18心衰的药物治疗.ppt

第18章,心血管疾病的临床用药,第4节 心力衰竭的临床用药,一、概述心力衰竭是一种复杂的临床症状群，是各种心脏病的严重阶段，其发病率高，5年生存率与恶性肿瘤相仿（50%）。心力衰竭心室泵血功能低下导致的一种进行性的病变，一旦起始以后，即使没有新的心肌损害，仍可自身不断发展（即使临床稳定）。,心力衰竭发生发展的基本机制是心室重塑。在初始的心肌损伤以后，有多种内源性的神经内分泌和细胞因子的激活，包括去甲肾上腺素、血管紧张素(Ang)、醛固酮，其他如内皮素、肿瘤坏死因子等，在心力衰竭患者均有循环水平或组织水平的升高。神经内分泌细胞因子的长期、慢性激活促进心肌重塑，加重心肌损伤和心功能恶化，又进一步激活神经内分泌细胞因子等，形成恶性循环。,心力衰竭的治疗目标:不仅改善症状、提高生活质量，更重要的是针对心肌重塑的机制，防止和延缓心肌重塑的发展，预防心功能不良进展至心衰,延长生存期,降低住院率和病死率关键是阻断神经内分泌细胞因子系统，阻断心肌重塑。,心力衰竭分级法：纽约心脏病协会(NYHA)NYHA 级：出现症状的运动量与正常人一样NYHA 级：日常活动即诱发症状NYHA 级：轻度运动即诱发症状NYHA 级：休息状态即出现症状,慢性心力衰竭诊断治疗指南,欧洲(ESC)、美国(ACC/AHA)和我国(中华医学会心血管病学分会/中华心血管病杂志编辑委员会)均在2001年底和2002年初发布新的慢性心力衰竭诊断治疗指南,抗慢性心功能不全药,1.ACEI2.利尿剂3.-肾上腺能受体阻断剂4.醛固酮受体拮抗剂5.ARBs6.强心甙7.血管舒张剂（硝酸酯/肼苯哒嗪）8.正性肌力药物9 抗凝剂 10.抗心律失常药物,避免或慎用的药物,以下药物应慎重使用或避免使用：（i）非甾体类抗炎药（NSAIDS）和昔布类（coxibs）可削弱心力衰竭治疗药物的效果。（ii）I类抗心律失常药（iii）钙拮抗剂（异搏定、地尔硫卓、短效二氢吡啶衍生物）（iv）三环类抗抑郁药（v）皮质类固醇（vi）,锂,（一）血管紧张素转化酶抑制药（ACEI）【药物】卡托普利、依那普利、培哚普利等,治疗充血性心衰机理,1.阻断ACE，使ANGII下降。2.减少缓激肽的降解，升高缓激肽。3.降低交感神经的兴奋性，降低NE,Ad4.扩血管,从而扩张容量血管和外周阻力血管，减轻心脏前、后负荷；减慢心率.5.改善心脏收缩和舒张功能，心输出量增加+30%，脑、肾等血流量增加。6.抑制心脏血管重构 7.改善运动耐力，提高生活质量。减少并发症（阻止肾衰的发展）提高生存率（10-30%）,1 ACEI 使用原则:,（1）尽量使用.除非有禁忌证或不能耐受(例如严重咳嗽)，全部收缩性心力衰竭患者必需应用ACE抑制剂(左室射血分数45%)，包括无症状性心力衰竭的患者均可应用.以改善生存、症状、功能，并减少住院,慢性心力衰竭诊断治疗指南,（2）早期使用：无症状的左室收缩功能不全患者亦应使用,可预防、减少和延缓心力衰竭的发生。急性心肌梗死后有心衰迹象者应使用ACEI以改善生存、减少再梗和因心衰住院（I类，A级）(3)必需从极小剂量开始，如能耐受则每隔3-7天剂量加倍,直到最大耐受量。过程需个体化，起始前需注意利尿剂已维持在最合适剂量。起始治疗后1-2周内应临监测肾功能和血钾，以后定期复查。,(4)推荐应用大剂量:只要病人能耐受，可增加到最大耐受量。长期维持。（5）长期治疗:无限期、终生应用。只有长期治疗才可能降低病死率。（6)可单用和联用：ACEI在无液体潴留时可作为初始治疗单独应用。有液体潴留的患者需合并应用利尿剂（否则影响疗效）。亦可与受体阻滞剂和/或地高辛合用。,禁忌症或须慎用ACEI的情况：,绝对禁用ACE抑制剂：1.对ACE抑制剂曾有致命性副作用的患者，如血管神经性水肿2.无尿性肾衰竭3.妊娠妇女。必需告知病人：疗效在数周或数月后才出现；既使症状未改善，仍可降低疾病进展的危险性；副作用可能早期发生，但不妨碍长期应用。,慢性心力衰竭诊断治疗指南,以下情况须慎用：双侧肾动脉狭窄；血肌酐水平显著升高(3mg/dl)；高血钾症(5.5mmol/dl)；低血压(收缩压90mmHg)。低血压患者需经其它处理，待血液动力学稳定后再决定是否应用ACE抑制剂。,慢性心力衰竭药物治疗的选择,左室收缩功能不良 ACEI 无症状左室功能不良(NYHA I级)使用有症状心衰(NYHA 级)使用恶化心衰(NYHA 级)使用晚期心衰(NYHA 级)使用,常用血管紧张素转换酶抑制剂的参考剂量,(参考欧洲心脏病学会心衰指南)药 物 起 始 剂 量 目标剂量卡托普利 6.25mg tid 2550mg tid 依那普利 2.5mg q.d 10mg bid 培哚普利 2mg q.d 4mg q.d 雷米普利 1.252.5mg q.d 2.55mg bid 那普利 2.5mg q.d 510mg bid 福辛普利 10mg q.d 2040mg q.d 西拉普利 0.5mg q.d 12.5mg q.d 赖诺普利 2.5mg q.d 520mg q.d,（二）血管紧张素受体拮抗剂(ARB),当前不宜广泛以ARB取代ACE抑制剂用于心衰治疗。未应用过ACE抑制剂和能耐受 ACE抑制剂的心衰病人，仍以ACE抑制剂为首选。,主要适宜用于：,1、对ACEI不能耐受者（无缓激肽升高引起的咳嗽等）2、ACEI治疗无效（避免AngII“逃逸）。3、不能耐受受体阻滞剂：心衰病人对受体阻滞剂有禁忌症时，可以缬沙坦和ACE抑制剂合用,不良反应,ARB和ACE抑制剂相同:低血压高血钾肾功能恶化，应用时仍需小心。,常用ARB的剂量,目前使用的血管紧张素受体拮抗剂药物名称 每日剂量(mg)-氯沙坦(Losartan)50-100缬沙坦(Valsartan)80-320依贝沙坦(Irbesartan)150-300坎地沙坦(Candesartan)4-16替米沙坦(Telmisartan)40-80埃普沙坦(Eprosartan)400-800-,（三）醛固酮拮抗剂,醛固酮拮抗剂螺内酯是继血管紧张素转换酶抑制（ACEI）和受体阻滞剂（BRB）后，第三个能降低CHF病人死亡率的药物。醛固酮引起水钠潴留，低镁低钾。促使心肌血管平滑肌纤维增生，导致心脏舒张和收缩功能恶化.阻断心肌对儿茶酚胺的摄取，使细胞外儿茶酚胺增多，有致心律失常和促心肌缺血作用。,小剂量螺内酯20/.可以改善血流动力学和临床症状，防治心肌肥大与重构。在已经使用ACEI，利尿剂，受体阻滞剂和地高辛的基础上，螺内酯治疗CHF的总死亡率下降30，心源性死亡率下降31，由于心衰恶化死亡和住院复合终点降低32。目前，醛固酮拮抗剂已作为心力衰竭和心肌梗死的强适应症推荐药物,醛固酮拮抗剂的药理作用1.抑制水钠潴留2.降低儿茶酚胺水平3.抑制血心管重构,醛固酮拮抗剂,对近期或目前为NYHA 级心衰患者，可考虑应用小剂量的螺内酯20mg/日。醛固酮拮抗剂在轻、中度心衰的有效性和安全性则尚有待确定。,慢性心力衰竭诊断治疗指南,如果出现了疼痛性男子乳腺发育症(在RALES研究中占10%)，应当停用螺内酯。新的选择性醛固酮拮抗剂依普利酮（Inspra，Eplerenone）。,螺内酯临床使用注意事项：,判断病人是否为严重心力衰竭(NYHA-级)，在使用血管紧张素转换酶抑制剂和利尿剂基础上使用；检测血钾(5.5mmol/L则应停药。如果治疗1个月后症状仍持续存在，而血钾正常，可增加剂量至每日50mg。1周后复查血清钾和肌酐。,三、利尿剂,治疗作用：1、利尿药排出所潴留的钠和水，减少血容量和回心血量，减轻心脏的前负荷，改善心脏舒张功能，降低肺循环压力。2、增加Na+的排出，使血管壁中的Na+减少，Na+-Ca2+交换随之减少，从而使血管平滑肌细胞中的Ca2+浓度降低，使血管的弹性改善和收缩程度降低，减轻心脏后负荷，增加心输出量，改善心衰的症状和体征。,1、血容量减少可引起心输出量减少，可反馈刺激RAS和增强交感活性，加剧心衰病情。2、长期大剂量应用利尿药，易致低血钠和低血钾等，可诱发心律失常；,利尿剂的应用,NYHA级不需应用利尿剂。其它心衰患者，有液体渚留的证据或原先有过液体潴留者，均应给予利尿剂。一般应和ACE抑制剂和阻滞剂联合应用。不宜将利尿剂作为单一治疗。,左室收缩功能 利尿剂无症状左室功能不良 不用有症状心衰(级)液体储留时用恶化心衰(级)联合使用利尿剂 晚期心衰(级)联合使用利尿剂,慢性心力衰竭诊断治疗指南,氯噻嗪适用于轻度液体潴留、肾功能正常的心衰患者，如有显著液体潴留，特别当有肾功能损害时，宜选用襻利尿剂如呋噻米。一旦病情控制(肺部罗音消失，水肿消退，体重稳定)，即可以最小有效量长期维持。在长期维持期间，仍应根据液体潴留情况随时调整剂量。每日体重的变化是最可靠的监测利尿剂效果和调整利尿剂剂量的指标,用药注意,利尿剂用量不当有可能改变其它治疗心衰药物的疗效和毒性。利尿剂用量不足:致液体潴留，可减弱ACEI的疗效，增加阻滞剂的危险.剂量过大:血容量减少，增加ACE抑制剂和扩血管剂的低血压反应，以及ACE抑制剂和A受体拮抗剂出现肾功能不全的危险。,在应用利尿剂中如无液体潴留而出现低血压和氮质血症，可能是利尿过量、血容量减少所致，应减少利尿剂剂量。如持续液体潴留，则低血压和氮质血症很可能是心衰恶化，终末器官灌注不足的表现，应继续利尿，并短期使用能增加肾灌注的药物如多巴胺或多巴酚丁胺。,出现利尿剂抵抗时(常伴有心衰恶化)，可用以下方法：静脉给予利尿剂，如呋噻咪持续静滴(1-5mg/小时)；二种或二种以上利尿剂联合应用；应用增加肾血流的药物，如短期应用小剂量的多巴胺或多巴酚丁胺(2-5 r/kg/分),四、受体阻断药,目前已有大量临床证据表明受体阻滞剂对心力衰竭的治疗有效，包括选择性1受体阻滞剂(比索洛尔和美托洛尔)全面阻滞肾上腺素能1-，1-和2受体的受体阻滞剂(例如卡维地洛)。,受体阻断药治疗作用：,1心率减慢，降低心肌氧耗；心脏舒张期延长，有利于心肌血供。2.减低NE，Ad对心脏的毒性，抗氧自由基，减少心肌损害.3.降低RAAS的兴奋性。抑制心脏重构.4.减少恶性心律失常的发生，减低死亡率。5.长期应用可以改善心脏收缩功能。使心脏受体上调，恢复心肌中NE的储备。恢复处于抑制状态的免疫功能 6.维持治疗2-3个月后才能显示疗效，症状改善。运动耐力增加。减低死亡率。撤药后心衰加重，故似需终身给药。,受体阻断药治疗心衰的适应症：,阻滞剂在治疗心力衰竭中的适应症 所有慢性收缩性心衰，NYHA、级患者，LVEF35-40%，病情稳定者，除非有禁忌症或不能耐受，均必需应用阻滞剂，应在ACE抑制剂和利尿剂基础上加用阻滞剂。阻滞剂不能应用于抢救急性心衰患者，包括难治性心衰需静脉给药者。NYHA 级心衰患者，需待病情稳定(4天内未静脉用药；已无液体潴留并体重恒定)后，在严密监护下由专科医师指导应用。,慢性心力衰竭诊断治疗指南,左室收缩功能 受体阻滞剂无症状左室功能不良 心梗后用有症状心衰(NYHA 级)使用恶化心衰(NYHA 级)小心使用 晚期心衰(NYHA 级)小心使用,症状改善常在治疗2-3月后才出现；即使症状不改善，亦能防止疾病的进展；副作用常发生在治疗早期，一般不妨碍长期用药。,应告知病人：,阻滞剂的禁忌症,1、严重心衰患者（有明显液体潴留，需大量利尿者，暂时不能应用）2、严重窦性心动过缓(心率60次/分)3、严重传导阻滞（度及以上房室阻滞(除非已按装起搏器)4、支气管痉挛性疾病,阻滞剂的起始和维持治疗,治疗前和治疗期间 必需已无明显液体潴留,体重恒定，利尿剂已维持在最合适剂量。因如患者有体液不足，易于产生低血压；但如有液体潴留，则增加心衰恶化的危险。阻滞剂必须从极小剂量开始。如美托洛尔缓释片12.5mg一日一次；比索洛尔1.25mg一日一次；卡维地洛尔3.125mg一日2次。如病人能耐受前一剂量，可每隔2-4周将剂量加倍，如前一较低剂量出现副作用，可延迟加量计划直至副作用消失。谨慎用药，阻滞的早期副作用一般均不需停药。临床试验阻滞剂的耐受性为85%-90%。,慢性心力衰竭诊断治疗指南,临床应用注意点,确定最大剂量：阻滞剂的个体差异很大，最大耐受量宜个体化(清醒静息心率不宜55次/分。)临床试验表明高剂量优于低剂量；但低剂量仍能降低死亡率，如不能耐受高剂量，低剂量仍应维持应用。达到目标剂量或最大耐受量后,应该长期维持。应避免突然撤药，因可引起病情显著恶化。,受体阻滞剂名称 起始剂量 递增剂量 目标剂量 递增间期(mg)(mg/day)(mg/day)-比索洛尔 1.25 2.5,3.75,5,7.5,10 10 数周-月美托洛尔酒石酸盐 5 10,15,30,50,75,100 150 数周-月美托洛尔缓释剂 12.5/25 25,50,100,200 200 数周-月卡维地洛 3.125 6.25,12.5,25,50 50 数周-月,阻滞剂应用时的监测,1.低血压：特别是有阻滞作用的制剂易于发生，一般在首剂或加量的24-48小时内发生。可将ACE抑制剂或扩血管剂减量或与阻滞剂在每日不同时间应用。一般不将利尿剂减量。2.液体潴留和心衰恶化：常在起始治疗3-5天体重增加，如不处理，1-2周后常致心衰恶化。应告知病人每日秤体重，如有增加，立即加大利尿剂用量。,3.心动过缓和房室阻滞：和阻滞剂剂量大小成正比。如心率 55次/分，或出现、度房室阻滞，应将阻滞剂减量或仃用。4.在阻滞剂用药期间，如心衰有轻或中度加重，首先应调整利尿剂和ACE抑制用量，以达到临床稳定。5.如病情恶化需静脉用药时，可将阻滞剂暂时减量或停用，病情稳定后再加量或继续应用。如需静脉应用正性肌力药时，磷酸二酯酶抑制剂较受体激动剂为合适，因后者的作用可被阻滞剂所拮抗。,五 强 心 药,强心药包括：强心苷及非苷类正性肌力作用药强心双吡啶类。他们各具不同的临床药理学特征，分别适用于不同类型心力衰竭临床治疗。,根据不同强心苷作用发生的快慢及持续时间的长短分为三类慢效强心苷中效强心苷速效强心苷吸收：主要经小肠吸收，生物利用度为40%90。分布：体内分布广，能通过胎盘屏障，心肌地高辛浓度为血浆的1030倍，骨骼肌中的浓度仅为心肌的一半。3 代谢与排泄：地高辛主要经肾排泄，消除半衰期为3648h，其排泄速度受肾功能影响颇大。,【体内过程】,【药理作用与机制】,一、加强心肌收缩性,提高收缩效率：增加衰竭心脏的输出量：使心率减慢，降低心肌耗氧量。二降低过度兴奋的交感活性，兴奋迷走神经，消除感受器神经膜的超极化状态，恢复压力感受器的敏感性。三、利尿作用：增加肾血流量，抑制肾小管尤其髓襻升支粗段Na+，K+-TP酶，排钠利尿,钠钾泵,Na+i,反向Ca+Na+交换,Ca+进入细胞内,收缩期胞内游离钙,心肌收缩功能,K+i,膜电位,细胞兴奋性,传导阻滞,折反,心律失常,强心苷,Ca+Ca+release,舒张期胞内游离钙,Ca+Na+交换,后除极,强心作用机理,优点：强心的同时可提高心脏的工作效率，降低心脏耗氧量。缺点：不能改善舒张功能，易引起心律失常。,【临床应用】1.心力衰竭：疗效较好：低心输出量型心衰。疗效较差：高心输出量型心衰。不宜使用：心肌外机械因素所致心衰；肥厚型心肌病；急性心肌梗死所致左心衰。,慢性心力衰竭诊断治疗指南,慢性心力衰竭中使用的洋地黄一般为地高辛。地高辛应用的目的在于改善收缩性心力衰竭患者的临床状况，应与利尿剂、某种ACE拮抗剂和阻滞剂联合应用。地高辛没有明显的降低心衰患者死亡率的作用，因而不主张早期应用。不推荐应用于NYHA I 级患者。,2.心律失常：房颤、房扑、阵发性室上性心动过速。地高辛也可用于伴有快速心室率的心房颤动患者，尽管阻滞剂可能对运动时心室率的增加的控制更为有效。,慢性心力衰竭诊断治疗指南,【不良反应】地高辛是安全的。不良反应主要见于大剂量。1.表现心脏毒性：不同类型心律失常如室性早搏、房室传导阻滞、房室结性心动过速、甚至出现室性停搏。胃肠道反应：厌食、恶心、呕吐等。神经系统症状：头痛、头晕、疲劳、嗜睡、视觉障碍（复视等）、色觉障碍。,2.促发因素（诱因）电解质紊乱：低血钾（合用利尿药需注意）疾病因素：心肌缺血 老年：体重减轻，肾功能减退药物的相互作用：A.延缓消除：抗心律失常药奎尼丁、维拉帕米、胺碘酮、普罗帕酮B.增加生物利用度：抗生素如红霉素、四环酶素等C.提高心肌敏感性：利尿剂,3诊断和防治 中毒的诊断：动态观察体征及心电图改变化，强心苷血浓度监测（3ng/ml）。中毒的预防：个体化用、避免诱因、根据血药浓度调整药量。中毒的治疗：停药、补钾、抗心律失常药、地高辛特异抗体片段(Fab)。,S-T段呈倒鱼钩状,1.速给法：地高辛片首剂0.25-0.5mg，继后每6-8h服用0.25mg，可于1d内达到洋地黄化目的。2.地高辛逐日恒量给药法：地高辛常用剂量0.125-0.25mg/d。70岁以上或肾功能减退者宜用0.125mg一日或隔日一次。约1周左右（4-5个半衰期）达有效稳态血药浓度。为了控制心房颤动的心室率，可采用较大剂量(0.3750.50 mg/d)，但不宜作为窦性心律患者心力衰竭的治疗剂量，而且在同时应用受体阻滞剂的情况下一般不需要用地高辛。,【剂量与用法】,【药物相互作用】一般常用药物与强心苷合用，通过影响后者的药代动力学过程和药效强度而改变其临床疗效和毒性。1.抗心律失常药：奎尼丁、维拉帕米、胺碘酮、普罗帕酮与地高辛合用，使其肾清除率下降、表观分布容积降低，血浆地高辛浓度增高50%以上。2.抗生素：抑制肠腔菌群，减少地高辛降解，血浆地高辛浓度浓度增高40%以上。3.利尿剂：由于使用不当，可导致低钾血症，出现强心苷中毒性心律失常。,慢性心力衰竭药物治疗的选择（续）,扩血管药(vasodilators)通过扩张外围血管发挥其治疗作用：扩张静脉，减少回心血量，降低肺楔压和左心室充盈压，改善心脏前负荷。扩张小动脉，使外周血管阻力下降，减少左心室射血阻抗，降低心脏后负荷。室壁张力和心肌耗氧量的下降，使心衰时静脉系阏血和动脉供血不足所产生的症状得以减轻。但未能展示长期持续的临床疗效，久用后易产生耐受性，还可兴奋交感和激活RAS等，加剧基本生理功能紊乱的不良反应.剂量偏大时，此种反应尤为明显。,二、血管扩张药（nitrovasodilators）,评价,硝酸异山梨醇和肼苯哒嗪在扩张周围血管方面具有互补的作用，因此常将其合用。用于不能耐受ACEI的病人不能代替血管紧张素转换酶抑制剂用于治疗可以耐受其治疗的病人，也不能用于没有使用过血管紧张素转换酶抑制剂的病人。,钙拮抗剂,这类药物不宜用于治疗心衰。地尔硫卓和维拉帕米类钙拮抗剂尤其不能用于收缩功能不良性心力衰竭，不能与受体阻滞剂合用。非洛地平和氨氯地平可以用于心衰伴有高血压和心绞痛的病人。临床证据表明氨氯地平对存活率无不利影响，但不能提高生存率。,慢性心力衰竭诊断治疗指南,七、其它正性肌力药,1、受体激动剂（多巴酚丁胺Dobutamine）、butapamine、ibupamine（异布帕明）,prenatereol，Histamine(12)等，通过激动受体，激活腺甘酸环化酶增加CAMP。2、磷酸二酯酶抑制剂(PDEI)：如米力农（甲晴吡酮）,氨力农，依诺昔酮，维司力农，匹莫苯等。通过抑制磷酸二酯酶，减少增加cAMP 的分解而增加cAMP,AC,受体激动,ATP,cAMP,PDEI,5-AMP,PDE,慢性心力衰竭诊断治疗指南,这些药物均能在加强心肌收缩力的同时,还能扩张血管，其加快心率的作用较弱，能短时间内改善血液动力学指症。但疗效不持久。远期疗效差，不能改善病人的心功能和生活质量。同时心律失常发生率高，死亡率高不主张对慢性心衰患者长期、间歇静脉滴注此类正性肌力药。,目前常用于急性心衰：对心脏移植前的终末期心力衰竭、心脏手术后心肌抑制所致的急性心力心衰、以及难治性心力衰竭可考虑短期支持应用3-5天。,慢性心力衰竭诊断治疗指南,八、抗凝及抗血小板药物,抗血小板治疗常用于心衰以预防冠状动脉事件，对心力衰竭本身的适应指征尚未建立。心衰伴房颤，心衰伴过去血栓栓塞史，这些患者必须长期抗凝治疗，可常规方法口服华法令，并调整剂量，使INR保持在2-3之间。极低EF值、左室室壁瘤、显著心腔扩大、心腔内有血栓存在，给予抗凝治疗以预防可能发生的血栓栓塞事件。,慢性心力衰竭诊断治疗指南,心力衰竭药物治疗的总步骤,确定慢性收缩性心力衰竭的诊断(左室心腔增大，LVEF40%)去除或缓解基本病因和诱因 判断液体潴留情况 无液体潴留的症状和体征 有液体潴留的症状和体征 ACE抑制剂-利尿剂(至病情控制后长期维持)(NYHA、级)(即肺部罗音消失、水肿消退、体重恒定)地高辛-阻滞剂-(NYHA、级)(主要为NYHA、级)(用以控制症状)醛固酮拮抗剂(NYHA 级),第3节 心律失常的临床用药,【心律失常】,心律失常（cardiac arrhythmia）是指心脏冲动的频率、节律、起源部位、传到速度与激动次序的异常。,心脏传导组织自律性分级1.停博 arrest2.逸博 escape(较基本心律周期为长 的间歇之后出现一个波)3.逸博心律(房率为50-60次/分,室性逸搏心律(2040次/分)4.正常 normal(60-100次/分5.心动过速 tachycardia（150-200次/分）6.扑动 flutter（200-250次/分7.颤动 fibrilation(250-500次/分）,心律失常的发生机制冲动形成异常 异常自律性 abnormal automatic activity 触发活动 triggered activity 后除极 afterdepolarization冲动传导异常 单纯传导障碍传导延缓或单向传导阻滞。折返激动reentrant activity 其发生决定于折返通路的长度、冲动传导速度及通路不应期。,心律失常的非药物治疗机械方法兴奋迷走神经:快速性心脏起搏器:缓慢性电复律:快速性电除颤:快速性电消融、射频消融和冷冻或激光消融:快速性,折反性手术治疗:病灶切除.异常通道切断,抗心律失常药分四类,类：钠通道阻滞药：主要抑制快钠内向电流。根据对心室肌的APD和Vmax的作用，可将类药分为A、B和C3个亚类：结合/解离时间常数 1者为类药物;12者为类药物;介于二者之间者为类药物。A类：包括奎尼丁、普鲁卡因胺、异丙吡胺等。中度阻滞钠通道（30%）、除极速度Vmax，抑制传导，ERP和APD延长。,Vaughan Williams,B类：包括利多卡因、苯妥英钠等。轻度阻滞钠通道（10%），Vmax轻度降低或不变，对正常传导无明显影响，EPR和APD缩短，但APD缩短更多。C类：包括心律平（普罗帕酮）,恩卡尼、氯卡尼等，可明显抑制钠通道和降低Vmax（50%），明显抑制传导，主要作用于希氏束以下传导纤维，对复极过程影响较少，略增心室的ERP和APD。类药物与开放和失活状态的通道亲和力大,因此呈使用依赖。对病态心肌、重症心功能障碍和缺血心肌特别敏感,应用要谨慎,尤其类药物,易引起LQTs,诱发致命性心律失常心室颤动(室颤)、无休止室性心动过速(室速)。,(2)类肾上腺素能受体阻滞剂：主要通过阻断受体而发挥疗效。此类药能降低-、起搏电流(),由此减慢窦律,抑制自律性,也能减慢房室结的传导。对病态窦房结综合征或房室传导障碍者作用特别明显。长期口服对病态心肌细胞的复极时间可能有所缩短,能降低缺血心肌的复极离散度,并能提高致颤阈值,由此降低冠心病的猝死率。,(3)类延长动作电位时程药：又称钾通道阻滞药、包括胺碘酮、索他洛尔，多非替利等，可抑制外向K+电流，延长APD及ERP，对除极和传导几乎无影响。基本为钾通道阻滞剂,延长心肌细胞动作电位时程,延长复极时间,延长有效不应期,有效地终止各种微折返,因此能有效地防颤、抗颤。,(4)类钙通道阻滞药：常用的有维拉帕米和地尔硫,能抑制Ca2+经慢通道向细胞内流动。抑制慢反应细胞的自律性和传动，延长APD及ERP。它们延长房室结有效不应期,有效地终止房室结折返性心动过速,减慢房颤的心室率,也能终止维拉帕米敏感的室速。由于负性肌力作用较强,因此在心功能不全时不宜选用。-介导的兴奋收缩偶联,减慢窦房结和房室结的传导,对早后除极和晚后除极电位及-参与的心律失常有治疗作用。,其他2011-5-11,开放 缩短+腺苷阻滞2 缩短+阿托品阻滞/泵 缩短+地高辛,四、联合用药,联合用药:临床处理心律失常尤其顽固性心律失常的常用方法合理的联合用药即可增加疗效又可降低用药剂量.,（一）类药物的联合用药,1.a类b类奎尼丁和b类美西律、利多卡因、室安卡因、苯妥英钠等，此联合用药可处理很多顽固性心律失常，包括持续性和非持续性室性心动过速、频发室性早搏等，且不增加副作用。普鲁卡因胺与利多卡因联合能有效控制急性心肌梗塞引起的顽固性心律失常，预防用药者室颤发生率不到1%。,2.a类c类这种联合缺乏电生理学和药理学基础，一般认为是一种危险的联合。因为联合用药可进一步延长动作电位时程，增加用药危险性。3.b类c类临床上关于此种联合的报道较多，疗效好副作用少，没有发现不良相互作用。,（二）类药物的联合用药,1.受体阻断剂与洋地黄类联合用药在临床上常用于控制慢性心房颤动，单用一种药物不能满意控制心室率者。2.受体阻断剂与类抗心律失常药联用 常用的有普萘洛尔奎尼丁，对房性心律失常和室性心律失常的疗效提高，并能减少奎尼丁的用量，很少有耐药现象；其次是阿替洛尔与普罗帕酮联合用药。3.受体阻滞剂与胺碘酮合用在降低心梗后患者死亡率和事件发生率较单用胺碘酮更为明显。,（三）类药物的联合用药,胺碘酮与b类药物的联合用药报道最多的是与美西律联用，其疗效好，不良反应少，是一种良好的联合用药方案。但胺碘酮与a类,c类不宜合用，因两者均可延长QT间期，增加不良反应。,（四）类药物的联合用药,钙拮抗剂维拉帕米与地尔硫卓在很多情况下与地高辛联合用药，但两药均可提高地高辛的血浓度，应减少地高辛的用量。两药较少与受体阻断剂或类抗心律失常药联合用药，尤其禁忌与丙吡胺联合用药。,常见心律失常的药物治疗,1.窦性心动过速(窦速),窦速指成人的窦性心率 100次/min。治疗:寻找并去除引起窦速的原因。首选受体阻滞剂。若需迅速控制心率,可选用静脉制剂。不能使用 受体阻滞剂时,可选用维拉帕米或地尔硫卓。,一 室上性心动过速（PSVT）治疗 非药物治疗-(迷走神经刺激法）,1.腺苷：,3 6mg、2内静注,2min内不终止,可再以 6 12mg、2内推注。此药半衰期极短,1 2min内效果消失。由于作用时间短,可以反复用药。常有颜面潮红、头痛、恶心、呕吐、咳嗽、胸闷、胸痛等副作用,但均在数分钟内消失。严重的副作用有窦性停搏、房室传导阻滞等,故对有窦房结及(或)房室传导功能障碍的患者不适用。三磷酸腺苷与腺苷相同,10mg、2内静注,2min内无反应,15mg、2再次推注。,药物终止法,2.异博定：5-10 12mg iv（禁用于CHF，低血压及宽QRS心动过速）3.洋地黄：西地兰 0.2-0.4mg iv（首选CHF,禁用于预激综合征）4.受体阻断剂：5.IA，IC和III类药,1.最有效终止法：直流同步电复律2.超速抑制：电击无效或洋地黄中毒3.先用减慢心室率：钙拮抗剂 受体阻断剂 洋地黄4.转律：IA，IC：III：用于CHF，冠心病,二 心房扑动的治疗,1.洋地黄，急诊主要为西地兰（lanatoside C），可减慢心率，又有正性变力性作用，特别适用于有器质性心脏病或心功能不全的房颤病人。受体阻断剂钙拮抗剂:可选用静脉地尔硫卓。它可使心室率更满意的得到控制，又比静脉维拉帕米或阻断剂的负性变力性作用小。,三 急性房颤的治疗,(一)控制心室率,(二)房颤的 转律,1.电复律：用于急性房颤，合并CHF，低血压2.药物转律：IA：奎尼丁可增加死亡的危险，对有器质性心脏病的病人尤为明显。少用IC：可加重室性心律失常 III类：胺碘酮-较安全 有器质性心脏病的病人，应首选胺碘酮，,功能性早博:无症状，不一定需要治疗一般室早:则可口服药物治疗如美托洛尔、美西律、普罗帕酮等，危险性室早(risk VPB)“室早”如果发生于急性心肌梗塞，严重心衰、心脏病及药物中毒或低钾时应考虑先静脉给药治疗再口服维持。,四 室性早博的治疗：,1.无心脏病的非持续性VT，无症状和晕厥，不治疗2.有心脏病的非持续性VT，应治疗3.持续性VT，无论有无心脏病，均应治疗,五 室速的治疗原则,复杂性室性心律失常分为良性:占30%其左心功能和血流动力学均正常，发生心脏性猝死危险性极少，药物治疗仅用于消除或减轻症状;潜在恶性:占65%:心脏轻度结构异常，有心功能不全和室性异位性激动(室性期前收缩和/或非持续性室速)，无血流动力学障碍，但心脏性猝死危险性增加;恶性室性心律失常占(5%),受体阻断剂，乙胺碘呋酮是目前治疗室速最有效的药物I类药物可能增加死亡率 其他抗心律失常药能否降抵SD未确定，且均有致心律失常作用.,终止室速发作,受体阻滞剂:如无血流动力学障碍，没有禁忌证时尽量选用。可用普奈洛尔(1030mg tid)、阿替洛尔(12.550mg bid)或美托洛尔(2550mg tid)等。宜选用无内源性拟交感作用的受体阻滞剂，具有内在拟交感活性或部分拟交感活性的阻滞剂可增加死亡率，不宜应用。可以和其他抗心律失常药合用(如美西律、胺碘酮等)。,2.受体阻断剂,胺碘酮静脉用药安全有效，对反复发作者和心功能不好者特别适用。目前推荐剂量为:5mg/kg，溶于10mL l5%葡萄糖中，10min缓慢静脉注射或150mg溶于100mL l5%葡萄糖中，15mL/min滴注;接着1mg/min,6h，维持滴注0.5mg/min。如果再次发作，150mg/10min，可重复两三次，静脉总量可达20003000mg/24h。,2.胺碘酮,静脉滴注或推注的第一日起应同时口服给药。口服负荷量6001200mg/d，连用47日起效后逐渐减至维持量。,3.转换酶抑制剂。,转换酶抑制剂可间接抑制交感兴奋性，减少心肌肥厚和心衰的不良作用。明显减少CHF患者的复杂性室性心律失常，猝死的相对危险性降低39%。如卡托普利(12.525mg tid)、依那普利(510mg bid)或其他同类药物。终止持续室性心动过速的发作。,4.无血流动力学障碍可给I.v.lidocaine,procainamide,quinidine,sotalol,propafenone.这些药物对终止发作有效,但有潜在致心律失常作用.5.有血流动力学障碍者(如有低血压，休克，CHF，心绞痛，或脑供血不足).应立即迅速应用直流同步电复律,情况紧急也可非同步转复6.复发性VT，病情稳定，可用超速起博终止,临床药理学复习思考题,1治疗心力衰竭主要有哪些药物？避免或慎用的药物有哪些？2.根据慢性心力衰竭诊断治疗指南简述心力衰竭药物治疗的总步骤。3.简述转换酶抑制剂治疗心力衰竭药物的机理和使用原则。转换酶抑制剂的不良反应和禁忌症是什么？4.简述阻滞剂治疗心力衰竭药物的机理、使用原则和禁忌症。应用阻滞剂应该监测哪些情况？,同步触发装置能利用病人心电图中R波来触发放电,使电流仅在心动周期的绝对不应期中发放,避免诱发心室颤动,可用于转复心室颤动以外的各类异位性快速心律失常,称为同步电复律.用同步触发装置则可在任何时间放电,用于转复心室颤动,称为非同步电复律.仅用于心室颤动,此时病人神志多已丧失.立即将电极板涂布导电糊或垫以生理盐水浸湿的纱布分置于胸骨右缘第23肋间和左背或胸前部心尖区,按充电揪钮充电到功率达300J左右,将电极板导线接在电复律器的输出端,按非同步放电撤钮放电,此时病人身躯和四肢抽动一下,通过心电示波器观察病人的心律是否转为窦性.窦房结对与潜在起博点,还可以产生一种直接压抑的作用,在自律性很高的窦房结的兴奋驱动下,潜在起博点“被动”兴奋的频率远远超过他们自身的自动兴奋频率,潜在起搏点长时间的超速兴奋的结果,出现了抑制效应,5抗心律失常药物是如何分类的？说出它们的代表性药物和特点。6.治疗房颤通常应该选择哪些药物？治疗室上性心动过速（PSVT）通常应该选择哪些药物？终止室性心动过速应该选用哪些药物？,