【精品】抗休克药41.ppt

第六节 抗休克药,休克是人体受到各种有害刺激的强烈侵袭时引起的有效循环血量锐减的反应，是组织血液灌注不足所引起的代谢障碍和细胞受损的病理过程，为一种急性循环功能不全综合征，是临床各种严重疾病中常见的并发症。引起休克的病因很多，共同的发病环节是交感-肾上腺系统强烈兴奋，导致微循环障碍，全身组织和器官血液灌注不足，造成细胞的营养物质及氧供应不良，细胞代谢产物不能排出，引起脏器功能障碍，代谢紊乱等一系列病理、生理症状。,如果持续时间过久，细胞代谢功能发生严重障碍，细胞膜及超微结构发生变化，最终导致细胞死亡。患者表现为头晕、乏力、神志淡漠或烦躁不安、皮肤苍白、四肢湿冷、浅表静脉塌陷、脉搏细数或测不到、血压下降、尿量减少等。如果不及时采取有效的急救措施，病人将急转到不可逆的阶段，使生命器官的功能发生严重损害而造成死亡。,产生休克的原因多种多样，按病因可分为：1.心源性休克 由于心脏收缩功能严重障碍，导致心排出量急剧减少。常见原因是大面积心肌梗死、心肌炎、严重心律失常、急性心包填塞、心室射血障碍等。2.低血容量性休克 由于全血、血浆减少或水的丢失，使有效循环血容量不足、回心血量减少，导致心排出量明显降低。包括失血性、创伤性、烧伤性休克及严重呕吐、腹泻等。,3.分配失调性休克 由于周围血管舒缩功能失常，广泛的末梢血管扩张，毛细血管通透性增加导致有效循环血量减少、微循环障碍，包括感染中毒性休克、过敏性休克、神经源性休克等。休克发生的根本原因是器官灌注不足，因此治疗休克必须从改善和增加组织灌注入手。为此，要保证足够的循环血量，保证循环系统通畅和一定的灌注压，而灌注压主要取决于心脏泵血功能和适当的外周阻力。,治疗休克应根据不同病因和不同阶段，采取相应的措施。在病因治疗的基础上保证有效通气量，补充血容量，纠正酸碱平衡失调，应用心血管活性药物以保证重要脏器的血液供应，改善血流动力学障碍，纠正代谢紊乱，改善细胞代谢等。目前随着微循环理论及分子生物学的不断发展，对休克本质的认识也在不断深化。休克的治疗已从传统的单用升压药提高血压的方法，转向采用综合治疗措施。,其药物治疗由单纯以血管活性物质改善微循环的方法，发展到联合应用血管内皮保护剂、自由基清除剂、抗血小板药、花生四烯酸代谢物拮抗药、以及细胞能量合剂，稳定细胞膜及基因治疗，并取得一定的疗效，降低了休克的死亡率。用于抗休克的药物主要有：作用于自主神经系统的药物，包括扩血管药、缩血管药和正性肌力药物如胰高血糖素、糖皮质激素，以及其他一些与抗休克有关的药物如阿片受体阻断剂、磷酸二酯酶,抑制剂、花生四烯酸代谢抑制剂、休克细胞因子拮抗剂、内毒素拮抗剂、抗氧自由基药物、诱生型一氧化氮合酶特异性抑制剂等。目前，仍以作用于自主神经系统的药物最为常用。在用药选择时应充分考虑患者的病因、病理生理、持续时间、并发症和病人体质等情况。在病因治疗的前提下，采取综合治疗的措施。,一、作用于自主神经系统的药物（一）扩血管药物硝普钠 Sodium nitroprusside【作用与作用机制】本品能直接扩张阻力血管和容量血管，降低心脏的前后负荷，降低左室射血阻力及左室充盈压，从而增加心排出量和组织血流灌注量，改善微循环。同时本品不增加心肌收缩力和心率，因此使心肌耗氧量降低。硝普钠能使血管内皮细胞释放一氧化氮及激活鸟苷酸环化酶，增加细胞内cGMP水平，舒张血管。,【临床药动学】硝普钠性质不稳定，口服不吸收。静脉滴注后立即达血药高峰，其水平随剂量而变化。静脉滴注5分钟见效，停药后作用能维持215分钟。本品由红细胞代谢为氰化物，在肝脏内氰化物代谢为硫氰酸盐，代谢物无扩张血管活性，氰化物可参与维生素B12的代谢过程。由于本品显效快，作用持续时间短，因而可以通过调整滴速和剂量，使血压控制在一定水平。代谢产物由肾排泄。,【适应证】主要适用于治疗急性心肌梗死所致的心源性休克，尤其适用于左室射血阻抗或左室充盈压显著增高（20mmHg）的患者。此外可用于心力衰竭、高血压危象。【不良反应与注意事项】1短期适量应用，无明显不良反应。本品的毒性反应来自氰化物和硫氰酸盐，氰化物是中间代谢物，硫氰酸盐为最终代谢物，如果氰化物不能正常转换为硫氰酸盐，则硫氰酸盐血浓度虽正常，,也可发生中毒。长期或大量用药，其体内代谢产物硫氰酸盐在血中浓度过高时，可导致甲状腺功能低下，妨碍碘的转运。肾功能减退时，排泄速度减慢，硫氰酸盐的半衰期延长，易蓄积中毒，出现恶心、耳鸣、肌痉挛、定向障碍、精神症状、视力模糊、谵妄、眩晕、气短等症状。为防止蓄积中毒，持续滴注超过48小时，应监测血中硫氰酸盐的浓度，当其浓度大于10mg/100ml时应停药。肝功能不全者慎用。,2氰化物中毒或超极量时，可出现反射消失、心音遥远、昏迷、低血压、脉搏消失、皮肤粉红色、呼吸表浅、瞳孔散大。此外还可导致高铁血红蛋白血症、静脉炎，代谢性酸中毒等。3本品水溶液不稳定，对光敏感，应临用前配制，并注意溶液配制时间超过4小时不宜使用，溶液内不宜加入其他药品。药液对局部有刺激性，静滴时谨防药液外漏。,4本品降压作用迅速，给药时应密切观察，根据血压随时调整滴速，不超过每分钟10g/kg,防止血压下降过快过多，加重病人休克症状。5肾功能不全应用本品超过48小时，须每日测定氰化物、硫氰酸盐浓度，保持氰化物不超过3mmol/L，硫氰酸盐不超过100mg/L。,【剂量与用法】用药前充分补充血容量，将50mg溶于5%葡萄糖注射液35ml中，再用葡萄糖液500ml稀释成100g/ml的药液，缓慢滴入。速度不超过每分钟3l/kg，并监测血压，及时调整滴速。【相互作用】与其它降压药合用使血压剧降；与多巴酚丁胺合用，可增加心排出量，降低肺毛细血管楔压；与拟交感胺类合用，本品降压作用减弱。,【临床评价与选药原则】本品为强而短效的扩血管药，可改善心内膜下心肌的血液供应，减轻心肌缺氧，缩小梗死范围。用药后患者左室功能改善，心搏量增加，心脏指数增加，肺淤血改善，呼吸困难减轻，肾血流量增加，尿量增加，病死率降低。,多巴胺 dopamine【作用与作用机制】本品是唯一可直接增加肾血流，改善肾功能的最常用拟肾上腺素药物，既是交感神经递质生物合成的前体，也是中枢神经递质之一，药用多巴胺为人工合成品。本品对心血管系统的D1、受体有兴奋作用，可促进去甲肾上腺素的释放，还可以干扰醛固酮的合成，产生排钠利尿的作用。小剂量时（每分钟0.52.0g/kg）作用于肾、肠系膜血管及冠状动脉的D1受体,使血管扩张，肾血流量及肾小球滤过率增加，尿量及尿钠增加。中剂量（每分钟210g/kg）直接兴奋D1、1受体，同时促进去甲肾上腺素的释放，产生正性肌力作用，使心肌收缩力及心率、心搏出量增加，心肌耗氧量轻度增加，皮肤、粘膜血管收缩，肾、肠系膜和冠状动脉扩张，从而使休克时血液分配合理。大剂量（每分钟大于10g/kg）由于受体兴奋占优势，外周血管、肾、肠系膜动脉均收缩，使血压和外周总阻力增加，肾血流下降、尿量减少。,【临床药动学】由于本品的血管收缩作用，不能皮下或肌内注射，口服易在肠肝被破坏，不能达到有效血药浓度，故一般静脉滴注给药。静脉滴注后在体内分布广泛，不通过血-脑脊液屏障。静脉注射5分钟内起效，持续作用510分钟，作用时效长短与剂量不相关。半衰期约为27分钟，进入体内的药物约75%在体内迅速被单胺氧化酶、儿茶酚氧位甲基转移酶及多巴胺-羟化酶代谢，代谢产物由肾排泄，另有25%被肾上腺神经末梢摄取，转化为去甲肾上腺素。,24小时内排出约80%，尿中以代谢物为主。清除率234330L/h。【适应证】本品作用快而短，常用于治疗感染性、心源性、创伤性休克，特别是伴有肾功不全、心排出量降低、周围血管阻力升高，而血容量已补足的患者更为适宜。也可治疗充血性心衰、心跳骤停、心脏手术、脑缺血急性期，急性无尿性肾衰等。,【不良反应与注意事项】不良反应一般较轻、少，偶有恶心、呕吐，剂量过大或滴速过快，可出现呼吸困难、心律失常、心绞痛、头痛，采用慢滴速和停药，症状即可消失。过量所致高血压可用酚妥拉明拮抗。本品在每分钟1015g/kg的剂量时，可引起肺毛细血管楔压升高，可能并发肺血管充血，加重低氧血症，加用酚妥拉明可减轻此不良反应。静脉滴注时，发生外漏可引起局部缺血、坏死。,可用酚妥拉明510mg加生理盐水10ml作局部浸润注射。偶见心动过速、传导异常、竖毛反应和血尿素氮升高。在用本品治疗休克前，宜先补充血容量，纠正酸中毒。本药在碱性溶液中失活，故不能加于碱性溶液中。快速型心律失常未纠正前及嗜铬细胞瘤禁用。本药在单胺氧化酶作用下代谢失效，故应用单胺氧化酶抑制剂的病人，应将本品用量减少到常用量的1/10。心梗、动脉硬化、高血压及血管阻塞性疾病者须慎用。,在使用本品过程中，必须进行血压、心排血量、心电及尿量监测。【剂量与用法】因休克病人对该药反应的个体差异大，故用量范围广。将本品20mg加于5%葡萄糖溶液250ml中滴注，开始15g/min，使心排出量、肾血流量增加。较重病人开始可用每分钟5g/kg，以后根据心排出量、尿量、血压情况，可加快速度和加大浓度，但最大剂量不宜超过每分钟10g/kg，心内注射每次20mg。,【相互作用】本品不宜与环丙烷或卤化羟类麻醉药同用，以免心肌应激性增加而致心律失常。氟哌啶醇和吩噻嗪类可阻断肾、肠系膜等脏器血管上的多巴胺受体，而拮抗本品对这些部位血管的作用，故不能同时应用。与胍乙啶、三环类抗抑郁药合用，可增强多巴胺的效应，引起高血压、心律失常等。,【临床评价】多巴胺是目前国内外临床最常用的抗休克药物之一。作用较理想，是唯一能增加肾血流量，改善肾功能的拟肾上腺素药物，能使休克患者的动脉压、心排出量、重要脏器血管的血流灌注量及尿量均增加。与异丙肾上腺素相比，本品具有增加心率的作用小、心肌耗氧较少、尿量增加较多及在剂量不大时很少引起心律失常等优点。,异丙肾上腺素 Isoprenaline【作用与作用机制】本品为非选择性肾上腺素受体激动剂。对1受体的作用使心肌收缩力加强，心率加快，心排出量增加，传导加速、收缩压升高，对正位起搏点的兴奋作用强，收缩期及舒张期缩短。对2受体的作用可舒张小动脉，降低外周阻力，使舒张压下降，脉压加大，增加组织灌注，改善微循环，舒张静脉，使中心静脉压下降。,【临床药动学】口服无效，舌下给药能扩张局部血管，从粘膜静脉丛迅速吸收，但不规则，吸入给药，部分吸收，作用时间持续为2小时，24小时几乎完全排出。进入体内后可被肺、肝等组织内的儿茶酚氧位甲基转移酶（COMT）代谢失活，但单胺氧化酶（MAO）对其作用弱。其氧位甲基化代谢产物3-甲基异丙肾上腺素有阻断受体作用，这可能是反复给药后作用很快减弱的原因。,。其代谢产物和原形药由尿中排泄。该药生物利用度80%100%，有效血浓度为0.52.5ng/ml，血浆蛋白结合率为65%，pKa为8.6，血浆消除半衰期约为2小时。,【适应证】适用于低排高阻型的感染性休克患者，一般不用于心源性休克，但下列情况可考虑应用：无异位节律，脉压较小者；房室传导阻滞者；心率慢者；强心药及多巴胺等治疗无效的低排高阻型休克又无禁忌证者，如果效果不好，改用间羟胺静滴。此外，可用于支气管哮喘、心脏骤停和阿-斯综合征。,【不良反应与注意事项】常见有心悸、头痛、眩晕、恶心、皮肤潮红等，偶有不安、震颤、多汗。影响休克治疗的主要不良反应为心悸、心肌耗氧量增加、冠脉供血不足，造成心肌缺血缺氧，引起心前区疼痛，甚至心律失常，应减量或停药。使用前须补足血容量。冠心病、心肌炎、甲亢及心率大于每分钟120次者忌用。与肾上腺素合用可造成严重心律失常，必需合用时应间隔4小时后交替使用。,【剂量与用法】在补足血容量和纠正酸中毒的基础上使用本药。将本品0.10.2mg加入5%葡萄糖液100200ml中静脉滴注，滴速0.52g/min，以不超过5g/min为宜。根据病人的血压、心率调整滴速，以最少用量使收缩压维持在90mmHg左右、脉压差在20 mmHg以上、心率不超过每分钟120次、症状改善、尿量增加为满意。可连续应用至病情稳定12天后停药。vv,【相互作用】遇碱可破坏，遇光及与空气接触可分解变红，故不宜与碱性药物配伍，并需避光保存。不宜与肾上腺素合用，以免产生致命性室性心律失常，二者可交替使用。与单胺氧化酶抑制剂丙咪嗪合用，可增加本品不良反应。受体阻断剂可对抗本药的药理作用。与茶碱合用，可加快茶碱的清除。与其他交感胺类药有交叉过敏现象。与全麻药合用、可增加室性心律失常的可能性。v,【临床评价】本药用于治疗休克时应严格掌握适应证，一般不作为首选药。只有当冷休克伴有心功不全，而应用强心药或多巴胺等无效，又无禁忌证时方可短期应用。因本品可增加心肌应激性和心肌耗氧量以及使舒张压偏低，故易加重心肌缺氧和诱发心律失常，并对冠状动脉的灌注有不良影响，故不宜用于心源性休克。本药与DA不同，对血管的受体及多巴胺受体均无作用，而主要激动血管的2受体，可使全身大部分血管,均扩张，全身血液分配不合理，用药后心排出量虽增加而肾血流量并不增加，甚至可减少，故对肾功能不全的患者疗效差。另外由于本药激动1受体，能使心肌耗氧量增加；且由于舒张压下降，使冠脉供血不足，造成心肌缺血，甚至引起心律失常。这些缺点对于治疗休克极为不利。,莨菪碱类本类药中常用于抗休克的有山莨菪碱（Anisodamine）、东莨菪碱(Scopolamine)及阿托品(Atropine)。【作用与作用机制】本类药用于治疗感染性休克，具有以下多方面的药理作用。,1改善心血管功能，低剂量阻断M受体。小剂量能阻断迷走神经对心脏的抑制作用，使心率加快，加速房室传导，而对正常血压影响不明显。大剂量时对受体也有一定的阻断作用，扩张血管，解除休克时血管痉挛，降低心脏前、后负荷，使心排出量、冠脉流量增加，耗氧量下降，增加组织血流灌注量，改善微循环。故感染性休克用本类药物效果较好，尤其是休克的早期应用更为有效，临床可见眼底的痉挛解除、皮肤血管扩张、甲皱微循环改善。,2防止DIC和血栓形成、降低全血粘度、使聚集的血细胞解聚，增强纤维蛋白溶解酶活力，抑制TXA2的生成，减少血小板、粒细胞的破坏，从而使血液流态均匀，血流速度加快，阻止了血栓形成。,3维持细胞内cAMP/cGMP的比值，兴奋呼吸中枢，解除支气管痉挛。抗蛋白分解，防止心肌抑制因子产生，增强单核-吞噬细胞系统的吞噬功能，有利于机体消除各种休克因子和微生物内毒素；维持膜蛋白的正常功能，增加红细胞变形能力；保持线粒体功能，降低Mg2+从线粒体逸出量。,【临床药动学】阿托品为叔胺类生物碱，易透过生物膜，易自胃肠道吸收，皮肤接触也可吸收一部分。口服1小时后达峰浓度，约34小时作用消失。注射用药作用出现较快，肌注2mg，1520分钟后立即达血峰浓度。吸收后于广泛分布于全身组织，可透过血-脑脊液屏障，在3060分钟内中枢神经系统达到显著浓度。,本品亦能通过胎盘进入胎儿循环。血浆蛋白结合率为50%，本品部分在肝脏代谢，约80%经尿排出，其中约1/3为原形，其余的为通过水解与葡萄糖醛酸结合的代谢物，消除半衰期为24小时。山莨菪碱：口服约有1/3由胃肠道吸收，口服30mg后，4小时内组织中浓度与肌注10mg者相近。主要由肾脏排泄，半衰期约40分钟。,东莨菪碱：口服易吸收，半衰期为2.9小时，分布容积为1.7L/kg。可透过血-脑脊液屏障和胎盘。几乎全部被代谢，只有少部分以原形经肾排泄。【适应证】广泛用于治疗感染性休克，对肠系膜动脉阻塞、出血性、创伤性休克均有良好的治疗作用。,【不良反应与注意事项】本类药物的不良反应随剂量增加而增多，在用于休克时所需剂量较大，一些常见的不良反应有口干、瞳孔散大、视力模糊、心率加快、腹胀、尿潴留、眩晕、头痛等。如反应严重，出现幻觉、躁狂或惊厥，可用镇静药或抗惊厥药对抗。前列腺肥大、幽门梗阻、脑出血急性期、青光眼患者禁用。休克伴有心动过速或高热者慎用。用药前须补足血容量，纠正酸中毒。,【剂量与用法】本类药抗休克所需的剂量需根据病情及年龄而定，并要注意个体差异。一般病情重、年龄小者对药物耐受性大，早期治疗较晚期治疗剂量小。参考剂量为：阿托品0.030.04mg/kg（轻型），0.050.1 mg/kg（重型），山莨菪碱：12 mg/kg（轻型），23 mg/kg（重型），东莨菪碱：0.010.02 mg/kg（轻型），0.020.05 mg/kg（重型）。,将上述剂量药物以生理盐水或5%葡萄糖1020ml稀释后静注，必要时每隔1530分钟重复给药，待病人安静、面部红润、四肢温暖、血压回升、尿量增加时逐渐减量、并延长用药间隔，直至停药。给药810次仍未见症状改善者，需换用或交替应用缩血管药。v,【相互作用】东莨菪碱与中枢神经系统抑制药合用，可加强中枢抑制作用。三环抗抑郁药、抗组胺药、哌替啶能增强阿托品的作用，大量维生素C可减弱阿托品的作用，拟胆碱药、胆碱酯酶抑制剂均能对抗阿托品的作用。【临床评价】本类药物能通过多种环节纠正休克所致的一些基本病理生理的改变。有报道表明，用山莨菪碱治疗感染性休克的临床效果优于多巴胺及一般缩血管药物。本类药物的作用基本相似，但各有特点。,如阿托品抑制腺体分泌和散瞳作用较强，且有中枢兴奋作用，东莨菪碱的中枢抑制作用和抑制腺体分泌作用强，但能兴奋呼吸中枢，山莨菪碱的兴奋中枢作用、抑制腺体分泌作用及散瞳作用则均较弱。由于山莨菪碱的解痉作用选择性较高，而副作用较少，故是本类药中的首选，临床常用于抢救出血性休克、感染性休克，使用方便，易于掌握，静注后消除快。由于东莨菪碱的中枢作用特点为既兴奋呼吸中枢，又明显抑制大脑皮层，,产生镇静、催眠（大量时）等作用，故特别适用于小儿感染性休克合并脑水肿，惊厥与呼吸衰竭的病人。东莨菪碱也可用于心源性休克的治疗，能解除迷走神经过度兴奋所致的心脏抑制作用，支气管收缩及恶心、呕吐等。注意用药后因心动过速所致冠脉灌注压下降，有加重心肌缺血的危险。阿托品在大剂量应用时可因兴奋中枢神经系统而致烦躁不安；因抑制出汗而使皮肤干燥，甚至体温升高，心率增加及尿潴留等副作用等，故目前已渐少用。,酚妥拉明 Phentolamine（立其丁 Regitine）【作用与作用机制】本品为短效受体阻断药，对心血管的影响表现为血管舒张和心脏兴奋作用。通过对血管平滑肌的直接作用和特异性阻断血管平滑肌上的受体，能明显扩张周围小动脉，使毛细血管前括约肌开放，增加血流灌注，改善微循环，由于本品对小静脉的作用比对小动脉强，可以降低毛细血管静压扩张肺部血管，,降低肺循环阻力，减轻肺水肿。同时也能增强心肌收缩力，加快心率和心排出量。产生该作用的机理，部分是由于血管扩张，血压下降，反射性兴奋迷走神经，部分是由于对肾上腺素能神经末梢突触前膜上2受体的阻断、反馈性促进去甲肾上腺素的释放所致。另外，还具有拟胆碱作用和组胺样作用，可使胃肠平滑肌兴奋和胃酸分泌增多。,【临床药动学】本品口服吸收较弱，达峰时间45100分钟，吸收后迅速代谢、排泄，口服效果仅为注射给药的20%。与受体结合力弱，易解离，故作用时间较短。常作肌注、静注，肌注达峰时间3060分钟，静注后25分钟起效，大多变为无活性的代谢物从尿中排出，作用可持续1.5小时。,【适应证】用于心排出量低、外周阻力高、已补充血容量的感染性、神经性、心源性休克病人。还可用于外周血管痉挛性疾病，嗜铬细胞瘤的诊断等。【不良反应与注意事项】常见有体位性低血压、心动过速、心律失常、心绞痛及心肌梗死。可见胃肠道兴奋引起的腹泻、腹痛、恶心呕吐等拟胆碱样作用和胃酸过多症、诱发溃疡等。减量或停药后可缓解。,低血压、严重动脉硬化、肾功能减退者禁用。心绞痛、心梗、消化性溃疡、冠心病患者慎用。用药过程中应注意监测血压、左室舒张末压、心排出量和心率的变化。【剂量与用法】在补充血容量的基础上使用本药。一般用2040mg加于5%葡萄糖液500ml中，以0.30.5mg/min的剂量静脉滴注。或用本药35mg与去甲肾上腺素1mg于5%葡萄糖液500ml中静。,脉滴注，在用药过程中，视血压调节剂量，使收缩压不低于80mmHg，防止血压剧降。【相互作用】本品与拟交感胺类药物合用，可使后者的缩血管作用减弱。与胍乙啶合用，可使体位性低血压和心动过缓的发生率升高。与铁剂配伍禁忌。与二氮嗪合用，可使二氮嗪抑制胰岛素释放的作用受抑制。,【临床评价】本药因作用时间短，便于调节剂量，临床经常选用。可有利于血流动力学改变，但中心静脉压也降低，故需补足血容量。本药也可用于左室充盈压高于15 mmHg的心梗性休克患者。本品常与去甲肾上腺素并用于休克，可对抗后者的型作用，使血管不致强烈收缩，而保留其型作用，可增强心肌收缩力和增大脉压，增加心排出量和升高血压，有效地改善组织供血、供氧，有利于纠正休克。,酚苄明 Phenoxybenzamine（苯苄胺 Dibenzyline）【作用与作用机制】本品为长效受体阻断剂，药理作用与酚妥拉明相似。以共价键与受体结合，使外周血管扩张，外周阻力下降，改善微循环。由于血压下降所引起的反射作用，加上阻断突触前2受体作用和神经末梢去甲肾上腺素再摄取被抑制，可使心率加快，心肌收缩力加强。此外还有较弱的抗组胺、抗5-HT及抗胆碱作用。,【临床药动学】本品口服仅20%30%被吸收，局部刺激性大，不能肌注和皮下注射，只能静脉注射。在体内需环化成乙烯亚胺型才有效，因此作用起效慢，一次静脉注射一小时后出现最大效应。脂溶性大，大多蓄积于脂肪组织，然后缓慢释放。主要在肝内代谢，肾及胆汁排泄。静滴后12小时内排泄50%，24小时内排泄80%，一周内尚有少量残留。,【适应证】适用于治疗出血性、创伤性、感染性休克，特别是当休克患者经常规治疗无效后，改用本品，常可使病情改善，增加存活率。也可用于外周血管痉挛性疾病、嗜铬细胞瘤的诊断治疗和术前准备。,【不良反应与注意事项】本品可引起体位性低血压、心动过速、鼻塞、胃肠道反应、瞳孔缩小、口干及疲乏、神志模糊、头痛等中枢抑制症状。冠心病、充血性心力衰竭、肾功能不全、脑血管患者、老年人慎用。抗休克治疗前，应补充血容量及纠正酸中毒。宜从小剂量开始，根据临床反应增至有效量。监测血压，如出现低血压，应平卧及抬高下肢，严重时可静脉注射去甲肾上腺素。合用肾上腺素出现翻转作用，加重低血压，应禁用。,【剂量与用法】在补充血容量的基础上，可用0.51.0mg/kg加入5%葡萄糖溶液或生理盐水250500ml中缓慢静滴，应在1小时以上滴完。可加用小剂量去甲肾上腺素，以增加心排出量。必要时24小时后再静滴0.5mg/kg。,【临床评价】该药起效缓慢，作用持久而强大。当交感神经活性高时，其扩血管作用更明显，且不易被去甲肾上腺素等受体激动剂对抗。降血压的不良反应强，需严密观察血压以及肾、肺微循环变化。,（二）缩血管药物去甲肾上腺素 Noradrenaline（Norepinephrine）【作用与作用机制】是肾上腺素能神经末梢释放的主要递质，分泌的神经激素中也含约10%NA。能直接激动1、2受体，对1受体作用较弱，对2受体几乎无作用。小剂量时通过1受体能增加心肌收缩力和心排出量，增加心、脑等重要器官的血流灌注量，恢复心肌代谢和心功能。,升高血压，心肌代谢产物增多，冠脉扩张。加大剂量时，激动受体，使血管收缩，以皮肤、粘膜、肾小球最明显，总外周血管阻力升高，反射性心率下降，同时心脏后负荷加大，心排出量反而下降，同时增加心肌耗氧量，导致室性心律失常，加重组织血液灌注不足和酸中毒。,【临床药动学】口服本品后，在胃肠道内全部被破坏，皮下、肌注易因血管剧烈收缩，吸收缓慢，致局部组织坏死。静注后由于在体内迅速代谢，作用仅可维持数分钟，故一般采用静滴给药。静脉给药后起效快，停止给药后，作用维持12分钟。主要在肝内代谢，一部分在各组织内，经COMT和MAO作用，转为无活性代谢产物，主要以代谢产物形式经肾排泄，原形药甚微。,【适应证】1休克早期，心率剧降，用小剂量维持血压，以保证心脏的重要器官的血液供应，争取时间进行其他有效的抗休克治疗。2神经性、过敏性休克。3经补充血容量纠正酸中毒和扩血管药等治疗而血压不升者，可与受体阻断药酚妥拉明合用，使血管收缩作用降低，而保留其受体激动效应。,【不良反应与注意事项】1局部组织坏死：长期大量滴注可出现沿血管部位皮肤疼痛、苍白，可热敷，更换注射血管。如药液外漏，可引起局部组织缺血坏死，可用0.25%普鲁卡因1015ml局部封闭，或用酚妥拉明5mg溶于生理盐水1020ml中皮下浸润注射。,2由于血管强烈收缩，可出现严重代谢性酸中毒和急性肾小管坏死，导致急性肾衰竭。患者尿量显著降低，甚至无尿。用药期间，应使每小时尿量不少于25ml。3突然停药，可引起血压骤降，发生“滴注后低血压”，此时应适当补液以扩充血容量。4缺氧、电解质平衡失调、器质性心脏病病人过量时，可出现心律失常，血压升高后可引起反射性心率减慢。,5焦虑不安、眩晕、严重头痛、呕吐、抽搐，个别有过敏、皮疹、局部水肿。6本品在酸性溶液中稳定，在中、碱性溶液中易氧化变色而失活。动脉硬化、器质性心脏病、甲亢、肾功能不全、妊娠晚期禁用。有交叉过敏反应，对其他拟交感胺类药不能耐受者，对本品也不能耐受。应用中须监测动脉压、尿量、心电、中心静脉压、肺动脉楔压。,【剂量与用法】一般用12mg加入5%葡萄糖液500ml中，以24g/min的小剂量于短期内静脉滴注，根据病人状态及反应调整滴速，以提升收缩压至90100mmHg即可，切忌大量、长期使用。,【相互作用】与全麻药合用，易致室性心律失常。利血平、胍乙啶、可卡因及丙咪嗪类，三环类抑郁药、可抑制肾上腺素能神经突触前膜摄取去甲肾上腺素，合用可引起严重高血压。曾接受过大量强心苷、奎尼丁治疗的患者，使用该药可诱发心律失常。与受体阻断药合用，各自的疗效下降，可发生高血压、心动过缓。,【临床评价】去甲肾上腺素对休克的有益作用在于小剂量激动1受体、心排出量增加，血压升高，但大剂量虽可扩张冠脉和升高血压，维持休克病人脑和心脏一定的血流量，但因外周阻力增加，心排出量已不能满足休克病人的需要。近年有人认为，单用去甲肾上腺素不能提高休克病人的存活率，因此去甲肾上腺素用于休克受到了限制。现多主张去甲肾上腺素与受体阻断药合用抗休克。,肾上腺素 Adrenaline（Epinephrine）【作用与作用机制】本品兼有、受体的兴奋作用。对1受体的兴奋作用，使心脏兴奋、心肌收缩力增强、心率加快、心排输出量增多，血压升高。兴奋血管受体，使皮肤、粘膜、内脏血管收缩。增高血压、减少血管神经性水肿，荨麻疹和消除支气管粘膜水肿，减少渗出，改善呼吸。兴奋2受体使支气管平滑肌舒张，冠脉、骨骼肌血管扩张。肾上腺素能增加肥大细胞内cAMP含量，稳定细胞膜，阻止致敏活性物质的释放。,【临床药动学】局部应用于粘膜表面，因血管剧烈收缩，吸收很少。口服在肠内吸收很少，被吸收部分在肠、肝中迅速破坏，不能起效。皮下因局部血管收缩吸收较慢，约615分钟后起效，持续12小时。肌注吸收快而完全，持续80分钟左右。肾上腺素进入血液循环后，大部分被肾上腺素能神经末梢摄取，另一部分被血液及组织中的COMT和MAO代谢而失活。极少量以原形经肾排泄。本品可透过胎盘，不易透过血脑屏障。,【适应证】主要用于心脏骤停和过敏性休克的抢救和其他过敏性疾病，还可与局麻药合用，减缓局麻药的吸收而延长药效，并有利于止血。【不良反应与注意事项】当心衰或休克时，心肌处于缺氧状态，若静脉注射速度过快而大量时，可出现心律失常，甚至室颤。一般为心悸、搏动性头痛、烦躁焦虑，停药后上述症状自行消失。剂量过大时，可引起血压骤升，诱发脑出血、肺水肿，可用受体阻断剂或扩血管药进行对抗。,兴奋1受体，可使心率增加，心收缩力增强，导致耗氧量增多、心肌缺血、心律失常，甚至室颤、心梗。禁用于器质性心脏病、冠心病、甲亢、高血压病、脑动脉硬化。与其他拟交感胺类药有交叉过敏反应。,【剂量与用法】用于过敏性休克，应静注给药，其用量应依病情轻重而定，个体差异大。常用0.51mg皮下或肌内注射，随后0.0250.05mg静注，如需要可每隔515分钟重复给药一次。也可用0.12.0mg以生理盐水配成1：100010000的浓度，以每分钟0.04g/kg缓慢静脉注射。,【相互作用】强心苷类药物或全麻药可增加心肌对肾上腺素的敏感性，本品与上述药物合用可导致心律失常，甚至室颤。与硝酸酯类药合用可导致低血压，抗心绞痛作用下降。与其他交感胺类药物合用易出现副作用，心血管作用增强。三环类抗抑郁药、利血平、胍乙啶可加强本品对心血管的作用，导致心律失常、高血压、心动过速。,与受体阻断剂合用，可拮抗本品的支气管扩张作用和增强其缩血管作用以及过敏性物质释放增多，对治疗过敏性休克不利。禁止与碱性药物配伍。与氯丙嗪等受体阻断剂并用，可翻转肾上腺素的升压作用，引起血压下降。,【临床评价】本品是治疗过敏性休克的首选药，可迅速缓解低血压，呼吸困难等症状。但因本品兴奋心脏和收缩血管，增加心脏后负荷，提高耗氧量，并能促进体内糖原和脂肪分解，从而使休克病人代谢紊乱进一步加重。故本药不宜用于非过敏性的其它类型的休克。,间羟胺 Metaraminol（阿拉明 Aramine）【作用与作用机制】间羟胺为受体激动药，主要通过直接兴奋受体起作用，并可促使交感神经末梢释放去甲肾上腺素，也可兴奋心脏1受体。其拟肾上腺素作用使血管收缩，血压升高，中等强度增强心肌收缩力，但作用较去甲肾上腺素弱。作用缓慢而持久，心率可因升压反射下降，可增加脑、肾、冠脉血流量，对低血压及休克患者可增加心排出,量；对肾血管的收缩作用较弱，故很少引起少尿、无尿等肾衰竭症状。【临床药动学】口服可吸收，但有效剂量过大，且起效缓慢，故采用注射给药，肌内注射10分钟左右起效，皮下注射520分钟起效，作用均持续约1小时。静脉注射12分钟起效，作用持续20分钟。主要经肝脏代谢，代谢物大部分经胆汁和尿排出，酸化尿液可增加原形药物的排泄。,【适应证】适用于各种休克的早期治疗，特别是神经源性、心源性、感染性休克的早期，在补液扩容和纠正酸中毒的基础上，也可与扩血管药合用于治疗重症休克。一般剂量不引起心律失常，故可用于心源性休克。,【不良反应与注意事项】副作用较去甲肾上腺素少而轻，可有头痛、眩晕、震颤、恶心、呕吐、反射性心动过缓，少数病人可出现心悸、心动过速，偶可失眠。血压过高者，可用510mg酚妥拉明静注，升压反应过快、过猛可导致急性肺水肿、心律失常、心脏骤停。静注药液外漏可引起组织坏死，510mg酚妥拉明与生理盐水1015ml稀释后局部浸润注射。长期用药，突然停药可致低血压。,短期内连续应用，因肾上腺素能神经末梢内囊泡中去甲肾上腺素被该药迅速置换，作用逐渐减弱，可出现快速耐受现象。因最大作用不能立即出现，用药后，必须观察10分钟以上才能根据血压调整滴速和用量。糖尿病、甲亢、器质性心脏病、高血压禁用。,【剂量与用法】肌注每次510mg，必要时10分钟后重复注射，肌注不便调节剂量，可致血压猛升，宜慎用。静脉滴注应由小量开始，酌情逐渐增量。先用10mg加入生理盐水或5%10%葡萄糖250500ml内缓慢滴注。根据血压变化情况，可酌情逐渐增加到20mg加入5%10%葡萄糖100ml内滴注。,【相互作用】与氟烷、环丙烷及其它卤素麻醉药并用，易致心律失常，洋地黄化病人加用本品，更易诱发心律失常。不宜与单胺氧化酶抑制剂并用（凡2周内用过者不能使用该药），因升压作用增强而引起严重高血压。与胍乙啶、利血平合用可增强对本品升压作用的敏感性。与受体阻断药合用使血管扩张、血压下降。不能与碱性药物配伍以防本品分解。,【临床评价】该药物为人工合成品，化学性质比去甲肾上腺素稳定，升压作用可靠，维持时间持久，既可静脉滴注，又可肌内注射，比去甲肾上腺素较少出现心悸、尿少等不良反应。因此，在临床中,常被用作去甲肾上腺素的代用品。,二、糖皮质激素类糖皮质激素 Glucocorticoids【作用与作用机制】一般认为本类药物的抗休克机理与下列因素有关：1稳定膜作用：大剂量糖皮质激素有稳定细胞膜及细胞器膜，尤其是溶酶体膜的作用，能减少溶酶体酶的释放及降低体内血管活性物质如组胺、缓激肽、儿茶酚胺的浓度。此时，与形成心肌抑制因子（MDF）有关的酸性蛋白水解酶,的释出也被阻止，防止MDF引起的心肌收缩力减弱，心排出量降低和内脏血管收缩等循环衰竭。因而对肺、肾等器官功能有改善作用。2抗毒作用：大量糖皮质激素能提高机体对细菌内毒素的耐受力，减轻细菌内毒素对肌体细胞的损伤，对于治疗感染性休克意义重大。,3对心血管系统的作用：大量糖皮质激素能直接增强心肌收缩力，增加冠脉流量，扩张收缩的血管，降低血管对某些缩血管活性物质的稳定性，解除血管痉挛，改善休克状况。有人认为，这可能是直接扩张血管和阻断受体的结果。4大剂量糖皮质激素能明显抑制由白细胞，包括多形核白细胞和单核细胞产生的氧自由基，从而保护心血管功能。,5抑制血小板聚集，降低血液粘滞度，保证微循环畅通。6抑制垂体释放抑制心脏功能的内啡肽，并通过诱导丙酮酸羧化酶的合成，促进乳酸的糖原异生，缓解细胞内酸中毒7能诱导靶细胞产生抗磷脂酶A2蛋白质大分子皮质素（Macrocortin）及调脂类（Lipomodulin），它们能抑制磷脂酶A2活性，从而减少致炎物质的合成、释放，从而发挥抗炎、抗免疫作用。,【临床药动学】常用糖皮质激素类的临床药动学参数如表14-9所示。表14-9 常用糖皮质激素类的临床药动学参数,【适应证】广泛用于治疗各种类型的休克，包括感染性、过敏性、心源性、出血性休克。【不良反应与注意事项】短期内使用副作用一般少见，如地塞米松在2分钟内注完，仅有短暂的瘙痒、烧灼和刺痛感，少数病人在大剂量注射后5分钟内会出现轻度躁动或震颤。较长时间使用，可诱发溃疡病、糖尿病，使感染扩散或诱发感染。在休克早期2448小时内应用，不论何种类型休克均应配合足量、有效,的抗生素防止感染。糖皮质激素能提高纤维蛋白原浓度，对已出现DIC倾向的休克病人可促使凝血发展，应尽量不用。氢化可的松有两种制剂，大剂量静脉给药时，应使用注射用琥珀酸钠氢化可的松。对感染性休克伴有胃肠道出血倾向的病人，禁用氢化可的松。,【剂量与用法】糖皮质激素用于治疗休克必须早期、大量、短时应用。静脉注射较静脉滴注收效更好、更快。关于其用量，目前主张不一致。氢化可的松一般可用200300mg/次溶于生理盐水或5%葡萄糖500ml静脉滴注，一日用量可达1g。用药不超过3天，也可用超大剂量，首次静注1.0g，于2448小时内，每46小时重复给药一次。地塞米松，每日36mg/kg。甲基强的松龙每日30mg/kg。脱离休克状态后及时停药。,对其评价尚有争论。我国也采用大剂量广泛用于治疗各种类型的休克早期。在休克发生后46小时内应用效果好，休克发生9小时之后应用不能降低死亡率，且疗程宜短不宜长。对低排高阻型感染性休克，在综合治疗基础上，血压仍低，且毒血症明显时，在使用足量、有效抗菌药物的同时，短期应用大剂量糖皮质激素，不仅可减轻毒血症，且能强化去甲肾上腺素类药物的升压效应，缓解休克症状。对过敏性休克，能稳定肥大细,胞颗粒，减轻血管扩张及血管通透性，同时降低IgE水平，减轻I型变态反应，但起效缓慢，应首选肾上腺素，如病情较重、进展快，可将肾上腺素与糖皮质激素合用。对心源性休克是否可用看法不一。有人认为，糖皮质激素有导致严重心律失常的危险，而且可干扰心肌的炎症和愈合过程，而增加室壁瘤的意外。但对急性心梗并发严重休克时，用大剂量糖皮质激素能增强升压药的效果。对出血性休克，应快速输血、补液。如经,反复输血，血容量已补足，血压仍不升高者，可加用升压药和激素。但对消化道出血者禁用。三、其它抗休克药多巴酚丁胺 Dobutamine【作用与作用机制】该药能作用于、受体，对多巴胺受体无作用，对1受体的选择作用强，增强心肌收缩力，提高心率的作用比异丙肾上腺素少，而很少增加心肌耗氧量。对低输出量的病人,可产生剂量依赖性的增加心排出量。对、2受体作用弱，小剂量（滴速小于每分钟7.5g/kg）轻度激动受体，引起轻度血管收缩，较大剂量（滴速大于每分钟7.5g/kg）激动2受体作用占优势，使全身血管阻力下降，有效降低左室充盈压。在补充血容量基础上能使患者血压升高，促进房室传导，增加冠脉血流和肾血流。,【临床药动