肾综合征出血热.ppt
1,肾综合征出血热Hemorrhagic fever with renal syndrome,课时安排：2节教学课型：理论课教学目的要求：掌握：临床表现、诊断、治疗熟悉：鉴别诊断、流行病学了解：病原学、实验室检查,2,3,一、概述又名流行性出血热由汉坦病毒（EHFV)引起，属自然疫源性疾病（人兽共患疾病），鼠类为主要传染源。主要表现:发热，低血压休克、充血出血和急性肾衰,4,二、病原学特点病原体-汉坦病毒布尼亚病毒科，汉坦病毒属，负性单链RNA病毒。20个血清型，我国主要为汉坦病毒（型）、汉城病毒（型）。对热、酸、消毒剂、紫外线敏感。,5,三、流行病学宿主动物：啮齿类，猫、狗和家兔。传染源：鼠为主要传染源，我国主要以黑线姬鼠、褐家鼠。传播途径：呼吸道传播（最重要途径）、消化道传播、接触传播、垂直传播、虫媒传播。易感性：普遍易感，感染后有较强免疫力。,6,流行特征有地区性：欧亚大陆。我国灾情最重，分布广泛。有季节性：野鼠传播者以111月为高峰季节。家鼠传播者35月为高峰。人群分布特点：以青壮年为主，此与接触传染源的机会较多有关。,7,四、发病机制,8,病毒作用，免疫损害,全身小血管病变,血管内,血液浓缩,血管、血管外,HB,血液外渗,充血、水肿,“三痛”,“三红”,休克,低血压,发热等,DIC,出血,血小板减少,ARDS,肾衰,血容量不足,9,1.休克的机制,原发性休克（病程第37天发生）全身小血管广泛受损 血管通透性增加 血浆外渗 血液浓缩，DIC继发性休克：（少尿期以后发生）感染 出血 水电解质紊乱,10,2.出血的机制,发热期皮肤出血点：毛细血管受损、血小板减少、血小板功能异常低血压休克至多尿早期：DIC 血小板减少、血小板功能异常 肝素类物质增多 尿毒症,11,3.肾损害机制,肾血流量、肾小球滤过率下降肾小管变性坏死、阻塞肾间质水肿、出血肾脏内分泌功能紊乱,12,五、临床表现潜伏期：446天，多在2周左右。三类主症：发热及中毒症状、出血及血浆外渗和肾脏损害；五期经过：发热期、低血压休克期、少尿期、多尿期、恢复期；,13,1.发热期发热：特点：39-40多急性起病；驰张热多见，持续46days体温越高，热程越长，病情越重。重症热退后症状加重，为本病特征。全身中毒症状：三痛(头痛、腰痛、眼眶痛)胃肠中毒症状（恶心，呕吐腹泻等）精神、神经症状,14,毛细血管损害表现：皮肤、黏膜充血、出血、渗出水肿 充血：三红(颜面、颈、胸潮红)，酒醉貌 水肿：三肿(球结膜、眼睑、面部水肿)出血：皮肤黏膜出血，腔道出血。肾损害：早期出现蛋白尿，短期内尿蛋白变化大，管型、细胞。,15,16,17,18,2.低血压休克期 病程第46days,多在发热末期或热退时出现 心率增快-预示休克的发生持续数小时 至 3天 持续时间长短与病情轻重、治疗有关表现：短暂低血压或明显低血容量性休克,19,3.少尿期多于第58d，持续 25d 持续时间长短与病情轻重相关表现为:少尿(24h尿量500ml),无尿(24h尿量50ml)尿毒症；水、电解质、酸碱紊乱；出血加重 高血容量综合征；肺水肿尿中有膜状物为重症,20,4.多尿期多在病程第914d，持续1d数月。根据尿量(2L/d)及氮质血症可分为:移行期、多尿期早期、多尿后期可出现脱水、电解质、酸碱紊乱、继发性感染和继发性休克。5.恢复期24h尿量恢复至2L/d以下,症状基本消失，肾功能基本恢复。,21,临床分型依发热高低、中毒症状轻重和出血、休克、肾功能损害程度的不同,可分为:轻型、中型、重型、危重型、非典型,22,并发症腔道出血中枢神经系统并发症:脑膜炎,脑炎,脑水肿肺水肿 ARDS:国外有以此为主要临床表现的出血热 心衰性肺水肿自发性肾破裂继发感染其他：肝脏损害、心脏损害等。,23,六、实验室检查1.血常规：WBC，淋巴细胞，出现异型淋巴细胞7%，Hb、RBC,Pt2.尿常规：蛋白尿（出现早，短期波大）、管型、细胞、膜状物、巨大融合细胞。3.生化检查：BUN,CR,K+,Na+,CO2CP4.凝血功能检查：PT,aPTT,BT,24,异型淋巴细胞,25,5.免疫学检查：出血热抗体:IgM 1:20阳性，早至病程第二天出现，阳性率90%以上，具早期诊断价值。Ig G 1:40阳性，23周达高峰，双份血清抗体滴度4倍增高有确诊价值。,26,七、诊断与鉴别诊断1.初步诊断：流行病学资料(鼠类及其分泌物接触史)临床表现（三类主症，五期经过）实验室检查(白细胞增多,异型淋巴细胞增多,血小板减少,肾损害表现)2.确诊诊断：初步诊断免疫学检查(双份血清有4倍升高,有确诊意义),27,3.鉴别诊断:根据不同时期不同的主要临床表现进行鉴别发热期：流脑、登革热、钩体病等。休克期：流脑、感染性休克等。肾衰表现者：钩体病、原发性肾小球肾炎等明显出血者：血小板减少性紫癜、DIC等。,28,八、治 疗治疗原则：以综合治疗为主，抓各期主要矛盾，进行预见性治疗。三早一就（早发现、早休息、早治疗、就近治疗）防治三关（休克、出血、肾功能衰竭）,29,发热期 1.抗病毒治疗：利巴韦林(ribavirin)，1g/d,持续35天，发病4天内应用2.保护小血管、减轻外渗:路丁、维生素C3.改善中毒症状：重者可予地塞米松.4.预防DIC：肝素、低右、丹参等。5.液体疗法：适当补充血容量，预防休克。,30,低血压休克期1.积极补充血容量：早期、快速、适量晶胶结合，以平衡盐为主。胶体:低右、甘露醇、血浆白蛋白 2.纠正酸中毒：5%NaHCO33.改善微循环:血管活性药物及皮质激素：4.强心：西地兰0.20.4mg iv,31,少尿期1.稳定内环境：严格控制入量，维持水电、酸碱平衡，减少蛋白分解。2.促进利尿：甘露醇，速尿。3.导泻及放血疗法：后者已少用.4.透析疗法：指征:少尿或无尿1天;BUN28.6;BUN/日增加7.14mol/L;K+6mol/L;出现高血容量，肺水肿，脑水肿伴极度烦躁不安。5.并发症治疗：消化道出血，脑水 肿，心衰，肺水肿，AIDS，DIC。,32,多尿期 维持水电、酸碱平衡 防治继发性感染及继发性休克 恢复期 补充营养，休息，定期复查。,33,预防疫情监测防鼠灭鼠食品卫生和个人卫生疫苗：现已有疫苗供临床试用,病案分析 男，25岁。发热、头痛、全身酸痛、腰痛7天，少尿1天，以肾病综合征出血热入院。体查：T40.3,P90次/min，R 20/min,BP16/10kpa.神志清，精神萎靡不振，面、颈、前胸部皮肤充血、球结膜水肿，左腋前有2枚出血点。心肺无异常，肝上界第5肋间，肋下2.0cm，剑下3.0cm，质软，无压痛，脾未及，双肾区叩击痛（+）。,34,实验室检查：WBC 5.4109/L,N 0.60，L0.30，异L0.10，Pt60109/L,E绝对值为0。尿蛋白（+），BUN10.4mmol/L,Cr257mol/L.住院治疗后持续高热不退，每日尿量1500ml。于第10天血培养有伤寒杆菌生长，肥达氏反应“O”Ab1：160，“H”Ab1：640。反向间接血凝测定出血热抗体阴性。确诊伤寒，按伤寒治疗痊愈出院。,35,问题1：考虑为什么病？诊断依据是什么？问题2：需进一步完善哪些相关检查？问题3：如何进行治疗？,36,37,二、流行病学 宿主动物与传染源：主要宿主动物是啮齿类，鼠为主要传染源，我国主要以黑线姬鼠、褐家鼠为主要宿主动物与传染源。人不是主要传染源。传播途径：呼吸道传播（最重要途径）、消化道传播、接触传播、垂直传播、虫媒传播。,38,39,
