2011年ADA关于糖尿病诊治指南 2011年ADA关于糖尿病诊治指南.ppt

美国糖尿病协会（ADA）糖 尿 病 诊 治 指 南 解 读,American Diabetes Association(ADA）2011,简介,2011年1月1日，美国糖尿病协会（ADA）官方杂志Diabetes Care发表文章对糖尿病诊疗标准进行更新，今年这一指南的主要变化包括：妊娠糖尿病的诊断使用75 g口服葡萄糖耐量试验和新的诊断标准；血压控制在新证据的基础上强化了控制目标个体化的重要性；对肾病的筛查和治疗进行的修订包含了晚期慢性肾脏并发症的管理；去除了对儿童和青少年糖化血红蛋白控制目标的低限，并对个体化治疗和安全性进行合理的讨论,指南中证据级别,A 有组织完善的、广泛、随机对照研究证据的明确支持；B 有组织完善的队列研究的支持性证据；C 较差的对照或非对照研究的支持性证据；E 专家共识或临床经验。,糖尿病的诊断标准,1、A1C6.5%。试验应该用美国糖化血红蛋白标准化计划组织认证的方法进行。并与（Diabetes Control and Complications Trial，DCCT）的检测进行标化 2、空腹血糖（FPG）7.0 mmol/L。空腹的定义是至少8小时未摄入热量，或 3、OGTT 2h血糖11.1 mmol/L。试验应按照世界卫生组织（WHO）的标准进行，用75 g无水葡萄糖溶于水作为糖负荷 4、有高血糖的典型症状或高血糖危象，随机血糖11.1 mmol/L。如无明确的高血糖症状，结果应重复检测确认。,在无症状患者中进行糖尿病筛查,在无症状的成人，如超重或肥胖BMI25kg/m2）并有一个以上其他糖尿病危险因素，应该从任何年龄开始筛查糖尿病并评估将来糖尿病的风险。对没有这些危险因素的人群，应从45岁开始筛查。（B）如果检查结果正常，至少每3年复查一次。（E）为筛查糖尿病或评估未来糖尿病的风险，A1C、FPG或2h 75g OGTT均是适用的。（B）对于那些已经确定未来糖尿病风险增加的人群，应该进一步评估并治疗其他心血管疾病（CVD）危险因素。（B）,妊娠期糖尿病的筛查和诊断,在有危险因素的个体中，产前首次就诊时用标准的诊断标准筛查未诊断的2型糖尿病。（B）在未知是否具有糖尿病的怀孕妇女中，在妊娠2428周用75g 2h OGTT筛查妊娠糖尿病。（B）妊娠糖尿病的妇女在产后612周筛查永久性糖尿病。（E）有妊娠糖尿病病史的妇女应至少每3年筛查是否发展为糖尿病或糖尿病前期。（E）,预防/延缓2型糖尿病,对于糖耐量异常（IGT）（A）、空腹血糖受损（IFG）（E）或A1C 在5.76.4%之间（E）的患者，应该制定长期计划，以减轻体重7%，增加体力活动，每周进行至少150分钟中等强度（如步行）的体力活动。（B）定期随访咨询对成功非常重要。（B）基于节约糖尿病预防的潜在医疗费用，这种咨询的费用应由第三方支付。（E）对于那些可能发展为糖尿病的高危人群，如具有多种危险因素，尤其是尽管进行了生活方式的干预后血糖仍进展（如A1C6%），可以考虑使用二甲双胍治疗以预防2型糖尿病。（B）糖尿病前期患者应该每年进行检测以观察是否进展为糖尿病。（E）,血糖监测,每日多次胰岛素注射或采用胰岛素泵治疗的患者，应该进行自我检测血糖（SMBG）每天3次或以上。（A）对于胰岛素注射次数少或仅采用口服药物或医学营养治疗（MNT）的患者，SMBG或许有助于治疗成功。（E）餐后SMBG或许有助于餐后血糖控制达标。（E）SMBG医嘱后，应确保患者获得SMBG的初始指导和定期随访评估，并用SMBG数据指导和调整治疗。（E）对于年龄25岁以上的1型糖尿病患者进行动态血糖监测（CGM）并联合胰岛素强化治疗，是降低A1C水平的有效方法。（A）虽然在儿童、青少年和青年患者中降低A1C的证据不强，但是CGM或许有助于该人群的治疗。这种仪器的应用与成功的治疗具有相关性。（C）CGM可以作为SMBG的一种补充，特别适宜无症状低血糖和或频发低血糖的患者。（E,糖化血红蛋白（A1C）,对于治疗达标（血糖控制稳定）患者，每年应该至少进行两次A1C检测。（E）对更改治疗方案或血糖控制未达标患者，应每季度进行一次A1C检测。（E）在需要改变治疗方案时可适时检测A1C。（E）,成人的血糖控制目标,已有证据显示降低A1C到7%左右或以下可减少糖尿病微血管和神经并发症，如果在诊断糖尿病后立即治疗，可以减少远期大血管疾病。所以，在许多非妊娠成人合理的A1C控制目标是7%。（B）因为对多个随机试验进行进一步分析提示，A1C值接近正常在微血管结局方面确实可以获得小的益处，因此在某些患者如果没有明显低血糖或其他副作用，建议更严格的A1C目标或许也是合理的。这些患者或许包括那些糖尿病史较短、预期寿命较长、无明显心血管并发症的病人。（B）相反，对于有严重低血糖病史、预期寿命有限、有晚期微血管或大血管病发症、同时患伴发其他严重疾病及糖尿病病史多年的患者，尽管实施了糖尿病自我管理教育、合适的血糖检测、应用了包括胰岛素在内的多种有效剂量的降糖药物，而血糖仍难达标者，其A1C目标控制不需太严。（C）,糖尿病自我管理教育,糖尿病诊断确定后应该按国家标准接受DSME。（B）自我管理和生活治疗的效果是DSME结局的关键，应该作为治疗的一部分进行评估和监测。（C）DSME必须有心理课，因为情绪会明显影响糖尿病预后。（C）因DSME可以节省花费并能改善预后（B），所以费用应该由第三方支付者负责。（E）,医学营养治疗,整体建议 任何糖尿病及糖尿病前期患者都需要依据治疗目标接受个体化的MNT，如果能在熟悉糖尿病知识的注册营养师指导下完成更好。（A）因为可以节省花费并可改善预后的原因（B），MNT应该被相关保险公司及其他支付所覆盖。（E）,医学营养治疗,能量平衡、超重与肥胖 在超重和肥胖的胰岛素抵抗患者，已经证实适度减轻体重能有效减轻胰岛素抵抗。因此，建议所有超重或肥胖的糖尿病患者或有糖尿病危险因素的患者减轻体重。（A）对于减轻体重，低碳水化合物饮食、低卡路里脂肪限制饮食或地中海饮食在短期内（至少2年）或许有效。（A）对于低碳水化合物饮食的患者，监测其血脂、肾功能和蛋白质摄取（有肾病患者）情况，并及时调整降糖治疗方案。（E）体力活动和行为矫正是控制体重的重要组成部分，同时最有助于保持减轻的体重（B）,医学营养治疗,糖尿病的一级预防 在2型糖尿病高危人群中，预防措施重点应强调生活方式的改变，包括适度的减轻体重（7%）和规律的体力活动（每周150分钟），饮食控制如减少碳水化合物的摄取、低脂饮食能够减少发生2型糖尿病的风险，因此建议糖尿病高危人群进行生活方式的改变。（A）对于2型糖尿病高危人群，应该鼓励食用美国农业部推荐的膳食纤维高含量食品及全谷食物。（B）,医学营养治疗,糖尿病的治疗建议：糖尿病治疗中的营养素 碳水化合物、蛋白质和脂肪最佳比例或许应该调整，以满足糖尿病患者的代谢目标和个人喜好。（E）无论采用计算法、食品交换份法或经验估算来监测碳水化合物的摄入量，也是血糖控制达标的关键策略。（A）对糖尿病患者，当仅考虑碳水化合物总量时，用血糖指数和血糖负荷，可能更有助于血糖控制。（B）饱和脂肪摄入量不应该超过总摄入能量的7%。（A）减少反式脂肪摄入量能降低LDL胆固醇，增加HDL胆固醇；所以应减少反式脂肪的摄入量。（B）,医学营养治疗,其他营养建议成年糖尿病患者如果想饮酒，每日摄入量应限少量（成年女性每天1杯，成年男性2杯）。（E）不建议常规补充抗氧化剂如维生素E、C和胡萝卜素，因为缺乏有效性和长期安全性的证据。（A）个体化的饮食计划应包括优化食物选择，以满足所有微量元素的每日建议容许量（RDAs）/饮食参考摄入量（DRI）。（E）,体力活动,糖尿病患者应该每周至少进行中等强度有氧体力活动（5070最大心率）150 分钟。（A）对无禁忌证的2型糖尿病患者鼓励每周进行3次耐力运动。（A）,心理评估与治疗,糖尿病治疗应包括心理学和社会状态的评估。（E）心理筛查应该包括但不限于：对疾病的态度、对治疗和预后的期望值、情感/情绪状态、一般的及与糖尿病相关的生活质量、生活来源（经济上、社会和情感方面）以及精神病史。（E）当自我管理较差时，应筛查如抑郁和糖尿病相关的压抑、焦虑、饮食障碍以及认知障碍等心理问题。（C）,低血糖,治疗症状性低血糖首选葡萄糖（1520g），也可选用任何含有葡萄糖的碳水化合物。如果治疗15分钟后SMBG依然为低血糖，应该再次给药。一旦SMBG血糖正常后，患者应该继续追加一次正常饮食或点心，以预防低血糖复发。（E）所有严重低血糖高危的患者、照护者或家人均应给予胰高血糖素，并教会如何用药。胰高血糖素不要求必须由专业人员给予。（E）对于无症状低血糖或出现过一次或多次严重低血糖的糖尿病患者，应该降低血糖控制目标，以严格避免至少在近几周内再次发生低血糖，还可以部分逆转无症状性低血糖并减少将来发生低血糖的风险。（B）,减肥手术,BMI35 kg/m2的2型糖尿病患者，特别是糖尿病或相关并发症通过生活方式和药物治疗仍难以控制者，可以考虑进行减肥手术治疗。（B）接受了减肥手术的2型糖尿病患者应接受长期生活方式咨询与医学监测。（E）尽管小型研究表明BMI在30-35kg/m2之间的2型糖尿病患者接受减肥手术也可更好控制血糖，但目前没有充足的循证医学证据建议，除研究之外对BMI35 kg/m2 的2型糖尿病患者进行减肥手术。（E）2型糖尿病患者减肥手术的长期获益、花费效益比及风险，应该通过设计良好的随机对照试验与合适的药物及生活方式治疗加以比较研究。（E）,免疫接种,年龄6个月的糖尿病患者每年都要接种流感疫苗。（C）所有2岁以上的糖尿病患者须接种肺炎球菌疫苗。年龄64岁者，如5年前接种过疫苗需再接种一次。再接种指征还包括肾病综合征、慢性肾病及其他免疫损害者如器官移植后。（C）,高血压血压控制,筛查和诊断 糖尿病患者每次随访时均应测量血压。收缩压130mmHg或舒张压80mmHg的患者，应该改天重复测量。再次测量仍收缩压130mmHg或舒张压80mmHg，可确诊为高血压。（C）,高血压血压控制,目标血压大多数糖尿病患者收缩压控制目标为130 mmHg是合适的。（C）基于患者特点和对治疗的应答，较高或较低的舒张压目标可能合适的。（B）糖尿病患者舒张压应该控制在80 mmHg。（B）,高血压血压控制,治疗 收缩压130139 mmHg或者舒张压8089 mmHg的患者可以仅接受生活方式治疗，如果3个月血压仍然不达标，则加用降压药物治疗。（E）在诊断或随访时，较重的高血压患者（收缩压140mmHg，或者舒张压90mmHg），除了接受生活方式治疗外，还应接受药物治疗。（A）高血压的生活方式治疗包括超重者减轻体重，包含低盐饮食、增加钾的摄入的DASH饮食方式；适量饮酒以及增加体力活动。（B）,高血压血压控制,治疗合并糖尿病的高血压患者药物治疗方案应该包括一种血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）或者血管紧张素受体拮抗剂（ARB）。如果其中的一种不能耐受，应该用另一种代替。如果血压仍然未达标，当患者肾小球滤过率（GFR）30 mlmin/1.73 m2时，应该加用噻嗪类利尿剂，当患者GFR30 mlmin/1.73 m2时，应该加用袢利尿剂。（C）常需多种药物联合治疗（最大剂量的2种或更多种药物）以使血压控制达标。（B）如果已经应用ACEI、ARBs或者利尿剂，应监测肾功能和血钾水平。（E）患糖尿病和慢性高血压的患者在妊娠期间，为了母亲长期健康和减少胎儿发育损害，建议血压目标值为110129/6579 mmHg。妊娠期间，ACEI和ARBs均属禁忌。（E）,血脂异常血脂治疗,筛查 大多数成人糖尿病患者每年应至少测量空腹血脂一次。处于血脂异常低危状态的成人（LDL-C50mg/dl（1.25mmol/L），TG150mg/dl（1.7mmol/L），可以每两年评估血脂一次。（E）,血脂异常血脂治疗,治疗建议 糖尿病患者生活方式干预包括：减少饱和脂肪酸、反式脂肪酸和胆固醇的摄取；增加n-3脂肪酸、植物固醇/甾醇的摄入；减轻体重（如有必要）；增加体力活动，以改善血脂。（A）所有下列糖尿病患者，无论血脂水平如何，应该在生活方式干预的基础上使用他汀类药物：1、有明确的心血管病（CVD）。（A）2、没有CVD，但是年龄超过40岁并有一个以上CVD危险因素者。（A）3、对上述低风险人群（如没有明确CVD及年龄在40岁以下者），如果患者LDL-C100 mg/dl或者具有多个CVD危险因素，建议在生活方式干预的前提下，考虑使用他汀类药物治疗。（E）,血脂异常血脂治疗,治疗目标 没有CVD的糖尿病患者，主要目标值是LDL-C 40 mg/dl（1.0 mmol/l），女性HDL-C50mg/dl（1.3 mmol/l）。然而，他汀类药物控制LDL-C达标仍是首要选择。（C）如果最大耐受剂量他汀没有达标，可考虑联用他汀和其他降脂药物使血脂达标，但尚未有评估其CVD结局和安全性的研究。（E）妊娠期间禁用他汀治疗。（E）,抗血小板药物,心血管危险因素增加的1型及2型糖尿病患者（10年危险性10%），考虑阿司匹林一级预防治疗（剂量75162 mg/day）。这包括大部分男性50岁或女性60岁，并至少合并一项其他主要危险因素（CVD家族史、高血压、吸烟、血脂异常或蛋白尿）。（C）CVD低危的成年糖尿病患者（10年CVD风险5%，如男性50岁或女性60岁且无主要危险因素者）不应建议使用阿司匹林进行CVD预防，因为出血的潜在副作用超过其潜在益处。（C）,抗血小板药物,这个年龄段具有多项危险因素的患者（如10年风险在510%），则需要进行临床判断。（E）有CVD病史的糖尿病患者用阿司匹林（剂量75162 mg/天）作为二级预防治疗。（A）有CVD史且对阿司匹林过敏的糖尿病患者，应该使用氯吡格雷（剂量75 mg/天）。（B）发生急性冠脉综合征后，阿司匹林（剂量75-162 mg/天）联合氯吡格雷（剂量75 mg/天）治疗一年是合理的。（B）,戒烟,劝告所有患者戒烟。（A）戒烟咨询和其他形式的戒烟治疗是糖尿病常规治疗的一个组成部分。（B）,冠心病,筛查 对于无症状的患者，不建议常规筛查冠心病，因为只要心血管危险因素给予治疗，并未证明这会改善结局。（A,冠心病,治疗确诊伴有CVD患者，应该使用ACEI（C）、阿司匹林（A）和他汀类降脂药（A）（如果没有禁忌证）以减少心血管事件的风险。对于既往曾有心肌梗死的患者，应该使用-受体阻滞剂至少2年（B）无高血压的患者长期应用-受体阻滞剂（如果能够耐受）也是合理的，但缺乏数据。（E）对于有症状的心力衰竭患者，避免使用噻唑烷二酮类药物。（C）对于病情稳定的充血性心力衰竭（CHF）者，如果肾功能正常，可以应用二甲双胍。在CHF病情不稳定或因CHF住院的患者，应避免使用二甲双胍。（C）,肾病,筛查和治疗整体建议 为了减少和或延缓肾病的进展，应该优化血糖控制。（A）为了减少和或延缓肾病的进展，应该优化血压控制。（A）,肾病,筛查 对于1型糖尿病病程5年以上及所有2型糖尿病患者从诊断开始，应该每年评估尿白蛋白排泄率。（E）对于所有成人糖尿病不管其尿白蛋白排泄率多少，至少每年测定血清肌酐。血清肌酐应该用于评估肾小球滤过率（GFR）及对慢性肾脏病进行分期（如果有CKD）。（E）,肾病,治疗 除了妊娠期间外，应该使用ACEI或ARBs治疗微量或大量蛋白尿。（A）尽管目前尚无ACEI和ARB二者直接头对头的比较研究，但已有临床试验支持下列观点：1、对于伴有高血压和任何程度白蛋白尿的1型糖尿病患者，ACEI显示能够延缓肾病的进展。（A）2、对于伴有高血压、微量白蛋白尿的2型糖尿病患者，ACEI和ARBs均显示能够延缓向大量白蛋白进展。（A）3、对于伴有高血压、大量白蛋白尿和肾功能不全（血肌酐1.5 mg/dl）的2型糖尿病患者，ARBs显示能够延缓肾病的进展。（A）4、如果任何一种不能耐受，则应该用另一种替代。（E）,肾病,治疗对于糖尿病伴有早期慢性肾病和晚期慢性肾病患者，蛋白质摄取量分别减少到0.81.0g/kg/d 和0.8 g/kg/d均可改善肾功能指标（尿白蛋白排泄率、GFR），因此受到推荐。（B）应用ACEI、ARBs、利尿剂者，监测血清肌酐及血钾水平防止发生急性肾病和高钾血症。（E）建议持续监测尿白蛋白排泄率，以便评估疗效和肾病进展。（E）当估计GFR（eGFR）60 mlmin/1.73 m2时，评估和处理慢性肾脏疾病的潜在并发症。（E）如果肾病发病原因不明确（大量蛋白尿、活动性尿沉渣、无视网膜病变、GFR快速下降）、处理困难或者晚期肾脏疾病时，应该把患者转诊给肾病专家。（B）,视网膜病,筛查和治疗整体建议优化患者血糖控制能够降低糖尿病视网膜病患病危险并延缓其进展。（A优化患者血压控制能够降低糖尿病视网膜病患病危险并延缓其进展。（A）,视膜网病,筛查1型糖尿病成人患者或10岁以上的儿童在糖尿病发病后的5年内，应该接受眼科专家或验光师散瞳后综合眼科检查。（B）2型糖尿病患者确诊后应该尽早接受眼科专家或验光师散瞳条件下综合性眼科检查。（B）此后，1型糖尿病和2型糖尿病患者应该每年请眼科专家或验光师检查。检查结果正常者，可以每23年检查1次。视网膜病变进展者，应该增加检查的频率。（B）,视膜网病,筛查高质量的眼底照相可以检测出大多数有临床症状的糖尿病视网膜病变。应由有经验的眼科医师阅片。虽然视网膜照相可以作为一个视网膜病变的筛查工具，但不能替代全面的眼科检查。应由眼科医师在在糖尿病诊断之初即进行全面的眼科检查并随访。（E）育龄糖尿病女性计划怀孕或已经妊娠患者应该进行综合性眼科检查，综合评价糖尿病视网膜病发生或/发展风险。眼科检查应该在妊娠早期进行，随后整个妊娠和产后1年期间应定期密切随诊。（B）,视网膜病,治疗 对于患有任何程度黄斑水肿、严重非增生性糖尿病视网膜病（NPDR）或任何增殖性糖尿病视网膜病（PDR）的患者，应该迅速转诊给糖尿病视网膜病专家。（A）对于高危PDR、临床严重的黄斑水肿和部分NPDR患者，激光治疗能够降低失明的危险(A)视网膜病不是阿司匹林预防性保护心脏措施的禁忌证，阿司匹林不会增加视网膜出血风险。（A）,神经病变,筛查和治疗 所有患者应该在诊断时及诊断后至少每年使用简单的临床检测手段筛查远端对称性多发性神经病变（DPN）。（B）除非临床特征不典型，一般不需进行电生理学检查。（E）2型糖尿病诊断时和1型糖尿病诊断5年后，应该筛查心血管自主神经病变的症状和体征。很少需要到特殊检查指导治疗和评估预后。（E）建议应用药物减轻DPN和自主神经病变的特定症状，以改善患者生活质量。（E）,足诊治,对所有糖尿病患者每年进行全面的足部检查，以确定足溃疡和截肢的危险因素。足部检查应该包括视诊、足动脉搏动、保护性感觉丢失（LOPS）的检查（10g单尼龙丝+以下任何一个：128-Hz音叉检查振动觉、针刺感、踝反射、振动觉阈值）。（B）对所有糖尿病患者都应给予糖尿病足自我保护的教育。（B）对于足溃疡及高危足患者，尤其有足溃疡和截肢病史者，应该进行多学科会诊。（B）,足诊治,吸烟、有LOPS、畸形、或既往有下肢并发症者，应该转诊给糖尿病足的诊疗专家进行预防性诊疗和终生监护。（C）初期筛查外周动脉病（PAD）时，应该包括跛行的病史，评估足背动脉搏动。许多外周动脉病患者并无症状，故应该估算踝臂指数（ABI）。（C）明确的跛行或踝肱指数异常者，应该进行进一步的血管评估，以慎重确定对运动、药物和手术治疗的选择。（C）,儿童和青少年（DM）,血糖控制 对于患1型糖尿病的儿童青少年患者，当设定血糖目标时，考虑患者年龄因素。（E）筛查和处理儿童和青少年1型糖尿病慢性并发症,儿童和青少年（DM）,肾病一旦儿童达到10岁，且糖尿病病程业已5年，应该每年筛查微量白蛋白尿，取随机时间点的尿样，计算白蛋白与肌苷的比值（ACR）。（E）追加测定2次非同日尿样本，如ACR均升高，应该应用ACEI治疗。逐渐加量，尽可能使白蛋白排泄率达到正常。（E）,儿童和青少年（DM）,高血压正常高值血压（是指收缩压或舒张压持续高于同年龄、性别、身高组的第90百分位数）的治疗应包括饮食干预、运动、控制体重和增加体力活动。如果生活方式干预36个月血压仍不达标，应该考虑药物治疗。（E）高血压（是指收缩压或舒张压持续高于同年龄、性别、身高组的第95百分位数或持续130/80 mmHg）一旦确诊，应该立即开始药物治疗。（E）ACEI类药物应该是治疗高血压的首选药物，由于其潜在的致畸副作用，应进行适当的生殖咨询。（E）控制目标值是血压持续130/80 mmHg，或低于同年龄、性别、身高组的第90个百分位数。（E）,儿童和青少年（DM）,血脂异常筛查 1、所有2岁的儿童在诊断糖尿病后，如果符合以下条件之一，应该在血糖得到控制后立即检查空腹血脂谱：1）高胆固醇血症家族史（总胆固醇240 mg/dl）；2）家族在55岁前出现心血管事件；3）家族史不明。如果不必担心家族史，应青春期（10岁）后开始进行首次血脂筛查。所有患糖尿病的儿童在青春期或青春期后都应在确诊时进行空腹血脂筛查测定（血糖控制好以后）。（E）2、如果血脂不正常，均应该每年监测血脂。如LDL胆固醇值在可接受的危险水平以内2.6 mmol/l，应该每5年复查血脂谱。（E）,儿童和青少年（DM）,血脂异常治疗 1、启动治疗应该包括优化血糖控制和根据AHA饮食步骤实施医学营养治疗，目标是降低饮食中饱和脂肪含量。（E）2、对于10岁以上的儿童患者，如在医学营养治疗和生活方式改变后，LDL-C160 mg/dl（4.1 mmol/l），或LDL-C 3.4 mmol/l且伴一个以上的心血管病（CVD）危险因素，应该加用他汀类药物。（E）3、治疗目标是LDL-C2.6 mmol/l。（E）,儿童和青少年（DM）,视网膜病变 儿童10岁且患糖尿病35年，应该进行首次眼科检查。（E）首次检查后，一般建议每年进行常规随访。按照眼科医师的建议，可以减少检查次数。（E）,儿童和青少年（DM）,乳糜泻 1、1型糖尿病的儿童血清IgA水平正常者，在诊断糖尿病之后应该尽早检查组织型谷氨酰胺转移酶类或抗肌内膜抗体以筛查乳糜泻。（E）2、如出现生长发育停滞、体重不增或下降、腹泻、肠胃胀气、腹痛或吸收不良症状或儿童频发不能解释的低血糖或血糖控制不良时，应该复查。（E）3、抗体阳性的儿童应该转诊给胃肠病学专家进行内窥镜和活检评估。（E）4、活检确诊乳糜泻的儿童应该咨询擅长糖尿病和乳糜泻的营养师，安排无麸质饮食。（E）,儿童和青少年（DM）,甲状腺功能减退症 1、1型糖尿病患儿在确诊后即应筛查甲状腺过氧化物酶抗体和甲状腺球蛋白抗体。（E）2、代谢控制正常后应检测TSH浓度。如果TSH水平正常则每12年复查一次。如果患者有甲状腺功能异常的症状、甲状腺增大或生长发育速度异常，随时复查。,DM孕前治疗,准备怀孕的患者应尽可能将A1C控制到接近正常（7%）。（B）从青春期开始，所有育龄妇女应将孕前咨询纳入常规糖尿病门诊随访内容。（C）计划怀孕的糖尿病妇女，应进行糖尿病视网膜病变、糖尿病肾病、糖尿病神经病变及CVD的评估，如果有治疗指征应该予以治疗。（E）孕前应评估患者所用药物，因为治疗糖尿病及其并发症的常用药物对于孕妇来说可能是禁忌或不推荐使用的，包括他汀类、ACEI类、ARB类药物和大多数非胰岛素降糖药。（E）由于许多妇女可能是意外怀孕，在所有育龄妇女考虑怀孕所禁忌的药物潜在的风险和受益，并告知用这些药物的患者。（E）,老年人DM,对于活动自如、无认知障碍、预期能够长期生存的患者，应该选择年纪较轻的成人糖尿病治疗目标。（E）老年糖尿病患者血糖控制目标不需如上述那么严格，但是所有老年患者都应避免出现高血糖临床症状或急性高血糖并发症。（E）老年患者的其他心血管风险因素应该根据患者实际情况及处理后的利弊考虑治疗。对于所有患者都应该及时积极治疗高血压。调节血脂和阿司匹林治疗在预期寿命长于一级和二级预防试验的患者中，或许有益。（E）老年患者进行糖尿病并发症筛查应该注意个体化原则，特别应该注意那些引起功能障碍的并发症。（E）,住院糖尿病患者的治疗,所有住院的糖尿病患者都应建立明确的病历档案。（E）所有糖尿病住院患者都应进行血糖监测，并将监测结果告知所有治疗团队成员。（E）,住院糖尿病患者的治疗,住院患者血糖控制目标：n 危重患者：血糖持续高于10 mmol/l的患者，应该起始胰岛素治疗。一旦开始胰岛素治疗，建议大多数危重患者将血糖控制在7.810.0 mmol/l之间。（A）n 更严格的目标，如6.17.8 mmol/l对某些患者可能是合适的，只要在无显著低血糖的前提下能达到这一目标。n 重症患者需要静脉点滴胰岛素，这已经证实是安全有效的，可降血糖控制在目标范围，不会增加严重低血糖的风险。（E）,住院糖尿病患者的治疗,住院患者血糖控制目标：非危重患者：血糖控制目标尚无明确证据。如果用胰岛素治疗，餐前血糖目标一般应7.8 mmol/l，随机血糖10.0 mmol/l范围，应安全达标。以前严格控制血糖稳定的患者可制定更严格的血糖控制目标。有严重伴发病的患者，应放宽血糖目标。（E）,住院糖尿病患者的治疗,按时皮下注射胰岛素，包括基础胰岛素、餐前胰岛素、校正胰岛素是非危重患者达到和维持血糖控制的首选方法。（C）建议除预设基础和餐前剂量外，用校正剂量或“追加”胰岛素来纠正餐前高血糖。（E）对于接受有发生高血糖风险治疗措施的任何未诊断糖尿病的患者，包括接受大剂量糖皮质激素治疗、肠道营养治疗或奥曲肽及其他免疫抑制剂等药物治疗的患者，应进行血糖监测（B）。如果出现持续性高血糖，需进行治疗。该类患者的血糖控制目标与糖尿病患者相同。（E）,住院糖尿病患者的治疗,每个医院或医疗机构应制定低血糖治疗流程。应对每位患者制定低血糖治疗计划。医院内低血糖发作应做记录并进行跟踪。（E）所有糖尿病患者如果入院前23月未检测A1C值，住院期间应进行A1C检查。（E）住院期间血糖升高但是未确诊糖尿病的患者，出院时应制定合适的随访检测和治疗计划。（E）,降血糖药物,1、磺脲类药物磺脲类药物是2型糖尿病的主要口服降糖药物，空腹血糖较高及重度肥胖症患者疗效不佳。第一代磺脲类药物主要有甲磺丁脲、氯磺丙脲等，而后者作用时间长和低血糖风险大已少用；第二代磺脲类药物主要有格列本脲、格列吡嗪、格列齐特、格列喹酮等，作用优于第一代。格列本脲较易发生低血糖反应，对于年龄较大(60岁)和肾损害的患者应避免使用，格列吡嗪缓释剂服药次数少，不经肾脏排泄，对轻度肾损害较佳，顺应性亦佳。使用此类药物应先从小剂量开始，餐前30分钟服用，低血糖是此类药物的主要不良反应，在使用中应注意防止发生。,降血糖药物,2、双胍类药物二甲双胍类药物能改善胰岛素的敏感性，能减少肝糖的输出，增强周围葡萄糖的摄取，增强肠道对葡萄糖的利用，减少脂肪酸氧化和增加葡萄糖转运载体的数量，不刺激内源胰岛素分泌，单独使用不引起低血糖，不仅可降低空腹血糖及糖化血红蛋白，还可使HbA1c进一步降低，对肥胖患者，可做为一线药物，并能降低体重，与磺脲类药物合用，可明显改善血糖控制和代谢异常，并能降低2型糖尿病患者的胰岛素用量。主要不良反应为恶心、腹胀、腹泻、口腔金属味等，随餐眼药，剂量可逐渐加大至5001500mgd，经肾排泄，对肾功能衰竭(血清肌酐值高于15 mg1)，引起肾功能损害的疾病(脱水、严重感染和严重缺氧)；心、肝功能衰竭、酒精中毒、糖尿病酮症酸中毒、昏迷前期等均禁用。,降血糖药物,3-葡萄糖苷酶抑制剂-葡萄糖苷酶是一种能使不被吸收的复合碳水化合物分解成小肠可吸收的单糖，葡萄糖苷酶抑制剂则通过抑制该酶作用而延迟或减少餐后血糖升高。主要代表药物有阿卡波糖(Acarbose)又名拜糖平和伏格列波糖(Voglibose)又名培欣。主要降低餐后血糖水平。长期应用降低糖化血红蛋白及空腹血糖。副作用主要为胃胀、腹胀，与剂量有关，为一过性，用药剂量应缓慢调整，无肾毒作用，并不受肾功能的影响。进餐时服用。低血糖时只能用葡萄糖。,降血糖药物,4 噻啶烷二酮类药物噻唑烷二酮类是一类新型胰岛素致敏剂，单独使用不引起低血糖。其代表药物有曲格列酮、罗格列酮，前者已发现有时可能发生致死性肝损害而少用，后者可增加心血管疾病死亡率,建议尽量不用。,降血糖药物,5餐时血糖调节剂 这是一种新型的短效口服促咦岛素分泌新药，其起效快，持续时间短。并且在餐时服用，严重的低血糖发生率显著低于磺脲类药物。无论肥胖与否，不进餐不服药，提供2型糖尿病患者灵活方便的服药方式及生活方式。对-细胞衰竭、糖尿病酮症酸中毒及严重肝、肾损害者禁用。代表药物那格列奈和瑞格列奈.,降血糖药物,6 胰岛素常用短效加中(长)效合用，或用预混胰岛素(30R或50R)每日早、晚两次，根据每餐前血糖和餐后2小时血糖调节胰岛素用量。目前使用的诺和灵R、诺和灵N、诺和灵30R胰岛素笔注射方便快捷，可合用降糖药物二甲双胍等，可减少胰岛素用量的25。胰岛素治疗的主要并发症为低血糖。,降血糖药物,7、肽类似物 胰高血糖素样肽1（GLP-1）艾塞那肽二肽基肽酶-4 抑制剂（DPP-4）。西格列汀 淀激动剂类似物缓慢胃排空，抑制胰高血糖素。它们有刺激胰岛素分泌的肠促胰岛素以外的所有行动。截至2007年，普兰林肽是唯一临床可用淀模拟。如胰岛素，皮下注射给药。普兰林肽的不利影响是最频繁和严重的恶心，其中大多发生在治疗开始逐步减少。典型的糖化血红蛋白值降低0.5-1.0,常规口服药物治疗推荐方案,思考题？,XXX,男，62岁。反复发作心前区疼痛5年，复发15钟。既往有糖尿病史3年，高血压病史2年,皆长期服药治疗。其母亲有糖尿病史。查；P 78次/分，BP142/86mmhg，心尖区2级吹风样杂音。辅查：三大常规正常，餐后血糖8.0mmol/l,肝肾功及血脂正常，心电图示左室肥大。处理？,思考题？,1、血糖、血压控制目标？如何选药？2、降血脂治疗？目标？3、抗血小板治疗？4、建议疫苗注射？,