肺栓塞诊诊治进展2015.ppt

肺栓塞诊治进展中国急性肺栓塞诊断与治疗指南（2015）解读,官渡区人民医院 李永财,基本概念,肺栓塞（pulmonary embolism,PE):内源性或外源性栓子阻塞肺动脉引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征，包括肺血栓栓塞症、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞、肿瘤栓塞等。肺血栓栓塞症（pulmonary thromboembolism,PTE):是最常见的PE类型，指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为主要临床表现和病理生理特征，占PE的绝大多数，通常所称的PE即指PTE。肺动脉血栓形成（pulmonary thrombosis）指肺动脉病变基础上（如肺血管炎、白塞氏病等）原位血栓形成，多见于肺小动脉，并非外周静脉血栓脱落所致，临床不易与肺栓塞相鉴别。,基本概念,深静脉血栓形成（deep venous thrombosis,DVT):纤维蛋白、血小板、红细胞等血液成份在深静脉管腔内形成凝血块（血栓）。是引起PTE的主要血栓来源，DVT多发于下肢或者骨盆深静脉，脱落后随血流循环进入肺动脉及其分支，PTE常为DVT的合并症。静脉血栓栓塞症（venous thrombolism,VTE):PTE 和DVT是同一疾病过程中两个不同阶段，统称为VTE。,基本概念,肺梗死（pulmonary infarction,PI):是指肺栓塞发生后引起肺组织出血或坏死。肺栓塞后发生肺梗死者不到10。肺栓塞后肺组织不易发生坏死。肺组织有四重血液供应：肺动脉、支气管动脉、肺循环和支气管血管之间交通、肺泡氧弥散。肺梗死常发生于外周小肺动脉阻塞时，中心肺动脉阻塞一般不引起肺梗死。既往有心肺疾病者易发生肺梗死。,推荐类别,推荐类别的表述仍沿用国际上通常采用的方式：I类：指那些已证实和(或)一致公认有益、有用和有效的操作或治疗，推荐使用。类：指那些有用有效的证据尚有矛盾或存在不同观点的操作或治疗。a类：有关证据观点倾向于有用有效，应用这些操作或治疗是合理的。b类：有关证据观点尚不能充分证明有用有效，可以考虑应用。类：指那些已证实和(或)一致公认无用和(或)无效，并对一些病例可能有害的操作或治疗，不推荐使用。对证据来源的水平表达如下：证据水平A：资料来源于多项随机临床试验或荟萃分析。证据水平B：资料来源于单项随机临床试验或多项非随机对照研究。证据水平C：仅为专家共识意见和(或)小规模研究、回顾性研究、注册研究。,流行病学情况,发病率美国：DVT 1，PTE 0.5，年发病65万人法国：年发病数 10万英国：住院PTE 6.5万/年阜外医院:242例住院肺血管疾病调查，肺栓塞占肺血管病第一位其发生率仅次于冠心病和高血压其死亡率仅次于肿瘤和心肌梗死占综合医院死亡人数的15,临床治疗情况分析不治疗PTE死亡率2530；经治疗死亡率可降至28。,516例肺栓塞的治疗转归,生存率 复发率 抗凝治疗组 92%16%非抗凝治疗组 42%55%,流行病学情况,流行病学情况,2004年总人口为4.544亿的欧盟6国，与PE有关的死亡超过31.7万例。其中，突发致命性PE占34，其中死前未能确诊的占59，仅有7的早期死亡病例在死亡前得以确诊。PE的发生风险与年龄增加相关，40岁以上人群，每增龄10岁PE增加约1倍。我国肺栓塞防治项目对1997年2008年全国60多家三甲医院的PE患者进行了登记注册研究，在16,792,182例住院患者中共有18,206例确诊为PE，发生率为0.1%。,中国急性肺栓塞诊断与治疗指南（2015）,流行病学特点,肺栓塞的临床谱很广，从没有或极少的临床症状到急性右心衰竭所致心源性休克甚至猝死。肺栓塞是一高致残率、高病死率、高误诊率的常见病，已成为严重危害患者健康和生命质量的国际性的重大医疗问题。,中国急性肺栓塞诊断与治疗指南（2015）,流行病学特点,“三高一低”三高：高致残率、高病死率、高误诊率一低：低诊断率原因：病因复杂，涉及多学科临床表现缺乏特异性诊断技术要求较高,2008年欧洲指南,2014年欧洲指南,2010年中国专家共识,2015年中国专家共识,PTE的发生机理及危险因素,栓子主要来源于深层静脉血栓。7590PTE的栓子来源于下肢深层静脉血栓（DVT)，但仅有10的病人可经问病史及检查发现。有人对83例死于PTE的患者尸检发现83有下肢DVT，但仅有19生前有下肢DVT症状。法国一多中心调查，446例DVT患者，87的患者发生致命的PE。,PTE的发生机理及危险因素,静脉内血栓形成有 血管内局部损伤 血液淤滞 高凝状态,PTE的发生机理及危险因素,遗传因素：V因子突变、S蛋白缺陷、C蛋白缺陷、抗纤维 蛋白酶缺乏、抗凝血酶缺乏等。继发因素：手术、缺少活动、创伤、肿瘤、肥胖、高龄、高血脂、高血压、肾病综合症、口服避孕药、妊娠、产后、中风、脊髓损伤、留置中心静脉导管、SLE、心肺疾病等。,静脉血栓栓塞的易患因素,注：OR=odds ratio，相对危险度,静脉血栓栓塞的易患因素,注：OR=odds ratio，相对危险度,静脉血栓栓塞的易患因素,注：OR=odds ratio，相对危险度,住院患者肺栓塞发生率的危险性分组,组别 DVT（）致命PTE（）普通内科 151普外和妇科手术 15201神经外科 15201泌尿外科 15205全膝置换 40705髋关节置换 4070 12髋部骨折 4070 15,Chest 1989,95:38s,临床表现,临床表现无特异，多种多样临床症状轻重主要决定于血管堵塞的多少、发生速度和心肺功能的基础状态，轻者23个肺段，可无任何症状；重者1516个肺段，可发生休克或猝死。呼吸困难最常见，约占84%90%。呼吸困难多突然发生，或在原有的呼吸困难基础上突然加重，活动后明显，程度不等。咯血：约占10%30%，常提示合并肺梗死，多在梗死后24小时内发生，量不多，鲜红色，数日后可变成暗红色。,临床表现,胸痛：约占40%70%，与呼吸有关，吸气时加重。胸痛无论是否合并呼吸困难，都是肺栓塞常见的症状，通常为周围肺动脉栓塞刺激胸膜所引起。晕厥：约占13%，可以是首发症状，是因大块血栓堵塞肺动脉，并发严重的血流动力学障碍，引起脑供血不足所致，多伴有低血压、右心衰竭，严重者导致肺血流中断，发生猝死。其它：咳嗽，多为干咳，或有少量白痰，少数患者伴有喘息发作。也有的患者伴发腹痛，可能与膈肌刺激或肠缺血有关。典型的“呼吸困难、胸膜性疼痛和咯血”者仅占肺栓塞的28%。,体征,突发呼吸频率增快窦性心动过速肺动脉瓣区第二心音（P2）亢进。胸骨左缘第二、三肋间可闻及喷射音或收缩期喷射性杂音。右心功能不全时可出现明显的颈静脉充盈、搏动增强，肝颈静脉返流征和下肢水肿。重症患者也可出现心包积液，闻及心包磨擦音。,注意：下肢静脉疾病的问诊和检查下肢静脉曲张下肢不对称肿胀下肢皮肤颜色、皮温,体征,临床表现,对1880例PE患者临床表现进行分析呼吸困难（50%）胸膜性胸痛（39%）单侧肢体肿胀（24%）咳嗽（23%）胸骨后胸痛（15%）发热（10%）咯血（8%）晕厥（6%）单侧肢体疼痛（6%）,常规检查,确诊检查,心电图血气分析D-二聚体下肢静脉超声-下肢静脉血栓形成超声心动图可见间接征象：肺动脉增宽、右心负荷增加、右心大、肺动脉高压,肺动脉造影增强CTPA磁共振肺动脉造影放射性核素肺通气灌注显像超声心动图-在主肺动脉可见直接血栓征象,辅助检查,D-二聚体阴性仅能作为低危急性血栓的排除诊断手段除外引起D-二聚体升高的其他情况生理性因素：高龄、妊娠、口服避孕药物疾病状态：脑血管意外、心肌梗死、肝硬化、糖尿病、心力衰竭D-二聚体检测方法的选择：原则：选择敏感性高、阴性预计值高的试验方法 急诊：快速简便,D-二聚体,血浆D-二聚体测定的主要价值在于能排除急性PE，尤其是低度可疑患者，而对确诊PE无益。,动脉血气分析,肺血管床堵塞15%20%即可出现低氧血症（PaO280mmHg）大部分患者还并存低碳酸血症和肺泡-动脉氧差（P(A-a)O2）增大多达40%患者PaO2和PaCO2正常PaO2 正常不能除外肺栓塞,注：检测时应以患者就诊时卧位、未吸氧、首次动脉血气分析的测量值为准。,肺血管床堵塞1520%PaO2可50%80mmHg 13%,动脉血气分析,化验,少部分患者可出现心肌酶学（肌钙蛋白，CK、CKMB)升高，往往提示预后不良，属重症患者。可有低热，多为血栓性静脉炎或血栓吸收热，白细胞多正常或偏高。,心电图的诊断价值,心电图是疑诊肺栓塞的重要线索是反映治疗效果的简易手段是误诊为冠心病、心肌缺血、心肌梗死的“罪魁祸首”需要动态观察其演变,心电图表现,窦性心动过速T波倒置和ST段下降S1QT型1-4倒置QRS电轴多数右偏SSS征和顺钟向转位完全性或不完全性右束支传导阻滞右室肥厚,ECG 示SIQIIITIII RBBB,I导,II导,III导,ECG 示V1V4导T波倒置,V1,V3,V2,V4,胸部X线检查-多数急性患者无明显改变,区域性肺血管纹理的稀疏、纤细，肺透过度增加。未受累部分可呈现纹理相应增多。肺门动脉增宽，外围纤细，呈截断现象。如果发生肺梗死，可有三角形阴影，基底接近胸膜，尖端朝向肺门的特征性影像。陈旧梗死可呈现纤维条索影。胸膜改变，积液、粘连及膈肌升高。累及范围较大可出现肺动脉高压征象肺动脉段膨突，右下肺动脉增宽1.5mm。右心房室增大。上述胸部放射线征象不是特异性的，X线胸片也可完全正常，因此，正常的放射线所见不能除外肺栓塞的可能。,超声心动图直接诊断、提示诊断、鉴别诊断,间接征象：右室扩张，右肺动脉内径增加，左室径变小，室间隔左移及矛盾运动以及肺动脉压增高等。直接征象：肺动脉主干及其分支内发现栓子。当并发肺动脉高压和肺原性心脏病时，出现相应的超声征象，如肺动脉和右室流出道血流加速度、三尖瓣跨瓣压差增加及右心房室增大等。,肺动脉增强CT-确诊急性肺栓塞的首选检查,肺动脉增强CT，如螺旋CT和电子束CT可以直接显示肺段血管以上分支栓塞。直接征象有：半月形或环形充盈缺损，完全梗阻，轨道征等。间接征象有：主肺动脉及左右肺动脉扩张，血管断面细小、缺支、马赛克征、肺梗死灶、胸膜改变等。,放射性核素肺通气/灌注显像 确诊急性肺栓塞的备选检查,如果肺通气和灌注显像均正常可排出症状性肺栓塞；如肺通气显像正常而灌注显像呈典型改变，可诊断肺栓塞如肺通气和灌注显像均异常，不能诊断肺栓塞，可见于任何肺实质性疾病（包括肺梗死），如需进一步明确诊断时，可行增强CT或肺动脉造影检查。,肺动脉造影-确诊急性肺栓塞“金标准”,肺动脉造影目前仍是诊断肺栓塞最可靠的方法。肺动脉造影常见的征象有：肺动脉及其分支充盈缺损栓子堵塞造成的肺动脉截断现象肺动脉堵塞引起的肺野无血流灌注，不对称的血管纹理减少，肺透过度增强栓塞区出现“剪枝征”，如同一棵大枝被剪截掉一分枝一样肺动脉分支充盈和排空延迟，反映栓子的不完全堵塞,双肺多发肺栓塞，以右肺为著,诊断,Wells评分,诊断,Geneva评分,诊断流程,PE=肺栓塞a.排除新发心律失常、血容量下降、脓毒血症后，收缩压90mmHg，或收缩压下降 40mmHg并持续15分钟以上b.基于住院或30天死亡率,诊断流程-伴休克或低血压的可疑PE,诊断流程不伴休克或低血压的可疑PE,鉴别诊断-肺栓塞需要与下列疾病相鉴别,心脏病：冠心病（心内膜下心肌梗死、冠状动脉供血不足、猝死）、心肌炎、心肌病、左心衰竭（肺水肿）、主动脉夹层、原发性肺动脉高压胸肺疾病：肺炎、胸膜炎、胸腔积液、ARDS、支气管炎、支气管哮喘肺动脉内肿瘤、肺血管炎其他,治疗目的,急性期的治疗目的：度过危险期 缩小或消除血栓（DVT,PTE)缓解栓塞引起的心肺功能紊乱 防止再发,治疗策略,注：肺栓塞严重指数（pulmonary embolism severity index，PESI），或其简化版本sPESI,治疗策略,肺栓塞严重指数（PESI）及其简化版本sPESI,注：PESI分级方法：65分为I级，66-85分为级，86-105分为级，106-125分为IV级，125分为V级。,治疗,一般处理 休息 吸氧，面罩或鼻导管 镇痛 解除血管痉挛-阿托品、山莨菪碱、异丙肾上腺素 抗休克治疗 胸外心脏按压,治疗,血液动力学支持急性右心衰及其导致的心排血量不足是PE患者死亡的首要原因。因此，PE合并右心衰患者的支持治疗极其重要。研究提示积极扩容不仅无益，反而有可能因过度机械牵张或反射机制抑制心肌收缩力而恶化右心功能。对心脏指数低、血压正常的PE患者，给予适度的液体冲击（500mL），有助于增加心输出量。去甲肾上腺素通过直接正性肌力作用能改善右心室功能，同时通过刺激外周血管受体升高体循环血压，也能改善右心室冠状动脉灌注，但应限于低血压患者。多巴酚丁胺和/或多巴胺对心脏指数低、血压正常的PE患者有益，但应掌握尺度，超过生理范围的心脏指数可导致血流由阻塞血管向未阻塞血管的进一步重新分配，从而加重通气/血流比失调。肾上腺素兼具去甲肾上腺素和多巴酚丁胺的优点，而无体循环扩血管效应，可能对PE伴休克患者有益。左西孟旦在扩张肺动脉的同时增加右心室收缩力，有助于恢复急性PE患者的右心室-肺动脉耦联。,治疗,呼吸支持PE患者常伴中等程度的低氧血症和低碳酸血症。低氧血症通常在吸氧后逆转。当给予机械通气时，需注意尽量减少其不良的血液动力学效应。机械通气造成的胸腔内正压会减少静脉回流，恶化血液动力学不稳定PE患者的右心衰。因此，呼气末正压要慎用。应给予较低的潮气量（约6mL/kg去脂体重），以保持吸气末平台压力30cmH2O。,治疗,紧急措施-溶栓，有效率在80%以上指征新近发生的PTE2周大块肺栓塞：二个肺叶及以上的血管堵塞PTE伴休克原有心肺疾病的次大块栓塞引起循环衰竭,时间窗溶栓治疗的目的主要是尽早溶解血栓疏通血管，减轻血管内皮损伤，降低慢性血栓栓塞性肺高压的发生危险。因此,在急性PE起病48小时内即开始行溶栓治疗,能够取得最大的疗效。但对于那些有症状的急性PE患者在614天内行溶栓治疗仍有一定作用。,治疗溶栓,治疗溶栓,溶栓禁忌征：绝对禁忌征（1）出血性卒中（2）6个月内缺血性卒中（3）中枢神经系统损伤或肿瘤（4）近3周内重大外伤、手术或者头部损伤（5）1个月内消化道出血（6）已知的出血高风险患者,治疗溶栓,相对禁忌征（1）6个月内短暂性脑缺血发作（TIA）发作；（2）口服抗凝药应用；（3）妊娠，或分娩后1周；（4）不能压迫止血部位的血管穿刺；（5）近期曾行心肺复苏；（6）难于控制的高血压(收缩压 180 mm Hg)；（7）严重肝功能不全；（8）感染性心内膜炎；（9）活动性溃疡,治疗溶栓,1、尿激酶2014年欧洲心脏病协会推荐方法为：（1）负荷量4400 IU/kg，静脉注射10 min，随后以4400 IU/kg/h持续静脉滴注1224 h；（2）或者采用2h溶栓方案：300万IU持续静脉滴注2h。我国“急性肺栓塞尿激酶溶栓、栓复欣抗凝治疗多中心临床试验”采用的方案是UK 20000 IU/kg/2h静脉滴注，总有效率为86.1%，无大出血发生，方案安全、有效和简便易行。本指南建议我国尿激酶治疗急性PE的用法为:UK 20000 IU/kg/2h静脉滴注。,治疗溶栓,2、rt-PA2014年欧洲心脏病协会推荐方法为：（1）100mg，2h内静脉给予；（2）或者按0.6 mg/kg给药，静脉注射15min。目前我国大多数医院采用的方案是rt-PA 50-100mg 持续静脉滴注，无需负荷量。2010年朝阳医院王辰教授发表了我国VTE研究组rt-PA治疗急性PE的临床研究结果，共入选118例急性PE患者，其中65例采用半量（50mg）持续静脉滴注2h，53例采用全量（100mg）持续静脉滴注2h，结果显示半量rt-PA溶栓治疗PE与全量相比有效性相似且更安全，尤其体重 65kg的患者出血事件明显减少。关于50mg和100mg两个剂量的疗效比较，目前尚无定论。本指南推荐rt-PA用法：50100 mg持续静脉滴注2h，体重 65kg的患者给药总剂量不应超过1.5mg/kg。,治疗溶栓,溶栓治疗过程中注意事项（1）溶栓前应行常规检查：血常规、血型、APTT、肝肾功能、动脉血气、超声心动图、胸片、心电图等作为基线资料，用以与溶栓后资料作对比以判断溶栓疗效。（2）备血，并向家属交待病情，签署知情同意书。（3）使用尿激酶溶栓期间勿同时使用普通肝素，rt-PA溶栓时是否停用普通肝素无特殊要求，输注过程中可继续应用。,治疗溶栓,溶栓治疗过程中注意事项（4）使用rt-PA溶栓时，可在第一小时内泵入50 mg观察有无不良反应，如无则在第二小时内序贯泵入另外50 mg。在溶栓开始后每30分钟做一次心电图，复查动脉血气，严密观察患者的生命体征。（5）溶栓治疗结束后，应每24h测定APTT，当其水平低于基线值的2倍(或80 秒)时，开始规范的肝素治疗。常规使用普通肝素或低分子量肝素治疗。由于溶栓的出血风险，以及有时可能需要立即停用并逆转肝素的抗凝效应，推荐溶栓治疗后的数小时继续给予普通肝素，然后可切换成低分子量肝素或者磺达肝癸钠。如患者在溶栓开始前已接受低分子量肝素或磺达肝癸钠，则普通肝素输注应推迟至最近一剂低分子量肝素注射后12小时（每天2次给药），或最近一剂低分子肝素或磺达肝癸钠注射后24小时（每天1次给药）。,治疗抗凝,急性PE患者推荐抗凝治疗，目的在于预防早期死亡和VTE复发。,治疗抗凝,对于高或中等临床可能性PE患者，在等待诊断结果的同时应给予肠外抗凝剂（I，C）。肠外抗凝剂普通肝素、低分子量肝素或磺达肝癸钠均有即刻抗凝作用。初始抗凝治疗，低分子量肝素和磺达肝癸钠优于普通肝素，发生大出血和肝素诱导血小板减少症(HIT)的风险也低。而普通肝素具有半衰期短、抗凝效应容易监测、可迅速被鱼精蛋白中和的优点，推荐用于拟直接再灌注的患者，以及严重肾功能不全（肌酐清除率30mL/min），或重度肥胖者。低分子量肝素和普通肝素主要依赖抗凝血酶系统发挥作用，如有条件，建议使用前和使用中检测抗凝血酶活性，如果抗凝血酶活性下降，需考虑更换抗凝药物。,治疗抗凝,普通肝素首先给予负荷剂量20005000IU或按80 IU/kg静脉注射，（维持剂量）继之以18 IU/kg/h持续静脉滴注。抗凝必须充分，否则将严重影响疗效，导致血栓复发率明显增高。在初始24小时内需每46小时测定活化的部分凝血活酶时间(APTT)1次，并根据APTT调整普通肝素的剂量，每次调整剂量后3小时再测定APTT，使APTT尽快达到并维持于正常值的1.52.5倍。治疗达到稳定水平后，改为每日测定APTT 1次。应用普通肝素可能会引起HIT，在使用普通肝素的第35日必须复查血小板计数。若需较长时间使用普通肝素，应在第710日和14日复查血小板计数，普通肝素使用2周后则较少出现HIT。若患者出现血小板计数迅速或持续降低超过50%，或血小板计数小于100109/L，应立即停用普通肝素，一般停用10日内血小板数量开始逐渐恢复。,治疗抗凝,普通肝素,治疗抗凝,低分子肝素所有低分子量肝素均应按照体重给药。常用剂量：0.01ml/Kg，通常用7天。60Kg，0.4ml，q12h60Kg，0.6ml，q12h一般不需常规监测，但在妊娠期间需定期监测抗Xa因子活性。抗Xa因子活性的峰值应在最近一次注射后4小时测定，谷值则应在下一次注射前测定。每日给药2次的抗Xa因子活性目标范围为0.6-1.0IU/mL,每日给药1次的目标范围为1.0-2.0IU/mL。,治疗抗凝,磺达肝癸钠是选择性Xa因子抑制剂。2.5mg皮下注射，每天1次，无需监测，但由于其消除随体重减轻而降低，对体重50 kg的患者慎用。严重肾功能不全的患者（肌酐清除率30mL/min），因其将在体内蓄积，增加出血的风险，禁用磺达肝癸钠。对于中度肾功能不全的患者（肌酐清除率30-50mL/min）应减量50使用。,治疗抗凝,华法林华法林是一种维生素K拮抗剂，它通过抑制依赖维生素K凝血因子(、)的合成而发挥抗凝作用。初始通常与普通肝素、低分子量肝素或磺达肝癸钠联用。根据2013年华法林抗凝治疗的中国专家共识，通常不建议给予负荷剂量，推荐初始剂量为13 mg，某些患者如老年、肝功能受损、慢性心力衰竭和出血高风险患者，初始剂量还可适当降低。为达到快速抗凝目的，华法林应与普通肝素、低分子量肝素或磺达肝癸钠重叠应用5天以上，当INR达到目标范围（2.03.0）并持续2天以上时，停用普通肝素、低分子量肝素或磺达肝癸钠。,治疗抗凝,新型口服抗凝药物近年来大规模临床试验为非维生素K依赖的新型口服抗凝药（Non-vitamin K-dependent new oral anticoagulants，NOACs）用于PE或VTE急性期治疗提供了证据，包括达比加群、利伐沙班、阿哌沙班和依度沙班。,治疗抗凝,新型口服抗凝药物（1）达比加群达比加群是直接凝血酶抑制剂。RE-COVER试验比较了VTE患者达比加群（150mg，每日2次）与华法林的治疗作用，主要观察事件为有症状、客观确诊的VTE患者的6个月复发率，共纳入2539例，21仅有PE，9.6%同时有PE和DVT，两组均给予肠道外抗凝剂，平均10天，有效性终点方面达比加群不劣于华法林（HR 1.10;95%CI 0.651.84），大出血事件无统计学差异，但达比加群的所有出血事件更少（HR 0.71;95%CI 0.590.85）。RE-COVER II研究纳入2589例患者33，进一步验证了这一结果。,治疗抗凝,新型口服抗凝药物（2）利伐沙班为直接Xa因子抑制剂。依据EINSTEIN-DVT和EINSTEIN-PE试验，以依诺肝素/华法林为对照，验证了利伐沙班单药口服（15mg，每日2次，3周；继以20mg，每日1次）在控制VTE复发方面的有效性不劣于依诺肝素/华法林的标准治疗（HR 1.12;95%CI 0.751.68），两者主要安全性事件（大出血或临床相关的非大出血）发生率相当，而利伐沙班大出血发生率更低。,治疗抗凝,新型口服抗凝药物（3）阿哌沙班是直接Xa因子抑制剂。依据AMPLIFY研究36，阿哌沙班单药口服治疗（10mg，每日2次，7天；继以5mg，每天2次）在减少复发症状性VTE或VTE相关死亡等有效性事件方面不劣于传统的依诺肝素/华法林治疗（相对风险RR 0.84;95%CI 0.601.18）。安全性方面，阿哌沙班大出血发生率及大出血合并临床相关的非大出血的复合事件发生率更低（RR 0.31;95%CI 0.170.55;优越性P 0.001）。,治疗抗凝,新型口服抗凝药物（4）依度沙班是直接Xa因子抑制剂。Hokusal-VTE研究比较了依度沙班与华法林的作用。依度沙班在主要有效性事件（复发症状性VTE或致死性PE）方面不劣于华法林，且主要安全性事件（大出血或临床相关的非大出血）发生率更低。,治疗抗凝,新型口服抗凝药物总结NOACs治疗VTE的的疗效不劣于标准的肝素/华法林方案，且更安全。目前，NOACs可以替代华法林用于初始抗凝治疗（I，B）。利伐沙班和阿哌沙班可作为单药治疗（不需合用肠外抗凝剂），但急性期治疗的前3周（利伐沙班）或前7天（阿哌沙班）需增加口服剂量；达比加群和依度沙班必须联合肠外抗凝剂应用（I，B）。以上4种新型口服抗凝药均不能用于严重肾功能损害患者（，A）。,治疗抗凝,治疗时程PE患者抗凝治疗的目的在于预防VTE复发。目前证据表明：（1）PE患者应接受至少3个月的抗凝治疗；（2）6或12个月后停止抗凝治疗与3个月后停止抗凝治疗相比，PE复发风险相似；（3）长期抗凝降低约90%的VTE复发风险，但这一获益被每年1%以上的大出血风险所抵消。因此，抗凝治疗的时程应因人而异。,治疗抗凝,治疗时程诱发型PEVTE可被一些暂时性或可逆性危险因素，如手术、创伤、制动、妊娠、口服避孕药或激素替代治疗所诱发，称为诱发型PE。对于此类PE患者，如果暂时性危险因素已经去除，推荐口服抗凝治疗3个月（I，B）。,治疗抗凝,治疗时程无诱因PE无诱因PE患者的复发风险高于诱发型PE，应给予口服抗凝治疗至少3个月（I，A）。此后，根据复发和出血风险决定抗凝治疗的时程。可根据以下列情况鉴别患者是否具有长期的高复发风险：（1）既往有1次以上的VTE发作；（2）抗磷脂抗体综合征；（3）遗传性血栓形成倾向；（4）近端静脉残余血栓；（5）出院时超声心动图检查存在持续性右心室功能障碍。此外，VKA停用1月后D二聚体阴性是VTE复发的保护性因素。,治疗抗凝,治疗时程无诱因PE目前，尚无评价接受抗凝治疗的VTE患者出血风险评分体系。基于现有证据，出血危险因素主要有：（1）高龄（尤其70岁）；（2）既往胃肠道出血史；（3）既往卒中史，无论出血性还是缺血性；（4）慢性肾病或肝病；（5）联用抗血小板治疗；（6）其他严重急性或慢性疾病；（7）抗凝治疗管理不善；（8）未严格监测凝血功能。,治疗抗凝,治疗时程无诱因PE对于首次发作的无诱因PE且出血风险低者，可考虑长期抗凝治疗（a，B）。对于复发的无诱因DVT或PE患者，建议进行长期抗凝治疗（I，B）。血栓形成倾向分子携带者、狼疮患者、蛋白C或蛋白S缺陷者、纯合型凝血因子V Leiden突变或纯合型凝血酶原G20210A（PTG20210A）突变者，在首次无诱因VTE发作后均需长期抗凝治疗。目前尚无证据证实对杂合型凝血因子V Leiden突变或杂合型PTG20210A突变者长期抗凝治疗临床获益。值得注意的是，长期抗凝并非终生抗凝，仅指抗凝治疗时程不限于急性发作后3个月，对于这些患者，需定期评估，根据复发和出血风险，决定是否停用抗凝治疗。,治疗抗凝,治疗时程肿瘤合并PE活动期肿瘤是VTE复发的重要危险因素，最初12个月的复发率约20%，因此，肿瘤患者发生PE后建议长期抗凝治疗。一项随机试验显示，DVT合并肿瘤患者给予达肝素（前4-6周200U/kg每日一次，随后减量为75%初始剂量维持至6个月）比华法林更能有效预防VTE复发，因此，建议给予VTE合并肿瘤患者至少3-6个月的低分子量肝素治疗（a，B）。6个月后应给予何种治疗方案尚不明确，建议只要肿瘤仍处于活动期则长期给予低分子量肝素或VKA治疗（a，C）。,治疗抗凝,治疗时程长期抗凝治疗药物选择大部分患者可长期应用维生素K拮抗剂，肿瘤患者长期应用低分子量肝素更安全有效。RE-MEDY研究、RE-SONATE研究、EINSTEIN研究和AMPLIFY扩展研究分别评估了新型口服抗凝剂达比加群、利伐沙班和阿哌沙班用于VTE患者的长期抗凝治疗的效果，结果显示有效且较常规的VKA治疗更为安全，可替代华法林用于长期抗凝治疗（a，B）。近期两项纳入1224例患者的临床试验结果显示52,53，长期阿司匹林治疗（标准口服抗凝治疗结束后）可使无诱因DVT或PE患者复发风险降低30%-35%。虽然降低复发风险不及口服抗凝剂效果的一半，但阿司匹林相关的出血发生率很低。对不能耐受或拒绝服用任何口服抗凝药者，可考虑口服阿司匹林（b，B）。,治疗手术,外科血栓清除术1924年成功实施了第一例外科肺动脉血栓清除术。近来，包括心脏外科医生在内的多学科综合团队再次将血栓清除术引入治疗高危PE、选择性的中高危PE，尤其对于溶栓禁忌或失败的患者。在血液动力学崩溃前，多学科迅速干预并实施个体化血栓清除术，可使围手术期的死亡率降低至6%或更低。术前溶栓增加了出血风险，但不是外科血栓清除术的绝对禁忌症。系列结果表明，术后患者存活率、WHO功能分级和生活质量均获得提高。,治疗手术,经皮导管介入治疗介入治疗可去除肺动脉及主要分支内的血栓，促进右心室功能恢复，改善症状和存活率。对于有溶栓绝对禁忌症的患者，介入方法包括：（1）猪尾导管或球囊导管进行血栓碎裂；（2）液压导管装置进行血栓流变溶解；（3）抽吸导管进行血栓抽吸；（4）血栓旋切。对于没有溶栓禁忌症的患者，可同时经导管溶栓或者机械捣栓基础上药物溶栓。汇总35项介入治疗的非随机研究资料表明，在纳入的594例患者中，介入治疗的临床成功率为87%。由于67%的患者同时接受了辅助局部溶栓治疗，单纯导管机械性干预本身的作用难以确定。介入相关并发症的发生率约2%，包括右心室衰竭恶化导致的死亡、远端栓塞、肺动脉穿孔并肺出血、体循环出血、心包填塞、心脏传导阻滞或心动过缓、溶血、对比剂肾病以及穿刺并发症。,治疗手术,静脉滤器不推荐PE患者常规植入下腔静脉滤器（，A）。在有抗凝药物绝对禁忌症以及接受足够强度抗凝治疗后复发的PE患者，可以选择静脉滤器植入（a，C）。观察性研究表明，静脉滤器植入可以减少PE急性期病死率，但增加VTE复发风险。尚无证据支持对近端静脉有漂浮血栓的患者常规植入静脉滤器。永久性下腔静脉滤器的并发症较少导致死亡，但很常见，早期并发症包括插入部位血栓，发生率可达到10%。上腔静脉滤器植入有导致严重的心包填塞的风险。晚期并发症包括约20%的DVT复发和高达40%血栓后综合征。无论是否应用抗凝剂及抗凝时程长短，5年后下腔静脉堵塞的发生率约22%，9年后约33%。非永久性下腔静脉滤器分为临时性和可回收性，临时性滤器必须在数天内取出，而可回收性滤器可放置更长时间。植入非永久性滤器后，一旦抗凝剂可以安全使用建议尽早取出。长期留置的晚期并发症发生率10%以上，包括滤器移位、倾斜、变形、腔静脉穿孔、滤器断裂、碎片栓塞以及装置本身血栓形成。,治疗手术,静脉滤器不推荐PE患者常规植入下腔静脉滤器（，A）。在有抗凝药物绝对禁忌症以及接受足够强度抗凝治疗后复发的PE患者，可以选择静脉滤器植入（a，C）。观察性研究表明，静脉滤器植入可以减少PE急性期病死率，但增加VTE复发风险。尚无证据支持对近端静脉有漂浮血栓的患者常规植入静脉滤器。永久性下腔静脉滤器的并发症较少导致死亡，但很常见，早期并发症包括插入部位血栓，发生率可达到10%。上腔静脉滤器植入有导致严重的心包填塞的风险。晚期并发症包括约20%的DVT复发和高达40%血栓后综合征。无论是否应用抗凝剂及抗凝时程长短，5年后下腔静脉堵塞的发生率约22%，9年后约33%。非永久性下腔静脉滤器分为临时性和可回收性，临时性滤器必须在数天内取出，而可回收性滤器可放置更长时间。植入非永久性滤器后，一旦抗凝剂可以安全使用建议尽早取出。长期留置的晚期并发症发生率10%以上，包括滤器移位、倾斜、变形、腔静脉穿孔、滤器断裂、碎片栓塞以及装置本身血栓形成。,特殊情况急性PE的诊断与治疗,（一）PE与妊娠（二）PE与肿瘤,特殊情况急性PE的诊断与治疗,（一）PE与妊娠PE是妊娠相关孕产妇死亡的主要原因。由于顾虑胎儿的电离辐射暴露影响CT等检查，PE可能会被漏诊，这可导致高危PE的妊娠患者致命性后果。而妊娠妇女一旦被误诊为PE，也会导致母亲和胎儿暴露于不必要的抗凝治疗，影响分娩方法、未来避孕以及未来妊娠期间血栓预防。,特殊情况急性PE的诊断与治疗,（一）PE与妊娠妊娠PE的诊断妊娠不改变PE的临床表现，但由于妊娠妇女常有气促主诉，解读该症状需谨慎。动脉血气标本应在直立体位抽取，因为妊娠末三个月时仰卧位的氧分压会降低。建议采用有效的PE诊断评分法则进行诊断评估（I，C）。为避免不必要的辐射，D二聚体检测很必要，阴性同非妊娠患者具有相同的临床意义（b，C），但因为整个妊娠期间血浆D二聚体水平都会生理性增高，其阳性预测价值有限。,特殊情况急性PE的诊断与治疗,（一）PE与妊娠妊娠PE的诊断如果D二聚体结果异常，需行下肢加压超声，发现近端DVT可进一步证实PE诊断（b，C），提示需抗凝治疗，从而避免不必要的胸部影像学检查。疑诊PE妊娠患者，若胸片正常，应行肺通气/灌注显像以除外PE（b，C）。多个回顾性分析表明，正常的肺通气/灌注显像结果具有与CT结果阴性相同的价值，可排除妊娠PE。若胸片异常或肺通气/灌注显像也无法进行，可考虑CT肺动脉造影（a，C）。一般认为引起胎儿损伤的危险阈值为50mSv，常规胸片和CT肺动脉造影都低于这一数值。肺动脉造影术对胎儿的放射暴露过高（2.2-3.7mSv），妊娠期间应避免。,特殊情况急性PE的诊断与治疗,（一）PE与妊娠妊娠PE的治疗抗凝：无休克或低血压妊娠患者，推荐应用低分子量肝素抗凝治疗（I，B），需要根据体重调整剂量，一般无需监测，但对于极端体重或者肾病患者应监测抗Xa因子活性。也可使用普通肝素，但需要监测APTT，长期应用可能会导致骨质疏松。由于缺乏证据，不建议使用磺达肝癸钠。VKA能通过胎盘，妊娠早期会引起胚胎病，妊娠晚期会引起胎儿和新生儿出血以及胎盘早剥，整个妊娠期间华法林都有引起中枢神经系统异常可能。新型口服抗凝剂禁用于妊娠患者。产后可用VKA替代肝素治疗，抗凝治疗至少维持至产后6周，总的治疗时程最低3个月，VKA可用于哺乳期母亲。溶栓：已发表的资料中有28例妊娠女性进行了溶栓治疗，多数采用rt-PA，100mg，2小时给药，结果显示孕妇出现并发症的风险与非妊娠人群相似。除非情况危急，围产期禁用溶栓治疗。,特殊情况急性PE的诊断与治疗,（二）PE与肿瘤肿瘤患者VTE的总体风险是普通人群的4倍，肺癌、结肠癌和前列腺癌发生VTE的绝对数量最大，而多发性骨髓瘤、脑部肿瘤和胰腺癌的VTE相对风险最高，分别为正常对照人群的46、20和16倍，转移阶段的胃癌、膀胱癌、子宫癌、肾癌和肺癌亦是VTE的高发人群。肿瘤术后最初6周VTE的风险较健康对照人群增高90倍以上，仅次于髋关节或膝关节置换术，且在术后4-12个月仍维持较高水平，可达30倍。多因素分析显示，肿瘤使PE患者30天死亡、休克或PE复发的风险增加3倍。RIETE注册研究显示，肿瘤和非肿瘤PE患者3个月全因死亡率分别为26.4%和4.1%，35000多例VTE患者中，肿瘤是全因死亡率和PE相关死亡率最强烈的独立危险因素。,特殊情况急性PE的诊断与治疗,（二）PE与肿瘤肿瘤患者PE的诊断D二聚体阴性与非肿瘤患者具有同样的阴性诊断价值（a，B），但多数肿瘤患者D二聚体水平非特异性增高。一项研究中，将D二聚体的界值提高至700ug/L或者使用年龄校正的界值水平，使肿瘤患者PE的排除比例由8.4%分别提高至13%和12%，而相应的假阴性比例也不高。,特殊情况急性PE的诊断与治疗,（二）PE与肿瘤肿瘤患者PE的治疗肿瘤患者初发PE应与有症状的PE采取相同的治疗策略（a，C），抗凝药物的选择及抗凝治疗的时程见前文。慢性期抗凝包括续用低分子量肝素、换用VKA或停止抗凝，需综合考虑抗肿瘤治疗成功与否、预期VTE复发风险、出血风险以及患者意愿，制定个体化的治疗决策。低分子量肝素或VKA治疗的肿瘤患者VTE复发时，可考虑换用最高允许剂量的低分子量肝素或选用静脉滤器植入。如因出血无法抗凝时，可首先考虑静脉滤器植入，但肿瘤患者在缺乏抗凝剂的情况下，植入滤器血栓形成的发生率非常高。,总结,以下线索可提示急性肺栓塞既往存在DVT病史或DVT的易患因素。症状多以劳力性气短、胸闷或晕厥为主，部分患者有胸痛，随呼吸可加重。动脉血气为低氧、低碳酸血症。不明原因的D-二聚体升高。冠脉造影正常的劳力性胸闷、气短患者。超声心动图提示右心负荷增加者,肺栓塞重在预防！,早期诊断、及时治疗，早期死亡率也有明显下降。仍有相当多临床医师尤其是基层医院医师对急性PE的诊断意识较薄弱，规范化诊治流程不熟悉，更缺乏急性高危PE溶栓抢救经验。术后腿部运动、尽早下地活动术中及术后用气动挤压袜小剂量肝素-每12小时2000-5000IU，术前两小时、术后用至7天或下地活动为止，脑和脊髓手术禁用其他药物：口服华法令、阿司匹林,谢谢！,