病案首页规范填写与主要诊断及主要手术的选择原则2013.ppt

江西省樟树市人民医院蒋春如,一、DRGs系统 二、住院病案首页规范填写 三、主要诊断及主要手术的选择原则,DRGs的定义,DRGs（Diagnosis Related Groups）译作“按疾病诊断相关分组”；是根据疾病诊断、治疗方式、年龄、合并症、并发症、病症严重程度及转归等因素，将患者分入若干诊断组进行管理的体系 分组基本依据：诊断、操作 个体特征：年龄、合并症、并发症 DRGs-PPS（Diagnosis Related Groups Prospective Payment System）为“按疾病诊断相关分组预付费制”，即对各DRGs诊断组制定支付标准，预付医疗费用的管理机制 DRGs是一个把患者病情和医疗资源消耗相统一的病例分类系统。以DRGs为基础，可以对医疗服务进行客观的评价，进而为预付费制度（Prospective Payment System,PPS）奠定基础,DRGs系统的应用,DRGs系统的应用,江西省卫计委使用上海联众DRGs系统开展医院评审评价和绩效考核,1、成立了江西省DRGs工作办公室2、2015年已对40家三级医院进行考核3、2016年7月份开始考核二级医院,一、上海联众DRGs系统简介,分组器算法涉及到的主要数据为：主要诊断、次要诊断、手术、年龄、性别、新生儿入院体重、新生儿出院体重、入出院日期、总费用、西药费、中药费（中草药和中成药）、卫生材料费等。,上海联众DRGs系统简介,RW（Relative Weigh）-相对权重 所有的诊断和手术，使用轮询算法进行分组，诊断和手术的顺序不影响实际的入组。算法也考虑了合并症和并发症的累加效果，通过计算每个合并症和并发症的CCL（疾病严重水平），得出每个病历的PCCL，更精确的入到合适的疾病组。每个疾病组赋予一个RW相对权重（反应疾病难易程度及消耗医疗资料程度）,一、上海联众DRGs系统简介,各个DRG组的RW值（734个），由四个变量组成：1、每疾病组一级护理占住院天数的比例反应该疾病组的复杂程度。2、每疾病组的死亡率反应该疾病组的危重程度3、每疾病组的平均住院日反应该组疾病诊治占用人力资源情况4、该疾病组的平均费用反应该组疾病诊治占用费用资源情况 2万个诊断编码和1万个手术码一共能产生大概60万个代码结构，基本上覆盖了整个疾病谱，分入到734个相关组。,一、上海联众DRGs系统简介,CMI是国际通用的，基于临床诊断分类的、衡量疾病严重复杂程度的管理综合指标，反应医疗服务的整体技术难度。DRG总量等于住院病例的所有RW之和。例如：患者A做一个胃、食管、十二指肠恶性肿瘤手术，RW权重为8.23.患者B做了4次入院化疗，化疗RW权重0.33.这五份病例的DRG总量=8.23*1+0.33*4=9.55CMI=（8.23*1+0.33*4）/5=1.91 相当于一个甲状腺手术入院一次的技术难度,一、上海联众DRGs系统简介,二、DRGs用于医院评审评价,1、江西省卫计委文件 赣卫医201616号 关于印发江西省疾病诊断相关分组推广工作实施方案的通知2、江西省卫计委文件 赣卫医201651号 关于二级医院开展DRGs数据报送工作的通知,二、DRGs用于医院评审评价,等级医院评审关于印发江西省三级医院DRGs绩效分析简报（2015年1-12月）的通知。pdf 数据上报质量、服务范围、技术水平、学科布局、服务效率和医疗质量；重点学科评定 专科不定期重点评价，专科重点单病种数量和质量、专科三四级手术占比；医疗行业的发展 分级诊疗的促进、对口支援效果评价、医疗信息的透明、促进医院发展以DRGs为基础的绩效考核医保支付,三、我们医院需要做什么,认真通读和贯彻实施卫计委下发 的关于DRGs建设方面的文件，加入设区市卫计委的DRGs工作交流群，多沟通（需要医院医务、病案和信息共同参与）；严格按照卫计委下发的病案首页接口标准进行院内病案首页系统的对接，做到合格率百分之99以上，卫计委7月份将对医院DRGs工作开展进行专项督导检查（包括数据上传及时性、数据量、数据质量、入组率和低风险死亡病历等）,三、我们医院需要做什么,积极学习，参加省级市级卫计委和协会组织的DRGs培训。强化院内培训、邀请DRGs 各专家组组长和省级平台技术人员进行院内培训。（包括基本原理、首页填报、编码准确性和分析方法等）及时从省级平台下载院内的DRGs 全院、科室、病区和科主任、主治医生等相关数据进行分析，根据下载下来的DRGs数据定期给医院领导和各科室做一份简报，从医院管理延伸到绩效考核,四、医院用DRGs能做什么,DRGs用于医院医务管理和绩效评价 通过DRGs考核，能实现对医院的精细化管理。院领导能直观量化的了解医院各科室、病区、医生的实力，了解哪些专科是优势，利用数据合理分配资源，影响重点学科布局，提高本院在本地区的实力和行业地位。,DRGs分组跟病案首页的关系,DRGs的全部内容和指标均来源于病案首页或病历摘要 病案首页的每一个项目均可能影响到DRGs评价结果 DRGs与出院诊断、手术及操作的关系：1.主要诊断是分组的最基础数据。主要诊断选择的正确与否，直接影响到DRGs分组结果，对医院绩效评估影响也最大。2.其他诊断、手术及操作也会影响到DRGs分组 诊疗信息通过疾病分类和手术操作分类的编码作为DRGs分组的主要依据（疾病库 手术与操作字典库）,DRGs评价质量保证（医院端）,加强医务人员病历书写培训,印制科室常见 疾病分类和编码手册,配备专门的编码人员 提供专业培训,病例首页信息准确性和完整性,组织医务人员 ICD编码规则学习,梳理现有ICD电子字典,DRGs评价质量控制（医院端）,临床医师进行首页填写,病案人员进行疾病和 手术（操作）编码,统计人员进行数据的 逻辑审核,统计人员负责平台上报工作,质量保证：临床医师、护士,信息源：病案首页和病案附页 ICD字典维护：疾病编目人员 病案信息质量保证：病案质控人员和临床医师,信息源：病案首页和住院费用明细清 基本信息字典维护：统计人员 费用分类字典维护：物价专业人员,质量保证：信息、统计人员,病案首页的更新,1990年制定了我国第一个全国统一的病案首页2001年卫生部更换第二版全国统一病案首页2012年使用第三版全国统一病案首页 卫生部关于修订住院病案首页的通知（卫医政发【2011】84号）,为进一步提高医疗机构科学化、规范化、精细化、信息化管理水平;加强医疗质量管理与控制工作;完善病案管理;为付费方式改革提供技术基础,病案首页,必填项目（76项）,1.基本信息,产妇病历应当填写“新生儿出生体重”；新生儿出生体重指患儿出生后第一小时内第一次称得的重量，要求精确到10克,2.诊疗信息,出院诊断,关于损伤、中毒的外部原因：指造成损伤的外部原因及引起中毒的物质，如：意外触电、房屋着火、公路上汽车翻车、误服农药、他杀、高处坠落、跳楼、溺水、食物中毒、服安眠药自杀等等。不可以笼统填写车祸、外伤等。应当填写损伤外部原因、中毒物质名称和标准分类编码。,手术及操作,增加了“是否有出院31天内再住院计划”增加了“颅脑损伤患者昏迷时间”统计项目,3.费用信息,首页信息内容,首页数据库,数据信息上报编 码,病案首页重要性,病案首页是整份病案的精华。全国标准统一（字段与字典）。病案首页主要诊断是疾病分类、疾病分析、病种费用、统计报表、医疗服务监管等重要统计元素。电子病历病案首页质量标志着一个医院的管理水平，更能客观、真实、准确地反映一个医院的医疗质量,为什么首页诊疗信息重要,德国DRGs付费实例,病案首页数据常见问题,基本信息,诊疗信息,管理信息,一、主要诊断的概念,国际疾病分类(ICD-10)是世界统一的疾病分类标准，世界卫生组织和我国卫生部规定对疾病采用单一原因分析。当患者存在着一种以上的疾病、损伤等情况时，国际疾病分类要求临床医师选择其中一个主要情况作为主要诊断。（在首页上体现）,二、选择主要诊断的意义,三、主要诊断指定方法,应由临床医师填写于病案首页主要诊断栏内；医师指定不当时，编码人员应退还负责医师改正或根据主要诊断选择原则予以修正。临床医生与编码员互为补充，才能提高疾病诊断分类质量,1.总则,选择,在本次医疗事件中,如：慢性肾炎、慢性肾衰竭、慢性支气管炎、尿毒症中，应选择/尿毒症作为主要诊断。,但要明确的是出院诊断与主要诊断区别出院诊断：指患者出院时，临床医师根据患者的临床表现及所做的各项检查、治疗、转归、手术情况、病理诊断等综合分析得出的最终诊断。,如果病因诊断能够包括一般的临床表现，则选择病因诊断；如果出现的临床症状不是病因的常规表现，而是疾病某种严重的后果，是疾病发展的某个阶段，那么要选择这个重要的临床表现为主要诊断；如：贫血贫血性心脏病等。不选择疾病的终末情况，如呼吸循环衰竭为主要诊断。,诊断排列构成：原发病主要诊断+并发症诊断+伴随症诊断+医技检查诊断举例：主要诊断：右肺上叶鳞状细胞癌 其他诊断：右上叶肺不张（并发症）胸水（并发症）高血压期（伴随症）冠心病（伴随症）高血脂（化验报告）肾囊肿（BUS报告）阑尾切除术后状态(与主病无关放在最后),例1：高血压动脉硬化性心脏病 心律不齐（常规表现）主要诊断：高血压动脉硬化性心脏病例2：冠状动脉粥样硬化性心脏病 急性膈面正后壁心肌梗死（疾病某种严重的后果）主要诊断：急性膈面正后壁心肌梗死例3：老年性慢性支气管炎急性感染 支气管哮喘 肺心病 主要诊断：老年性慢性支气管炎急性感染例4：老年性慢性支气管炎 支气管哮喘 肺心病（疾病发展的某个阶段）主要诊断：肺心病,例1：急性胃肠炎（已治疗）高血压性心脏病（未治疗）主要诊断：急性胃肠炎 例2：重症肌无力（未治疗）流行性感冒（已治疗）主要诊断：流行性感冒,治疗结束时仍未能确诊，那么症状、体征或异常发现可作为主要诊断。例1：发热 主要诊断：发热。例2：血红蛋白尿 主要诊断：血红蛋白尿,在出院时仍没有确诊：怀疑诊断要按肯定诊断编码，而且可作为主要诊断。经检查后排除的可能情况要分类到Z03.-（对可疑疾病和情况的医疗观察与评价）。例1：急性胆囊炎待排除 主要诊断：急性胆囊炎 例2：可疑肺癌-已排除 主要诊断：可疑恶性肿瘤的观察,例1：肾衰竭 高血压性肾病 主要诊断：高血压肾病伴有肾衰竭 例2：慢性胆囊炎 胆总管结石 主要诊断：慢性胆囊炎伴有胆总管结石,例1：陈旧性脑梗死所致的言语困难 主要诊断：言语困难 例2：脑血管病后偏瘫（陈旧性）主要诊断：偏瘫后遗症的类目是用来指出不复存在的情况是当前正在治疗疾病的原因（B90-B94，E64.-，E68，G09，I69.-，O97，T90-T98，Y85-Y89）。,如果有合并编码，则选择合并编码为主要诊断。如果没有合并编码，而且索引中对急慢性情况有分别编码，则选择急性编码为主要诊断。例1：慢性阑尾炎急性发作 主要诊断：急性阑尾炎 例2：慢性梗阻性支气管炎急性加重 主要诊断：慢性梗阻性支气管炎急性加重,多处损伤如果能够确定哪一个最严重，则以最严重的损伤作为主要编码否则要以综合编码为主要编码,以内部损伤为主要诊断例：胸部穿刺伤伴有血气胸 主要诊断：创伤性血气胸,以颅内出血为主要诊断例：颅底骨折伴有大脑挫伤 主要诊断：大脑挫裂伤,以骨折为主要诊断例：尺骨干骨折伴有开放性损伤 主要诊断：尺骨干开放性骨折,主要诊断：有并发症时：选择影响妊娠、分娩和产褥期处理的最主要并发症,(1)原发肿瘤伴有转移首次就医，且不是专门对继发部位进行治疗，选择原发肿瘤为主要诊断 其他按治疗情况选择。(2)未指明原发部位的继发性肿瘤，选择继发肿瘤为主要编码。,(3)肿瘤采用化疗或放疗的方法治疗如果是首次就诊，按上述原则或选择原发肿瘤或选择继发肿瘤作为主要编码。如果是再次住院的维持性治疗，选择化疗或放疗的情况为主要诊断。化疗或放疗的患者在治疗期间死亡，选择肿瘤为主要诊断。,例：患者，女，66岁，因肺癌第3次入院做化疗。错误的原主要诊断：肺癌术后正确的主要诊断：肺癌术后化疗,其他诊断：除主要诊断及医院感染名称（诊断）外的其他诊断，包括并发症和合并症。其他诊断还应包括：伴随症诊断和附加诊断（指临床医师不能否认的医技科室报告的诊断）,主要手术操作：指在本次医疗过程中，医疗资源消耗最多的手术或操作；它的医疗风险、难度一般也高于本次医疗事件中的其他手术或操作；通常与主要疾病诊断相关；填写手术和操作时，不考虑它与出院科别的关系，优先填写主要手术/操作。,在国际手术分类编码（ICD-9临床版）中，按照操作的目的，将操作分为诊断性操作和治疗性操作。诊断性操作：以为明确疾病诊断为目的检查操作。治疗性操作：以治疗疾病为目的的非手术性操作。,首先选择与主要诊断相对应的主要手术或操作其他手术及操作按照手术优先的原则，依日期顺序逐一填写。,治疗性操作优先，首先填写与主要诊断相对应的治疗性操作（特别是有创的治疗性操作）。依日期顺序逐一填写其它治疗性操作。依日期顺序逐一填写诊断性操作。,优先填写重要的诊断性操作（特别是有创的诊断性操作）。依日期顺序逐一填写其它诊断性操作。,例：患者，男，76岁，因急性胆囊炎入院，术后3 d突发急性心肌梗死，行冠状动脉造影及冠状动脉球囊扩张后，同时患者有高血压和糖尿病。错误的原主要诊断：急性胆囊炎；其他诊断：急性心肌梗死；高血压；糖尿病。正确的主要诊断：急性心肌梗死；其他诊断：急性胆囊炎；高血压；糖尿病。,把一些笼统的疾病作为主要诊断，尤以心脏病居多。,例：患者，女，67岁，因急性心肌梗死入院，有冠心病史。错误的原主要诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病；其他诊断：前壁急性心肌梗死。正确的主要诊断：前壁急性心肌梗死；其他诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病。,将一个诊断书写成两个,例1：患者，男，69岁，右上腹疼痛入院。错误的原主要诊断：急性胆囊炎；其他诊断：胆总管结石。正确的书写应为：胆总管结石伴胆囊炎。例2：患者，女，12岁，室间隔缺损10年，入院作室间隔缺损封堵术。错误的原主要诊断：先天性心脏病；其他诊断：室间隔缺损。正确的书写应为：先天性室间隔缺损。,损伤主要疾病诊断选择错误,例：患者，男，25岁，车祸急诊入院。错误的原主要诊断：头部挫伤；其他诊断：硬膜下脑出血。正确的主要诊断应为：创伤性硬膜下脑出血。,妊娠、分娩和产褥期主要诊断选择,例：患者，女，29岁，孕40 w，宫口扩张2 cm，继发宫缩无力，胎儿宫内窘迫，脐带绕颈。错误的原主要诊断：脐带绕颈；其他诊断：继发宫缩无力；胎儿宫内窘迫。正确的主要诊断：胎儿宫内窘迫；其他诊断：继发宫缩无力；脐带绕颈。,后遗症的诊断选择错误,例：患者，男，80岁，因陈旧性脑梗死而致左侧肢体瘫痪。错误的原主要诊断：脑血管后遗症；其他诊断：偏瘫。正确的主要诊断：偏瘫；其他诊断：脑血管后遗症。,疾病诊断分类,1、急诊诊断、门诊诊断、入院诊断、影像诊断、检验诊断、核医学检查诊断、术前诊断、术后诊断、病理诊断、出院诊断、死亡诊断、尸检诊断等 2、病因诊断、症状诊断、状态诊断等 3、主要诊断;其他诊断:其他诊断 并发症、继发症、合并症 伴随症 辅助科室检查诊断,主要疾病诊断（多数是原发病或称病因诊断）任何病因引起的主要疾病或主要症状，是本次接受治疗的主要疾病。并发疾病诊断（合并症、继发症）：与主要疾病是因果关系，由主要疾病引起的疾病或症状。伴随疾病诊断：伴随疾病与主要疾病和并发疾病无直接因果关系的另外一种疾病。辅助检查报告诊断（临床医师不能否定的）例如：放射、CT、核磁、检验、超、心电图、超声心动图、同位素、诊断性检查结果等等,4、主要诊断选写一般性原则 首选病因诊断 次选症状诊断 或选状态诊断 或选手术诊断 或选操作诊断 或选检查诊断 或选病理诊断 或选尸检诊断,5、临床医师们根据什么做出诊断?临床物理检查 影像检查报告 实验检查报告 病理检查报告 其他检查报告 手术或操作所见 个人的临床经验 综上述因素做出正确诊断,疾病诊断选写排序原则,疾病诊断选写排序原则？,1.本科疾病放在前；其他科疾病放在后。2.主要疾病放在前；次要疾病放在后。3.原发疾病放在前；并发疾病放在后。4.已治疾病放在前；未治疾病放在后。5.急性疾病放在前；慢性疾病放在后。6.恶性疾病放在前；良性疾病放在后。7.传染性疾病放在前；非传染性疾病放在后。,8.损伤与中毒疾病放在前；非此类疾病放在后 9.后遗症或晚期效应放在前，原手术、外伤史或病史放在后。10.危及患者生命的疾病放在前；不严重的疾病放在后。11.医疗消耗、精力、费用最多、住院时间最长的放在前；少的、短的放在后。,12、还有主次矛盾转化诊断的确定 康复诊断的确定 整形诊断的确定 美容诊断的确定 内置医疗器材诊断的确定 肿瘤诊断的确定 未手术/手术后放、化诊断的确定 烧、烫、冻伤诊断的确定 植置体内耗材取出诊断的确定 植置体内耗材异常诊断的确定 健康体检诊断的确定 ICD要求特异性诊断确定 均可作为选写主要诊断等等。,临床疾病诊断排列,诊断排列构成原发病主要诊断+并发症诊断+伴随症诊断+医技检查诊断 举例：主要诊断：右肺上叶鳞状细胞癌 其他诊断：右上叶肺不张（并发症）右侧胸水（并发症）高血压期（伴随症）冠心病（伴随症）肾囊肿（BUS报告）高血脂（化验报告）,举例：主要诊断:型糖尿病 其他诊断:糖尿病性肾病 糖尿病性双眼底视网膜病变 糖尿病性末梢神经炎（病变）高血压病期 血脂代谢异常 肝功能异常（GPT增高）多发性肝囊肿,出院病案首页诊断填写基本要求,正确、全面、不漏、不弃 主要诊断选写正确 并发诊断填写全面 伴随诊断填写不遗漏 辅助检查诊断填写不舍弃 首页诊断与检查依据应当一致：首页出院诊断与出院记录诊断一致 首页出院诊断与病理报告诊断一致 出院记录诊断与病理报告诊断一致 首页诊断和出院记录诊断与 放射、检验、超声、CT、核磁等等重要检查报告也应该一致,病案首页背面手术和操作栏填写要求 手术要求：手术方法清楚 吻合方法不遗漏 手术种类不能少 操作要求：有创性检查操作 有创性治疗操作 实验性操作 预防性操作 辅助性操作 无创特殊检查：超声波、超声心动图、。放射、CT、ECT、P-CT、核磁、。脑血流图、脑电图、眼底地形图、。核素检查、。其他、。,选写主要诊断示范说明,3、根据ICD统计要求一组因果性疾病选择填写病因或突出特异性疾病作为主要诊断，不选“帽子”作为诊断。例：四类心脏病选写诊断分析 冠状动脉硬化性心病 肺源性心脏病 风湿性心脏病 先天性心脏病。,例1：冠状动脉粥样硬化性心脏病 冠心病急性下壁心肌梗塞心律失常 室性（或房性）早搏心功能II级正确写法：主要诊断：急性下壁心肌梗死其它诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病（急性下壁心肌梗死）心律失常 室性（或房性）早搏 心功能II级包括急性前壁、前间壁、后壁、非S-T段抬高型心肌梗死等）,冠状动脉粥样硬化性心脏病 不稳定型心绞痛 单支血管病变（累及LCX）心功能级（NYHA分级）高血压病期 慢性胆囊炎 抑郁症,正确写法：主要诊断：不稳定型心绞痛 其他诊断：冠状动脉硬化性心脏病(不稳定心绞痛)单支血管病变（累及LCX）心功能级（NYHA分级）高血压病期 慢性胆囊炎 抑郁症 包括：稳定型、劳力型、变异性心绞痛等类型均可作主要诊断。,例2:肺心病与阻塞性肺部疾病,慢性阻塞性肺疾病 慢性喘息性支气管炎 阻塞性肺气肿 肺原性心脏病 心功能级 正确写法：主要诊断：肺原性心脏病 其他诊断：慢性阻塞性肺疾病 慢性喘息性支气管炎 阻塞型肺气肿 心功能级,阻塞性肺疾病，不选写“肺源性心脏病”情况 慢性支气管炎急性发作 或慢性支气管炎合并肺部感染（主要诊断）或单侧或双侧肺炎（主要诊断）阻塞性肺气肿（其他诊断）肺原性心脏病（其他诊断）心功能级（其他诊断）本次住院主要目的是治疗肺炎或肺部感染,例3：先天性心脏病,直选写病因、特异诊断、不选“帽子”诊断 先天性法鲁氏四联症（右向左分流）先天性动脉导管未闭（左向右分流）先天性房间隔缺损（左向右分流）先天性室间隔缺损（左向右分流）先天性肺动脉狭窄（无分流)先天性主动脉狭窄（无分流）其他类型的先天性心脏病 心律失常、心功能等按顺序排列,例4：风湿性心脏(瓣膜）病,直选最特异性诊断，不选“帽子”诊断 风湿性二尖瓣狭窄及关闭不全 风湿性二尖瓣狭窄 左心衰或右心衰？心功能级？按临床习惯排列,例5：其他心脏病,主要诊断：心律失常 其他诊断：双节病变（窦房传导阻滞、度房室传导阻滞）高血压病3级（极高危组）慢性气管炎 主要诊断：高血压病3级（极高危组）其他诊断：高血压性心脏病 心功能级（NYHA分级）陈旧性多发性脑梗塞 血脂代谢异常,例如：其它各种心脏病,冠状动脉肌桥 心律失常 病窦综合征 窦房结病变 房室传导阻滞 急性左心衰 急性右心衰,4、多种疾病同时存在，选写本科疾病或作手术的疾病作为主要诊断。例：冠状动脉粥样硬化性心脏病（心内科）糖尿病型（内分泌科）慢性扁桃体炎(耳鼻喉科)双眼老年性白内障（眼科）前列腺增生（泌尿科）,5、旧的疾病已治愈或未治疗，又发生新的疾病，疾病的主次矛盾转化，治疗目标不同，主要诊断选写危机生命疾病作主要诊断。例1：因青光眼住眼科治疗期间急性心肌梗塞，因危及生命出院主要诊断“急性心肌梗塞”。例2：因高血压病住内科治疗期间，突然出现“脑出血”，出院主要诊断为“脑出血”。,6、以并症状、体征而住院，原发病不清的情况下，入院诊断把症状、体征作为入院诊断，入院后经过详细检查明确病因，并予以治疗，出院时须选写原发疾病作为主要诊断。经各种检查、会诊不能明确诊断或医疗技术水平有限不能确诊，没有搞清楚原发疾病的出院时仍可把症状、体征作为主要诊断。,例1：入院诊断：主要诊断：梗阻性黄疸原因待查 胆总管结石？法特氏壶腹周围癌？正确写法：出院诊断：主要诊断：法特氏壶腹周围癌 其它诊断：梗阻性黄胆,例2：入院主要诊断：不全性幽门梗阻原因待查其他诊断：十二指肠球部溃疡？胃癌？正确写法：出院主要诊断：胃窦癌 其它诊断：不全性幽门梗阻,例3：入院诊断：右股骨干病理性骨折 右股骨干转移瘤？右股骨干骨囊肿？出院诊断：主要诊断：肝癌晚期（未手术）其他诊断：腹腔多发转移癌 右股骨干转移癌（手术）右股骨干病理性性骨折,7、多种疾病同时存在时，选写已治疗或手术的疾病作为主要疾病，未治疗的疾病作为其他诊断。例：入院主要诊断：糖尿病型 其他诊断：前列腺增生 双眼老年型白内障 出院诊断：前列腺增生 其他诊断：糖尿病型 双眼老年性白内障,8、一组因果性疾病在同一科室或不同科室，而因治疗目的不同，出院主要诊断选写解决主要矛盾的疾病或并发症。,例1：主要诊断：肝炎后肝硬化（代偿期）其他诊断：门脉高血压症 胃底及食管静脉曲张出血静止期 脾大、脾机能亢进,例2：主要诊断：肝炎后肝硬化（失代偿期）其他诊断：门脉高压症 胃底及食管静脉曲张出血静止期 脾大、脾功能亢进 低蛋白血症 腹水 因肝功能衰竭、低蛋白血症、腹水为主要特征而住院治疗，出院主要诊断为“肝炎后肝硬变失代偿期”。,例3：主要诊断：胃底及食管静脉曲破裂大出血 其他诊断：肝炎后肝硬变 门脉高压症 脾大、脾功能亢进 低蛋白血症 腹水 重度贫血 以“上消化道大出血”而入院后明确诊断是“肝炎后肝硬变、胃底食管静脉曲张、破裂出血”，并给予静脉止血剂、三腔管气囊压迫或静脉硬化剂止血等治疗，出院主要诊断“胃底食管静脉曲张破裂出血”不写上消化道大出血。,例4：主要诊断：门脉高压症 其他诊断：肝炎后肝硬变 胃底及食管静脉曲张 脾大、脾功能亢进 腹水 为了止血或预防性出血住院保守或手术治疗或内科转到外科治疗，外科行“限制性门腔静脉分流术，或脾肾静脉分流术，或食管、胃底断流手术”，出院以“门脉高压症”作为主要诊断。因外科是无法治愈肝硬变的。,例5：上消化道出血（大、小）明确诊断-出院主要诊断写以下某诊断 胃溃疡出血 十二指肠溃疡合并出血 胃底及食管静脉曲张破裂出血 胃炎合并出血 胃癌合并出血 胃或十二指肠血管瘤破裂出血 胆囊胆管炎合并胆道出血 没明确诊断-出院主要诊断-写“上消化道出血或大出血”,例6：下消化道大出血（大、小）明确诊断出院可以做主要诊断：例如 小肠或大肠癌合并出血 溃疡性结肠炎合并出血 克朗氏病合并出血 回盲结核病合并出血 肠息肉合并出血 肠系膜血管血栓性出血 小肠或大肠血管瘤破裂出血 没明确诊断出院主要诊断可写下消化道出血,9、同样疾病病人在泌尿科因肾移植术选写病因和症状诊断作为主要诊断，肾内科选写病因诊断作为主要诊断，出院的主要诊断选写不同。例1：主要诊断：慢性肾炎、尿毒症（病因和症状）其他诊断：肾性贫血 肾性高血压病 肾性骨病 例2：亲属提供肾源病人出院诊断 主要诊断：亲属肾移植供肾者 其他诊断：脂肪肝,例3：肾内科的各种肾炎按病因诊断分型作为出院主要诊断。主要诊断：慢性肾小球肾炎 其他诊断：慢性肾功能不全（尿毒症期）肾性贫血 肾性高血压病,主要诊断：慢性肾小球肾炎（多种类型）其他诊断：慢性肾功能不全（尿毒症）肾性贫血 肾性高血压 其他可作主要诊断：隐匿型肾炎、膜性肾小球性肾炎、IGA 乙型肝炎相关性肾炎、肾病综合症型等等。,10、急性病与慢性病同时存在时，选写“急性疾病”为主要诊断。慢性扁桃体炎与急性胃肠炎。11、传染病与非传染病同时存在时，选写传染性疾病为主要诊断。急性细菌性痢疾与急性支气管炎。,12、恶性肿瘤主要诊断选写有10种情况 恶性肿瘤与良性疾病同时存在时，出院时选写恶性肿瘤为主要诊断，良性疾病放在次要诊断。恶性肿瘤首次住院已明确诊断的出院主要诊断选写原发恶性肿瘤，并注明肿瘤分期。转移性恶性肿瘤（癌）入院后未确定/未找到的是原发恶性肿瘤，出院主要选写继发恶性肿瘤（转移瘤）继发恶性肿瘤首次住院，入院后找到原发恶性肿瘤病灶，出院选写原发恶性肿瘤为主要诊断。,非首次入院的继发恶性肿瘤，原发恶性肿瘤已切除了，出院选写继发恶性肿瘤 恶性肿瘤复发入院治疗，出院选写XXX恶性肿瘤为主要诊断 恶性肿瘤手术后/其他方法治疗后病情平稳无复发和转移，而并发良性疾病入院治疗，出院选写良性疾病为主要诊断。,恶性肿瘤化疗、放疗或恶性肿瘤晚期无其他病因而死亡的，选写原恶性肿瘤为主要诊断 例：肝癌晚期、肝内或腹腔多发转移-死亡 恶性肿瘤手术后为放疗、化疗而住院，出院主要诊断XXX恶性肿瘤手术后放疗或化疗。例：右上叶肺腺癌术后化疗或放疗 恶性肿瘤已无法手术切除/或先化疗、放疗后再手术，再次住院为化疗或放疗，出院主要诊断选写XXX原发恶性肿瘤化疗或放疗。例：右乳腺浸润性导管腺癌化疗或放疗 注意：主要诊断是肿瘤必须说明部位和病理分期分型。,13、损伤或中毒性疾病与其他疾病存在时，选写损伤或中毒为主要诊断。例1：高血压病期与外伤性股骨颈骨折同时存在时，选写后者做为主要诊断。例2：食物中毒（或药物中毒）与糖尿病同时存在时，选写前者做为主要诊断。,14、多发性（复合性）损伤），选写危及病人生命最重要的器官损伤或手术解决损伤器官为主要诊断。例1：车祸(“帽子”诊断）多发性复合性损伤（“帽子”诊断）（外伤性）多发性小肠完全性裂断（外伤性）肠系膜血管破裂失血性休克 出血性弥漫性腹膜炎 外伤性多发性肋骨骨折（右4、5、6、7肋）外伤性血、气胸,例2：多发性复合性损伤（“帽子”诊断）重度颅脑挫裂伤颅底骨折外伤性蛛网膜下腔出血右尺桡骨双骨折（闭合性）下颌骨多发骨折（开放性）皮肤（下颌）挫裂伤 这种多发性多器官性复合性损伤，涉及到多个科室，关键看损害最严重器官，直接威胁生命，需首先收治立即手术，首先手术的科室的器官损伤作为主要诊断。,15、烧伤、烫伤、冻伤的选写主要诊断时应以烧、灼、烫、冻伤的总面积为主要诊断，并注明部位和深度。（特殊器官，如眼、耳、鼻、口、呼吸道、食道、会阴、生殖器等可作为主要诊断）,16、手术后状态、术后并发症、术后晚期效应（术后瘢痕)，一般以后两种为主要诊断。例1;主要诊断：急性单纯性粘连性低位小肠梗 阻（属于并发症或晚期效应）其他诊断：剖宫产术后（病因？）例2:主要诊断：胃大部切除术后吻合口溃疡/贫血/癌变/水肿/梗阻等(属于并发症或称晚期效应)其他诊断：胃大部切除术后（病因？）注意:本次住院手术不作为诊断写在首页前面XXXX术后或术后状态，要把手术名称写在首页背面手术栏中去。再次住院或多次住院与本次主要疾病有关可以作为诊断写XXXXXX术后状态,17、多种主要疾病同时存在时，选择填写危害生命最大为主要疾病诊断，无法判断轻重时，要以花费医疗费用最多、精力最多，住院时间最长的疾病为主要诊断。例1：新生儿窒息 新生儿硬肿症 新生儿吸入性肺炎正确写法：主要诊断：新生儿硬肿症其他诊断：新生儿吸入性肺炎 新生儿窒息,例2：新生儿肠炎 新生儿脓疱疮 新生儿脐炎 新生儿败血症正确写法：主要诊断：新生儿败血症其它诊断：新生儿肠炎 新生儿脓疱疮 新生儿脐炎 要遵重临床医师的选择，大多数是正确的。,例3：主要诊断：亚急性心内膜炎（草绿链球菌）其它诊断：风湿性心脏病 二尖瓣狭窄即关闭不全 二尖瓣前叶赘生物 主动脉关闭不全 肺动脉高压 心功能级（NHYA分级）慢性乙型病毒性肝炎 慢性丙型病毒性肝炎 轻度贫血 糖耐量异常 陈旧性胫腓骨折内固定手术后,18、新ICD-10第十五章中把妊娠、分娩、产褥期（Ooo-O99）归类于母亲和胎儿。第十六章起源于围产期的某些情况（P00-P96)也归于母亲和胎儿情况，妇产科的情况比较复杂主要诊断填写归纳有11种情况,以子宫的良性肿瘤，恶性肿瘤，盆腔、附件炎症，子宫内膜异位症，先天性生殖器畸形，各种瘘、附件的各种囊肿，以及女性生殖器官疾病等 而住院的治疗，以上疾病都可以作主要诊断。,以妊娠、妊娠呕吐、妊娠中毒，自然流产、稽留流产，合法人工不全流产，非法人工不全流产，治疗性不全流产，计划生育性不全流产，企图流产失败，滋养叶疾病（恶性葡萄胎），异位妊娠，妊娠晚期出血，妊娠高血压综合症，产后出血，早产，过期妊娠，死胎等疾病住院治疗均为主要诊断。,特别提醒治疗性流产和计划生育性流产的病人出院病案首页的主要诊断，须把早孕（妊娠多少周？）、中期妊娠、作为出院主要诊断。而药物性引产术、诊刮术、钳刮术、电吸术、药物引产+刮宫术、等选写在病案首页的背面手术栏目之内。,与计划生育有关状态(或问题)主要诊断选写 例如：宫内环、宫内环下移、宫内环嵌顿 宫内环断裂等以上类似问题均可作为出院主要诊断。但把取环+诊刮术、腹腔镜下取环+诊刮术、药物性引产+刮宫术、等等放在此病案首页背面手术栏目中去。,为安全分娩，正常妊娠分娩可作为主要诊断。例：妊娠40周孕1产1，自然分娩或无指征性手术分娩，母婴没有任何其他情况，出院时把妊娠40周孕1产1作为主要诊断。其主要目的是保证母婴平安和母亲产道不变。,以异常分娩，选择危害孕产妇最严重的“梗阻性分娩”或“异常分娩”作为主要诊断。,梗阻性分娩（胎儿原因）胎位异常：头盆不称 胎位不正 持续枕横位 持续性枕后位 持续性枕骶位 臀位等。先露异常：臀、面、颌、肩、复合型等。,其他梗阻性分娩（胎儿原因）肩位难产 双胎绞索 特（巨）大胎儿 肩嵌顿 手臂脱垂 其他胎儿异常,梗阻性分娩（母亲原因）母体骨盆产道异常：骨盆入口狭窄、漏斗（出口狭窄）形骨盆、变形骨盆、均小骨盆产道异常：子宫颈、阴道、外阴有畸形，肿瘤，瘢痕组织存在妨碍正常分娩,产程和分娩并发症：早产 引产失败 产力异常（原发性、继发性、其他性子宫收缩乏力)急产 滞产（第一产程延长、第二产程延长、多胎滞产）子宫破裂等，可作主要诊断。,胎儿及附属物异常：胎儿异常 养水过多 羊水栓塞 胎膜早破 胎盘早期剥离 前滞胎盘等 可作主要诊断。,妊娠合并症：妊娠合并急性阑尾炎 妊娠合并结核病 妊娠合并糖尿病 妊娠合并贫血 妊娠合并高血压 妊娠合并肾炎 妊娠合并水肿蛋白尿 子痫（妊娠期、分娩期、产褥期）等可作主要诊断。,产褥期并发症:产褥期脓毒症 产褥期感染 产褥期静脉炎 产褥期栓塞等 可作主要诊断,产后并发症：产后感染 产后大出血 产后急性肾衰 产后甲状腺炎等 可作主要诊断。,例1：妊娠期合并急性化脓性阑尾炎住外科治疗阑尾炎症，出院主要诊断选写妊娠期合并急性化脓性阑尾炎 例2：妊娠期合并肺结核而住院在内科治疗，出院主要诊断选写妊娠期合并肺结核。例3：妊娠期合并糖尿病而住内分泌科治疗出院主要诊断选写妊娠期糖尿病,19、以物理康复（理疗、电疗、磁疗、肢体训练、按摩、针灸、中医中药）治疗为目的后遗症为主要诊断，例 脑血管病后遗症 神经损伤后遗症 XXX骨折恢复期 肌肉损伤后遗症 关节损伤后遗症疾病等作为主要诊断，而不以原发疾病为主要诊断。,主要诊断：右侧偏瘫、肢体功能障碍 其他诊断：陈旧性多发性腔隙性脑梗塞 高血压病III期 冠心病 血脂代谢紊乱（高血脂症）主要诊断：左上肢肌肉萎缩、功能障碍 其他诊断：左臂丛神经陈旧损伤 主要诊断：左膝膝关节屈伸受限、功能障碍 其他诊断：左小腿肌肉萎缩 左胫骨平台骨折愈 左膝内侧副韧带陈旧损伤,20、病人以症状或临床表现住院，住院后经过各项检查未查明病因，不能确定诊断可以把症状或表现作为出院诊断。血红蛋白尿原因待查发烧原因待查头痛原因待查,21、病人因非疾病而是以康复治疗、美容、整形等治疗目的而住院，可以把这些情况作为主要诊断。例1:取骨折髓内钉内固定装置 右股骨髁上骨折内固定断裂,例3：晚期效应、后遗症、畸形等 面部烧伤后瘢痕、挛缩畸形 眼袋下垂 先天性鼻塌陷 扇风耳 等等均可作出院主要诊断。,22、病人或入院健康体检或因为疲劳，未查出任何疾病时可以把“健康体检”作为出院诊断。查出疾病就写疾病，无论是大病还是小病，或疲劳综合症。体检疲劳综合症慢性咽炎,23、病理、放射、CT、核磁、同位素、检验、超声波、心电图、心音图、超声心电图、脑电图、肌电图、电测听、各种介入检查造影、各种内镜检查等报告临床医师不能否认的检查结果均可做作出院其他诊断。例如：超声波报告“肝内多发性囊肿”“脂肪肝”X报告“肺占位病变”CT报告“陈旧性脑梗塞”脑血流图报告“基底动脉梗塞”纤维结肠镜报告“小肠息肉”化验报告“肝功能异常”“HIV阳性”化验报告“血脂增高”“血尿酸增高”心电图报告“陈旧性下壁心肌梗死”,另外关于病案签名,1.医师签名要能体现三级医师负责制。三级医师指住院医师、主治医师和具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师。在三级医院中，病案首页中“科主任”栏签名可以由病区负责医师代签，其他级别的医院必须由科主任亲自签名，如有特殊情况，可以指定主管病区的负责医师代签。,上级医师可以代替下级医师签字，下级医师不能代替上级医师签字，平级医师不能相互代替签字。主诊医师不是主治医师、主管医师，主诊医师是指医院认可的科主任，或科主任认可的、在科内或病区内年资最高、学历职称最高、技术最好、经验最丰富的医师担任。病人的诊治、出院诊断确认，病案首页和病历质量应由他把关确认。,2.责任护士：指在已开展责任制护理的科室，负责本患者整体护理的责任护士。3.编码员：指负责病案编目的分类人员。4.质控医师：指对病案终末质量进行检查的医师。5.质控护士：指对病案终末质量进行检查的护士。6.质控日期：由质控医师填写。,153,谢谢！,