消渴性肾病中医病机传变(1).ppt
消渴性肾病中医病机传变,资料,“中国人的糖尿病患病率”,我国糖尿病患病率9.7%，糖尿病患者9240万，糖尿病前 期患者1.42亿。,糖尿病肾脏病变的患病率,中华医学会糖尿病学会慢性并发症调查组：全国30个省市自治区2万4千余例住院糖尿病患者微量蛋白尿期：18.0%临床蛋白尿期：13.2%肾衰竭期：5.3%尿毒症期：1.2%肾脏病变总计：33.6%,消渴性肾病,重视消渴性肾病现代研究热点，努力寻找提高中西医结合临床消渴性肾病宏观辨证和微观辨证诊疗水平。以提高中医学临床消渴性肾病病机传变规律认知、不断提高中西医结合防治消渴性肾病临床疗效和研究水平。,辨证论治：宏观与微观结合,宏观辨证论：应用八纲辨证和脏腑辨证揭示中医证侯学分布规律、中医病机传变特点。微观辨证：应用结构异常、病理生理学演变、理化指标，发现潜在的中医病机传变特点。现代医学：糖尿病肾病分期、疗效评价。微观辨证揭示消渴性肾病中医“证”的本质，中医病机微观传变特点，使临床诊治“有证可辨，有药可医”。如何应用临床流行病学、循证医学、数理统计学揭示消渴性肾病中医“证”的本质，中医病机微观传变特点，获取最佳中医学临床疗效进行客观化评价？,Functional change,natural progress of Diabetic Nephropathy,Clinical albuminuria,End-renal disease,Microalbuminuria is the first clinical sign of diabetic damage to the kidney,Structural change,hypertension,GFR,cardiovascular events,Microalbuminuria,diabetic,2,5,10,20,30,Years,控制高血压,图：控制血压降低1型糖尿病肾病进展的危险性（BMJ 1987:294:1443),大血管事件,心血管死亡,Macro,Micro,Normo,GFR 60,GFR 60-89,GFR 90,GFR 90,GFR 60,GFR 60-89,GFR 90,Macro,Micro,Normo,Hazard ratio3),Hazard ratio3),BaselineUACR,BaselineeGFR,BaselineUACR,BaselineeGFR,a)Adjusted for age sex.duration of diabetes SBP currently treated hypertension.HR of macrovascular disease HcAtc.LCL-cholesterol HCL-cholesterol triglycerides,BMI,ECG abrogates current smoking and current drinking.,Ninceriya T et al.,J AM Soc Nechrol 2009(on-line),1.2,1.5*,1.0(Rec),1.7*,1.8*,1.0,1.2*,2.0*,3.2*,2.9,2.0*,1.0*,1.2,2.5*,3.6*,3.4*,1.9*,5.9*,蛋白尿、eGFR 与心血管危险,De Zeeuw et al.Circulation 2004;110:9217,心血管终点,心衰,0,12,24,36,48,Month,0,20,40,60,%with CV endpoint,3.0g/24h,1.5 g/24h,0,12,24,36,48,Month,0,20,40,60,%with heart failure endpoint,3.0 g/24h,1.5 g/24h,基线蛋白尿水平决定2型糖尿病患者心脏事件终点,糖尿病肾病不同临床终点死亡率,死亡率 心脏事件 正常微量白蛋白尿期：0.7%11%微量白蛋白尿期：2%26%大量蛋白尿期：3.5%44%慢性肾衰竭（ESRD）期：12.1%71%,UKPDS研究提示,积极控制血糖：糖化血红蛋白平均值7%组与7.9%组相比，大约减少25-30%的正常微量白蛋白尿期的病人进入微量白蛋白尿期。积极控制血糖和糖化血红蛋白达标可以减少尿中白蛋白的排泄。,深入认识低血糖对肾脏的影响,急性低血糖减少约22的肾血流,肾小球滤过率降低19,肾功能不全,资料来源：内分泌学(廖二元主编),糖尿病肾病毒瘀微观分子机理,足细胞损伤：凋亡、足细胞转分化、肾小管上皮细胞转分化肾间质炎性细胞浸润高糖 氧化修饰 酶类和ROS异常产生ECM重塑肾脏固有细胞重塑 EMT肾脏血管重塑炎性细胞因子活性增加Cell and cell cross-talkAng/TGF-/NF-B信号途径TGF-/Smads/ILK信号途径,Genes expression,smad4,smad4,smad2,smad3,Active TGF-1,TR,HG,GLUT1,MAPK,NF-B,P65,ROS,IL-1、TNF-、MCP-1、CGTFECM、EMT,smad7,P-IB,Renal fibrosis,Ang非降压机制,资料,Li Y et al.,Diabetes Research and Clinical Practice 2010 Vol 88,Issue 1:42-47.,不同胰岛素促泌剂对新诊断2型糖尿病患者血糖血脂代谢以及氧化应激的影响,资料,ROS的产生可能是肾脏固有细胞肾小管 上皮细胞凋亡，可能是启动糖尿病肾病肾脏 病变EMT关键因素,ROS的产生可能是肾脏固有细胞足细胞凋亡，可能是启动糖尿病肾病肾脏病变EMT关键因素。,资料,高糖和Ang激活肾小球系膜细胞胞内信号转到过程，包括多个信号途径，产生ROS启动的系膜细胞胞内JAK/STAT信号级联，刺激系膜细胞增殖，与糖尿病肾病发病机制有关,资料,在糖尿病肾病高糖情况下，作为高血糖作用的靶细胞：系膜 细胞、肾小球内皮细胞、足细胞、肾小管上皮细胞，高血糖可以 激活不同细胞各种途径或类似机制只有细微差距，而高血糖产生 的AGEs、PKC、TGF-、GTP结合蛋白、ROS产生等等可以出 现在各种肾脏固有细胞损伤现象之中，ROS的产生可能是肾脏固有 细胞损伤的共有途径。,资料,Diabetic Nephropathycells,消渴性肾病早期肾脏损伤Cell and cell cross-talk,足细胞,肾小管上皮细胞,系膜细胞,基底膜增厚,资料,资料,资料,2型糖尿病肾脏损害常见1，2,刘志红院士诊治糖尿病肾病总结提示,糖尿病肾病肾脏病理学提示：典型糖尿病肾病占60%。缺血性肾病占13%。27%合并CKD，以膜性肾病、IgA肾病最常见。2型糖尿病视网膜病变发生率明显低于1型糖尿病患者，微量蛋白尿者为29.3%，临床蛋白尿期者为46%，慢性肾衰竭期者为77.4%。应该客观评价视网膜病变分级与糖尿病肾病之间的关系。糖尿病正常蛋白尿患者已经存在肾脏和CAD风险，注意肾脏血液动力学和肾小球肥大的存在。尿蛋白在2-5g/min就有预测肾脏疾病风险的意义。,中医学防治DN介入点：重视消渴性肾病早期微量白蛋白尿诊治,T2D患者确诊就需要检测尿微量白蛋白排泄率和ACR。糖尿病出现微量白蛋白尿是血管内皮细胞损伤的标志。糖尿病患者出现持续性微量白蛋白尿增加是肾脏足细胞损伤的标志，可以诊断为糖尿病肾病。40-50%糖尿病微量白蛋白尿期的患者出现心脏事件（心衰、不稳定性心绞痛、心肌梗塞）和中风。大约每年有2-5%的糖尿病患者出现微量白蛋白尿。控制不佳的微量白蛋白尿期患者大约10年出现肾衰竭。重视中医“毒瘀痰凝络痹”机制研究，努力寻找防治消渴性出现胸痹事件、脉痹事件、肾衰病事件临床终点事件中医学病机难点分析，根据临床研究提出中医药防治对策。,我科诊治学术思想：毒瘀互结、肾络瘀痹,“毒瘀互结、肾络瘀痹”理论构成：中医学临床病机特点：水、湿、毒、瘀互结，肾络瘀痹。病位：位于肺脾肾、病性为本虚标实夹杂以肾元虚损为本，毒、水、瘀互结为标。病机转换：肾元虚损与热结、水结、痰结、瘀结、毒结之相互交织，形成“肾络瘀痹”不同特点。临床辨证：应用需要辨别肺脾肾气虚、阴虚、阳虚之化和阴阳俱虚之变和标实不同。论治上：直接针对其主要中医学病机虚、瘀、水、毒互结特点，以益肾化瘀通络为治则，组成通络保肾复方。,学 术 思 想,“肾络瘀痹”理论构建符合中医学经典理论的精髓,读医随笔曰：“气虚不足以推血，则血必有瘀。”血证论中云：“血积既久，亦能化为痰水。”。清代名医叶天士“久病入络”、“经年宿病，病必在络”。张景岳曰：“人之气血，盛则流畅，少则壅滞。”。关幼波曰:“气血流畅则津液并行，无痰以生，气滞则血瘀痰结，气 虚则血涩而成痰。”。灵枢邪气脏腑病形：“见其变，知其病，命曰明：按其脉，知 其病，命曰神：问其病，知其处，命曰工。”。素问移精变气论指出：“治之要极，无失色脉，用之不惑，治 之大则。”。要符合“上工”之精神，既明确“治未病”之理念，也要明白“既 病防变”、“经年宿病，病必在络”之思想。在组方治疗上也秉承“瘀血不去，肾气不复”、“水湿不去，脾气 不健”中医名家经验之学习总结应用的拓展。,中医药特色疗法实验研究支持依据,北京市中医局中医药科技攻关项目（2002-2006年度）“肾络瘀痹（肾纤维化）分子机制及中药干预作用研究”提示：通络保肾复方对SD大鼠糖尿病肾病模型和5/6肾切除模型6周有肯定疗效，通络保肾复方可能是通过影响Ang/TGF-/NF-B P65信号通路而具有抗肾纤维化作用。近5年的北京中医药大学中西医结合临床（肾病学）硕士研究生培养工作中，结合糖尿病肾病和CKD“系膜细胞增殖、肾小管上皮细胞和足细胞转分化”分子机制热点研究：抑制足细胞增殖，增加足细胞表达膜分子Nephrin 蛋白及基因表达，减少肾小管上皮细胞和足细胞TGF-蛋白表达和基因表达作用。北京中医药大学中西医结合临床（肾病学）硕士研究生论文：通络保肾复方防治UUO模型肾间质纤维化作用机制的实验研究提示：抑制TGF-1和CTGF基因表达,减少肾间质细胞外基质：FN、Col、Col胶原沉积，下调肾间质-SMA的表达，具有明确的防治肾间质纤维化作用。,资料,资料,资料,资料,资料,2010年肾内科住院医师优势病种收治分布图,湿阻,血瘀,浊毒,痰凝,消渴性肾病,虚损,水停,消渴性肾病中医学病机认识,本虚标实,肾元虚损为本，湿、热、瘀、毒蕴结为标。,消渴性肾病病程演变规律,微量蛋白尿,临床蛋白尿,肾衰竭,气阴双虚,脾肾阳虚,阴阳俱虚,尿浊,水肿,演变规律,关格,消渴性肾病,糖尿病肾病,消渴性肾病肾脏功能改变是肾气虚损加重的标志,消渴性肾病中医病机转换,消渴性肾病临床蛋白尿是肾气虚损向肾元虚损转换的临床标志,消渴性肾病尿毒症期是肾元虚损、毒瘀湿痰互结的临床标志,消渴性肾病微量蛋白尿是肾气虚第一个临床标志,消渴性肾病肾脏损伤的结构改变是毒瘀互结的标志,消渴性肾病高血压是肝肾阴虚、虚风内动、肝阳上亢标志,消渴性肾病水肿、GFR下降是肾元虚损、气化功能损害的临床标志,随着蛋白尿的增加、GFR下降，肾元虚损逐步加重，中医学病机转换,消渴性肾病微量蛋白尿是肾气虚第一个临床标志,消渴性肾病,消渴性肾病中医辨证把握要点：湿、毒、瘀,优势病种方案,湿热不去，蛋白不消。瘀血不去，元气不复。水湿不除，脾气不健。,瘀血,气阴,湿热,水湿,燥热,消渴性肾病,糖尿病肾病中医病机传变标实“湿热”特点,丹溪心法中湿篇：“湿之为病，有自外入者，有自内生者，必审其方土之病源，东南地下，多阴雨地湿，凡受必从外入，多自下起，以重腿脚气者多，治当汗散，久者宜疏通渗泄，西北地高，人多食生冷湿面潼酪，或饮酒后寒气拂郁，湿不能越，做腹皮胀疼，甚则水臌胀满，或通身浮肿，按之如泥不起，此皆自内而出者也，辨其元气多少，而通利其二便，则其根在内也。”。消渴性肾病之“湿”多自内生，无处不到。消渴性肾病湿热之属性、转变，初病多见于湿热并重，或热重于湿，无处不到。中晚期多见于湿重于热，或以湿为主，以三焦分布为主，多凝聚成痰，多与毒瘀互结。,消渴性肾病中医病机传变标实“瘀血”特点,读医随笔曰：“气虚不足以推血，则血必有瘀。”血证论中云：“血积既久，亦能化为痰水。”“血不利则为水。”张景岳曰：“人之气血，盛则流畅，少则壅滞。”关幼波曰:“气血流畅则津液并行，无痰以生，气滞则血瘀痰结，气虚则血涩而成痰。”消渴性肾病中医病机传变标实“瘀血”特点（1）多有消渴病持续而来。（2）贯穿消渴性肾病始终。（3）易与毒结、痰结，形成“毒瘀互结”、“毒瘀痰凝”之侯。（4）瘀血属性之病机转换，当辩机体脏腑气血阴阳之变化。（5）无处不在，阻塞经络脏腑，变证丛生。,消渴性肾病标实”毒瘀痰结”特点,顽：病情顽固，易于反复，难分难解，临床治疗困难。难：病位广泛，病机复杂，变症叠出，临床变化和病理表现上的多样性和多变性；痼：病期冗长，病位深沉。病理上表现为大量系膜细胞增殖和基质重度增生，K-W结节硬化等。其临床治疗难，病期长；杂：毒邪多与湿、痰、瘀互结为患，临床见症多端，病情复杂难辨。差：“虚不受补”。毒瘀微观认识不足，单用中药疗效需要质疑，难于阻断DN病情进展。,本科诊治消渴性肾病中西医结合临床特色,我院肾病科通过多年临床观察发现：糖尿病肾病早期（微量蛋白尿排泄增加不稳定期、微量蛋白尿排泄增加稳定期、临床蛋白尿期）大多临床表现以气阴双虚、毒瘀互结、肾络瘀痹为主要中医病机临床证候学特点，随着蛋白尿增加，肾小球滤过率下降，血肌酐的逐步增高，逐步向肾气虚、肾阳虚的中医病机证候学转变。通过126例糖尿病肾病早期表现为气阴双虚、毒瘀互结患者76例，临床诊疗疗效评价发现，益气养阴、解毒通络保肾法在减少逆转微量蛋白尿排泄，减少微量蛋白尿排泄、减少临床期蛋白尿、稳定肾小球滤过率等方面具有肯定临床疗效。特别重视消渴性肾病合并感染、便秘之水湿、湿热、热毒、毒瘀等邪在消渴性肾病病情发展中的作用。本病我科优势特点介入点重视早期DM肾脏损伤的逆转，重视瘀毒水湿标实之证，重视气阴双虚本虚演变规律。,中医辨证结合现代DN分期，把握辨证要点,直接针对消渴性肾病分期，结合CKD联合分期进行中医学辨证论治疗。直接针对消渴性肾病中医学病机研究分析，提出“毒瘀互结，肾络瘀痹”中医学创新理论。重视消渴性肾病早期筛查逆转工作。重视消渴性肾病临床期，24小时尿蛋白定量1.5克,肾小球滤过率60ml/min患者积极降低尿蛋白治疗，病机以毒瘀互结、肾元虚损为主。对于24小时尿蛋白定量1.5克，肾小球滤过率60ml/min、30ml/min患者：病机以肾元虚损、毒瘀互结兼有水湿为主。对于24小时尿蛋白定量1.5克，肾小球滤过率20-30ml/min 患者：积极控制各项指标达标，对于本期治疗特别注意水饮、悬饮、腹水等处理，病机以肾元虚损、水湿毒瘀互结为主。,分期辨证,消渴性肾病早期筛查逆转中医病机传变特点,消渴性肾病早期（1）尿微量蛋白排泄不稳定期（2）尿微量白蛋白排泄稳定期（3）临床期早期24小时尿蛋白定量0.5克，1.5克（4）GFR 60ml/min消渴性肾病早期筛查逆转中医病机传变特点（1）阴虚燥热、毒瘀互结、肾络瘀痹（2）气阴双虚、毒瘀互结、肾络瘀痹消渴性肾病早期中医病机传变中特别重视毒瘀之侯（1）毒瘀互结之属性在于气虚、阴虚之偏重（2）毒瘀互结之转化在于阴虚及阳（气）损伤之偏重，气虚向阳虚之变,消渴性肾病临床期中医病机传变特点,消渴性肾病临床期（1）24小时尿蛋白定量1.5克（2）肾小球滤过率60ml/min消渴性肾病临床期中医病机传变特点（1）气阴双虚、毒瘀互结、肾络瘀痹（2）脾肾气虚、湿瘀互结、肾络瘀痹消渴性肾病临床期中医病机传变特别注意：（1）湿热之化（2）湿热瘀毒互结（3）脾肾气虚逐步加重，向肾元虚损转换,消渴性肾病临床期中医病机传变特点,消渴性肾病临床期（1）24小时尿蛋白定量1.5克，（2）肾小球滤过率60ml/min、30ml/min 消渴性肾病临床期中医病机传变特点（1）气阴双虚、毒瘀互结兼有湿热、肾络瘀痹（2）脾肾气虚、痰瘀互结兼有水湿、肾络瘀痹消渴性肾病临床期中医病机传变特别注意：（1）湿热之化（2）湿热瘀毒互结中医病机属性转换湿重于热、瘀毒互结（3）肾元虚损逐步加重，变证机率明显增加,消渴性肾病临床期中医病机传变特点,消渴性肾病临床期（1）24小时尿蛋白定量1.5克（2）肾小球滤过率20-30ml/min 消渴性肾病临床期中医病机传变特点（1）气阴双虚、毒瘀互结兼有湿热、肾络瘀痹（2）脾肾气虚、湿瘀互结兼有水湿、肾络瘀痹（3）肾元虚损、水湿毒瘀互结、肾络瘀痹、变证从生，悬饮、腹水多见消渴性肾病本期中医病机传变特别注意（1）支饮、水饮、悬饮、腹水（2）特别注意肺脾肾三脏功能影响病机传变特点,消渴性肾病病情鉴别诊断困难的肾穿指征,消渴性肾病病情鉴别诊断困难的肾穿指征：2007年KDOQI指南建议:T2D出现下列情况可考虑NDRD（1）无糖尿病视网膜病变，（2）GFR迅速下降，（3）急剧增多的蛋白尿或肾病综合征，（4）顽固性高血压，（5）尿沉渣活动性表现：红细胞增加，（6）其他系统性疾病体征，（7）ACEI或ARB治疗后2-3月GFR下降超过30%。出现上述情况建议肾脏活检明确诊断。,中医药防治糖尿病肾病原则,糖尿病早期筛查防治原则：积极治疗糖尿病各项指标达标，积极防治不进展到糖尿病肾病期。糖尿病肾病早期防治原则：积极中医药治疗逆转下列情况到正常尿微量白蛋白排泄期。（1）尿微量蛋白排泄不稳定期。（2）尿微量白蛋白排泄稳定期。（3）24小时尿蛋白定量0.5克（能否到1.5克以下）。,中医药防治糖尿病肾病原则,糖尿病肾病诊断明确：（1）1.5克,伴有肾小球滤过率60ml/min患者：积极控制各项指标达标，结合中医学辨证论治以减少尿蛋白，稳定肾功能为原则。（2）1.5克，伴有肾小球滤过率60ml/min患者：积极控制各项指标达标，结合中医学辨证论治以减少尿蛋白，延缓肾功能下降，预防心脑血管事件为原则。,中医药防治消渴性肾病原则,1.5克，肾小球滤过率20-30ml/min 患者：积极控制各项指标达标，认真积极结合中医学辨证论治，延缓肾功能下降，GFR下降为重点，注意容量负荷（关注体重增加、支饮、悬饮、腹水等水湿之邪），预防心脑血管事件为原则。,中医药防治消渴性肾病原则,GFR在20-30ml/min即可开始准备替代治疗。GFR在10-15ml/min时开始透析治疗（IDEAL)。我们有限的经验提示：GFR在20-30ml/min时可视容量负荷、心功能等情况确定最佳透析时机，并且需要考虑替代治疗前准备工作，此期中西医结合临床治疗困难，仍需要分析区别对待。,The Initiating Dialysis Early and Late(IDEAL)study:study rationale and design.BA Cooper and IDEAL Study Steering Committee.Perit.Dial.Int.,Mar 2004;24:176-181.,
