上消化道出血治疗进展-王利明.ppt
上消化道出血的治疗,蚌埠市第一人民医院王利明,上消化道出血(upper gastrointestinal bleeding,UGIB),急性UGIB是消化科医师处理的最常见的急症 发病率：5015010万人群（英国）102人10万人群（美国）36132 10万人群（中国）发病年龄高峰：3090岁 男性女性21 死亡率：出血入院的患者死亡率约6-11%因为其它原因入院在住院期间出现出血的患者死亡率约33%专科病房的出血死亡率较低,上消化道出血病因（80%的病人可找到出血的病因）,上消化道出血病因,上消化道出血分类,按其病因可分为：静脉曲张性上消化道出血（VGB）非静脉曲张性上消化道出血（UGB）,二、出血严重程度的判断,1临床诊断：轻度 中度 重度,急性循环衰竭：心率120次/min，收缩压90mm Hg，四肢冷，面灰，晕厥，少尿（30ml/h）,病情严重程度分级,3综合情况：年龄、体质、心肝肾有无疾病、癌肿,Rockall再出血危险性积分系统,4出血是否停止的判断,反复呕血，或黑便次数增多，伴有肠鸣音活跃 周围循环衰竭的表现经充分输血补液未见明显改善 血红蛋白浓度、红细胞计数与压积继续下降 补液与尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次增高 胃管抽出物有较多新鲜血,诊断步骤,出血部位出血量出血病因出血是否停止有无再出血的危险有无手术指征,内镜检查,时机出血量相对较少者：半择期内镜检查大出血者：紧急内镜检查条件血压和中心静脉压稳定有条件可气管插管，以防误吸目的查找病因：识别有无静脉曲张、癌症及溃疡判断预后：评估出血、死亡的危险性，识别出血部位,施行治疗,内镜诊断,出血性消化性溃疡内镜Forrest分级,a,b,a,b,c,食管胃底静脉曲张,治 疗,首要的问题是纠正液体的丢失及恢复血压 护理、各种监测、建立静脉通道，输血输液 药物治疗 内镜治疗 选择性血管造影及栓塞治疗 手术治疗病因治疗,药物治疗,正常的胃生理对上消化道止血是非常不利的 PPI治疗有很多报导，静脉用PPI可使胃内PH迅速提高至6.0以上，并持续维持较长时间国外报道 PPI（奥美拉性）用量达到160mg/d或80mg静脉推注后再以8mg/h的滴速持续静脉滴注，可有效提高胃内PH至6.8以上并持续大于20小时，因而推荐剂量为160mg/d 国人只需要国外推荐剂量的一半，即80mg/d或以4mg/h滴速持续静脉滴注，即可达到胃内平均PH大于6.4，持续时间大于20小时 我们医院现在一般用奥美拉唑或潘托拉唑40mg/12h,药物治疗,理论基础酸性环境下血凝块稳定性下降血小板聚集最佳pH值6.0pH6.0血凝块发生溶解对制酸剂的要求 快速升高pH6.0，并能持续维持抑酸药物应用 PPI，H2RA,沙卫红等，胃肠病学与肝病学杂志，1998,不同pH对血小板聚集率的影响,胃内 pH 对止血过程的影响,止血过程为高度pH敏感性反应酸性环境不利止血pH 7.0 止血反应正常 pH 6.8 以下 止血反应异常 pH 6.0 以下 血小板解聚 CT延长4倍以上 pH 5.4 以下 血小板聚集及凝血不能pH 4.0 以下 纤维蛋白血栓溶解,pH与人胃蛋白酶活性,pH 1 4之间有两 个最适pH,可溶解纤维蛋白血栓pH 4时活性明显降低pH 6以上时活性完全丧失,抑制胃酸治疗上消化道出血使胃内pH持续维持在6以上,部分恢复血小板聚集功能使凝血反应得以进行使胃蛋白酶失活，稳定已形成的血栓持续阻止胃酸分泌，巩固内镜治疗疗效,H2RA（H2受体阻滞剂）,主要有西米替丁、雷尼替丁、法莫替丁 常规剂量的H2RA对溃疡出血患者的胃内PH仅能提高至4.0以上，超大剂量（西米替丁1600mg/d，法莫替丁80mg/d），可使胃内PH提高至4.0-6，但维持时间仅为2.6-14.3小时，这低于持续20小时的止血要求，因此不作为首选,夜间酸突破 新观点,指在PPI应用的情况下，夜间胃内PH小于4的时间超过1小时 主要原因 夜间患者无进食，无食物中和胃酸，胃酸相对较高 夜间质子泵处于更新状态，PPI仅对激活的质子泵有效，因此抑酸水平相对较弱 存在肝药酶CYP2C19基因多态性 夜间加用H2RA可明显减少夜间酸突破的发生率 新一代的PPI雷贝拉唑不经过肝药酶CYP2C19的代谢，埃索美拉唑是奥美拉唑的左旋异构体，更少由CYP2C19清除，因而抑酸效果更强，较少出现夜间酸突破的发生,生长抑素 生长抑素衍生物8肽（奥曲肽）和14肽（施他宁）抑制胃肠分泌胃泌素和胃酸收缩内脏血管，减少门脉主干血流量25%-35%，降低门脉压12.5%-16.7%其他 维生素K、凝血酶、立止血、止血芳酸、云南白药、去甲肾上腺+冰盐水等，作为辅助治疗,内镜止血,指征有近期出血迹像的溃疡患者喷射状渗血性活动性出血有血管裸露有血凝块附着溃疡基底洁净溃疡内有黑或红色出血点,内镜止血治疗,不需内镜治疗,内镜止血的方法,内镜下局部药物注射止血,卫生部十年百项计划 消化性溃疡出血分类治疗的重要内容之一 廉价易行，安全有效 药物有肾上腺素、无水乙醇、硬化剂、高渗盐水，立止血和孟氏液 我们医院用的是稀释生理盐水中的1：10000肾上腺素，将注射针经内镜钳道插入，在距离出血点周围1-2mm处先3-4个点注射药物，每次1ml，注射后黏膜肿胀、发白。立即压塞和收缩血管，促进血小板凝聚及血栓形成，起到止血目的 最初止血率为90%100%，再出血率为9%36%注射止血具有简单、方便，无需特别设备，安全有效，优点较多，是最常用的止血方法。对胃镜难以停留的部位，操作困难,注射止血治疗,首选110000肾上腺溶液出血点周围4点注射及注入出血血管注射剂量416ml初次止血率96%再出血发生率15.2%（无证据显示加用硬化剂可降低再出血率，反而有导致注射部位组织坏死的危险性）局部注射无水乙醇，并不优于110000肾上腺溶液，注射量难控制，且有穿孔的危险性局部注射刺激血凝形成的制剂：纤维蛋白胶和凝血酶有效，但操作不简便,注射止血治疗,内镜下热凝固止血,通过热效应使组织凝固成为一层变性坏死组织，血栓形成，血管闭塞，从而达到止血效果 热凝固治疗有微波、高频电热探头、射频、亚离子凝固、激光,微波作为一种生物物理效应能量使极分子随微波运动产生热。微波需要导线头端接触组织，容易粘附组织，功率较小，发热欠均匀 高频电和热探头现在较常用，属接触性止血，把探头压在出血灶而使热量传导引起局部凝血，也通过压塞封闭血管而止血。二者的粗探头，垂直紧压可增强效果，可通过注水来降低探头粘连。与组织粘连是其主要缺点。,近几年氩离子凝固已广泛用于消化道止血治疗，其通过输出电极输出凝血电流，在电极和出血创面之间形成氩气离子流柱，传递到出血创面，起到止血作用。它是非接触性止血，较传统的高频电凝固治疗安全，容易操作。激光止血，激光光导纤维可曲性差，使用困难和局限，效果好，价格昂贵，一般用的不多,内镜下热探头治疗示意图,术后再出血,高频电止血,血管畸形毛细血管扩张、胃窦部血管扩张,APC及热探头,APC,APC止血,热治疗热探头及多极电凝（Bicap）,热探头（2030焦耳）加压黑色区域疗效与注射110000肾上腺溶液相同激光治疗不再应用,Dieulafoy病变,常难以诊断与治疗皮圈结扎注射治疗热治疗止血夹,常用金属夹止血法 利用机械力量将病灶连同附近组织紧钳，截断出血来源，以后可自行脱落国外报道其对溃疡出血的止血率高达84%-100%,内镜下机械止血,止血夹,活动性血管性出血尤其有效,内镜下联合止血,联合治疗优于单治疗 先注射，后热凝固适用动脉喷血者 对粘连凝血块而注水冲洗不掉者可先注射止血，然后用圈套器，不通电除掉凝血块，最后热凝固止血,内镜下硬化剂注射治疗食管静脉曲张（EVS）,其主要作用为：增厚静脉管壁；静脉内血栓形成；静脉周围粘膜凝固坏死形成纤维化，增强静脉的覆盖层，防止破裂出血9。常用硬化剂为乙氧基硫酸钠（AS）、5%鱼肝油酸钠（SM）1-3%十四烃基硫酸钠（STD）、无水酒精、5%乙醇胺油酸酯（EO）等，注射方法采用静脉旁粘膜内，静脉内及二者并用，静脉旁粘膜内注射可起压迫作用、产生纤维化快，全身不良反应少。,EVS是非无菌手术，病源体可真接进入体内发生感染，最常见的是肺部感染。EVS后常出现胸痛、低热、注射部位的溃疡、吞咽痛及吞咽困难，重症可有食管狭窄、食管穿孔。近几年来多数学者重视EVS后预防再发出血，是提高生存率的重要因素，未能完全闭塞所有的静脉是EVS后复发出血的一个重要因素，强调首期EVS应连续进行2-4次，力争提高曲张静脉消失率减少复发出血，并要定期复查胃镜和按需EVS治疗。,硬化剂治疗食管静脉曲张,内镜下食管静脉曲张套扎术（EVL）,这是一种以弹性橡皮环结扎为原理的安全、有效、简单易行的止血和预防出血的方法。现常用的有单个皮圈结扎法和环皮圈连续结扎法及尼龙强结扎法。多环皮圈结扎不必使用外套管，加快了操作速度，使患者的痛苦明显减少。其主要多用天预防性止血，急性出血静止期。结扎后曲张静脉局部缺血坏死，形成浅溃疡。无菌性炎症累及曲张静脉内膜，局部产生血栓，静脉闭塞最后消失。现多主张硬化剂与结扎联合应用较单独使用套扎或硬化剂治疗有更满意的止血效果，套扎结扎食管表面及粗大的曲张静脉，EVS使深支交通支及细小的静脉闭塞。,组织粘合剂注射治疗,组织粘合剂是一种快速凝固化的水样物质，与血液接触后即时发生聚合反应、硬化，能有效地闭塞血管控制出血。常用的有Histoacryl液和-氰丙烯酸正辛酯（D-TH液），即时止血率可为100%，3个月出血率为5-8.6%，两者疗效基本相同。但D-TH价格便宜（650元/支，2ml），而进口的Histoacryl价格昂贵（2323元/支，0.5ml）。组织粘合剂遇水、遇血固化快，操作不熟练和操作不当易引起注射针堵塞和胃镜钳道堵塞，药物价格高（每次用2-3支）。,静脉栓塞术,经皮经肝胃冠状静脉栓塞术，在DSA下插管到扩张的冠状静脉，注入栓塞剂（明胶海棉、自体血块、不锈钢弹簧圈、小气囊等），能同时栓塞食管和胃底的曲张静脉。近期止血效果80%-90%。但远期效果差，要求操作技术高，操作失败率和并发症发生率高。,经颈内静脉肝内门体分流术（TIPS）,在局麻下行右颈静脉穿刺，通过上、下腔静脉插管至肝静脉内，用特制球囊导管扩张位于肝静脉与静脉之间的肝实质，置入支架建立一分流通道，并可同时行胃冠状静脉栓塞。报道认为对曲张静脉破裂出血，急诊止血率高，对清除腹水也有一定疗效。但远期疗效不容乐观，如支架狭窄或阻塞。因其技术条件要求高，并发症多，故认为TIPS目前尚不能作为控制和预防食管静脉曲张出血的基础治疗。,部分脾动脉栓塞术（PSE）,PSE通过栓塞剂阻断供应脾实质的小动脉，脾组织迅速发生不可逆的缺血性梗死，使脾脏缩小。肝硬化门脉高压患者门静脉血流可有60-70%来自脾动脉，因而减少脾动脉血流对减少门降高压患者门脉血流有重要意义。我院开展PSE治疗门脉高压并出血取得较好的疗效。EVL联合PSE防治上消化道出血的疗效可能更好。,不全脾动脉栓塞,二次内镜检查和治疗,初次内镜止血进行的不理想或诊断不清，可考虑二次内镜检查和治疗 初次内镜止血而又再出血者 再次内镜仍能使75%的患者止血 与外科手术相比，再次内镜减少急诊外科止血手术率，且未增加死亡率和并发症,内镜治疗中的特殊问题,位于球后下壁和胃小弯上部的溃疡出血，内镜治疗风险大，必须在随时有外科保证的情况下，由经验丰富的内镜医生完成。非活动性出血并伴有不可纠正的凝血障碍时，内镜治疗是相对禁忌证。但有活动性出血，内镜治疗可作为暂时性止血措施。对于有粘附血块的溃疡的处理尚有争议。在血凝块不被水冲洗下来时，一般不需要内镜治疗，如至少持续5分钟的冲洗后，出现活动性出血，或存在非出血性可见血管，则需内镜治疗,选择性血管造影及栓塞治疗 选择胃左动脉、胃十二指肠动脉、脾动脉或胰十二指肠动脉血管造影，针对造影剂外溢或病变部位经血管导管滴注血管加压素或去甲肾上腺素，导致小动脉和毛细血管收缩，使出血停止。无效者可用明胶海棉栓塞,手术治疗 诊断明确但药物和内镜等治疗无效者 诊断不明，但无手术禁忌证者，可考虑手术或手术结合内镜治疗 病因治疗 幽门螺杆菌阳性的消化性溃疡患者，应予抗幽门螺杆菌治疗及抗溃疡治疗 需要长期服用非甾体抗炎药者一般推荐同时服用PPI或黏膜保护剂,内镜检查后的处理,仍需密切监护BP、P、尿量重点观察有无再出血或继续出血46h，血液动力学稳定者可饮食或流质无须延长进食时间,外科手术,指征：内镜治疗不能有效止血时间：避免午夜清晨7时间手术术者：有经验的麻醉师有经验的外科医师术式：胃溃疡据大小、部位胃大部切除老年者、身体状况不佳简化手术，局部切除，缝合溃疡,上消化道出血诊治过程,上消化道出血（呕血、黑便、胃管吸取物呈血性等）,鉴别出血病因（病史、临床表现、化验、内镜检查）,评估失血量（症状、血压和脉搏、化验检查等）,判断有否活动性出血（伴随症状、血压和脉搏、化验检查）,静脉曲张,非静脉曲张,相应处理,病情严重度分级（Rockall评分）,中高危（Rockall评分）3分,低危（Rockall评分）3分,监护病房,普通病房,监测（出血征象和生命体征）,止血治疗,液体复苏（晶体液、胶体液和血液）,口服PPIs,内镜检查与治疗（肾上腺素注射、热凝、血管夹等）,静脉大剂量PPIs,口服PPIs,失败,成功,重复内镜治疗经血管造影介入治疗,手术治疗,原发病治疗及随访,成功,成功,小 结,1.对UGIB病人的初步处理是病情评估和容量恢复的稳定病情2.高风险病人包括呕血，血流动力学不稳定，凝血障碍，肾衰竭，老年和合并多种疾病，这些病人要求更严密监测3.对消化性溃疡出血以及怀疑溃疡性出血的病人在延迟或未能进行内镜检查时推荐使用PPI抗酸治疗,小 结,4.生长抑素或奥曲肽虽不常规用于治疗溃疡出血，但是可减少持续出血和需要手术率，可作为内镜治疗和质子泵抑制剂治疗的补充，是治疗食管静脉曲张出血有效的药物。5.内镜是检查和治疗溃疡出血有效方法6.内镜下预测消化性溃疡再出血几率高的征象包括喷血，血管显露，血痂黏附，这些病变需要内镜下治疗7.低风险病人可在门诊治疗8.现有的内镜治疗方法包括注射,热凝固,机械止血,小 结,9.现有研究尚未证明任何一种内镜治疗方法有明确的优越性，但在治疗溃疡性出血时单独应用肾上腺素注射疗效比联合疗法差10.对再出血几率高的病人进行预期的重复内镜治疗可能有效,但其作用未得到肯定11.内镜前后的质子泵抑制剂治疗可提高止血效果12.消化性溃疡病人均应检测幽门螺旋杆菌并根治感染13.需继续服用NSAIDs者,应该PPI维持治疗,
