Crohn’s 病的外科与营养支持治疗策略.ppt

Crohns 病的外科与营养支持治疗策略 Parenteral and Enteral Nutrition Support Therapy for Crohns Disease,中国医学科学院 中国协和医科大学 北京协和医院外科 于 健 春,1,一.Crohns 病的概况二.IBD 发病特点及相关因素三.Crohns 病的营养与外科治疗四.营养支持治疗原则与研究进展,2,炎性肠病 Inflammatory Bowel Disease（IBD),主要指两种慢性、反复发作的胃肠道炎性疾病:克隆恩病Crohns disease（CD）和 溃疡型结肠炎ulcerative inflammation（UC）近年来的研究表明，IBD较以往认识更为复杂：不同类型具有不同的临床表现和治疗需求；基因类型的变异，导致不同的疾病表现、病变部位和临床过程，有助于解释药物治疗、手术和营养干预的不同效果,3,炎性肠病的症状,厌食生长发育不良体重下降疲劳贫血发热,4,腹泻 不同程度胃肠道应激 不同种类食物不耐受 增加癌症风险 全身炎症表现 最后可能需要手术,营养不良主要原因Malnutrition=nutrition deficiency+inflammation increasing,食欲下降 消化功能受损 吸收功能受损,5,炎症 感染创伤/手术：分解代谢 合成代谢,IBD最常见的营养不良,宏量营养素缺乏（蛋白质、脂肪、液体和能量）微量营养素缺乏（维生素、矿物质、微量元素及电解质）,6,7,轻症35.4%,重症21.7%,中度42.9%,IBD 严重程度,重症33.4%,中度50.5%,轻症16.1%,溃疡性结肠炎,克罗恩病,中国多中心IBD住院病例回顾性调查协作组，2005,尽管溃疡型结肠炎病情较重，包括营养不良；但克隆恩氏病的并发症风险更威胁生命：肠瘘、黏膜增厚、狭窄、小肠梗阻，小肠切除、吸收不良、宏量及微量营养素缺乏型营养不良,8,并发症风险,9,治疗目的 控制症状 诱导缓解 维持缓解 预防复发 防治合并症,治疗方法 对症治疗 药物治疗 营养支持治疗 手术治疗,IBD的治疗,克隆恩病治疗原则,控制免疫与炎症反应改变肠道微生物菌群改变饮食模式控制吸烟药物、膳食、手术干预用于控制克隆恩病症状和并发症,10,药物治疗目的,减轻免疫反应缓解疾病治疗并发症预防病情急剧加重,11,药物目录：抗炎、免疫抑制和/或抗生素新型药物包括特异阻断炎症细胞因子和抑制急性相反应的制剂抗动力和抗分泌制剂治疗腹泻和吸收不良,克隆恩病 Crohns disease（CD）的特点：,1.可能累及消化道任何部位，2.最常见于末端回肠和结肠，3.正常肠道与病变段紧邻，4.70%的病人经历手术，但并非治愈；5.狭窄，更常见于梗阻段；6.脓肿、窦道、瘘较为常见。其表现与疾病本身的活动程度和严重程度相关，几乎每个病人通常需要一次或以上的外科手术！,12,1.克罗恩氏病的病理特点,13,1,范围:病变肠壁全层受累，分布呈跳跃性部位:多发于末端回肠，可侵及胃肠道任何部位特点:非特异性肉芽肿性炎，伴不同程度纤维化,3,单发或多发狭窄继发肠梗阻，近段肠管扩张受累肠系膜水肿增厚,淋巴结炎性肿大病变肠袢与周围组织粘连，或溃疡穿透形成内瘘或外瘘,2,病变肠管浆膜面充血水肿，纤维素渗出粘膜增厚，可出现裂沟状溃疡粘膜水肿，突出表面呈鹅卵石状肠壁肉芽肿形成,，,2.克罗恩氏病的手术适应证,14,1,严重并发症：1.消化道出血2.游离性肠穿孔3.肠内瘘或外瘘4.慢性肠穿孔后形成腹腔脓肿5.狭窄性肠梗阻反复发作,3,1、疑有恶变或不除外恶性肿瘤2、慢性消耗影响生长发育和日常生活劳动能力3、急腹症诊断不明危及生命,2,1、药物治疗难以控制或副作用较严重者2、药物治疗无效的暴发性结肠炎或中毒性巨结肠等,克隆恩病手术,通常用于耐药或爆发、严重并发症、癌症病例手术并非根除克隆恩氏病。大约40-80%克隆恩病人最终需要手术或再手术手术方式多种:修整狭窄、切除梗阻失功能肠段、引流脓肿、修补肠瘘切除严重病变对于某些病例虽具有重要意义，但克隆恩病因此成为短肠综合症的主要原因,15,3.克罗恩氏病的手术方式,16,腹腔镜手术,局部肠段切除术,肠旁路手术,狭窄成形术,肠造口术,“肠段保留”,外科治疗目的:缓解症状改善营养状态,减少药物依赖,4.克罗恩氏病的围手术期处理,17,1,2,术后序贯疗法早期肠内营养利于恢复,3,最大限度调整、减少激素和免疫抑制剂等内科药物的使用,4,术前营养支持-肠外营养或要素饮食，短期内改善患者营养状态,为外科手术创造条件,积极药物治疗-手术前后必不可少的保护措施,18,营养治疗,缓解肠道炎症,营养治疗与药物、手术同等重要!,改善患者营养状况,促进机体康复,减少并发症及死亡率,降低分解代谢,IBD 营养支持治疗-病人受益,营养支持治疗计划制定的关键,(1)认识病人代谢状态以及疾病对代谢的影响(2)评估病人需求(3)决策治疗目标代谢状态及营养状况,取决于临床评价和实验室数据宏量营养素和微量营养素的需求,更受疾病进展影响,19,手术前营养,手术前应给予适量的水与电解质替代治疗宏量-及微量营养素应尽可能给予补充手术前是否补充、如何补充营养远比其它疾病手术病人更复杂如病人不能进食、胃肠功能尚好，肠内营养多优于肠外营养如病人营养不良、胃肠功能不全或或梗阻，则应选择肠外营养证据医学表明，围手术期营养支持可使营养不良病人受益，包括减少并发症、缩短住院时间、减少病人不适感、降低总体费用等,20,肠外营养（Parenteral Nutrition，PN）,曾经被认为可以让胃肠道休息、因而曾被认为是IBD的常规或主要治疗。尽管PN可以使某些IBD病例症状减轻或缓解，但其作用并不认为像糖皮质激素一样有效，不能诱导疾病的长期缓解；当胃肠道功能允许时，也不像肠内营养一样有效；肠外营养作用仅限于功能恢复和支持，属于辅助作用,21,PN主要适应症病人,目的：经口营养不能或不足、或肠内营养不能满足病人需求的适应症病人提供恢复和维持营养的方法适应症病人：近端-中段高流量小肠瘘、胃肠道梗阻、体液与营养缺乏的纠正复苏、短肠综合症对肠内营养不耐受,22,关注和监测,喂养综合征：尤其在PN开始阶段，应密切关注和监测临床实验室指标是否平衡（如:血浆磷、钾、镁、血糖、pCO2、呼吸商、脱水等）成人能量目标：开始为15-25 kcal/kg/d，营养不良消耗重的病人30-35 kcal/kg/d；（儿童需要量更多，与年龄和生长需求相关）蛋白质需求1.01.5 g/kg/d（蛋白质丢失较多的肠病偶可能需要更多蛋白质）,23,肠内营养（Enteral Nutrition，EN）,最初是为IBD病人手术前恢复营养状态提供营养素，而应用要素型肠内营养素后，克罗恩病人严重程度得以减轻肠内营养（EN）被认为是IBD的一种治疗，其研究和评价不断世界上有些地区将肠内营养（EN）作为IBD的一种主要或基本治疗制剂；尤其是克罗恩病的儿童,24,肠内营养制剂治疗IBD病人有效的原因,替代营养素，恢复正常免疫和防御功能；减少食物和微生物的免疫原负荷；提供容易消化的可耐受型肠内营养素，流食避免梗阻；提供治疗型营养素和条件营养素 有些营养要素产品（氨基酸型、短肽型）含膳食纤维、添加谷氨酰胺、精氨酸、抗氧剂或 n-3脂肪酸 具有理论和机制优势，但临床结果差异大,25,肠内营养应用方法,肠内营养管饲方式通常较口服更有效;要素型肠内营养制剂通常在家庭应用4-8周一旦恢复普通饮食，往往会导致复发，症状和疾病指标重现,26,PN PN+EN EN EN+流食 半流食 普食氨基酸制剂(维沃1袋/80g+化水300ml/d 泵输注20-30ml/hr)短肽制剂(百普力500-1000 ml/d,泵输注30-50ml/hr)整蛋白制剂(能全力500-1500 ml/d,泵输注50-80ml/hr),27,序贯疗法优化手术后早期肠内营养,于健春 中华临床营养杂志 2011;19(3):146-149,IBD营养治疗管理指南欧洲肠外肠内营养学会指南（ESPEN Guidelines on Parenteral Nutrition:gastroenterology.Clin Nutr.2009 Aug;28(4):415-27.Epub 2009 Jun 9）,克罗恩病（Crohns disease，CD)、溃疡性结肠炎（ulcerative colitis，UC)及短肠综合症（short bowel syndrome）病人存在营养不足或特殊营养素缺乏水与电解质紊乱问题在短肠综合症病人尤为突出；目前基于证据的指南提出肠外营养的适应证：急性期和慢性期，肠外营养不建议作为CD 或UC主要治疗措施当口服或肠内营养达不到治疗要求时，肠外营养是可靠方法当肠功能衰竭时，至少在急性期，应使用肠外营养；这类病人应用特殊营养素尚缺乏足够证据支持；对于短肠综合症病人，应特别注意补充水与电解质。目前短肠综合症病人并不建议使用生长激素、谷氨酰胺和GLP-2,28,四.营养支持治疗原则与研究进展ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition Clinical Nutrition 2006,25,260274,29,维持缓解口服营养补充适于持续肠道炎症病例（激素依赖病人）,急性期EN成年病人单一治疗（激素不耐受）（A)2.EN+药物联合治疗-营养不良、合并炎症肠狭窄病人（C)3.EN-CD儿童一线治疗（C),EN适应症：预防和治疗营养不良；促进儿童、青少年生长发育，改善生活质量急性期治疗，围手术期营养维持慢性活动性疾病缓解,营养和膳食的重要作用,缓解症状减少并发症理解病因摄食差可加重疾病；摄食好可减缓疾病预防心脏血管病、高血压、糖尿病及癌症推荐膳食，同样适于IBD患者保持健康的需要,30,膳食中的脂类,n-3脂肪酸具有抑制n-6脂肪酸产生炎症反应的抗炎作用：减少前炎症细胞因子降低趋化作用减少血小板聚集,31,n-6脂肪酸的类二十烷酸具有前炎症作用：刺激产生和趋化白细胞刺激产生急性相蛋白增加血小板聚集刺激分泌前炎症细胞因子增加血管通透性增加血栓可能性,动物实验和一些临床研究的正向作用结果（反应率不同）均与以下膳食相关：,降低脂肪摄入量特别是降低n-6脂肪酸或添加DHA及EPA添加或不加抗氧剂,32,益生菌Probiotics,是指有益于宿主健康的活的微生物作用可能在于取代、减少和竞争致病菌克隆恩氏病、溃疡型结肠炎及肠贮袋炎的病因均与肠道定植菌与正常免疫反应的失调节相关选择应用抗生素以减少细菌数量应用益生元和益生菌改变或维护不同的肠道环境因有上百种肠道细菌和其它随食物消化的移动菌，很难确定某种病原菌或其产生的抗体某些病例应用有些益生菌证实可以暂时缓解和推迟或预防复发,33,益生元Probiotics,益生元物质来源于水果、蔬菜、豆、坚果和种子益生元是能够抵抗在近段肠道被消化的膳食纤维和淀粉发酵形式摄入富含益生元的食物可致酸性环境，更有益于乳酸菌（例如：乳酸杆菌和双歧杆菌）的生长和维护；维护肠道生态环境的稳定，防止微生物过度生长，减轻炎症过程，预防感染许多肠内营养制剂含有至少一种以上益生元；并经动物实验和一些临床研究证实：降低PH值、增加丙酮、降低炎症指标、减少腹泻量、延长缓解期,34,肠内营养的优越性(EN vs.PN),更符合生理减弱全身炎症和分解代谢反应（如：高血糖）保持和促进胃肠道吸收力、动力、消化力保持肠屏障功能和完整性降低肠通透性及肠道细菌移位，维护免疫功能、降低感染等并发症和死亡率。降低并发症、住院时间、医疗费用。,35,IBD营养治疗研究进展,肠内营养是IBD 治疗的重要手段肠外营养是肠内营养治疗的有效补充手段添加 n-3多不饱和脂肪酸和抗氧化剂能够 减轻IBD炎症反应,减少氧自由基,缓解临床 症状,延长缓解期,减少糖皮质激素的用量IBD时肠粘膜上皮受损,补充谷氨酰胺能够 增加肠粘膜上皮厚度和绒毛高度,避免 肠粘膜萎缩,减少细菌移位,36,1、Levy E,et al.Altered lipid profile,lipoprotein composition,and oxidant and antioxidant status in pediatric Crohns disease.Am J Clin Nutr,2000,71(3):8072、黎介寿.临床肠外及肠内营养支持.北京:人民军医出版社,1998.211,IBD与特殊营养支持,益生菌：临床及实验显示益生菌具有免疫调整功能及潜在的 IBD治疗作用，与肠内营养协同应用也许可作为IBD 治疗的 基本治疗方案特殊脂肪酸：-3多不饱和脂肪酸具有免疫调节功能，对CD 的术后复发有预防作用，并对儿童UC有治疗作用食物颗粒：食物中的二氧化钛和铝矽酸盐（食物中的添加剂 或尘土污染物）可能加剧CD 的炎症反应，细颗粒食物可能 减轻回肠CD 的症状短链脂肪酸：主要包括乙酸、丙酸与丁酸，SCFA的氧化过程 提供了结肠细胞的主要能量来源。局部灌肠可能缓解UC症状,37,1、Lomer MC.Fine and ultrafine particles of the diet:influence on the mucosal immune response and association with Crohns disease.Proc Nutr Soc.2002.61:123-302、Dieleman LA,Heizer WD.Nutritional issues in inflammatory bowel disease.Gastroenterol Clin North Am,1998,27(2):4353、Levy E,et al.Altered lipid profile,lipoprotein composition,and oxidant and antioxidant status in pediatric Crohns disease.Am J Clin Nutr,2000,71(3):807,小 结,IBD患者处于营养缺乏的高风险状态：营养需求增加、营养素吸收减少、药物-营养素相互作用营养缺乏引发症状、并发症（如贫血、消瘦、肠功能障碍、骨质疏松、骨折等）影响营养治疗和手术干预效果IBD明显影响营养状况、健康寿命及生活质量饮食和营养在疾病终生管理中至关重要益生菌,-3多不饱和脂肪酸,短链脂肪酸等营养素可能有益于炎症性肠病治疗，有待进一步临床研究,38,