心肺复苏及心血管急救指南.ppt

,2015 American Heart Association心肺复苏 及心血管急救 指南,概述,美国AHA于1974、1980、1986、1992年以及欧洲复苏学会1992、1996、1998年均发表过复苏指南2000年首次出现由世界各国专家共同参与联合制定国际复苏指南2005年2010年美国心脏协会（AHA）都有公布心肺复苏（CPR）指南。2015 年 10 月 15 日，新版美国心脏学会 CPR 和 ECC 指南隆重登场。,2005版生存链,生存链心肺复苏治疗的协作体系最有效的心肺复苏是建立强有力的生存链2005成人生存链：四“早”早进入急救系统 早初级心肺复苏 早除颤 早高级心肺复苏,2010版生存链,早期呼叫,早期CPR,早期除颤,早期ALS,心脏骤停后治疗,延长至5环节,2015版生存链,分为两链：院内急救体系院外急救体系,院外急救 非专业人员怎么做？,识别和启动应急反应系统 即时高质量心肺复苏 快速除颤,识别和启动应急系统,迅速识别：无反应且没有呼吸无反应且不能正常呼吸（喘息）启动紧急反应系统：立即呼救或请别人呼救使用手机在不离开患者身边的情况下启动紧急反应调度员利用社会媒体呼叫施救者,检查颈动脉搏动检查股动脉须谨慎由于下腔静脉没有瓣膜，股静脉血流逆行进人静脉系统可能会产生搏动。因 此，在触诊股三角区时的搏动可能是静脉搏动而不是动脉搏动,非专业人员不要求做脉搏检查,检查脉搏很困难，无血压或过低时，甚至对训练有素的急救人员常会出现判断错误无论有无脉搏，检查不应超过10s，如果10s内没有明确触摸到脉搏，应开始心肺复苏假定发现一个人突然倒地，无反应、无呼吸或异常呼吸，不应去试着检查脉搏，应立即启动EMS系统,立即单纯胸外按压,未经训练的施救者对心脏骤停的成人患者进行单纯胸外按压(Hands-Only)式心肺复苏。持续按压直到自动体外除颤器或有参加过训练的施救者赶到。单纯胸外按压式心肺复苏操作简单，便于实施，若有调度员在电话中指导，则效果更佳。,基础生命支持简化流程,单纯胸外按压,C-A-B 顺序,如果经过培训的非专业施救者有能力进行人工呼吸，则应按照 30 次按压给予 2 次人工呼吸的比率给予人工呼吸顺序为先开始胸外按压再进行人工呼吸（C-A-B），,高质量心肺复苏的要点,快速按压（100-120次/分）用力按压（胸骨下陷深度5-6）按压后保证胸廓完全回弹 尽量减少中断时间（中断时间小于10秒）避免过度通气（呼吸过快或过猛）,按压的频率变更,按压频率规定为100120次/分。原指南仅仅规定了每分钟按压频率不少于100次/分，但一项大样本的注册研究发现，如果按压频率(超过140次/分)过快，按压幅度则不足。指南也指出，在心肺复苏过程中，施救者应该以适当的速率(100至120次/分)和深度进行有效按压，同时尽可能减少胸部按压中断的次数和持续时间。,按压深度变更,按压深度规定为至少5厘米，避免超过6厘米。旧指南仅仅规定了按压深度不低于5厘米。新指南认为，按压深度不应超过6厘米，超过此深度可能会出现并发症，但指南也指出，大多数胸外按压不是过深，而是过浅。对于儿童(包括婴儿小于一岁至青春期开始的儿童)，按压深度胸部前后径的三分之一，大约相当于婴儿4厘米，儿童5厘米。对于青少年即应采用成人的按压深度，即56厘米。,离开胸壁,为保证每次按压后使胸廓充分回弹，施救者在按压间隙，双手应离开患者胸壁。原指南仅建议，每次按压后，施救者应让胸廓完全回弹，以使心脏在下次按压前完全充盈。如果在两次按压之间，施救者依靠在患者胸壁上，会妨碍患者的胸壁会弹。,减少中断按压时间,新指南规定，胸部按压在整个心肺复苏中的目标比例为至少60%。指南把心肺复苏与驾车行驶进行了比较。在驾车行驶时，一天行驶的里程数不仅受行驶速度影响，还受中途停顿的次数和时间影响。以60公里/小时的速度不中断行驶1小时，则实际行驶距离为60公里。同样的速度行驶，但中途停顿10分钟，则实际行驶距离为50公里。停顿越频繁，停顿时间越长，则实际行驶里程越少。,除颤,最新版则提出：当施救者可以立即取得 AED 时，对于成人心脏骤停患者，应尽快使用除颤器；若不能立刻取得 AED，应该在他人前往获取以及转变 AED 的时候开始心肺复苏，在设备提供后尽快尝试进行除颤。2010 年的指南中，在 AED 就绪时，应先进行 1.5-3 分钟的 CPR,然后再除颤。,阿片类药物相关的危及生命的紧急情况下旁观者给予纳洛酮,对于已知或疑似阿片类药物成瘾的患者，如果无反应且无正常呼吸，但有脉搏，可由经过正规培训的非专业施救者和 BLS 施救者在提供标准 BLS 救治的同时，给予患者肌肉注射(IM)或鼻内给予(IN)纳洛酮。,基础生命支持流程,C（circulation）A（airway）B（breathing）D（defibrillation）,院内急救,院内急救应以团队形式实施心肺复苏：早期预警系统、快速反应小组（RRT）和紧急医疗团队系统（MET）。,多名施救者形成综合小组，同时完成多个步骤和评估（分别由施救者实施急救反应系统；胸外按压、进行通气或取得球囊面罩进行人工呼吸、取回病设置好除颤器同时进行）,高级心血管生命支持,A（Airway）建立人工气道B（Breathing）人工正压通气C（Circulation）持续人工循环D（Druggery）给予复苏药物,26,“A”建立人工气道,气管插管术（称为“金标准”，是 高级生命支持开始的标志和象征！）氧气面罩（呼吸道畅通的前提下，仅在第一个ABCD阶段暂时使用）紧急环甲膜穿刺或切开（临时应急）,27,“B”人工正压通气,对自主呼吸停止最有效的抢救措施 复苏球囊（捏皮球）或人工呼吸机 有氧供时，每次吹气量500600ml，即潮气量10 ml/kg 人工呼吸的频率为10次/分,高级气道通气更改,2015（更新）：医护人员可以每 6 秒进行 1 次人工呼吸（每分钟 10 次），同时进行持续胸部按压（即在心肺复苏中使用高级气道）。2010（旧）：双人复苏时建立了高级气道（例如气管插管、食管气管导管、喉罩气道 LMA）后，应每 6-8 秒给予1 次呼吸，不用保持呼吸按压同步（这样，人工呼吸频率为每分钟 8 到 10 次）。理由：将成人、儿童和婴儿都遵循这个单一的频率而不是每分钟多少次的一个大概范围可以更方便学习、记忆和实施。,人工气道及机械通气,心脏骤停早期胸外按压较人工通气重要CPR阶段给予100%氧，自主循环恢复后即调整FiO2并产生94%的动脉血氧饱和度,复苏有效性监测,呼气末CO2分压 正常35-40mmHg，10mmHg则复苏有效性差，预后不良 可以确认气管插管位置医护人员可以把 20 分钟心肺复苏后低 ETCO 2 与其他因素综合考虑，帮助确定终止心肺复苏的时间。,32,“C”持续人工循环 整个心肺复苏过程中，应持续做胸外心脏按压(仅电击除颤时例外)，频率为100-120次/分，中断时间不得超过10秒钟 直至病人恢复正常的窦性心律,阻力阀装置,不建议常规使用 ITD 辅助传统心肺复苏。当有可用设备和经过适当培训的人员在场时，可以用阻力阀装置搭配主动按压-减压心肺复苏替代传统心肺复苏,胸外按压反馈,2015（更新）：可以在心肺复苏中使用视听反馈装置，以达到实时优化心肺复苏效果。理由：技术设备能对心肺复苏质量进行实时监控、记录和反馈，包括患者的生理参数及施救者的绩效指标。这些重要数据可以在复苏中实时运用，也可以在复苏完成后进行汇报总结，并能用于系统范围的质量改进项目。一些证据表明，使用心肺复苏反馈可以有效纠正胸部按压速率过快的情况，还有另外的证据显示，心肺复苏反馈可以减少胸部按压时的倚靠压力。但是，至今为止的研究表明，在实际心脏骤停事件中，使用心肺复苏反馈并未显示出可以显著增加良好神经功能预后或提高存活出院率。,机械胸外按压装置,无证据表明，使用机械活塞装置对心脏骤停患者进行胸外按压，相对人工胸外按压更有优势。施救者有限、长时间心肺复苏、低温心脏骤停时进行心肺复苏、在移动的救护车内进行心肺复苏、在血管造影室内进行心肺复苏，以及在准备体外心肺复苏期间进行心肺复苏，机械活塞装置可以作为传统心肺复苏的替代品。,体外技术和有创灌注装置,2015（更新）：对于发生心脏骤停，且怀疑心脏骤停的病因可能可逆的选定患者，可以考虑以体外心肺复苏(ECPR)替代传统心肺复苏。体外心肺复苏在指对心脏骤停患者进行复苏时，启动体外循环和氧合。,37,“D”给予复苏药物 根据病人心搏骤停原因与心律失常类型，选择相应的复苏药物 D”还有另外两层含义 Debasing temperature，包括头部降温与全身亚低温疗法；Differential diagnosis 病因鉴别诊断,加压素被除名,10 年版指南认为一剂静脉/骨内推注的 40 单位加压素科替代第一或第二剂肾上腺素治疗心脏骤停。而新版则指出，联合使用加压素和肾上腺素，相比使用标准剂量的肾上腺素在治疗心脏骤停时没有优势。给与加压素相对使用肾上腺素也没有优势，因此，加压素已被新版指南除名。如果当患者的心律不适合电除颤时，应尽早给予肾上腺素。有研究发现，针对不适合电除颤的心律时，及早给予肾上腺素可以增加存活出院率和神经功能完好存活率。,复苏药物,胺碘酮可以考虑用于对CPR、除颤和血管加压药治疗无反应的VF或无脉VT（Class IIb，LOE B）。首剂为300mg IV/IO，可接着用150mg IV/IO证据表明，PEA或心室停搏期间常规使用阿托品不可能有治疗益处（Class IIb，LOE B）。因此，已从心脏骤停流程图删除了阿托品,复苏药物 硫酸镁,静脉注射能有助于终止尖端扭转（TDP，与长QT 间期相关的不规则/多形VT）。硫酸镁对治疗正常QT 间期的不规则/多形性VT 患者无效。因此，不推荐在心脏骤停中常规使用硫酸镁，除非出现TDP（Class III，LOE A）,复苏药物,对心脏骤停患者，不推荐常规使用碳酸氢钠（Class III，LOE B）。在一些特殊复苏情况，如原本就有代谢性酸中毒、高钾血症、三环类抗抑郁药过量，碳酸氢盐可能有益 在院内、外心脏骤停时，不推荐常规使用钙剂（Class III，LOE B）,起搏,电起搏对心脏骤停通常无效，没有研究观察到起搏对心脏骤停存活的益处。现有的证据表明，不管起搏的时机（确定的心室停搏早期或晚期）、心脏骤停发生的位置（院内或院外）或治疗的原发心律（心室停搏、PEA），心脏骤停时经皮、经静脉或经心肌方式的起搏不改善自主循环恢复的可能或存活预后,高级生命支持流程,心脏骤停后治疗,ROSC后机体又进入由全身缺血-再灌注损伤引起的病理生理状态，称之心脏骤停后综合征(post-cardiac arrest syndrome,PCAS)。,PCAC早期治疗目标,PCAC后续治疗目标,STEMI或高度怀疑AMI,进一步重症监护治疗 预防并发症(低温的副反应、感染)器官衰竭的支持治疗 神经功能评估,No,2010 AHA guidelines for CPR and ECC.,心脏骤停后即刻治疗流程图,心脏骤停后的综合治疗体系,通气管理与优化,血氧饱和度/动脉血气分析 原理：心脏骤停恢复再灌注后，100%氧气吸入可增加氧自由基产生，加重代谢障碍和神经功能恶化，影响出院存活率；调整FiO2使SpO294%的最低浓度，即确保足够氧供，又避免组织氧过多。(Class),通气管理与优化,机械通气ROSC后，过度通气伴低碳酸血症，脑血管收缩加重脑缺血。(Class)过度通气或过大潮气导致胸内压增高，导致血液动力学不稳定。低通气形成的高碳酸血症会形成混合性酸中毒。调整通气频率和潮气量(68 ml/kg),维持正常PETCO2 3540 mmHg 3540 mmHg或PaCO2 4045 mmHg。(Classb),早期血流动力学优化与目标导向治疗 确定组织有效灌注,CVP 812 mmHg MAP 6590 mmHg ScvO2 70%红细胞压积30%或血红蛋白8 g/dL 乳酸2 mmol/L 尿量0.5 ml/kgh 氧输送指数600 ml/minm2,在心脏骤停后救治中，应该避免和立即矫正低血压（收缩压低于 90 毫米汞柱，平均动脉压低于65 毫米汞柱）。2015指南,心血管系统监护与管理,连续心脏监测 原理：监测心律失常再发 不预防使用抗心律失常药物 必要时治疗心律失常 去除可逆的病因 12导联心电图/肌钙蛋白 原理：检测急性冠脉综合征/STEMI，评价QT间期。超声心动图 原理：检测心脏顿抑、室壁运动异常、心脏结构问题或心肌病。,心血管系统监护与治疗,急性冠脉综合征治疗 入院前心电图获取与解读 若院前能够进行溶栓治疗，再灌注策略的选择 若在不能进行 PCI 的医院，再灌注策略的选择 利用肌钙蛋白确定能安全离开急诊科的患者 到达医院实施但不一定有利的干预措施,急性冠脉综合症,入院前心电图获取与解读对于可能发生了 ACS 的患者，应在入院前尽早获取 12 导联心电图经过培训的非医生可以解读心电图以确定是否有 STEMI 的证据计算机辅助 ECG 解读可以和医师或经过培训的医护人员解读联合使用，识别 STEMI对于所有通过入院前 ECG 确诊 STEMI 的患者，应在入院前通知接诊医院，和/或在入院前启动导管室,急性冠脉综合症,再灌注若入院前可采用溶栓治疗 STEMI，或可直接转入 PCI 中心，则倾向于采取入院前分诊，或直接转入 PCI 中心，因为这样可以略为相对减少颅内出血的发生。患者若在急诊科出现 STEMI，而医院不能进行 PCI，建议不接受溶栓治疗，立即从最初的机构转移到 PCI 中心如果 STEMI 患者不能及时转诊至能够进行 PCI 的医院，可以接受溶栓治疗和常规转诊进行血管造影 如果在不能进行 PCI 的医院中对 STEMI患者进行了溶栓治疗，则应在溶栓治疗后最初的 3 到6 小时内，最多 24 小时内，对所有患者尽早转诊进行常规血管造影，而不能只在患者因缺血需要血管造影时才转移,急性冠脉综合症,利用肌钙蛋白确定能安全离开急诊科的患者若在 0 和 2 小时时，单独测量高敏感性肌钙蛋白 I 和肌钙蛋白 T（不进行临床风险分层），不能用来排除 ACS 的诊断若 0 和 2 小时时测量高敏感性肌钙蛋白 I，结果低于第 99 百分位，同时属于低风险分层（心肌梗死溶栓 TIMI 分数为 0 或 1，或者依据温哥华标准属于低危），则可以预测 30 天内发生主要不良心血管事件(MACE)的机率低于 1%。3 到 6 小时内肌钙蛋白 I 或肌钙蛋白 T 的测量结果为 0，同时属于极低风险层（TIMI 分数为 0，温哥华标准属于低风险评分，北美胸痛分数为 0，年龄小于 50 岁，或低风险 HEART分数），则可预测 30 天内发生主要不良心血管事件(MACE)的机率低于 1%。,脑损伤是院内、外心脏骤停患者死亡的主要原因。,目标温度选定在 32 C 到 36 C 之间，并至少维持24 小时。-2015指南,治疗时机：ROSC尽早实施；靶目标温度：26 h内降至3236；持续时间：至少24h。,低温治疗的理想温度曲线,Lu S et al.Stroke,2006.,低温诱导,低温维持,复温,Wake County EMS System Protocols,心脏骤停后低温治疗实施方案,自主循环恢复,适用对象评估初始体温34,心脏骤停后治疗,气道管理,高级气道建立ETCO220 mmHg,神经功能监测,暴露患者在腋窝、腹股沟放置冰袋,快速输注冰盐水30 ml/kg，最大剂量2L,多巴胺10-20 g/kg/min维持SBP 90-100 mmHg,停止降温,心脏骤停后治疗,监测体温,继续降温、心脏骤停后治疗,静注曲马多、右美托咪定等,考虑肌松药,适应症,禁忌症,低温治疗,2010 AHA guidelines for CPR and ECC.,低温治疗并发症,发生率与低温时间、降温幅度呈正相关。心血管系统 低血压、心律失常;凝血功能 血小板数量、功能下降，凝血因子活性减弱；免疫系统 中性粒细胞迁移、黏附功能下降，炎性因子生成减少，易感染；代谢 糖耐量下降，低血钾。,低温治疗的理想温度曲线,Lu S et al.Stroke,2006.,降温,低温维持,复温,复温速度过快易引起脑水肿、反应性高热、高血钾等并发症；以0.20.5/h复温较合适，停用降温措施后机体会缓 慢 自然复温；当体温升至36.537.5时，应用降温措施保持，防止复温、后反应性高热。,积极预防昏迷患者发热是合理的。2015指南,心脏骤停后昏迷存活者预后的评估,神经学预测指标：病史、体格检查；神经电生理：体感诱发电位(SSEPs)、脑电图(EEG)；血、脑脊液生物标记物；神经影像学检查。评估时限：尚无神经学指标能在ROSC后24h内准确预测昏迷存活者的不良预后，观察应持续72h。干扰因素：镇静剂和肌松药、低温治疗、器官功能衰竭、休克等。,AAN心肺复苏后昏迷存活者预后判断指南,Wijdicks EFM,et al.Neurology,2006.,AAN心肺复苏后昏迷存活者预后判断指南,Wijdicks EFM,et al.Neurology,2006.,2015 CPR指南的变化,生存链（一分为二）评估呼吸脉搏（合二为一）高质量的胸外按压（频率、深度上限、按压比）先电击血管加压素被除名目标体温管理。培训及团队协作,谢谢！,