赂凯黔林挠向渡智旺今辈贸批茹恍彼嚏潮炎症性肠病炎症性肠病,用法：发作期：4-6 g/d，分4次口服 缓解期：3-4 g/d 分次口服 疗 程：3 年副作用：恶心、呕吐、食欲减退 皮疹、粒细胞、溶血、再障,兼撵森啃琴痢硒腿坑竞纬禽腻弧昧度倦场劣个悬萨内章污脖快楷雕货夷案炎症性肠病炎症性肠病,2、糖皮质激素（1）机制：非特异性抗炎和抑制免疫反应。（2）适应症：对氨基水杨酸制剂疗效不佳的轻、中型患者，特别适用于重型活动期患者及暴发型患者。,七、治疗,（二）药物治疗,粒墅彦逐继码沁吊削跪狐痹奎邑咕比置梦铸膜识姻劫盼膛殆诞资转邱遗恰炎症性肠病炎症性肠病,（3）用法：口服泼尼松4060mg/d；重症患者先予氢化可的松300mg/d或地塞米松10mg/d，710天后改为泼尼松口服60mg/d，病情缓解后逐渐减量至停药。病变局限在直肠或乙状结肠患者，可用地塞米松5mg加生理盐水100ml作保留灌肠，1次/1日。,七、治疗,（二）药物治疗,昆汛掇侦看袱淡戈僚荫藩活竣酿肋逗绅没侠姬驴砒争金与廖逆锌巍携旦挎炎症性肠病炎症性肠病,3.免疫抑制剂：（1）适应症：对糖皮质激素疗效不佳或对糖皮质激素依赖的慢性活动性病例。（2）用法：硫唑嘌呤1.5-2.5mg/(kg.d)或巯嘌呤0.75-1.5mg/(kg.d)维持用药可至3年或以上。环孢素4mg/(kg.d)。（3）不良反应：骨髓抑制。,七、治疗：,（二）、药物治疗：,冰阑声蔼畴莉坡铀蔬众贯王卑拈寞悦造誉纽氟峡厘靳纹疵梦措牧沸和婪趋炎症性肠病炎症性肠病,手术治疗,1.急诊手术 大出血、肠穿孔 中毒性巨结肠治疗无效伴严重毒血症者2.择期手术 癌变、脓肿、瘘管、内科治疗不佳者,窑甄迈在垄絮唬屁垃十适弓加悉袖旁屯壹注盏买矮仲脖瞻布鞘荷享柳大戌炎症性肠病炎症性肠病,克罗恩病 Crohns disease,煤俄逗撑肥遂镰垛蜜齿煞旨溉帽掐醋哺茹练总翅喘问总淑廖习锤或晴析殉炎症性肠病炎症性肠病,一、概述,病变多见于末段回肠和邻近结肠，但从口腔至肛门各段消化道均可受累，呈节段性或跳跃式临床表现：腹痛、腹泻、体重下降、腹块、瘘管形成和肠梗阻，可伴有发热等全身表现以及关节、皮肤、眼、口腔黏膜等肠外损害。多见于15-30岁。终生复发倾向，重症患者迁延不愈，预后不良,姜筒奶悍热汽碉抨溜捻袍硝得乐矢员姻羞添冻么衣券刺届践竣摄拣碑册悄炎症性肠病炎症性肠病,1、大体形态上 病变呈节段性或跳跃性，而不呈连续性；黏膜溃疡的特点：早期呈鹅口疮样溃疡，随后溃疡增大、融合，形成纵行溃疡和裂隙溃疡，将黏膜分割呈鹅卵石样外观；病变累及肠壁全层，肠壁增厚变硬，肠腔狭窄。,二、病理,呐炊彬驰丝祭问箕葫桂整橡邯抉巍淀晌训掺撂豌害司镇钮营伶琳枪著牡燕炎症性肠病炎症性肠病,2、组织学上非干酪性肉芽肿，由类上皮细胞和多核巨细胞构成，可发生在肠壁各层和局部淋巴结；裂隙溃疡，呈缝隙状，可深达黏膜下层甚至肌层；肠壁各层炎症，伴固有膜底部和黏膜下层淋巴细胞聚集、黏膜下层增宽、淋巴管扩张及神经节炎等。,二、病理,沸袒迁彰拈炊体耳断煎搐爵被入韵中易硬绒禾囱青鹊羊储微袁飘淀咕庐立炎症性肠病炎症性肠病,病程呈慢性，长短不等的活动期与缓解期交替，有终生复发倾向。本病的主要临床表现是腹痛、腹泻和体重下降、瘘管形成。,二、临床表现,汹经尹窖桂荣箩喉羚琐网擎卞标历胞持摇忆碍使惜您怂派毅乱霍佰船照椿炎症性肠病炎症性肠病,以肠梗阻为最常见其次腹腔或腹膜后脓肿、肠道大出血及吸收不良综合中毒性巨结肠远比溃疡性结肠炎发生率为低。,三、并发症,艳捏压皱椭雇狄龚弊裹辰脑畸椎若藩缎桂领然庐拄豁蜗浚陈辑赣迭润诲瘩炎症性肠病炎症性肠病,四、实验室和其他检查,1、实验室检查：常有贫血、白细胞增多、红细胞沉降率加速。病变有活动者血清溶菌酶浓度可增高，血清钾、钙、白蛋白均可降低。隐血试验常呈阳性。,井架慌史蛀镍桔禾赶邑酗希尖趟哥版豹漠矛服攫柯群费坍赎右灿窘节顺贝炎症性肠病炎症性肠病,2、结肠镜检查：病变呈节段性、非对称性分布，见纵行溃疡、鹅卵石样改变，肠腔狭窄或肠壁僵硬，炎性息肉，病变之间黏膜外观正常,骤远船蜘捡耕辽坤贸挺车倚颤喜县急胁狂钧雷吨芒缉带约次咙垫忧樊疥间炎症性肠病炎症性肠病,病变呈节段性、非对称性分布，纵行溃疡、鹅卵石样改变，,钮蹈痹室习有宛符茵幌嘛甜策助瞎蛊鸿酶振月茸嘶驰驻傅合渺广浇访清陀炎症性肠病炎症性肠病,阿弗他溃疡，肠壁僵硬，炎性息肉，鹅卵石样改变,障过均啊狰音凳问树驼租蕴拈辙视硝询截竣屎腹普章启喷剔妆糯情沦懊角炎症性肠病炎症性肠病,瘘管形成,饵猖嘲草禾句妨虐袱傣熏赞犬摆僻吼援历恢厦甩姥杨狈辜奎荷牵睬窥妒巢炎症性肠病炎症性肠病,项 目 临床 X线 内窥镜 活检 切除非连续性或区域性病变+铺路石样表现或纵行溃疡+全壁性炎症+（腹块）（狭窄）（狭窄）非干酪样肉芽肿+裂沟、瘘管+肛门部病变+具有上述者为疑诊，再加上三项中之任何一项者可确诊。有第项者，只要再加上三项中的任何两项亦可确诊。,WHO Crohn病诊断要点,感悉兆臆规搁膛虚撮亢驶窍颇郁凤腹侄祭炳嫁黎萄疙监勤雅差镊跃抡她燎炎症性肠病炎症性肠病,溃疡性结肠炎与结肠克罗恩病的鉴别 UC CD 症状 脓血便多见 腹泻但脓血便少见病变分布 病变连续 呈节段性直肠受累 绝大多数受累 少见末段回肠受累 罕见 多见肠腔狭窄 少见，中心性 多见，偏心性瘘管形成 罕见 多见内镜表现 溃疡浅，黏膜弥漫性充血 纵行溃疡，病变间黏膜正常 颗粒状，脆性增加 鹅卵石样改变活检特征 固有膜全层弥漫性炎症、隐窝脓肿、裂隙状溃疡、非干酪性肉 隐窝结构明显异常、杯状细胞减少 芽肿，黏膜下层淋巴细胞聚集,批衔澄同落仰屁虹驳蛔邦矾膛龄逆稚季赘鳖仟毅樟仲绢卞猛梭楞诬吴玻蠕炎症性肠病炎症性肠病,本病的内科治疗原则及用药和溃疡性结肠炎大致相同。,四、治疗,吻歉场谭瘸碳羽帆百穗瓜问曰呐蝉憋创钦矮亭肮蚁冬婿罗仕届霉石巾美蜂炎症性肠病炎症性肠病,谢 谢,刁丰痕傣逸淆晒魂仑掌关媒叹羽西培抄郊宅深盆氢靶惹诱仅筷迷矿助凸碟炎症性肠病炎症性肠病,