心房颤动的药物治疗-北京某著名第三医院心内科.ppt
心房颤动的药物治疗,北京某著名第三医院 心内科,概念,心房颤动（AF）是心房呈无序激动的房性节律。AF大多发生于器质性心脏病，少数患者无明确的心脏疾患。AF的发生率随年龄增长而增高。,AF的危害,生活质量下降心排血量下降血栓栓塞 中风的发生率、死亡率成倍增高,背景,AF虽然是常见病，并且后果严重，但过去几十年来却没有受到重视，其治疗水平远远落后于其它种类的心律失常。目前已经认识到AF并非一般的心律失常，而是一种急需解决的疾病。,AF的病因,器质性心脏病，约占70%。无任何原因（孤立性AF或特发性AF），约占30%。,发生于器质性心脏病的AF,引起AF的其它病因,过量饮酒急性心肌梗死急性肺疾病甲状腺机能亢进外科手术病因消除或得到控制，AF即不再发作。,AF的分类,阵发性AF：持续时间7天，大多能自行转复，但可反复发作。持续性AF：持续时间48小时，不能自行转复，需药物或非药物干预。慢性AF（永久性AF）：发作7天，甚至数年，不易转复。,AF的临床表现,大多数患者有心悸、头晕、疲乏、气急、晕厥等症状。少数患者无任何症状。部分患者合并左心功能不全，可能继发于AF发作时持续的快速心室率。,AF的治疗策略,控制心室率转复和维持窦性心律预防血栓栓塞事件,控制心室率,所有AF患者都需适当地控制心室率静息、运动时的心室率都有必要得到控制伴有明显症状（心悸、胸闷、头晕）、甚至血压显著降低、心功能不全加重者，控制心室率是最重要的措施。,控制心室率常用药物,钙拮抗剂：维拉帕米、地尔硫卓，作为一线药物-受体阻滞剂：心得安、阿替洛尔、美托洛尔、比索洛尔，作为一线药物洋地黄类药物：西地兰、地高辛，AF合并心力衰竭时作为一线药物。胺碘酮、索他洛尔，一般不作为一线药物。,钙拮抗剂,阻断钙通道，减慢房室传导，减慢心室率。静息状态、运动时的心室率均可得到有效控制。主要缺点：负性肌力作用，应用不当可加重心力衰竭。,-受体阻滞剂,通过拮抗交感神经而发挥作用静息状态、运动时的心室率均可得到有效控制主要缺点：负性肌力作用，应用不当可加重心力衰竭,洋地黄类药物,通过增高迷走神经张力而起作用减慢心室率的同时还有正性肌力作用，仅在伴有心功能不全的AF患者作为一线药物。可有效控制静息状态下的心室率，不能控制运动时的心室率。有些患者可能需要洋地黄与钙拮抗剂或受体阻滞剂联合应用。,控制心室率,临床症状较轻者，采用口服给药的方法即可有效地控制心室率。伴有房室旁道前传的AF患者 禁用钙拮抗剂、-受体阻滞剂、洋地黄类药物 立即进行同步直流电复律 静脉注射普罗帕酮、普鲁卡因胺或胺碘酮,复律和维持窦性心律,益处 消除症状 改善血流动力学 减少血栓栓塞事件 消除和减轻心房电重构风险 主要是药物的不良作用，尤其是致心律失常作用。,转复心律,AF持续时间是能否转复成功的重要因素阵发性AF、新近（24小时以内）发生的AF，48%可自行转复为窦性心律。新近发生的AF，药物转复的成功率达70%以上。持续时间较长的AF，转复成功率明显降低。,转复心律常用方法,药物转复 静脉用药 口服用药体外直流电同步转复,转复心律,新近发生的AF，采用药物转复心律无器质性心脏病，静注或口服普罗帕酮合并缺血性心脏病、左室EF低下、心力衰竭、严重传导阻滞者，避免使用类抗心律失常药物。持续48小时以上的AF或持续时间不明的AF，在转复心律前3周、复律后4周使用华法令抗凝治疗。,转复心律常用药物（静注）,依布利特（ibutilide）使AF转复为窦性心律的速度最快，疗效优于普鲁卡因胺、索他洛尔2mg静脉注射，使AF在30分钟内转复为窦性心律主要不良反应：尖端扭转性室性心动过速，静注硫酸镁可预防、治疗高危患者（心动过缓、低钾血症、低镁血症、心室肥厚、心力衰竭、女性患者）避免使用,转复心律常用药物（静注）,普罗帕酮：静注有发生低血压、尖端扭转性室性心动过速的危险普鲁卡因胺：静注有发生低血压、尖端扭转性室性心动过速的危险胺碘酮：静注可能引起低血压、心动过缓,转复心律（常用口服药物）,普罗帕酮：心功能正常的AF患者首选。一次口服负荷剂量450600mg可使7080%的AF在4小时内转复为窦性心律。索他洛尔：心功能正常的AF患者首选。多非利特（dofetilide）转复心律效果好，但有发生尖端扭转性室性心动过速的危险。胺碘酮：合并心功能不全的AF患者首选,转复心律（常用口服药物）,发作频繁的AF、阵发性AF最适合于口服抗心律失常药物转复心律。没有对类抗心律失常药物的禁忌症（心肌缺血、严重器质性心脏病、窦房结功能低下、束支传导阻滞）若用药24小时后仍未转复为窦性心律，需改用其它方法，需用华法令抗凝。,体外直流电转复,适应症 持续性AFAF发作时伴有血液动力学恶化药物转复失败要求 适当抗凝治疗仪器的电脉冲发放与R波有良好的同步性能所需能量 第一次，150200J，可使75%以上的AF转复为窦性心律如200J转复失败，可用更高的能量（甚至300J）,心律转复后窦性心律的维持,目标 AF发作次数减少 AF每次发作持续时间缩短 AF发作时症状减轻、血液动力学改善 患者的生活质量提高,心律转复后窦性心律的维持,因迷走神经张力增高触发的AF（餐后、夜间发生），使用抗迷走神经的药物（如丙吡胺）可奏效。因运动、情绪紧张、饮咖啡、浓茶诱发的AF，-受体阻滞剂可有助于预防AF发作。,心律转复后窦性心律的维持,无器质性心脏病：C类抗心律失常药物最安全。索他洛尔、多非利特、丙吡胺可作为二线药物。AF合并高血压：C类抗心律失常药物为首选。,心律转复后窦性心律的维持,AF合并心室肥厚：易发生尖端扭转性室性心动过速，首选C类抗心律失常药物和-受体阻滞剂，次选胺碘酮。合并重度心室肥厚，不用胺碘酮。AF合并心肌缺血：首选索他洛尔、多非利特、-受体阻滞剂，也可用azimilide、胺碘酮，避免使用类抗心律失常药物。AF合并心力衰竭：首选胺碘酮，或多非利特合并-受体阻滞剂。,心律转复（非药物措施）,植入心房起搏除颤器Cox迷宫手术射频消融术,预防血栓栓塞事件,AF引起的血栓栓塞事件主要是脑栓塞（致残率最高的并发症）发生血栓栓塞的原因：左心房血栓脱落有TIA或栓塞事件者有较高的栓塞复发危险AF发作48小时，15%的患者左心房内出现血栓（食道超声波检查）,发生血栓栓塞危险性最高的时期,AF发作后1年内 新形成的血栓容易脱落转复为窦性心律后早期,预防血栓栓塞性事件,AF持续48小时以上即应抗凝治疗 除非存在明确的禁忌症常用抗凝药物 阿司匹林 华法令,华法令,适应症 年龄65岁 缺血性脑卒中史 高血压病 糖尿病 心力衰竭副作用 胃肠道反应 大出血（年发生率为2 4%）,华法令,益处 脑卒中的年发生率由4.5%下降为1.4%，卒中危险性下降68%。用量 从维持量开始（2mg3mg/d），根据INR调整剂量。避免与阿司匹林合用，因两者合用潜在出血的危险性增加。,使用华法令监测指标,非瓣膜性心脏病者 INR为2.03.0瓣膜性心脏病或瓣膜置换术后INR为2.54.0,谢谢,
