腹腔镜下子宫肌瘤切除术的手术技巧.ppt
第1页,荣风年山东省千佛山医院,腹 腔 镜 子 宫 肌 瘤 切 除 术 的 手 术 技 巧,第2页,腹腔镜子宫肌瘤切除术适应证,术者有腹腔镜下缝合等操作技术；单发或多发子宫浆膜下肌瘤，肌瘤最大直径10cm，带蒂肌瘤最为适宜；单发或多发肌壁间肌瘤，肌瘤直径4cm，但10cm；多发肌瘤者肌瘤数量10个。,第3页,不适宜行腹腔镜下肌瘤切除术的情况,直径10个；子宫体积过大，影响手术暴露，如子宫体积超过妊娠16周大小，镜下操作则相对困难；单个瘤体直径超过12cm，或肌瘤生长部位特殊，如子宫颈部、阔韧带内、近输尿管、膀胱或子宫血管处，而术者技术又不够熟练。,第4页,腹腔镜下子宫肌瘤切除术对肌瘤大小、位置、数量的要求并不是绝对的。临床实际操作过程中适应证的选择极大程度上取决于患者的意愿、有无生育要求、医生的技术水平和医院的设备条件。,第5页,腹腔镜下子宫肌瘤切除术的步骤,于肌壁与肌瘤之间注射垂体后叶注射液确定子宫肌壁切口的位置切开肌壁至肌瘤表面分离剥除肌瘤粉碎取出肌瘤缝合子宫切口,第6页,选择子宫切口位置要考虑的因素,术者的位置子宫肌纤维的走形特点有无生育要求阔韧带肌瘤的大小肌瘤的数目切口是否方便缝合,第7页,子宫切口的位置和方向之一,如果术者位于患者左侧而且习惯于经脐左旁穿刺口放置持针器：前壁切口纵行或斜行。后壁切口纵行或自右上向左下的斜行或横行。阔韧带内较大的肌瘤，选择切开阔韧带前叶剥除肌瘤可以避免输尿管和子宫血管损伤。如果直径小于5cm又明显后突的肌瘤，需要选择后叶切口。多发性肌瘤可行梭形切口，尽量从一个切口中剥除邻近的多个肌瘤。,第8页,阔韧带内较大的肌瘤，切开阔韧带前叶剥除肌瘤可以避免输尿管和子宫血管损伤,第9页,直径小于5cm又明显后突的阔韧带肌瘤，选择后叶切口更容易剥除肌瘤,第10页,子宫切口的位置和方向之二,对于有生育要求的患者：考虑到子宫肌纤维和血管走形的特点，如果肌瘤位于子宫体部，最好选择纵行切口。可以避免子宫外肌层纵行肌横断及血管横断导致出血。为预防术后输卵管卵巢与阔韧带后叶粘连，大的阔韧带肌瘤最好选择阔韧带前叶切口。靠近子宫角部的肌瘤，切口要避开输卵管间质部。,第11页,子宫角部肌瘤，切口要避开输卵管间质部,第12页,如何确定切口的大小？,切口大小以肌瘤最大直径或略小于最大直径为宜。,第13页,剥除肌瘤的技巧及注意事项,肌壁间中等大小的肌瘤：用电凝钩切开肌壁达肌瘤表面。待肌瘤部分“跳出”后，放置肌瘤钻，挑起肌瘤，手术者用肌瘤拨棒或吸引器或分离钳沿肌瘤假包膜与肌瘤之间分离。肌瘤深部假包膜血运相对丰富，易于出血，可用双极钳凝固后切断。,第14页,对有生育要求的患者，剥除型或型粘膜下肌瘤时，特别要注意预防子宫内膜撕脱。剥除过程中操作不当有可能会导致与肌瘤相连的子宫内膜全层撕脱。对靠近子宫角部的肌瘤，剥除及缝合过程不要损伤或缝扎输卵管。预防内膜损伤的方法：当大部分肌瘤从肌壁剥离后，从肌瘤的一端小心撬起肌瘤，看清肌瘤与子宫内膜的界限，轻轻的将子宫内膜从肌瘤表面钝性剥离。,第15页,剥除阔韧带肌瘤时：先向阔韧带内注射稀释的垂体后叶注射液，形成水分离界面，使阔韧带内组织更疏松、小血管收缩。用电凝钩切开肌瘤表面的阔韧带腹膜，钝性分离肌瘤周围的疏松结缔组织，凝固出血点，保持视野清晰，肌瘤与子宫侧壁间常致密附着，可用双极凝固后再切断。如分离过程中子宫血管撕裂出血，可用冲洗吸引器冲洗吸引找到出血的血管，钳夹出血处，用双极钳凝固止血，靠近输尿管的出血，凝固要谨慎。,第16页,剥除前壁下段位于子宫膀胱反折腹膜内的肌瘤或宫颈肌瘤时，要避免损伤子宫血管、膀胱和输尿管。先用电凝钩切开子宫膀胱反折腹膜，下推膀胱，辨别肌壁和肌瘤的界限，暴露肌瘤，用肌瘤钻挑起肌瘤，于肌瘤周围的肌壁内注射稀释的垂体后叶注射液，钝性分离肌瘤。如果肌瘤与膀胱界限不清，可经尿管向膀胱内灌注生理盐水300ml，膀胱充盈后，可清晰的辨别膀胱与肌瘤的界限。,第17页,当肌瘤位于子宫后壁下段或宫颈部时，相对于开腹手术，腹腔镜下暴露更容易，由于后壁下段肌层较薄，大部分下段肌瘤突向浆膜下，操作并不困难，但首先要辨认输尿管走行，避免损伤。由于宫颈部位肌肉成分少，结缔组织较多，肌瘤与正常宫颈组织间粘连致密，剥除较困难，可用电凝钩或剪刀进行锐性分离。,第18页,第19页,肌瘤存放的合适位置,手术中切除的肌瘤应妥善存放，大肌瘤可存放在阑尾处，小肌瘤一定要存放在子宫直肠陷窝内，以免存放位置不当肌瘤滑落到肠间导致肌瘤“丢失”。,第20页,肌瘤粉碎和取出的技巧,肌瘤粉碎可在全部肌瘤切除后进行或肌瘤剥除大部分后进行。对于肌瘤较大，尤其是直径超过6cm者可先剥除大部分肌瘤，然后旋切取出。对于直径小于6cm肌瘤，如果完整剥除不影响视野，可以先剥除，再旋切取出。,第21页,第22页,肌瘤粉碎和取出的注意事项,无论肌瘤大小，禁忌不剥除直接连同肌壁一起旋切！除非为有蒂浆膜下肌瘤，但旋切至肌瘤蒂部是要注意保护正常肌壁。肌瘤粉碎过程中难免有肌瘤碎屑脱落于肠管表面，应及时取出而不是等全部肌瘤取出后再清理，如不及时清理，肌瘤碎屑滑落到肠间而“丢失”，有可能形成寄生性或播散性肌瘤。肌瘤旋切要在操作视野内进行，以免误伤正常组织器官。,第23页,子宫肌壁和假包膜是否需要修剪？,由于肌瘤的血液供应主要来自肌瘤假包膜，过多的切除假包膜会增加术中出血。过多的切除肌壁组织会使切口张力过大，缝合困难。除非大的有蒂浆膜下肌瘤或多发性肌瘤，一般不建议切除肌壁和肌瘤假包膜。,第24页,大的有蒂浆膜下肌瘤需切除部分肌壁组织,第25页,缝合技巧之一,为方便缝合除了切口方向的选择是一个重要因素以外，切缘一定要整齐。缝针的选择：前壁宫体部切口缝合时使用雪橇型针，后壁切口使用弯针有时会更方便缝合。镜下打结熟练者，可间断缝合，否则，选择连续缝合。打结技巧：双手打结，先左后右，摆线绕结，动作连贯，如行云流水，似太极之美。,第26页,第27页,缝合技巧之二,肌壁间肌瘤至少缝合两层，如果肌壁较厚，需要缝合三层，以减少子宫破裂、瘘及子宫壁血肿形成的可能。浆膜下肌瘤可以单层缝合。有蒂浆膜下肌瘤，如果蒂部直径大于1cm需要缝合，小于1cm电凝止血即可。,第28页,第29页,缝合技巧之三,巧妙的使用垂体后叶注射液有助于切口暴露和缝合。前壁肌壁间中等大小的肌瘤或型、型粘膜下子宫肌瘤超过4cm以上使用垂体后叶注射液使子宫平滑肌收缩，切开肌壁后，肌瘤跳出，子宫内膜层膨出，外肌层回缩，内肌层外翻，形成“喷泉状”切口，便于镜下分层缝合。,第30页,第31页,腹壁切口的缝合也至关重要：腹壁切口疝、腹壁血肿、美观。缝合三层：腹膜、筋膜、皮下（皮肤）,第32页,建 议,与开腹手术相比，腹腔镜下子宫肌瘤切除，因缺乏手的触摸感觉，会遗漏肌壁间小肌瘤，术前应充分告知患者。由于镜下缝合技术较难掌握，初学者应慎重选择适应证。子宫肌瘤粉碎器使用时如飞刀，如双刃剑，谨慎操作切割肌瘤，大意则伤及正常组织器官。适时中转开腹有时不失为明智的选择。,第33页,谢谢聆听,
