写好病历保护自己(2).ppt

写好病历保护自己,从侵权责任法和病历书写规范出发，分析病历书写的要点、重点和注意事项，旨在加强医疗文书的规范化，提高病历书写的质量，在对患者负责的同时加强医务工作者的自我保护。,侵权责任法与新版病历书写规范,侵权责任法于2010年7月1日起执行，其第七章“医疗损害责任”这一章节的每一条款都与病历书写有关，无论是证明医方过错存在还是推定医方过错存在，无论是医疗技术损害责任还是知情同意损害责任，均离不开病历。,病历书写的重要性,侵权责任法与新版病历书写规范,当前医疗纠纷高发的根源是社会因素，这是医院本身难以克服和改变的。由于医患矛盾的不断尖锐，医疗行为本身的高风险性，以及现行的法律法规提出的更高要求，医院和医务人员必须认识到目前处境危机，加强自我保护意识，严格执行医院相关工作制度。病历作为医疗行为的见证，自然而然成为医院医疗质量检查的重要内容，以避免病历成为医院举证不能的直接原因。,写好病历保护自己,角色的转变 医务工作者=弱势群体,侵权责任法与新版病历书写基本规范,2010年3月1日起施行的新版病历书写基本规范，对医务工作者书写病历也提出了更高要求。2010年10月省卫生厅组织专家制定了河北省医疗机构病历书写规范细则和河北省医疗机构住院病历书写质量评估标准。规范病历书写，是防范医患纠纷，减少医疗事故的重要手段，写好病历是每一位临床医师必须掌握的基本技能。,规范！,一 临床资料中存在的问题,1 医生书写的病历简单、不完整 首页的医疗信息不全和一些项目漏项、空项,病史、体格检查过于简单,病程记录与医嘱有出入,记录涂改、有错别字,诊断依据不充分,病程记录不及时、不规范,上级医师未按时查房,未签字。2 电子病历盲目拷贝 电子病历的应用大大提高了医护人员的工作效率,消除了手写病历潦草的弊端。但部分医护人员盲目拷贝,不及时修改,造成很多不合乎情理的错误,严重丧失了病历的真实性。,临床资料中存在的问题,3 检查资料及各种知情同意书遗漏 检查单和报告单不及时粘贴,造成有诊断依据的检查单和报告单遗漏,医嘱有检查项目无检查结果,必须签署的各种知情同意书缺漏或简单,并且和患者家属沟通不到位,造成患者和家属有被骗的感觉。4 急、危、重症抢救的病历简单 患者病情危重,虽然抢救和用药及时规范,但病程记录和抢救记录漏写或不及时,并且过于简单,上级医生查房记录不详细,病程记录没有上级医生参加抢救的内容。,二 严格遵守病历书写的基本原则,1、病历的完整性：包括记录项目的完整和记录内容的完整。记录项目的完整:从住院病案首页、入院记录、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查(特殊治疗)同意书、病危（重）通知书、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗同意书、麻醉记录单、手术及手术护理记录单、病理资料、病重（病危）护理记录、出院记录(或死亡记录)、病程记录、疑难病例讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录、死亡病例讨论记录等各记录项目不可缺漏；,严格遵守病历书写的基本原则,记录内容的完整:现病史应包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过和结果、与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料、饮食睡眠等一般情况；既往史、个人史中容易被忽视的精神疾病史、输血史、药物食物过敏史、女性患者月经史等不可遗漏；,病历难点主诉（以主诉为例讲解其内容的完整）,病历难点主诉,主诉要精练准确,字数一般不要超过20个 症状过多和语句冗长是许多初学者和基层单位医师书写主诉最常见的问题,原因除医师对每一种疾病的特征性症状认识不清而过多的将病人其他相关症状入主诉外,不必要的修饰词也是导致字数过多的原因。如:“发热、腹泻已2天”。“已”是可以去掉的修饰词。主诉中时间数字要统一选用阿拉伯数字 这主要是由于国际数制的统一要求，不能用汉字式或汉字式和阿拉伯式数字混用。,病历难点主诉,主诉要规范、严谨、应采用医学术语 主诉不能完全按病人的原话原意书写,需经医师加工润色后采用医学术语写出。如病人自述吃东西发噎,主诉选用“咽下梗阻感或进行性吞咽困难”。病人患急性细菌性痢疾,自述:下腹痛,想解大便,但是到厕所后又不一定解出,一会又想解等。主诉写“腹痛,腹泻,里急后重感”。都是符合病人原意的医学术语。,病历难点主诉,主诉能反映出第一诊断的疾病特点 好的主诉应能导致第一诊断。依据主诉描写的症状体征,应能看出第一诊断的疾病特点,所以医师要善于从病人的叙述中提取主诉,不论病人说出有多少症状,只取与诊断疾病关系密切的写入主诉,其余的放在现病史中去描述。例如：亨特综合征的病人,医师的主诉写成“口角左偏、右眼闭合不全4天”。亨特综合征是由水痘带状疱疹病毒感染的特殊类型,主要特征是以耳廓和耳道疱疹为主,伴有面神经和其他症状。该病人比较重视口眼歪斜等面部症状,所以将其做为主诉,但是他有右耳后疱疹和耳痛,医师认真问诊后应将这一特征性的症状写入主诉。,病历难点主诉,主诉不能过于简短 如“发热2天”。发热是众多疾病共有的症状,要和相关的病症连系在一起,才能反映出诊断的疾病特点,如“发热、咳嗽、咯痰2天”或“发热、腹痛、腹泻2天”等。主诉描写的内容要和现病史一致 主诉实际上是对现病史的高度浓缩,所以写入主诉的内容在症状、体征、时间等方面要和现病史一致。在病历检查中,经常看到主诉和现病史的部分内容不一致。如一肺癌病人,半年前已确诊,近2月出现咯痰带血,主诉写:咳嗽、咯痰带血2月。现病史写:半年前。主诉的时间和现病史不一致。,病历难点主诉,主诉要遵循客观和实事求是的原则 书写主诉有很多原则,客观和实事求是的反映病情是最基本的原则。只要符合这一原则,主诉无论写症状、体征、诊断、异常检查结果和医疗保健需求都是可以的,甚至可以诊断和症状混写。比如某高血压病人,体检时发现血压升高,当时没有症状,主诉可以写成:“发现血压升高6月”。如果高血压病确诊后一直没有症状,近期出现了头晕,主诉可以写 成:“发现血压升高6月,经常性头晕1周”或“确诊高血压病6月,经常性头晕1周”。,严格遵守病历书写的基本原则,记录内容的完整:体检不可遗漏重要的阳性体征和与鉴别诊断有关的阴性体征；关键性的化验及检查不可缺少，且须及时追踪报告单，如手术前、输血前必须作乙肝表面抗原、丙肝抗体、艾滋病抗体、梅毒抗体等检测，输血者必须有血型、血交配单、输血单等。,案例：输血前未行相关检查，输血后次日查丙肝抗体阳性，追问患者既往有输血史，很明显丙肝是既往输血引起，但患方认为是此次输血造成。医方因缺少此次输血前的检查，而无法举证。,严格遵守病历书写的基本原则,2、记录的客观真实和准确性 病历是反映疾病发生、发展、诊断、治疗与转归的医学文书，具有一定的法律效应，不可主观臆断，更不可编造。在实际工作中，容易出现询问病史时女性患者的月经史忘记询问，书写病历时随意编造；体检时肛门、外生殖器通常不检查而直接书写无异常；为了病历形式上的完整，编造上级医师查房记录；有时因粗心、笔误或拷贝病历，将“上、下、左、右”病变部位写错等。这些都使病历失去了真实性，甚至引发医疗纠纷。案例：一女性患者因疑诊“病毒性脑炎”住某院一周出院，次日到另一医院作尿妊娠试验阳性，患者认为某院误诊。调阅住院病历，见月经史正常，而患者反映经治医师未询问月经史，其实患者入院时已停经40天，所谓正常月经史系医师编造。,严格遵守病历书写的基本原则,3、书写的规范性 新病历书写规范对书写病历人员的资质、用笔、用语、审阅修改、记录内容都有规范要求。书写病历人员的资质：为经本医疗机构注册的医务人员。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名；入院记录、首次病程记录、出院记录必须由主治医师以上技术职称人员签字；疑难病例讨论、术前讨论、死亡病例讨论须由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持，记录具体讨论意见，并有主持人小结意见、主持人签名；手术记录须由手术者书写，特殊情况下由第一助手书写时应有手术者签名。上述签名不可代签。,严格遵守病历书写的基本原则,用笔规范：使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。门诊病历已不在可以使用圆珠笔书写的范围之内。用语规范：必须使用医学术语，不可用“肚子疼”“拉稀”等非医学术语或“慢支”“风心二狭”等不规范的诊断缩写。审阅修改规范：本人修改、上级医师修改按要求用笔，注明修改时间并签名。记录内容规范：如术前小结须有记录手术者术前亲自查看患者相关情况的内容；急诊留观记录须注明患者去向；病情较重、手术难度较大、新开展的手术和手术分级管理中的甲、乙类手术必须进行手术前讨论等。,严格遵守病历书写的基本原则,4、书写的时限性 新病历书写规范更注重病历书写的时效性，要求从过去的日期精确到现在的时分，对多项记录的时限作了明确规定。如要求门(急)诊病历及时完成；入院记录最迟于患者入院24小时内完成；首次病程记录应当在患者入院8小时内完成；主治医师首次查房录应当于患者入院48小时内完成；急会诊1O分钟到场；手术记录应当在术后24小时内完成；出院记录或死亡记录应当在患者出院或死亡后24小时内完成；死亡病例讨论记录要在患者死亡一周内完成；等等,严格遵守病历书写的基本原则,对急诊病历、危重患者病程记录、抢救记录、死亡记录等有关的时间要求具体到时分；上级医师修改、审阅下级医师书写病历必须在72小时内完成；危重患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少一次；对病重患者至少2天记一次病程记录；对病情稳定的患者至少3天记一次病程记录；要求手术记录当班完成；出院记录、死亡记录及时完成。还要求新人院患者前3天、手术患者术后3天每天记一次病程记录，会诊当天、侵入性操作当天和次日、出院前一天或当天应有病程记录。,严格遵守病历书写的基本原则,根据病历书写规范，因抢救急危患者未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并注明抢救完成时间和补记时间。即使因医疗纠纷病历已被封存或被患者抢夺，医务人员有责任在规定时间内对抢救工作记录进行补记并妥善保管，其仍可以作为病历的一部分在医疗事件的鉴定中起到判断是否的作用。,三 重视病历书写的合法修改性,病历是集体智慧的产物，涉及书写的人员很多，难免会出现笔误、遗漏等缺陷，如果不能及时修改这些错漏，不仅会破坏病案整体的思想性与真实性，不利于患者的继续治疗以及其在医疗、教学、科研方面的使用价值，还会埋下医疗事故隐患，一旦发生医疗纠纷，将直接影响其作为法律证据的有效性及诉讼的成败。诊疗过程本身就是一个修正、调整、完善的过程，但病历的修改必须遵循有关法律、法规和制度，即具合法性。,重视病历书写的合法修改性,新病历书写规范第七条规定：病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。规范明确了病历书写出现错误时修改的合法性及正确修改方法，即修改要规范，使原书写痕迹清楚可辨，注明修改时间并签名，以示对此修改内容的负责。修改也要注意时效性，不能因延时修改，而致错误的书写误导诊断和治疗，造成患者损害。,重视病历书写的合法修改性,修改病历必须遵循真实原则，严禁篡改和伪造病历。侵权责任法第58条第三款，伪造、篡改或销毁病历资料，即可推定医疗机构有过错。对于病历的返修问题，病历到达病案室即表明医疗活动结束，病历完成运行过程，任何人不能再对病历进行修改，即便为了病历质控需要也不可返修，因为即便返修也失去了对患者诊疗帮助的意义，还可能会遭到篡改病历的质疑。,四 强调病历书写的逻辑性和一致性,病历书写必须符合疾病发生、发展、演变的规律。由于记录涉及人员较多，各人对疾病认识的不同，观察时问、观察角度不同，记录者与操作者非同一人，记录时忽视前后呼应等，在病历书写中易出现前后病程记录不一致，术中术后记录不一致，医嘱单与检查单不一致。如有医嘱无检查单或有检查单无医嘱，医师护士记录不一致如对病情变化的时间、出入量的记录易出现不一致，护士执行医嘱时间与医师记录不吻合等，还有同一份病历中患者姓名、年龄的前后不一致等。,强调病历书写的逻辑性和一致性,有此类缺陷的存在，病历作为法律证据的有效性必将遭到质疑，一旦发生医患纠纷，医疗机构在诉讼中将处于不利的法律地位，甚至承担举证不能的法律后果。因此，在病历书写中要注意逻辑性、连贯性、一致性、全面性，尤其对关键性问题的记录如危重患者病情变化时间、采取抢救措施时问、医嘱下达与执行时间、药物名称与剂量等，医护间必须保持一致。本着循证医学慎重、准确的态度对待每一次记录。,五 注意病历中告知义务和知情同意的体现,据中华医学会等有关部门统计，全国每年医疗纠纷案件中，在患方起诉的事由中，认为医方未履行告知义务，侵犯患方知情同意权的超过60。侵犯知情同意权已成为患方维权的主要事由。侵权责任法明确规定患者在医疗过程中享有知情同意权，医务人员有向患者说明病情、医疗措施等的义务。且规定医务人员未尽到说明义务，造成患者损害的，医疗机构应承担赔偿责任。,注意病历中告知义务和知情同意的体现,1、告知的对象 侵权责任法和新规范明确规定，医务人员在诊疗活动中应向患者说明病情、医疗措施、医疗风险等，需取得书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。知情同意权的权利主体，即告知的对象是患者本人。例外情况是，当患者不具备完全民事行为能力，如儿童、精神病患者、昏迷患者，或不宜向患者说明的可以由法定代理人或近亲属代为行使知情同意权。当患者具有民事行为能力，其也有权委托他人行使知情同意权，但必须有授权委托书。,注意病历中告知义务和知情同意的体现,2、告知的内容 侵权责任法除了规定医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施外，还规定“需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当向患者说明医疗风险、替代医疗方案等”。因此，告知内容至少包括“病情、医疗措施、医疗风险、医疗替代方案”。,注意病历中告知义务和知情同意的体现,3、告知的方式 有口头说明和书面告知。一般情况下向患者说明病情、医疗措施等，除口头告知外还应在病程记录中记载并由患方签字。单纯口头告知而无记录将无法证明医务人员已履行了告知义务。对实施手术、特殊检查、特殊治疗等情况的告知需签署知情同意书，告知的内容应详细地在知情同意书中列出，特别要注意“医疗替代方案”的告知，并交代每一替代方案的利弊。,注意病历中告知义务和知情同意的体现,4、告知和同意的有效性 告知必须由经治医师或主刀医师亲自完成，并使患者及家属能充分理解。知情同意书必须由患者本人签名，并要签署是否同意的意见。由法定代理人签署的，需提供签署人的身份证明及复印件。患者授权他人签署的，需提供授权委托书，并提供患者及被委托人双方的身份证明及复印件。同意书及有关身份证明须一式两份，医患双方各执一份。非患者本人签署知情同意书的，需将原因在病程录中记录。,注意病历中告知义务和知情同意的体现,5、告知的范围 在进行手术、麻醉、输血、特殊检查、特殊治疗、实验性医疗、医疗美容、终止妊娠等前都必须履行告知义务。不仅要重视大手术的知情同意，对那些所谓的“小手术”也应高度重视。各种有创诊疗操作包括各种穿刺、内镜检查等引发医疗纠纷也非常多，同样须告知，获取患者的知情同意，不可掉以轻心。手术患者术中改变术式须重新告知，取得家属同意并签字，不可只口头征求意见。对危重患者需签署病危通知书，病程录中也应做相应记录。重要医嘱更改，贵重药物使用均需告知，并在病历中记录医嘱更改理由及贵重药物使用目的等。,注意病历中告知义务和知情同意的体现,6、告知的注意事项 医务人员在履行告知义务时应注意以下原则：通俗原则，即用通俗易懂的语言，使患者能充分领悟医师的说明。忠实原则，即医务人员应本着诚实信用的原则，向患者如实告知，不应有所偏颇。适当原则，不可避重就轻、盲目自信，使用“没问题”“没危险”等绝对性语言，也不可夸大其事，更不可误导。还要注意适当的时机、适当的方式，以避免对患者的疾病治疗和康复产生不利影响，如危重患者、肿瘤患者，一般先向其家属如实告知，再根据其家属的意见或本人的要求，采取适当方式告知患者本人。,注意病历中告知义务和知情同意的体现,根据侵权责任法第56条规定：因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者或其近亲属意见的，经医疗机构负责人或授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施。但仅限于高于患者知情权的生命权或重大健康权受到紧迫危险时方可适用，且病历中仍然须记录采取紧急措施的理由、目的。另一特殊情况，当患者的病情(如某些传染病)已经影响到公共健康和公共安全时，医疗机构可以在未取得患者同意之前即对患者采取医疗措施，但仍然要经过患者知情，并在病历中体现已履行告知义务，未经患者知情而采取的医疗措施仍属一种侵权行为。,六 病历书写要明确“三点认识”,明确病历书写有助于树立安全意识 有益于保障医患权益 病历书写基本规范所列的要求和标准，均明确提醒医务人员必须客观、真实、具体、准确地记录疾病发生、变化及转归为“病历书写”的首要义务和责任。正因为病历是客观、真实、具体、准确的记录，就要求医务人员应当具备良好的安全意识，坚持规范书写病历，保障医患的权益。,病历书写要明确“三点认识”,病历书写是一项基本功，更是提升医生分析、诊断疾病能力的必然途径 在病历的形成过程中，临床医生要了解、掌握患者疾病的变化，并运用规范、统一的医学术语将其记录下来。对上级医师查房的讲解及抢救患者的过程，医生都要及时、完整地进行记录，而这有助于强化医生基本功的训练，提升疾病诊治的能力。,病历书写要明确“三点认识”,病历书写是制度约束，更是医务人员必须履行的职责 制度的生命在于执行力。医务人员必须不折不扣地严格执行制度，积极、主动地体现整体观念，共创病历书写的良好质控氛围。,小结写病历就是写证据,医疗工作可以说是一个高风险职业，极易发生医疗意外。医院如果发生医疗事故和医患纠纷，病历作为医疗活动唯一的、原始的历史记载，是法定的医学文件和具有法律效力的证据，是法院评议、处理或判明事故责任的最直接、最有价值的书证。一旦病人起诉医院，医院必须向法庭提交相关的病历资料，如病案、诊断证明，患者及家属的签字书、费用清单等，作为医院无过错的证据。,写好病历保护自己！,五项举措控制病历质量,加强培训 提高认识 健全制度 规范管理 查找问题 及时解决 随机抽查 明确奖惩 及时沟通 减少差错,谢谢聆听！,